CORRECCION DE LA MIOPIA MEDIANTE LA ORTOQUERATOLOGIA NOCTURNA EN PACIENTES DE A DIOPTRIAS. PRUEBA PILOTO

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1 CORRECCION DE LA MIOPIA MEDIANTE LA ORTOQUERATOLOGIA NOCTURNA EN PACIENTES DE -1.00 A -3.00 DIOPTRIAS. PRUEBA PILOTO

Autoras: Erika Liszeth Gacha López, Diana Cristina Hernández López

Director: Sergio Mario García. Msc Ciencias de la Visión

Universidad de la Salle Facultad de Ciencias de la Salud

Programa de Optometría

Bogotá Abril 2016

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2 2016

Nota de Aceptación:

___________________

Jurado

___________________

Jurado

Bogotá Abril 2016

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3 Dedicatorias

Erika Liszeth Gacha López. Quiero dedicar este trabajo de grado a mis padres por su apoyo incondicional en cada etapa de mi vida, a mi hermana por su compañía constante y a mi núcleo familiar por ser la motivación diaria en cada uno de mis proyectos.

Diana Cristina Hernández López. Este trabajo de grado se lo dedico a mi familia, especialmente a mi mamá; por su apoyo incondicional, por ser ese pilar fundamental en todos los momentos de mi vida y por hacer de mí la persona quien soy hoy en día.

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4 Agradecimientos

Al Doctor Sergio Mario García, por su asesoría, paciencia y dedicación en el proyecto. Del mismo modo a la Doctora Myriam Teresa Mayorga por su asesoría metodológica, al laboratorio Keratos por el préstamo de sus instalaciones y equipos y a cada uno de los pacientes participes del estudio por su colaboración.

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5 CONTENIDO

1. Resumen ... 11

2. Introducción ... 13

3. Objetivos ... 14

3.1 General ... 14

3.2 Específicos ... 14

4. Marco teórico ... 14

4.1 Generalidades ... 14

4.2 Estructura y metabolismo corneal... 16

4.3 Tipos y partes del lente ... 17

4.4 Técnica de adaptación ... 19

5. Materiales y métodos ... 20

5.1 Tipo de estudio: ... 20

5.2 Población: ... 20

5.3 Muestra poblacional: ... 20

5.4 Criterios de inclusión - exclusión y consentimiento informado: ... 20

5.4.1 Aspectos éticos... 20

5.5 Registro de datos: ... 21

5.6 Procedimiento ... 21

5.7 Variables a evaluar: ... 26

5.8 Procesamiento y análisis estadístico de datos: ... 27

6. Resultados ... 27

7. Discusión ... 51

8. Conclusiones ... 55

9. Recomendaciones para fututas investigaciones ... 56

Bibliografía ... 56

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6 LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Ventajas y desventajas de la técnica ortoqueratología. Fuente: (Gasson &

Morris, 2010). ... 16 Tabla 2. Controles. Elaboración propia. ... 26 Tabla 3. Explicación de variables. Elaboración propia. ... 27 Tabla 4. Porcentaje de mejoría de la agudeza visual de los cinco pacientes en decimal. ... 32 Tabla 5. Medidas de tendencia central y desviación estándar en la agudeza visual.

... 33 Tabla 6. Medidas de tendencia central y desviación estándar en la curvatura corneal del ojo derecho y del ojo izquierdo ... 42 Tabla 7. Medidas de tendencia central y desviación estándar en el defecto refractivo.

... 50

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7 LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Partes de un lente de geometría inversa. Fuente: (Montalt & Gónzales, 2007). ... 16 Figura 2. Distribución de las células epiteliales de la córnea antes y después del tratamiento de ortoqueratología. Fuente: (Bausch and Lomb, 2003). ... 17 Figura 3. Partes del lente de diseño de geometria inversa. Fuente: (Gasson & Morris, 2010). ... 19 Figura 4. Tabla de cálculo de los lentes paragon CRT. Fuente: (Paragon, 2010). 19 Figura 5. Topografía corneal de la primera vez y del quinto control, ojo derecho de uno de los pacientes. Elaboración pfigura ropia. ... 23 Figura 6. Topografía corneal de la primera vez y del quinto control, ojo izquierdo de uno de los pacientes. Elaboración propia. ... 24 Figura 7. Fluorograma en patrón de ojo de buey. Fuente: (Juan & Piñero, 2010).25 Figura 8. Observación en lámpara de hendidura del proceso de adaptación del lente en uno de los pacientes A) Buen centraje del lente B) Patrón en ojo de buey.

