Manual para Miembros
FAMIS
Servicios de traducción, servicios de
interpretación y material para las personas
con discapacidad visual
Esta información es importante y está disponible en español, chino (tradicional), coreano y vietnamita. No tiene ningún costo. Si desea que alguien se la lea, o si desea una copia en uno de estos idiomas, llame a Servicios para Miembros de Kaiser Permanente al número de llamada gratuita 855-249-5025, TTY/TDD: 866-513-0008
También puede recibir este manual en
letra grande y/o en braille.
Ofrecemos servicios de interpretación sin ningún costo. Si necesita un intérprete durante su próxima visita médica, informe al recepcionista a cargo de las citas cuando llame a programar la suya. Para todas las
demás preguntas, llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025. Un representante de Servicios para Miembros le asignará un intérprete por teléfono. Los miembros sordos, con dificultades de audición o de lenguaje pueden llamar sin costo al número TTY/TDD 866-513-0008.
Nuestros servicios de interpretación se ofrecen en los centros de Kaiser Permanente. Ofrecemos los servicios de interpretación si un centro que no es de Kaiser Permanente no puede ofrecer tales servicios.
Bienvenido
¡Bienvenido a Kaiser Permanente! Gracias por elegirnos. Queremos ayudarle a que su hijo esté saludable. También estamos aquí para atender a su hijo cuando se enferme o se lastime.
Este Manual para Miembros es una guía sobre los beneficios y procesos de Kaiser Permanente. Está redactado para los padres y tutores de los niños inscriptos, miembros de 18 años de edad o mayores y menores emancipados.
Estamos felices de que nos haya elegido como el socio para la buena salud de su hijo y esperamos que su hijo permanezca bien y viva bien.
FAMIS en Kaiser Permanente
FAMIS es un programa de la Commonwealth de Virginia. Kaiser Permanente es una de las
organizaciones de atención administrada (“managed care organizations”, en inglés) participantes. Como una organización de atención administrada, Kaiser Permanente brinda los beneficios médicos y de salud mental de su hijo a través del Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Altantic States, Inc. (Plan de Salud) y el Mid-Atlantic Permanente Medical Group, Inc. (MAPMG). Trabajamos juntos para brindarle a su hijo la atención médica que necesita. Lo que convierte a Kaiser Permanente en especial es la manera en que coordinamos la atención de su hijo. La mayoría de los miembros de Kaiser Permanente
recibe atención por parte de los médicos de MAPMG. Estos médicos tienen consultorios en nuestros centros médicos, muchos de los cuales incluyen una farmacia, laboratorio y servicios de rayos X, todo en un mismo lugar, lo cual hace que recibir atención sea fácil y simple. Se llama “atención administrada”.
Nuestro sistema de registro de salud electrónico le permite enviar un correo electrónico al médico de MAPMG de su hijo, hacer citas, pedir que se resurtan recetas, leer sobre las afecciones médicas y mucho más. Usted puede hacer todo esto en una computadora o smartphone.
Cada miembro cuenta con un proveedor de atención primaria (PCP) quien analiza las necesidades de salud mental y médicas de su hijo y brinda/dirige los servicios para satisfacer dichas necesidades. La mayoría de los proveedores de atención primaria serán médicos de MAPMG que atienden en nuestros centros médicos. Sin embargo, usamos proveedores y hospitales participantes que también deben satisfacer nuestros altos estándares.
Al final de este manual hemos incluido una sección de definiciones, que define los términos que pueden resultarle nuevos. Si tiene preguntas sobre cualquier sección de este manual, comuníquese con Servicios para Miembros al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD.
Contenido
Pasos simples para empezar . . . 7
Guía de referencia rápida . . . 8
Área de servicio . . . 10
Elegibilidad, inscripción y descontinuación . . . 11
Servicios para Miembros . . . 13
Directorio de proveedores de Kaiser Permanente . . . 14
Notificándole sobre cambios . . . 14
Cómo recibir atención médica . . . 15
Tarjetas de identificación (ID) . . . 15
Los médicos de su hijo—haga la atención personal . . . 15
Cambio del proveedor de atención primaria u obstetra/ginecólogo de su hijo . . . 16
Servicios fuera del área . . . 16
Citas . . . 17
Atención especializada (referencias y autoreferencias) . . . 18
Servicios de farmacia . . . 18
Centros médicos de Kaiser Permanente. . . ..22
Registros médicos—My Health Manager (Mi Administrador de Salud) . . . 22
Consejería médica las 24 horas . . . 23
Atención urgente . . . 23
Atención de emergencia . . . 23
Atención hospitalaria . . . ..24
Prevención y manejo de enfermedades . . . 25
Pautas de prevención . . . 25
Manejo de enfermedades . . . 27
¿Qué es lo que cubre el plan? . . . 28
Aprobación previa (Autorización de servicio) . . . 28
Copagos . . . 29
Servicios cubiertos por Kaiser Permanente . . . 32
Servicios cubiertos por DMAS . . . 39
Servicios no cubiertos por Kaiser Permanente o DMAS . . . 40
Pedidos, quejas y apelaciones . . . 42
Pedidos . . . 42
Quejas . . . 43
Revisión expedita de quejas/reclamos o apelaciones . . . 44
Apelaciones . . . 45
Proceso de revisión externa . . . 46
Continuación de los servicios . . . 47
Formatos alternativos . . . 47
Información general . . . 49
Coordinación de beneficios . . . 49
Directivas avanzadas . . . 49
Nuevas tecnologías médicas . . . 49
Atención de calidad en Kaiser Permanente . . . 49
Administración de utilización . . . 49
Reclamos . . . 50
Cómo pagamos a nuestros médicos . . . 50
Sus derechos y responsabilidades . . . 51
Información privada . . . 51
Protegiéndolo contra el fraude y abuso en la atención de la salud . . . 51
Derechos y responsabilidades de los miembros . . . 52
Pasos simples para comenzar
Aproveche al máximo la membresía
de su hijo en Kaiser Permanente
Siga estos pasos simples para comenzar a ayudarle a crear una relación con el médico de su hijo y conocer las maneras en que puede usar totalmente lo que Kaiser Permanente ofrece a sus miembros.
1. Infórmese sobre el médico de su hijo
Usted puede informarse sobre nuestros médicos en kp.org, leyendo el directorio de proveedores o llamando a Servicios para Miembros.
Si desea cambiar el médico de su hijo, llame a Servicios para Miembros. Usted puede contactarlos de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados, al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD.
2. Programe una evaluación de la salud dentro de los 60 días posteriores a la inscripción
Para programar la evaluación de salud para su hijo con su proveedor de atención primaria de MAPMG, llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., al 800-777-7904, 703-359-7616 TTY/TDD.
Si el médico de su hijo no atiende en un centro médico de Kaiser Permanente, llame directamente al consultorio de ese médico para programar una evaluación de salud.
3. Cuéntenos sobre el historial médico de su hijo
Es importante que entendamos las necesidades de salud de su hijo. Para la primera cita de su hijo, lleve:
• Medicamentos actuales • Lista de alergias
• Historial médico pasado • Registros de vacunas
4. Explore los beneficios de kp.org
Con la tarjeta de identificación de Kaiser
Permanente perteneciente a su hijo en la mano, vaya a kp.org/register para establecer un ID de usuario y contraseña. Una vez que está registrado, tendrá acceso gratuito las 24 horas del día a las funciones que ahorran tiempo de My Health Manager (Mi Administrador de Salud). Estos
servicios están disponibles desde una computadora o smartphone.
Si recibe servicios en los centros médicos de Kaiser Permanente, puede hacer lo siguiente a través de My Health Manager (Mi Administrador de Salud):
• Enviar un correo electrónico al consultorio del médico de su hijo
• Hacer citas de rutina
• Pedir la mayoría de los resurtidos de recetas • Ver la mayoría de los resultados de las pruebas
de laboratorio • Y más
5. Encuentre recursos adicionales
Usted puede leer acerca de los temas de salud populares, informarse sobre los medicamentos, nutrición y más en kp.org/healthyliving.
Guía de referencia rápida
Acción Contacto Lo que usted puede hacer
Cambiar el médico de su hijo
Llame a Servicios para Miembros, de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados, al:
• 855-249-5025
• 866-513-0008 TTY/TDD*
Cambiar el proveedor de atención primaria de su hijo. Este médico coordinará todas las necesidades de atención de salud de su hijo, incluso hará referencias.
Las mujeres de 13 años de edad y mayores también deben elegir un obstetra/
ginecólogo (Ob/Gyn). Usted puede cambiar el proveedor de atención primaria u
obstetra/ginecólogo en cualquier momento y por cualquier razón.
Hacer una cita Para los médicos de MAPMG, llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m. al:
• 800-777-7904
• 800-700-4901 TTY/TDD* Si el médico de su hijo no atiende en ningún centro médico de Kaiser Permanente, llame directamente al consultorio de dicho médico para hacer una cita.
Podemos ayudarle a hacer, cancelar y cambiar citas con un médico de MAPMG. Usted también puede hacer, cancelar y cambiar las citas en línea en kp.org a través de My Health Manager (Mi Administrador de Salud).
Consejería médica las 24 horas
La consejería médica se encuentra disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al:
• 800-777-7904
• 800-700-4901 TTY/TDD*
Si le gustaría dejar un mensaje que no es de urgencia para una enfermera de consejería médica, usted puede hacerlo en kp.org si está registrado en My Health Manager (Mi Administrador de Salud). Usted recibirá una respuesta dentro de un día hábil.
Surtir una receta
EZ Refill: llame al 800-700-1479, las 24
horas los 7 días de la semana.
Servicios de entrega por correo postal: seleccione la opción de envío
por correo postal de EZ Refill para que le envíen la receta resurtible de su hijo a cualquier lugar en los Estados Unidos.
Pedir en línea: pida el resurtido de
recetas de su hijo en kp.org usando My Health Manager (Mi Administrador de Salud).
MedImpact: llame al 800-922-1557
Surta recetas en cualquiera de nuestras farmacias de los centros médicos de Kaiser Permanente luego de la visita al médico de su hijo. Si su hijo tiene un médico de MAPMG puede enviar la receta a través de nuestros sistemas de registro médico electrónico y la receta de su hijo puede estar lista inmediatamente después de ver al doctor.
Para encontrar a otras farmacias participantes cercanas a usted, llame a MedImpact.
Acción Contacto Lo que usted puede hacer Atención de
emergencia
Si piensa que su hijo está atravesando una emergencia médica, llame
inmediatamente al 911 o diríjase al centro de emergencias más cercano.
Si no está seguro sobre el problema médico de su hijo y busca consejería médica, llame al 800-677-1112.
Infórmenos sobre la visita de su hijo a la sala de emergencias lo más pronto posible llamando a Servicios para Miembros o a la línea de consejería médica (en las noches y fines de semana).
Atención urgente
Llame a nuestra línea de consejería médica las 24 horas al:
• 800-777-7904
• 703-359-7616 TTY/TDD*
Si no está seguro si su hijo está atravesando una emergencia médica, llame a nuestras enfermeras de consejería médica. Ejemplos de los momentos en que su hijo puede necesitar atención urgente son sarpullido repentino, fiebre alta, vómitos severos, infección de oídos o un tobillo esguinzado. Línea de
Acceso a Salud Mental
Llame a la Línea de Acceso a Salud Mental al:
• 866-530-8778
Usted puede solicitar un tratamiento ambulatorio para enfermedades mentales, trastornos emocionales, abuso de drogas y abuso de alcohol de un proveedor de MAPMG o un proveedor participante sin una referencia por parte del proveedor de atención primaria de su hijo.
Servicios para Miembros
Llame a los representantes de Servicios para Miembros de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados, al:
• 855-249-5025
• 866-513-0008 TTY/TDD*
Contacte a Servicios para Miembros si necesita ayuda con el plan de salud de su hijo.
* La línea TTY/TDD de Kaiser Permanente está disponible para las personas que tienen discapacidad en el habla/ audición.
Área de servicio
Kaiser Permanente brinda servicios en estas ciudades y condados: Condado de Arlington
Ciudad de Alexandria Condado de Fairfax
Ciudad de Fairfax Ciudad de Falls Church Condado de Loudoun
Ciudad de Manassas Manassas Park
Condado de Prince William
Loudoun
Fairfax
Prince William
Ciudad de
Manassas
Ciudad de
Manassas Park
Ciudad de
Fairfax
Ciudad de
Falls Church
Arlington
Ciudad de
Alexandria
Elegibilidad, inscripción y descontinuación
Elegibilidad
El Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia (DMAS) decide quién puede inscribirse a una organización de atención administrada (“managed care organization”, MCO, por sus siglas en inglés) como Kaiser Permanente. Ellos nos harán saber sobre la elegibilidad de su hijo y si hay algunos cambios en esa elegibilidad mientras su hijo está inscrito a nuestro plan.
El período de inscripción anual
FAMIS cuenta con un período cada año cuando usted puede elegir permanecer en Kaiser Permanente o seleccionar una organización de atención administrada (MCO) diferente para la cobertura de su hijo. Se lo denomina el “período de inscripción anual”. Durante el período de inscripción anual, usted puede elegir una organización de atención administrada para la cobertura de FAMIS respecto de dicho año y completar toda la información necesaria para la renovación anual de su hijo.
Elegibilidad del recién nacido
Kaiser Permanente cubrirá automáticamente a un bebé recién nacido bajo el programa FAMIS desde la fecha de nacimiento y dos meses adicionales (hasta un total de 90 días calendario). Luego de ello, el bebé será
cubierto sólo si DMAS nos indica que continuemos con la cobertura. Contacte a DMAS lo más pronto posible luego de que nazca el bebé para solicitar la cobertura de FAMIS.
Comienzo y fin de la cobertura
DMAS decide cuándo empieza y finaliza la cobertura. La cobertura empezará un minuto después de la medianoche en el primer día del mes luego de que DMAS decida sobre la elegibilidad. Si tiene preguntas sobre las fechas de inicio y la cobertura, llame a la Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS al 866-873-2647.
Perder y recobrar la elegibilidad
de FAMIS
Su hijo puede perder la elegibilidad por una serie de motivos. El Departamento de Servicios Sociales (DSS) o la Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS tomarán la decisión final. Su hijo puede ser descontinuado y perder la cobertura de Kaiser Permanente si:
• Su hijo se muda y no le avisa a su trabajador social del Departamento de Servicios Sociales
• Su hijo ya no es elegible para FAMIS • Se comete fraude
• Su hijo está en custodia policial, cárcel o prisión • Su hijo está inscrito en otros programas o centros
médicos como hospicio, hogar de acogida, centros de salud mental estatales o estadía como paciente en casas de enfermería especializada para recibir tratamiento a largo plazo
Usted debe renovar los beneficios de FAMIS para su hijo al menos cada 12 meses, incluso si no ha cambiado nada. El agente de inscripción le enviará una carta indicándole la fecha hasta la que debe renovar los beneficios de FAMIS para su hijo. Si no renueva hasta la fecha indicada en la carta, su hijo perderá sus beneficios.
Si su hijo pierde la elegibilidad de FAMIS,
automáticamente deberá inscribirse de nuevo en Kaiser Permanente el primer día del mes siguiente después de recuperar la elegibilidad. Comuníquese con la Unidad de Procesamiento Central de FAMIS al 866-873-2647 para asegurarse de que su hijo ha sido inscrito nuevamente en Kaiser Permanente.
Descontinuar a su hijo de Kaiser
Permanente
Esperamos que esté satisfecho con Kaiser Permanente. Si no le gusta algo de nosotros, llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD. Trabajaremos con usted para abordar sus inquietudes.