Elaboración propia. ... 25 Figura 9. Resultados de agudeza visual sin corrección en el paciente 1 desde la primera vez al quinto control. ... 28 Figura 10. Resultados de agudeza visual sin corrección en el paciente 2 desde la primera vez al quinto control. ... 29 Figura 11. Resultados de agudeza visual sin corrección en el paciente 3 desde la primera vez al quinto control. ... 29 Figura 12. Resultados de agudeza visual sin corrección en el paciente 4 desde la primera vez al quinto control. ... 30 Figura 13. Resultados de agudeza visual sin corrección en el paciente 5 desde la primera vez al quinto control. ... 31 Figura 14. Resultados de agudeza visual sin corrección de cada paciente en la primera vez y en el quinto control. ... 32 Figura 15. Matriz de correlación agudeza visual ojo derecho. ... 33

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8 Figura 16. Matriz de correlación agudeza visual ojo izquierdo. ... 34 Figura 17. Resultados de sensibilidad al contraste desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 1. ... 35 Figura 18. Resultados de sensibilidad al contraste desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 2. ... 36 Figura 19. Resultados de sensibilidad al contraste desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 3. ... 36 Figura 20. Resultados de sensibilidad al contraste desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 4. ... 37 Figura 21. Resultados de sensibilidad al contraste desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 5. ... 38 Figura 22. Resultados de la curvatura corneal (K1, K2) desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 1. ... 38 Figura 23. Resultados curvatura corneal (K1, K2) desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 2. ... 39 Figura 24. Resultados curvatura corneal (K1, K2) desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 3. ... 39 Figura 25. Resultados curvatura corneal (K1, K2) desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 4. ... 40 Figura 26. Resultados de curvatura corneal (K1, K2) desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 5. ... 40 Figura 27. Resultados en los cambios de curvatura corneal (K1) de cada paciente en la primera vez y en el quinto control. ... 41 Figura 28. Resultados en los cambios de curvatura corneal (K2) de cada paciente en la primera vez y en el quinto control. ... 42 Figura 29. Matriz de correlación K1-K2 ojo derecho. ... 43 Figura 30. Matriz de correlación K1-K2 ojo izquierdo. ... 43 Figura 31. Resultados del defecto refractivo desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 1. ... 44

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9 Figura 32. Resultados del defecto refractivo desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 2. ... 45 Figura 33. Resultados del defecto refractivo desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 3. ... 46 Figura 34. Resultados del defecto refractivo desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 4. ... 47 Figura 35. Resultados del defecto refractivo desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 5. ... 48 Figura 36. Resultados del defecto refractivo esférico de cada paciente en la primera vez y en el quinto control. ... 49 Figura 37. Resultados del defecto cilíndrico de cada paciente en la primera vez y en el quinto control. ... 49 Figura 38. Matriz de correlación defecto refractivo ojo derecho. ... 51 Figura 39. Matriz de correlación defecto refractivo ojo izquierdo. ... 51