Usted puede cambiar los planes de salud por cualquier motivo, en cualquier momento, durante los primeros 90 días calendario de la inscripción de su hijo. Luego de los primeros 90 días calendario, usted no podrá descontinuarse de Kaiser Permanente sin un buen motivo para hacerlo. DMAS decidirá si tiene un buen motivo. Usted también puede cambiar planes cuando su cobertura de FAMIS se renueva. Si solicita un
cambio, entrará en vigor el primer día del próximo mes o el primer día del mes posterior a ello, dependiendo del momento en que solicitó el cambio.
DMAS nos paga una prima mensual por la cobertura de su hijo. Si su hijo se vuelve inelegible para
recibir cobertura en los meses anteriores debido a que no brindó información veraz a la Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS u omitió avisar a la Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS sobre los cambios en sus circunstancias, usted tal vez deberá devolver a DMAS estas primas, incluso si su hijo no recibió los servicios médicos a través del programa FAMIS durante estos meses.
Servicios para Miembros
Los representantes de Servicios para Miembros de Kaiser Permanente están disponibles de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:30 p.m., excepto feriados, en el
• 855-249-5025
• 866-513-0008 TTY/TDD
El personal de Servicios para Miembros puede responder las preguntas referidas a:
• Cómo funciona el plan de salud de Kaiser Permanente
• Los beneficios de su hijo
• La ubicación de nuestros centros médicos • Los tipos de servicios en nuestros centros • Proveedores (proveedores de atención
primaria (PCP), especialistas, hospitales u otros proveedores)
• Los derechos y responsabilidades de su hijo
• Cambio de proveedor de atención primaria de su hijo
• Presentación de una queja o apelación
• Cambio de dirección, número telefónico o correo electrónico
• Clases sobre educación para la salud • Obtener un intérprete gratis, traducción de
idiomas o información en letra grande
• Recibir una tarjeta de identificación de Kaiser Permanente nueva
• Solicitar copias impresas adicionales del material para los miembros, incluidos este manual y el directorio de proveedores
Directorio de proveedores de Kaiser
Permanente
El directorio de proveedores se puede encontrar en línea en kp.org/medicaid/va. Enumera a los proveedores de atención de la salud y los hospitales en nuestra red. El directorio cuenta con los nombres de los médicos, farmacias, hospitales, laboratorios, radiología, salud mental y otros proveedores y
establecimientos de la atención de la salud en su área.
Si desea que le ayuden a encontrar un proveedor para cualquiera de nuestros servicios o le gustaría pedir una copia impresa del directorio de proveedores, llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025.
Notificándole sobre cambios
Kaiser Permanente le avisará si se produce algún cambio en los beneficios o servicios de su hijo a los 30 días calendario previos a que dicho cambio tenga lugar. Actualizaremos y le enviaremos el manual para miembros cada año.
Cómo recibir atención médica
Tarjetas de identificación (ID)
Siempre lleve consigo las tarjetas de identificación de Kaiser Permanente y FAMIS. Las necesitará para hacer citas, surtir recetas y recibir otros servicios médicos. Se le pedirá que muestre una foto de identificación cuando se registra para cualquier servicio en un centro de Kaiser Permanente. Entre las fotos de identificación aceptables se incluyen:
• La licencia de conducir del estado • La tarjeta de identificación militar
• Otra tarjeta de identificación emitida por el gobierno
Si no recibió la tarjeta de identificación de Kaiser Permanente perteneciente a su hijo antes de su visita, su foto de identificación será una tarjeta de identificación temporal. Si no cuenta con una foto
de identificación, le haremos algunas preguntas para verificar la identidad de su hijo.
Si la tarjeta de identificación de Kaiser Permanente perteneciente a su hijo se pierde o la roban, vaya a My Health Manager (Mi Administrador de Salud) en
kp.org para solicitar que se la repongan o llame a
Servicios para Miembros al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD.
Nota importante: la tarjeta de identificación de
Kaiser Permanente sólo la puede usar la persona cuyo nombre aparece en la tarjeta. Es ilegal que cualquier otra persona utilice la tarjeta para recibir servicios de atención de la salud.
Los médicos de su hijo—haga la
atención personal
El médico de atención primaria (PCP) de su hijo Es importante que su hijo tenga un médico de
atención primaria (PCP), quien puede ser un médico de MAPMG o un proveedor participante. Cuando su hijo visita a un médico de atención primaria con frecuencia, recibirá una atención consistente y personalizada. El médico de atención primaria ayuda a su hijo a permanecer saludable y lo trata cuando está enfermo. Este médico es responsable de coordinar la atención de salud de su hijo, incluso cuando está en el hospital o cuando es necesaria la atención especializada. El obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) de su hija Si su hija es una mujer de 13 años de edad o mayor, usted puede elegir un obstetra/ginecólogo además de un médico de atención de primaria. Tal como sucede con el médico de atención primaria, el obstetra/ ginecólogo de su hija es un médico personal que coordinará las necesidades de salud mientras se comunicará con su médico de atención primaria. Usted puede hacer citas directamente con un obstetra/ ginecólogo sin referencia del médico de atención primaria.
FAMIS KP Medical RecoRd NuMbeR Medicaid id NuMbeR
Sex ceNteR dob PRiMaRy caRe PhySiciaN hospital inpatient/outpatient: Medimpact biN: 003585 emergency Room (not admitted): Medimpact PcN & Group: 70000 Primary/Specialty care: dental/Smiles for children: (888) 912-3456 Pharmacy:
this card is for identification only. Possession of this card confers no right to services or benefits unless the holder is a member complying with all provisions of an applicable agreement. Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc.
130432
If you have a medical emergency, call 911 or go to the nearest emergency room.
•Medical Advice/Appts/Cancel Appt (24 hours a day) TDD
Northern Virginia (703) 359-7878 (703) 359-7616 outside Northern Virginia (800) 777-7904 (800) 700-4901 •If you are unsure of your condition and require immediate medical advice, call (800) 677-1112.
•Member Services (M–F, 7:30 a.m.–5:30 p.m.) TDD
Northern Virginia and toll free (855) 249-5025 (866) 513-0008 • Pharmacy helpdesk (800) 788-2949
• behavioral health access line (866) 530-8778 •Claims for services must be submitted to:
Kaiser Foundation health Plan of the Mid-atlantic States, inc. Po box 6233, Rockville, Maryland 20849-6233
•Providers: For authorizations, contact utilization Management at (800) 810-4766.
Cambio de médico de atención
primaria (PCP) u obstetra/ginecólogo
(Ob/Gyn) de su hijo
Usted puede cambiar el médico de atención primaria u obstetra/ginecólogo de su hijo en cualquier momento y por cualquier motivo. Simplemente:
• Visite kp.org o
• Llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025 Le enviaremos una carta para notificarle que hemos recibido su pedido de cambio.
Le informaremos sobre los cambios en los médicos
Si el médico de atención primaria de su hijo se va de Kaiser Permanente o cambia el lugar del consultorio, le enviaremos una carta que explique el cambio, cuándo comienza el cambio y cómo elegir un médico de atención primaria nuevo.
Servicios fuera de área
Si su hijo se enferma o tiene una inquietud médica mientras está fuera de la ciudad, usted puede llamar a nuestra línea de consejería para recibir ayuda al 800-777-7904. Nuestra línea de consejería médica está disponible las 24 horas, todos los días. Las enfermeras acreditadas pueden ayudarle con las necesidades de atención de la salud de su hijo y trabajarán con usted y el médico de su hijo para coordinar los servicios. Si viaja en las áreas de Washington, D.C. o Maryland, contamos con centros médicos que están disponibles para servicios de atención urgente. Kaiser Permanente no paga tratamientos de rutina fuera del área de servicio a menos que hayamos recibido aprobación de dicho servicio.
Cubrimos la atención de emergencia en cualquier lugar de los Estados Unidos sin costo alguno para usted. Si su hijo atraviesa una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Asegúrese de tener tanto la tarjeta de identificación de
FAMIS como la de Kaiser Permanente pertenecientes a su hijo. Para más información, vea la página 35.
Si su hijo es admitido en el hospital mientras está fuera de la casa, recuerde llamar a Servicios para Miembros de Kaiser Permanente al 855-249-5025 lo más pronto posible así podemos ayudarle a coordinar la atención de su hijo. No aprobaremos servicios continuos fuera del área si su hijo puede volver a su casa para recibir la atención necesaria.
Si viaja y necesita medicamentos , llame a nuestro administrador de beneficios de farmacia, MedImpact, al 800-922-1557 para encontrar a una farmacia
participante cercana. Vea la sección de cobertura de drogas recetadas de este manual en la página 37. Si su hijo se encuentra fuera de los Estados Unidos y recibe servicios de atención de la salud, no serán cubiertos por Kaiser Permanente ni FAMIS.
Citas
Si su hijo tiene un médico de MAPMG, usted puede hacer, verificar o cancelar citas en línea y telefónicamente.
En línea
Regístrese para usar My Health Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org, donde puede hacer citas las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Telefónicamente
Llame al personal de citas de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m. al:
• 800-777-7904
• 703-359-7616 TTY/TDD
Si tiene un proveedor participante como médico de su hijo, llame directamente al consultorio de dicho médico para hacer una cita.
Usted necesita el número de identificación de Kaiser Permanente perteneciente a su hijo para hacer una cita. Si el médico de su hijo no está disponible en el día y horario que necesita, usted puede pedir una cita con otro médico.
Tiempos de espera para las citas
Aquí están algunas pautas sobre cuán rápido usted puede esperar que le hagan una cita.
Tipo de cita Estándar de Kaiser
Permanente Atención primaria de rutina (excluye evaluaciones de salud y visitas programadas regularmente para monitorear enfermedades crónicas) Dentro de las 2 semanas del pedido
Evaluaciones de salud, cuidado preventivo, evaluaciones de salud iniciales para miembros nuevos
Dentro de los 30 días calendario del pedido
Maternidad: durante el primer trimestre
Dentro de los 14 días calendario a partir del pedido
Maternidad: durante el segundo trimestre
Dentro de los 7 días calendario a partir del pedido
Maternidad: durante el tercer trimestre
Dentro de los 3 días hábiles a partir del pedido Maternidad: si se determina como embarazo de alto riesgo Dentro de los 3 días hábiles o inmediatamente si existe una emergencia
Atención urgente Dentro de las 24 horas
del pedido Servicios de emergencia Disponibles de inmediato después de pedirlos
Atención especializada (referencias y
autoreferencias)
El médico de atención primaria (PCP) de su hijo podrá necesitar hacer una referencia, que deberá ser aprobada, para ver a un médico especialista por primera vez. Si no puede contactar al médico de atención primaria de su hijo cuando es necesaria una referencia, llámenos al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD. Ayudaremos a su hijo a recibir la atención que necesita. Los miembros con necesidades de atención de la salud especiales tendrán acceso directo para ver a un especialista a través de una referencia permanente o para una cantidad de visitas aprobadas. Si pidió una referencia y se la han rechazado, usted tiene derecho a pedir una revisión. Esto se llama apelación. Vea la página 42.
Aquí hay algunas otras cosas que debe saber acerca de la atención especializada:
• Si su hijo ve a un especialista cuando se inscribe a nuestro plan, en casi todos los casos, su hijo deberá cambiar a un especialista en nuestra red. • Si su hijo ve a un especialista que luego se va del
plan, llame al médico de atención primaria (PCP) de su hijo, quien solicitará nuestra aprobación para que su hijo visite a otro especialista. Si su hijo está en un tratamiento activo, podrá recibir los servicios aprobados del especialista actual hasta 90 días calendario o hasta que podamos coordinar para que su hijo vea a un especialista de MAPMG o un proveedor participante.
Solicitud de extensión de aprobación anterior • Decisiones de aprobación estándar
Para las decisiones de aprobación estándar, brindaremos la notificación de la decisión tan pronto como su afección de salud lo requiera. No nos tomaremos más de 14 días calendario después de recibir el pedido de servicio. Es posible que usted o el proveedor de su hijo puedan obtener otros 14 días calendario adicionales si recibimos un pedido de extensión.
• Decisiones de aprobación expeditas Debemos tomar una decisión de aprobación
expedita y notificar tan pronto como lo requiera la afección de salud de su hijo y no más de 3 días hábiles después de recibir el pedido de servicio. Podemos extender el plazo de entrega de 3 días hábiles hasta 14 días calendario si usted solicita una extensión.
Fuera de la red
Si Kaiser Permanente no puede brindar un servicio cubierto a su hijo dentro de nuestra red, podemos referir a su hijo a un proveedor que no sea parte de nuestra red de proveedores participantes sin costo alguno para usted.
Autoreferencias
Usted no necesita obtener una referencia del médico de atención primaria (PCP) de su hijo para los
siguientes servicios:
• Servicios de rutina y de obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) (dentro de la red)
• Servicios de emergencia (dentro o fuera de la red) • Servicios ambulatorios de salud mental (dentro de
la red)
• Servicios de cuidado de la visión (dentro de la red, excluye los servicios de un oftalmólogo)
• Servicios de planificación familiar (por parte de cualquier proveedor matriculado, dentro o fuera de la red)
Servicios de farmacia
Al igual que muchas organizaciones de salud, Kaiser Permanente cuenta con un formulario de medicamentos o una lista establecida de
medicamentos, accesorios y suministros preferidos para ayudar a su médico a elegir el mejor medicamento para su hijo. Un formulario de medicamentos también ayuda a asegurar que los medicamentos seguros y rentables estén disponibles. El formulario de medicamentos incluye aquellos medicamentos que han sido revisados y aprobados por el Comité de Farmacia y Terapéutica para que los empleen los médicos de Kaiser Permanente y los médicos de la red. Los medicamentos preferidos en nuestro formulario de medicamentos incluyen medicamentos con
marcas comerciales como genéricos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) como seguros y efectivos para ser usados (una droga genérica contiene el mismo ingrediente activo que un medicamento con marca comercial).
Cuando el perfil de seguridad, efectividad y efectos colaterales de ambos medicamentos son los
mismos, el costo del medicamento se consideraría cuando se agrega un medicamento al formulario de medicamentos. Respecto de la mayoría de los medicamentos, se cobrará un copago en la farmacia y el costo puede variar según el tipo de producto. A los inscritos a FAMIS se les cobrará el copago correspondiente de la marca o genérico para los productos cubiertos por Medicaid en virtud del contrato de FAMIS.
Entre los medicamentos no cubiertos en virtud de FAMIS se encuentran:
1. Medicamentos para la disfunción sexual 2. Medicamentos para la fertilidad
3. Dispositivos de cartucho para lápiz de insulina 4. Supositorios vaginales con progesterona
5. Medicamentos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
Si piensa que su hijo necesita un medicamento que no está en el formulario de medicamentos, hable con el
médico de su hijo o llame telefónicamente a Servicio para Miembros o por correo electrónico a través de
kp.org para considerar el proceso de excepción de
lo que no está en el formulario de medicamentos. El proceso de excepción de lo que no está en el formulario de medicamentos está disponible de modo tal que los pacientes y médicos pueden acceder a los medicamentos necesarios en términos médicos bajo el beneficio de la prescripción, incluso si el medicamento no está en el formulario de medicamentos. Estas prescripciones que no están en el formulario de medicamentos están cubiertas por el beneficio de prescripción de su hijo sólo si el médico de su hijo solicita una excepción al formulario de medicamentos y brinda información específica de por qué se aceptan los medicamentos que no aparecen en el formulario de medicamentos. Si los criterios de la excepción del formulario de medicamentos no se cumplen, usted deberá pagar el precio total del medicamento que no está en el formulario de medicamentos, no sólo el copago de la prescripción.