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10 LISTA DE ANEXOS

Anexo A. Consentimiento informado ... 59

Anexo B. Historia clínica optometría ... 64

Anexo C. Historia clínica para la adaptación de L.C ... 66

Anexo D. Historia de controles ... 67

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11 1. Resumen

La ortoqueratología surge a partir de la evidencia en la mejoría de la agudeza visual en pacientes usuarios de lentes de contacto rígidos de polimetilmetacrilato, estos lentes aplanaban la córnea y por ende reducían la miopía. En los últimos años se ha incrementado el interés por esta técnica debido a que cada día existen más personas que quieren desistir del uso de anteojos sin necesidad de realizarse cirugía refractiva. Aunque internacionalmente se reconoce la utilidad de la ortoqueratología nocturna, no existen reportes de investigación del uso de esta técnica en muestras representativas en Colombia, lo que ha llevado a un desconocimiento generalizado de su utilidad y a una limitante en sus aplicaciones clínicas. Objetivo Demostrar la eficacia de la ortoqueratología nocturna en la corrección de la miopía en pacientes de -1.00 a -3.00 dioptrías. Materiales y métodos Este proyecto se llevó a cabo mediante un diseño observacional, descriptivo de corte longitudinal en una muestra de 5 pacientes (10 ojos). Se incluyeron pacientes de ambos géneros, con edades entre 18 y 28 años, sin patologías oculares y/o sistémicas; con ametropías entre -1.00 a -3.00 dioptrías y astigmatismo menor -0.75 dioptrías, con un nivel visual de 20/20 con su corrección óptica. En cada paciente se evaluó: agudeza visual, sensibilidad al contaste, defecto refractivo y curvatura corneal, al inicio y en los 5 controles durante 1 mes. Se realizó un análisis descriptivo y una matriz de correlación. Resultados El promedio de la agudeza visual inicial fue de 20/125 y al finalizar el estudio se logró una agudeza visual de 20/20. La sensibilidad al contraste mejoro gradualmente con respecto a la primera vez, al finalizar los pacientes lograron percibir todas las cartillas en sus diferentes porcentajes de contraste. Con respecto a curvatura corneal el promedio inicial para el ojo derecho k1 fue de 43.1 y k2 fue de 43.9, al finalizar el estudio se logró un aplanamiento de 1.7 dioptrías en k1 y 1.9 dioptrías en k2 y para el ojo izquierdo el promedio inicial k1 fue de 44.0 y k2 fue de 44.5, al finalizar el estudio se logró un aplanamiento de 1.9 dioptrías en k1 y 1.8 dioptrías en k2. En el defecto refractivo el promedio inicial para el ojo derecho fue de -2.10 reduciéndose 1.60 dioptrías al finalizar el estudio y en el ojo izquierdo el promedio inicial fue de -1.90

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12 reduciéndose 1.55 dioptrías. Conclusión La ortoqueratología en este estudio demostró ser un tratamiento efectivo y seguro para los pacientes miopes evaluados, alcanzando resultados óptimos en corto tiempo, correspondiente a un mes.

Palabras clave Ortoqueratología nocturna, miopía, lentes de geometría inversa, agudeza visual, sensibilidad al contraste, defecto refractivo y curvatura corneal.

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13 2. Introducción

La ortoqueratología recientemente ha comenzado a tener grandes alcances a nivel científico. Esta técnica se ha practicado en los Estados Unidos por más de 30 años y principalmente surgió de la observación clínica, en la que se evidenció que con el uso de los lentes de contacto polimetilmetacrilato (PMMA) se aplanaba la córnea y reducía la miopía (Morris, 2003).

A finales de los años 50 algunos pacientes usuarios de los lentes PMMA empezaron a reportar mejoras en su agudeza visual al retirar los lentes al finalizar el día, manteniéndose muchas veces hasta la mañana siguiente antes de volver a usar sus lentes de contacto diarios (Cortes & Medina, 1995).

El tema se inicia a discutir en el séptimo congreso de lentes de contacto en Chicago en los años 60, donde se habla acerca de los cambios presentados por el uso de los lentes de contacto y se afirma que en muchos de los casos se altera el estado refractivo del ojo, por ende cambia la agudeza visual (Reinoso, 1973).

En los años 60 Jessen, Binder, Kerns fueron los primeros en intentar modificar el error refractivo de la miopía de forma deliberada utilizando lentes de contacto rígidos con una técnica denominada orthofocus, adaptando un lente plano para que tuviera una potencia neutra y sobrerefracción igual a cero (Bruzón, Gómez, & González, 2009).

Durante más de dos décadas la ortoqueratología no obtuvo aceptación en general, en parte debido a la resistencia de la comunidad científica que sostenía que no era seguro alterar la forma corneal central. Sin embargo, en los últimos años se ha incrementado el interés por esta técnica debido a que cada día existen más personas que quieren desistir del uso de anteojos sin necesidad de realizarse cirugía refractiva (Bruzón, Gómez, & González, 2009).

La ortoqueratología actual proporciona a los pacientes una compensación óptica sin necesidad de utilizar gafas o lentes de contacto de manera diurna, mediante la adaptación de forma nocturna de los lentes de contacto (Garrido & Olmo, 2010).