Kaiser Permanente puede requerir autorización previa para algunos medicamentos respecto de los cuales su médico presentará una serie de documentos que serán revisados y aprobados por el departamento de Farmacia antes de que se dispensen estos medicamentos. El proceso de autorización previa es aprobado por el Comité de Farmacia y Terapéutica. Ejemplos de medicamentos que requieren autorización
previa son aquéllos empleados para fomentar el crecimiento (hormonas del crecimiento) o para ayudar a perder el peso (antiobesidad).
Si tiene preguntas o inquietudes o desea apelar el costo de una prescripción o la decisión sobre un medicamento fuera del formulario de medicamentos que el médico de su hijo no consideró necesario en términos médicos, debe contactar a Servicios para Miembros. Puede comunicarse con Servicios para Miembros de manera telefónica o por correo electrónico a través de kp.org.
Para informarse sobre qué medicamentos se encuentran en el formulario de medicamentos de Kaiser Permanente, conéctese y visite kp.org o contacte a Servicios para Miembros.
Usted puede surtir recetas de cualquier médico (incluso dentistas) u otros prescriptores en las
farmacias ubicadas en los centros médicos de Kaiser Permanente. Hay una farmacia en casi todos los centros médicos de Kaiser Permanente. El médico de MAPMG de su hijo puede enviar la mayoría de las recetas a través de la computadora desde su consultorio directamente a la farmacia del centro médico, donde usted puede retirar el medicamento inmediatamente después de la visita de su hijo. Cuando usted usa cualquier farmacia de los centros médicos de Kaiser Permanente, nosotros mantenemos un registro de los medicamentos de su hijo. El perfil de drogas personal de su hijo se actualiza a medida que ingresan recetas.
Asimismo, usted puede surtir recetas en farmacias participantes tales como Giant, Safeway, Rite Aid, Target, Walmart y Kmart. Usted puede encontrar una lista de todas las farmacias participantes en el directorio de proveedores o llamando a Servicios para Miembros. Asegúrese de mostrar al farmacéutico la tarjeta de identificación de Kaiser Permanente perteneciente a su hijo cuando surte la receta de su hijo.
Si su hijo está fuera de la casa y necesita un suministro de medicamento de emergencia, llame a su
administrador de beneficios de farmacia, MedImpact, al 800-922-1557. MedImpact puede ayudarle a
encontrar a una farmacia participante cercana. Si está
en otra región de Kaiser Permanente, puede dirigirse a otra farmacia de Kaiser Permanente. Si se dirige a una farmacia no participante, llame a Servicios para Miembros para que le ayude a presentar un reclamo. Resurtido de recetas
Usted puede solicitar sus resurtidos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, usando uno de los métodos que figuran a continuación.
Puede recibir el medicamento por correo postal sin cargo adicional dentro de los 7 y los 10 días hábiles o retirarle en la farmacia del centro médico de Kaiser Permanente. Necesitará el número de identificación de Kaiser Permanente perteneciente a su hijo y el número de receta.
• En línea: si tiene una cuenta en My Health
Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org, usted puede recibir recordatorios de resurtidos y solicitar resurtidos de recetas.
• EZ Refill: usted puede llamar a nuestra línea EZ
Refill al 866-299-9415.
Un representante de Servicios para Miembros le puede indicar si el medicamento de su hijo no se puede enviar por correo postal antes de usar uno de estos servicios.
Si usted surtió la receta de su hijo en una farmacia participante, debe seguir sus procedimientos para los resurtidos.
Transferencia de una receta
Si desea transferir la receta de su hijo de una farmacia a una farmacia del centro médico de Kaiser Permanente, llame a la ubicación de farmacéutica de Kaiser
Permanente que elija y dele la siguiente información: • Su nombre, el nombre de su hijo y el número de identificación de miembro de Kaiser Permanente de su hijo
• Nombre y número de teléfono de la otra farmacia • Nombre del medicamento recetado
• Número de receta del medicamento recetado • Nombre y número de teléfono del médico que
Si desea transferir la receta de su hijo desde un centro médico de Kaiser Permanente o enviar por correo postal la orden de farmacia a otra farmacia participante, usted debe contactar a esa farmacia participante.
Conociendo los medicamentos de su hijo Los farmacéuticos de Kaiser Permanente brindan información y asesoramiento sobre la prescripción y los medicamentos de venta sin receta médica, así como también suplementos herbales. Lo invitamos a que hable con el farmacéutico siempre que tenga una inquietud sobre el medicamento de su hijo.
Centros médicos de
Kaiser Permanente
Usted se ahorrará tiempo al recibir la atención para su hijo en los centros médicos de Kaiser Permanente donde atienden los médicos de MAPMG. Su hijo
podrá recibir varios servicios necesarios en un solo lugar. La mayoría de nuestros centros médicos ofrece:
• Atención primaria • Pediatría • Obstetricia y ginecología • Servicios de farmacia • Rayos X • Servicios de laboratorio
Algunos centros médicos también ofrecen: • Atención especializada
• Atención urgente
• Servicios de salud mental • Cuidado de la visión
Revise el directorio de proveedores o kp.org/facilities para conocer los servicios ofrecidos en un centro médico cercano a usted y el horario de atención.
Registros médicos—My Health
Manager (Mi Administrador de
Salud)
Nuestro sistema de registro de salud electrónico almacena información sobre la salud de su hijo de manera tal que los médicos de MAPMG puedan verla cuando están atendiendo a su hijo. También le avisará a los médicos de su hijo cuando son necesarios los servicios preventivos así podemos ayudar a
mantener a su hijo saludable. Las recetas escritas para su hijo por parte de los médicos de MAPMG se envían electrónicamente a una farmacia de Kaiser Permanente, por lo tanto, ellos estarán listos para que usted recoja los medicamentos luego de la visita al médico de su hijo.
Esta misma tecnología lo conecta con la información de atención de salud de su hijo desde una
computadora o en su smartphone. Si se registra para usar My Health Manager (Mi Administrador de Salud) en kp.org, usted podrá:
• Enviar un correo electrónico al consultorio del médico de MAPMG de su hijo
• Leer los resúmenes posteriores a las visitas del médico de MAPMG de su hijo
• Administrar las citas de su hijo en los centros médicos de Kaiser Permanente
• Ver la mayoría de los resultados de pruebas de laboratorio efectuadas en los laboratorios de Kaiser Permanente
• Ordenar que se surtan recetas desde las farmacias de Kaiser Permanente
Solicitud de una transferencia o copia de los registros médicos de su hijo
Para obtener ayuda sobre la obtención de los registros médicos anteriores de su hijo, puede ir a cualquier Departamento de Servicios de Administración de Información de Salud de Kaiser Permanente (HIMS/ Registros Médicos) para completar un formulario de aprobación. El representante de HIMS le ayudará a recibir los registros de su hijo dentro de 10 días hábiles de su pedido. Usted también puede imprimir un formulario de aprobación en kp.org.
Consejería médica las 24 horas
Si tiene una pregunta médica o un problema urgente, llame a nuestras enfermeras de consejería las 24 horas del día, los siete días de la semana al:
• 800-777-7904
• 703-359-7616 TTY/TDD
Nuestras enfermeras de consejería pueden indicarle cómo cuidar a su hijo en su casa si no necesita ser visto por un médico. Si su hijo necesita una cita con un médico, una enfermera de consejería puede hacerle una. Si su hijo tiene un médico de MAPMG, la enfermera de consejería puede ver la atención médica que su hijo ha recibido de ese médico, lo cual las ayudará a atender a su hijo.
Atención urgente
Además de nuestra línea de consejería médica que funciona las 24 horas, también ofrecemos servicios para condiciones de atención urgente.
Citas de atención urgente • Durante las horas de trabajo
Si su hijo tiene un médico de MAPMG, puede recibir una cita con él o ella para tratar una afección urgente. Si su hijo tiene un proveedor participante, usted puede llamar directamente al consultorio de ese médico.
• Fuera de las horas de trabajo
Durante los fines de semana, noches y feriados, usted puede obtener una cita de atención urgente en uno de los centros médicos de Kaiser Permanente en Virginia que se enumeran a continuación. También puede ir a otros
establecimientos de atención urgente de Kaiser Permanente en Maryland y el Distrito de Columbia. Para conocer una lista completa de los establecimientos de atención urgente, vaya a kp.org/facilities o mire su directorio de proveedores.
Tysons Corner Medical Center
8008 Westpark Drive McLean, VA 22102
Horario: 24 horas, de lunes a domingo
Reston Medical Center
1890 Metro Center Drive Reston, VA 20190
Horario: 5 p.m.-1 a.m. Lunes a viernes 9 a.m.-9 p.m. Sábado, domingo y feriados
Woodbridge Medical Center
14139 Potomac Mills Road Woodbridge, VA 22192
Horario: 5:30 p.m.-1 a.m. Lunes a viernes 9 a.m.-9 p.m. Sábado, domingo y feriados
Atención de emergencia
Llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana si siente que su hijo está atravesando una emergencia. No se tome tiempo para llamarnos primero. El tiempo es valioso en una emergencia. Una emergencia médica es repentina e inesperada. Es potencialmente amenazante de la vida y requiere atención médica inmediata. Usted no necesita recibir
nuestra aprobación primero. Algunos ejemplos de una emergencia médica son:
• Síntomas de ataque cardíaco o derrame cerebral • Extrema dificultad para respirar
• Pérdida de la conciencia repentina o extendida • Sangrado incontrolable
• Pérdida repentina de la visión
Atención hospitalaria
Su hijo a veces puede necesitar estar en el hospital. El doctor examinará la condición de su hijo y decidirá cuando sea necesaria la atención hospitalaria. El médico de su hijo coordina la atención hospitalaria y enviará a su hijo a un hospital donde atienden los médicos de MAPMG y los proveedores participantes. Un médico de MAPMG o proveedor participante estarán a cargo de la atención cuando su hijo está en el hospital. Él o ella estarán en contacto con el médico de atención primaria (PCP) de su hijo durante la estadía. Un médico de MAPMG o proveedor participante trabajarán de cerca con usted para planificar el alta hospitalario de su hijo. El médico de su hijo también decidirá cuál será el mejor lugar para recibir atención de seguimiento. Su hijo contará con un administrador de caso que ayudará a hacer citas de seguimiento. Los administradores de caso son enfermeras o trabajadores sociales que ayudan a que su hijo reciba la atención que necesita.
Estos son los hospitales del área donde atienden los médicos de MAPMG.
En Virginia:
• Reston Hospital Center, Reston, Virginia (servicios de parto y trabajo de parto únicamente)
• Virginia Hospital Center, Arlington, Virginia En áreas cercanas:
• Children’s National Medical Center, Distrito de Columbia
• Sibley Memorial Hospital, Distrito de Columbia (servicios de parto y trabajo de parto únicamente) • Washington Hospital Center, Distrito de Columbia • Greater Baltimore Medical Center,
Baltimore, Maryland
• Holy Cross Hospital, Silver Spring, Maryland • St. Agnes Hospital, Baltimore, Maryland • Suburban Hospital, Bethesda, Maryland Atención de la salud mental únicamente:
• Virginia Hospital Center, Arlington, Virginia • Franklin Square Hospital Center,
Baltimore, Maryland
• Potomac Ridge en Shady Grove Adventist Hospital, Rockville, Maryland
• Washington Adventist Hospital, Takoma Park, Maryland
Prevención y manejo de enfermedades
Pautas preventivas
Los beneficios de su hijo en Kaiser Permanente incluyen servicios para ayudar a mantenerlo saludable y evitar problemas de salud graves. Los niños de diferentes edades tienen necesidades diferentes. El médico de MAPMG o el proveedor participante que atiende a su hijo ordenarán que se efectúen las pruebas y los exámenes que son los mejores para la edad e historial de salud de su hijo. Para recibir una copia de nuestras pautas clínicas de cuidado preventivo, llame a Servicios para Miembros.
La atención médica periódica es muy importante para mantener a su hijo saludable. Este cuidado ayudará a mantener a su hijo bien y evitar enfermedades y el contagio de enfermedades. Las evaluaciones médicas periódicas, las inmunizaciones (vacunas) y las pruebas de diagnóstico están incluidas en nuestro programa de Well Child Care (Cuidado Preventivo para Niños).
Calendario de vacunación (nacimiento a 6 años) Vacunaq Edadu Naciemento
1
mes meses2 meses4 meses6 meses9 meses12 meses15 meses18 19–23 meses años2–3 años4–6
Hepatitis B HepB HepB HepB
Rotavirus RV RV RV
Difteria, tétanos,
tosferina DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP
Haemophilus
influenzae tipo b Hib Hib Hib Hib
Neumococo PCV PCV PCV PCV PPSV
Poliovirus inactivado IPV IPV IPV IPV
Influenza Influenza (anual)
Sarampión, paperas,
rubéola MMR MMR
Varicela Varicela Varicela
Hepatitis A Dosis 1 Serie HepA
Meningococo MCV4
Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo
Rango de edades recomendadas para todos los niños y ciertos grupos de alto riesgo Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo
Calendario de vacunación (7–18 años)
Vacunaq Edadu 7–10 años 11–12 años 13–18 años
Tétanos, difteria, tosferina 1 dosis (si se indica) 1 dosis 1 dosis (si se indica)
Papilomavirus humano 3 dosis Completar serie de 3 dosis
Meningococo Dosis 1 Refuerzo a los 16 años
Influenza Influenza (anual)
Neumococo
Hepatitis A Completar serie de 2 dosis
Hepatitis B Completar serie de 3 dosis
Poliovirus inactivado Completar serie de 3 dosis
Sarampión, paperas, rubéola Completar serie de 2 dosis
Varicela Completar serie de 2 dosis
Rango de edades recomendadas para todos los niños
Rango de edades recomendadas para vacunación de seguimiento Rango de edades recomendadas para ciertos grupos de alto riesgo
Fuente: cdc.gov
A su hijo se lo examinará periódicamente para verificar la presencia de alguna enfermedad. Los exámenes médicos se necesitan con mayor frecuencia durante los primeros años del niño y son menos frecuentes a medida que crecen (vea calendario de examen médico y vacunación arriba). Las pruebas de diagnóstico, como las pruebas de sangre, le brindan al médico información sobre la salud de su hijo. Si se detecta cualquier problema de salud, el médico busca su causa, efectúa un diagnóstico y ordena el tratamiento.
Manejo de enfermedades
Kaiser Permanente cuenta con programas de manejo de enfermedades para ayudar a su hijo a que viva bien con una afección crónica. La inscripción a estos programas es voluntaria y puede descontinuar en cualquier momento. Para recibir una copia de nuestras pautas clínicas de manejo de enfermedades, llame a Servicios para Miembros.
Algunos de los servicios de manejo de enfermedades ofrecidos incluyen:
• Asma • Depresión • Diabetes
• Enfermedad de la arteria coronaria • Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Si su hijo padece de cualquiera de estas afecciones, usted puede autoreferirse a nuestro programa de manejo de enfermedades. Deje un mensaje en cualquier momento al 703-536-1465 con su nombre y el nombre de su hijo, el número de registro médico de su hijo, su dirección y la afección por la cual solicita información.
Su hijo es automáticamente inscrito en un programa de manejo de enfermedades si se le diagnostica alguna de las afecciones crónicas respecto de las cuales tenemos un programa, pero usted tiene el derecho de desvincularse en cualquier momento.
Programa CareConnect (gestión de
casos complejos)
Si su hijo atraviesa problemas de salud graves o tiene una enfermedad recientemente diagnosticada que puede requerir servicios extensivos con el paso del tiempo, el médico de MAPMG o proveedor participante de su hijo puede sugerir que inscriba a su hijo en nuestro Programa CareConnect.
Las personas a cargo del manejo de casos complejos pueden brindar los siguientes tipos de ayuda:
• Evaluación inicial, incluida la revisión de medicamento
• Coordinación de proveedores de atención continua; por ejemplo: hacer cita, consultas telefónicas, recordatorios de exámenes, pruebas, etc.