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14 Aunque internacionalmente se reconoce la utilidad de la ortoqueratología nocturna, no existen reportes de investigación del uso de esta técnica en muestras representativas en Colombia, lo que ha llevado a un desconocimiento generalizado de su utilidad y a una limitante en sus aplicaciones clínicas.

Por tanto, se considera importante tener un acercamiento clínico que permita generar pautas de aprendizaje con dicha técnica en el país y así mismo, permitir ofrecer más opciones de corrección a los pacientes de manera que redunde en una práctica clínica integral.

3. Objetivos 3.1 General

Demostrar la eficacia de la ortoqueratología nocturna en la corrección de la miopía en pacientes de -1.00 a -3.00 dioptrías.

3.2 Específicos

 Determinar los cambios en la agudeza visual y sensibilidad al contraste mediante la técnica de ortoqueratología nocturna.

 Determinar los cambios refractivos con la técnica de ortoqueratología nocturna.

 Determinar los cambios en la curvatura corneal mediante la técnica de ortoqueratología nocturna.

Eficacia en este estudio se define como la capacidad que tiene el tratamiento de ortoqueratología nocturna para lograr un efecto significativo en cada una de las variables.

4. Marco teórico 4.1 Generalidades

La ortoqueratología proporciona una compensación óptica sin necesidad de utilizar gafas o lentes de contacto de forma diurna, mediante la adaptación de forma nocturna de lentes de contacto. Aunque actualmente la aplicación más común de este tipo de técnicas, es la compensación de la miopía, existen diseños

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15 comercializados y en desarrollo para la compensación de la hipermetropía, astigmatismo y presbicia (Garrido & Olmo, 2010).

Walline menciona que al realizar un tratamiento de ortoqueratología en la miopía favorece una focalización de los rayos no solamente en la mácula, sino también en retina periférica, siendo esta la posible razón para el control del crecimiento axial del ojo (Walline, 2007).

Existen tres tipos de ortoqueratología: convencional, acelerada y nocturna. La ortoqueratología nocturna es el tratamiento que se aplica solamente durante la fase de sueño y es la técnica que alcanza la mayor efectividad, con un mayor rango de dioptrías que se puede compensar con respecto a las otras dos técnicas. (Villa &

Gonzalez, 2007).

Esta técnica es un tratamiento eficaz para la reducción temporal de la miopía hasta -6.00 dioptrías con el uso de lentes de contacto gas permeables de geometría inversa durante la noche (Santodomingo, Villa, Gilmartin, & Gutierrez, 2009). La mayoría de los fabricantes de lentes para la ortoqueratología aprobaron el límite para el tratamiento del astigmatismo con valores de -1.50 dioptrías con la regla y - 0.75 dioptrías contra la regla (Baertschi & Wyss, 2010).

Ventajas Desventajas

 Buena visión durante el día sin ninguna corrección óptica.

 No es un procedimiento quirúrgico.

 Es reversible.

 No es doloroso.

 Ambos ojos son tratados en el mismo tiempo.

 Los riesgos son mínimos.

 Funciona efectivamente solo en baja y media miopía.

 Se deben realizar demasiados controles durante los primeros meses.

 La reducción precisa de la miopía no puede ser garantizada.

 Para mejores resultados el paciente debe ser responsable.

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16 Tabla 1. Ventajas y desventajas de la técnica ortoqueratología. Fuente: (Gasson &

Morris, 2010).

En el tratamiento de ortoqueratología se utilizan lentes de geometría inversa que presentan una zona central más plana que la media periferia del lente, existiendo en la porción más periférica un nuevo cierre o aplanamiento del mismo. Los lentes de geometría inversa convierten el perfil corneal normalmente prolato en un perfil esférico e incluso oblato (Ver figura 1) (Montalt & Gónzales, 2007).

Figura 1. Partes de un lente de geometría inversa. Fuente: (Montalt & Gónzales, 2007).