• Planificación de la atención basada en sus necesidades, prioridades y preferencias
• Preparación y monitoreo de su estado de salud • Apoyo y educación
• Asistencia con acceso a Kaiser Permanente y los recursos comunitarios
Si desea recibir más información o ayuda, puede llamar a la línea telefónica de autoreferencia al 866-223-2347 (línea gratuita) o llame a Servicios para Miembros.
¿Qué es lo que cubre el plan?
Esta sección explica muchos de los servicios de
atención de la salud y los beneficios que los miembros de FAMIS pueden obtener a través de Kaiser
Permanente cuando los necesitan.
Algunos servicios sólo están cubiertos si los aprobamos primero. Nuestra decisión debe ser tomada por personal calificado del cuidado de la salud. Le avisaremos a usted y al médico de su hijo sobre nuestra decisión.
Si su hijo recibe servicios que no son beneficios cubiertos o si su hijo los recibe fuera de nuestra red, Kaiser Permanente no cubrirá esos servicios y usted deberá abonarlos.
Si necesita más información sobre lo que cubre y lo que no cubre el plan de su hijo, o sobre la aprobación previa, llame a Servicios para Miembros.
Autorización previa
(Autorización de servicio)
Usted deberá obtener aprobación previa del médico de atención primaria (PCP) de su hijo para un servicio cubierto. Si el médico de atención primaria (PCP) de su hijo decide que necesita un servicio que requiere aprobación previa, el médico de atención primaria (PCP) nos enviará un pedido de referencia para que su hijo reciba este servicio. Revisaremos el pedido de referencia y le notificaremos sobre la decisión cuando finalice la revisión.
Hable con el médico de atención primaria (PCP) de su hijo si necesita una aprobación previa de cualquier servicio cubierto o equipo médico. Si tiene alguna pregunta o no está seguro si un cierto beneficio requiere aprobación previa, llame a Servicios para Miembros al 855-249-5025, 866-513-0008 TTY/TDD para recibir ayuda. Si los beneficios de su hijo cambian,
le notificaremos dentro de los 30 días calendario posteriores al cambio.
No necesita aprobación previa para algunos servicios incluidos, a modo de ejemplo:
• Atención que se brinda en el consultorio del médico de atención primaria (PCP) de su hijo, incluida la enfermera del médico de atención primaria (PCP) o el asistente del médico de su hijo • Servicios de atención urgente y de emergencia • Servicios de planificación familiar
• Exámenes de la vista efectuado por un especialista en el cuidado de los ojos perteneciente a la red • Servicios de prevención
Copagos
Se le podrá exigir que abone un copago por algunos de los servicios enumerados. Usted es responsable de hacer un seguimiento de las sumas que abona en concepto de copagos durante el año del beneficio. Si el total de todos los copagos abonados por usted y otros inscritos a FAMIS en su familia alcanza el máximo anual de copagos, no se le pedirá más que abone copagos por el resto del año del beneficio.
Los montos de los copagos varían con cada servicio y el nivel de FAMIS al cual pertenece su hijo. Su tarjeta de identificación de miembro de Kaiser Permanente de su hijo indica el monto que pagará por cada servicio. Si el pago de su hijo es de $2 por una visita de rutina al consultorio, usted pertenece al Nivel 2 de FAMIS. Si el monto del copago de su hijo es de $5 por una visita de rutina al consultorio, usted pertenece al Nivel 5 de FAMIS. Preste atención a los requisitos de copago para cada servicio dentro de su nivel. Se le puede exigir que abone un copago por un servicio que no aparece en el programa. Contacte a Servicios para Miembros si tiene preguntas respecto de los copagos. Los indios americanos y los nativos de Alaska no tienen la obligación de abonar copagos.
Para asegurarse de que no se le cobre de más luego de que ha llegado a su tope máximo de copago anual, debe hacer un seguimiento de sus pagos y recibos. Presente los recibos de copagos de usted y sus
familiares directos inscritos al programa FAMIS ante la Unidad de Procesamiento Central (CPU) de FAMIS. Kaiser Permanente no se responsabiliza por la gestión de este proceso. DMAS nos notificará cuando usted haya alcanzado su tope máximo de copago anual. Envíe sus recibos de atención de la salud por correo postal a la CPU de FAMIS:
FAMIS CPU
P.O. Box 1820
Richmond, VA 23218-1820 Línea gratis: 866-873-2647 Horario de atención:
8 a.m. a 7 p.m. de lunes a viernes 9 a.m. hasta la medianoche los sábados
Programa de copagos de FAMIS
Servicios cubiertos Nivel 2 de FAMIS
En o por debajo del 150% del Nivel Federal de Pobreza (FPL)
Nivel 5 de FAMIS Por encima del 150% del Nivel Federal de Pobreza (FPL)
Indios
americanos y nativos de Alaska
• Visitas de atención primaria • Visitas a consultorio de especialista • Servicios ambulatorios • Servicios de planificación familiar • Visitas de enfermeras de atención privada
• Audífonos (limitado a 2 cada 5 años)
$2 por visita $5 por visita Sin copago
• Cuidado preventivo
• Atención relacionada con el embarazo
• Visitas de bienestar del bebé y bienestar del niño • Cuidados paliativos • Suministros médicos • Mamografías
• Inmunizaciones • Bombas de insulina
Sin copago Sin copago Sin copago
Servicios quiroprácticos $2 por visita, limitado a $500 por año calendario
$5 por visita, limitado a $500 por año calendarior
Sin copago
Suministros y equipos
médicos duraderos (incluidos los dispositivos protésicos y ortopédicos) y suministros y equipos de diabetes
Suministros: $0
Equipo: $2 por artículo
Suministros: $0 Equipo: $5 por artículo
Sin copago
Visitas a sala de emergencia $2 por visita $10 copago por visita que no sea de emergencia
$5 por visita
$25 copago por visita para atención que no sea de emergencia
Sin copago
Servicios de salud domiciliaria $2 por visita; luego se cubren al 100% hasta 90 visitas por año
$5 por visita; luego se cubren al 100% hasta 90 visitas por año
Programa de copagos de FAMIS
Servicios cubiertos Nivel 2 de FAMIS
En o por debajo del 150% del Nivel Federal de Pobreza (FPL)
Nivel 5 de FAMIS Por encima del 150% del Nivel Federal de Pobreza (FPL)
Indios
americanos y nativos de Alaska
Servicios de hospitalización, incluidos los servicios de salud mental y abuso de sustancias
$15 por ingreso; sin copago por atención de paciente internado por parte de médico
$25 por ingreso; sin copago por atención de paciente internado por parte de médico
Sin copago
Servicios de instalación de atención especializada
$15 por ingreso; luego se cubren al 100% hasta 180 días
$25 por ingreso; luego se cubren al 100% hasta 180 días
Sin copago
Medicamentos recetados $2 por receta hasta un
suministro de 34 días; $4 por receta hasta un suministro de 90 días
$5 por receta (hasta un suministro de 34 días; $10 por receta hasta un suministro de 90 días
Sin copago
Servicios de la visión $2 por visita
Cobertura de un par de anteojos (un par de marcos y un par de lentes) o lentes de contacto una vez cada 24 meses $25 de marcos de anteojos $35 lentes monofocales $50 lentes bifocales $88.50 lentes trifocales $100 lentes de contacto $5 por visita Cobertura de un par de anteojos (un par de marcos y un par de lentes) o lentes de contacto una vez cada 24 meses $25 de marcos de anteojos $35 lentes monofocales $50 lentes bicofales $88.50 lentes trifocales $100 lentes de contacto Sin copago
Copago anual máximo $180 por familia por año
calendario
$350 por familia por año calendario
Servicios cubiertos por
Kaiser Permanente
Ambulancia
Pagamos una ambulancia en una emergencia o cuando fuere necesario en términos médicos.
Asimismo, abonamos si llamamos a la ambulancia para trasladar a su hijo entre establecimientos médicos. Servicios de salud mental y abuso de sustancias Kaiser Permanente cubre los siguientes servicios de salud mental:
• Servicios de hospitalización hasta 365 días
calendario por ingreso en una unidad psiquiátrica de un hospital general de cuidados agudos, incluidos los servicios de tratamiento de tiempo parcial (se requiere aprobación previa)
• Servicios de hospitalización por abuso de sustancias en un establecimiento de tratamiento por abuso de sustancias (se requiere aprobación previa)
• Servicios ambulatorios de salud mental y abuso de sustancias de miembro, familia y grupo
• Terapia electroconvulsiva
• Servicios de administración de medicamento • Asesoramiento para dejar de fumar
• Medicamentos para niños, adolescentes y mujeres embarazadas
• Servicios de coordinación de la atención
Servicios quiroprácticos–se requiere aprobación previa
Brindamos cobertura de servicios quiroprácticos hasta $500 por año calendario incluido el examen, la manipulación espinal y servicios ambulatorios quiroprácticos para tratar una enfermedad o lesión cuando fuere necesario y apropiado en términos médicos, y aprobado por el plan de salud.
Servicios clínicos, visitas de médicos y servicios ambulatorios
Cubrimos los servicios que son de prevención,
diagnóstico, terapéuticos, de rehabilitación o paliativos cuando fuere médicamente necesario, apropiado y aprobado en entornos de hospital para pacientes ambulatorios, clínicas y consultorios médicos. Estos son algunos de los servicios que no cubrimos, incluidos, pero sin limitarse:
• Servicios médicos alternativos, incluidos los
servicios de un acupunturista, naturópata, masajista y enfermera/sanatorio de la Ciencia Cristiana
• Suministros desechables para el hogar incluidos, a modo de ejemplo: vendajes, gasas, cintas y antisépticos
• Procedimientos de experimento e investigación, incluidos ensayos clínicos
• Reasignación de sexo
Cirugía cosmética—se requiere aprobación previa
Los servicios de cosmética no están cubiertos a menos que se practiquen por razones psicológicas que son necesarias en términos médicos. Los servicios cosméticos no están cubiertos excepto:
• Corregir una deformidad producto de una enfermedad, traumatismo o anormalidad congénita, que causa un mal funcionamiento funcional o
• Completar un tratamiento terapéutico como resultado de dicha deformidad
Servicios ordenados por juez
Cubrimos servicios ordenados por jueces cuando son médicamente necesarios y un servicio cubierto por FAMIS.
Servicios dentales
Su hijo puede recibir servicios dentales de rutina a través del Programa Smiles for Children (Sonrisas para los Niños). El número gratuito es 888-912-3456.
Kaiser Permanente brinda cobertura para algunos servicios dentales cuando es médicamente necesario, apropiado y aprobado, incluidos:
• Anestesia y servicios de hospitalización para servicios dentales necesarios en términos médicos • Servicios dentales prestado por un médico o
dentista como resultado de un accidente dental • Preparación de la boca para radioterapia • Medicamento para servicios dentales cubiertos • Reparación de labio leporino o paladar hendido o
ambos
Equipos y suministros para la diabetes
Brindamos cobertura para los siguientes elementos cuando es médicamente necesario:
• Equipo de diabetes aprobado por la
Administración Estadounidense de Alimentos y Medicamentos (FDA)
• Suministros y bombas de insulina
• Monitores caseros de glucosa en sangre, lancetas, cintas para medir glucosa en sangre y agujas y jeringas de insulina
Los límites en la cantidad se pueden aplicar para los monitores caseros de glucosa en sangre, lancetas, cintas para medir glucosa en sangre, agujas y jeringas de insulina. Además, algunos dispositivos de suministro de insulina como lápices o cartuchos requieren aprobación previa.
No cubrimos plantillas ni zapatos para diabéticos. Equipos Médicos Duraderos (DME) y
suministros médicos—se requiere aprobación previa
Cubrimos los suministros y el equipo médico cuando fuere necesario y apropiado en términos médicos además de aprobado por el médico de atención primaria (PCP) de su hijo.
Algunos de los equipos médicos duraderos necesarios en términos médicos que cubrimos incluyen, pero no son limitados a, los siguientes:
• Servicios y dispositivos protésicos incluidos brazos, piernas artificiales y sus accesorios de soporte necesarios
• Ortopedia incluidos rodilleras, tablillas, ortopedia para pies o cuando se lo recomiende como parte de un programa intensivo de rehabilitación aprobado
• Suministros de ostomía
• Monitores de apnea y máquinas de CPAP • Dispositivos medicinales o adaptables como
implantes o dispositivos dentales • Sillas de ruedas
• Oxígeno y equipos de oxígeno • Dispositivos de posicionamiento
• Suministros y equipos necesarios para administrar nutrición enteral y nutrición parenteral total
Los siguientes DME o suministros no están cubiertos: • Equipos y funciones de confort, comodidad y lujo • Suministros desechables para el hogar, incluidos
a modo de ejemplo, vendajes, gasas, cintas, antisépticos o suministros médicos
• Elementos no médicos como baños de sauna o ascensores
• Modificaciones en su casa o automóvil
• Monitores electrónicos del corazón o pulmones, excepto los monitores de apnea del sueño infantil • Suministros médicos y dispositivos protésicos que
no sean médicamente necesarios
• Pañales de uso frecuente para niños menores de 3 años que no han sido entrenados para ir al baño Se cubrirán el mantenimiento y las reparaciones necesarias de los DME necesarios en términos médicos. El equipo que haya sido dañado por negligencia o abuso no se reparará ni se reemplazará. Servicios de emergencia, post estabilización y de atención urgente
Los servicios de emergencia, post estabilización (exámenes y servicios de seguimiento necesarios para mantener o mejorar su condición) y los servicios de atención urgente están cubiertos sin aprobación previa y sin costo alguno para usted. Los servicios están cubiertos ya sea que le indicamos que vaya o usted decide hacerlo.
Suministros y servicios de planificación familiar Los suministros y servicios de planificación familiar están cubiertos para su hijo sin aprobación previa. Esto incluye, a modo de ejemplo:
• Servicios/suministros y medicamentos que retrasan o previenen el embarazo (incluidos los anticonceptivos aprobados por la FDA)
• Educación para la salud sobre planificación familiar No cubrimos lo siguientes suministros y servicios de planificación familiar:
• Medicamentos, servicios y procedimientos para tratar la disfunción eréctil
• Servicios para tratar la infertilidad o promover la fertilidad
• Servicios de subrogación
• Esterilización voluntaria como ligadura de trompas o vasectomías
Exámenes de la audición y audífonos Los audífonos están cubiertos cuando sean
médicamente necesarios, apropiados y aprobados por el médico de atención primaria (PCP) de su hijo. Los audífonos se cubren dos veces cada cinco años. Los moldes de oreja y los suministros de audición, como los equipos de limpieza, están cubiertos con cada audífono nuevo.
Se efectuará un examen de la audición a los niños recién nacidos antes de volver a sus hogares y retirarse del hospital.
Servicios de salud domiciliarios—se requiere aprobación previa
Los servicios de salud domiciliarios están cubiertos por hasta 90 visitas por año calendario si son médicamente necesarios y apropiados, y si además cuentan con la aprobación del médico de atención primaria (PCP):
• Servicios de enfermeras acreditadas
• Servicios de atención personal (ayuda al caminar, bañarse, vestirse, suministrar medicamentos, enseñar habilidades de autoayuda y/o tareas de cuidado del hogar esenciales)
• Servicios domiciliarios de ayuda de la salud • Terapia física
• Terapia auditiva • Terapia por inhalación • Terapia ocupacional
• Terapia del habla y del lenguaje
No cubrimos los siguientes servicios de salud domiciliarios:
• Acuerdos de entrega de servicio de alimentos comunitarios
• Asistencia de apoyo que principalmente requiere servicios de protección para el paciente en lugar de servicios de cuidado de enfermeras especializadas y médicos
• Servicios domésticos o de limpieza no relacionados con la atención del paciente