4.2 Estructura y metabolismo corneal

La córnea es el principal medio refractivo y del mismo modo es una estructura externa de fácil acceso, convirtiéndola en el principal objetivo de las diferentes técnicas empleadas para reducir las ametropías, entre las que se encuentran la cirugía refractiva y la ortoqueratología (Fernández, 2006). Es un tejido avascular y transparente compuesto por cinco capas: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. La primera capa representa un 10% del espesor total de la córnea, conformada por tres tipos de células epiteliales:

superficiales, intermedias y basales (Nieto, 2010).

El oxígeno epitelial es suministrado por la atmósfera y por los vasos de la conjuntiva palpebral. Un adecuado suministro de oxígeno a la córnea es vital para su proceso metabólico, para el mantenimiento de su integridad y para una adaptación exitosa

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17 de lentes de contacto, los lentes deben suministrar por lo menos el nivel mínimo de oxigeno que la córnea requiere (Ballesteros, 2012).

Con el procedimiento ortoqueratológico no se elimina tejido corneal, sino que se redistribuyen las células epiteliales de forma que la córnea central quede aplanada (Cano, Martinez, Nieto, & Prakash, 2005). Fernández menciona que el aplanamiento que realiza el lente paragon CRT (corneal refractive therapy) actúa en la porción superficial del epitelio y no afecta a las láminas del estroma corneal.

(Fernández, 2006).

Esta técnica produce una redistribución de las células epiteliales de la córnea del centro a la periferia, debido a la presión positiva ejercida por la lágrima que existe entre la superficie posterior del lente de geometría inversa y la córnea central y a la presión negativa ejercida por la curva inversa que tiende a arquear la periferia corneal, lo que hace que el centro se aplane aún más (Peñaloza Silva & Moron, 2012) .(Ver figura 2).

Figura 2. Distribución de las células epiteliales de la córnea antes y después del tratamiento de ortoqueratología. Fuente: (Bausch and Lomb, 2003).

4.3 Tipos y partes del lente

Actualmente hay más de veinte tipos diferentes de lentes de contacto de geometría inversa, con diferentes protocolos de manejo. Paragon CRT ^® fue el primer lente de contacto de uso nocturno aprobado por Food and Drug Administration (FDA) para la ortoqueratología en junio de 2002, corrigiendo miopías hasta aproximadamente de -6.00 dioptrías incluso con un astigmatismo miópico de -1.75 dioptrías, independientemente de la orientación (López, Pelegrín, Sobrado, & García, 2011).

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18 Posteriormente la FDA aprobó lentes fabricados en material Boston Equalens II y Boston XO, como son los lentes Be Retainer, Contex of lens, Dreamles y Emeraleand (Van Meter, Musch, Jacobs, Kaufman, & Reinhart, 2008).

Los lentes Paragon CRT y CRT 100 son lentes de geometría inversa, indicados para dormir con ellos por su alto DK. Ideales para pacientes miopes que no quieran utilizar corrección óptica durante el día. Están diseñados para pacientes con defectos refractivos entre -0.50 a -5.50 con un máximo de astigmatismo de -1.75, con queratometrías entre 37 a 52 dioptrías y agudezas visuales entre 20/20 a 20/1000 (Paragon CRT, 2014).

Los lentes de geometría inversa tienen cuatro partes: la curva base es la zona central del tratamiento donde se genera la presión necesaria para redistribuir las células epiteliales y mide aproximadamente 6.0 milímetros, la curva de alineamiento controla el movimiento y la posición del lente ya que se alinea a la media periferia de la córnea y mide aproximadamente de 1.00 a 1.30 milímetros; la curva invertida actúa como reservorio lagrimal y debe medir aproximadamente 0.60 milímetros y finalmente la curva periférica favorece el intercambio lagrimal y el movimiento del lente, mide aproximadamente 0.40 milímetros (Ver figura 3) (Caroline, 2001).

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19 Figura 3. Partes del lente de diseño de geometria inversa. Fuente: (Gasson & Morris, 2010).

4.4 Técnica de adaptación

Para el cálculo de los lentes Paragon CRT está diseñada una tabla, donde son necesarios los datos de la curvatura corneal más plana y el defecto refractivo esférico del paciente; por medio de un algoritmo esta tabla va a indicar la curva base, la curva invertida y el ángulo que debe tener el lente (Paragon, 2010). (Ver figura 4)

Figura 4. Tabla de cálculo de los lentes paragon CRT. Fuente: (Paragon, 2010).

Por otro lado, la pupila es un factor importante, ya que regula la cantidad de luz que llega a la retina. El diámetro pupilar normal es de 5 a 6 milímetros, Bruzón y colaboradores indican que, si existen pupilas mayores a este valor para el tratamiento de ortoqueratología, las aberraciones se ven alteradas y esto hace que empeore su calidad visual (Bruzón, Gómez, & González, 2009).

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20 Berntsen y colaboradores mencionan que en condiciones donde el diámetro pupilar aumenta, la aberración esférica que se presenta puede conducir a una perdida adicional de sensibilidad al contraste en frecuencias bajas (Bersten, Barr, & Mitchell, 2005).

5. Materiales y métodos

5.1 Tipo de estudio: Observacional descriptivo de corte longitudinal.

5.2 Población: Pacientes miopes de -1.00 a -3.00 dioptrías con astigmatismo refractivo menor o igual a -0.75 dioptrías, sin alteraciones de la binocularidad tipo estrabismo, cirugías refractivas previas y diagnóstico de ojo sano.

5.3 Muestra poblacional: 5 Pacientes miopes de -1.00 a -3.00 dioptrías con astigmatismo refractivo menor o igual a -0.75 dioptrías, entre 18 y 28 años de edad.

5.4 Criterios de inclusión - exclusión y consentimiento informado:

Se incluyeron pacientes entre 18 y 28 años de edad de ambos géneros con miopía entre -1.00 a -3.00 dioptrías y astigmatismo refractivo menor o igual a -0.75 dioptrías, sin alteraciones de la binocularidad tipo estrabismo, cirugías refractivas previas y diagnóstico de ojo sano.

Ojo sano se refirió en este estudio como aquel que no presentó alteraciones del segmento anterior / posterior y agudeza visual corregida mejor o igual a 20/20 en cada ojo.

5.4.1 Aspectos éticos

Para asegurar los lineamientos éticos de este proyecto, de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, se le informó a cada paciente el objetivo y los procedimientos de cada técnica empleada, las indicaciones, ventajas y posibles complicaciones. El estudio fue evaluado y aprobado por el comité de ética de la Facultad de Ciencias de la Salud como complemento del trabajo sobre los valores y la conducta ética

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21 tenidos en cuenta en el desarrollo del mismo. Cada paciente participó de forma voluntaria en el estudio y firmó el consentimiento informado (Ver anexo A)

5.5 Registro de datos: Los datos se consignaron en las respectivas historias clínicas de cada paciente. Historia clínica inicial (ver anexo B), cálculo de lente de contacto (ver anexo C) y controles (ver anexo D).

5.6 Procedimiento

A cada paciente se le realizó examen optométrico completo, teniendo en cuenta los siguientes test, para una óptima adaptación del lente de contacto:

 Schirmer I: para verificar la cantidad lagrimal. El paciente estaba cómodamente sentado, se colocaron las tiras de Schirmer dentro del párpado inferior en la parte temporal de cada ojo. Se le indico que cerrara los ojos para evitar molestia. Se realizó este procedimiento en ambos ojos al mismo tiempo. El procedimiento se evaluó en 5 minutos y finalmente se retiraron las tiras y se verifico la cantidad de lágrima que mojo la tira de cada ojo.

 BUT: para verificar la calidad de lágrima. Se ubicó al paciente en la lámpara de hendidura con la frente y el mentón bien apoyados en la frentonera y la mentonera respectivamente. Se aplicó una gota de lubricante ocular sobre la tira de fluoresceína, posteriormente se colocó en el saco conjuntival de ambos ojos, se le pidió al paciente que parpadeará un par de veces para un adecuada distribución del tinte, con el filtro azul cobalto se proyectó la luz directamente sobre la córnea y se le indicó al paciente que mirara al frente y dejara de parpadear durante un unos segundos, se procedió a contabilizar el tiempo entre el último parpadeo y la primera mancha negra que aparece sobre la córnea, la cual indica el tiempo de ruptura de la película lagrimal.

 Diámetro pupilar: el paciente se encontraba en condiciones de luz mesópica y con ayuda de una reglilla milimétrica se procedió a medir el tamaño pupilar horizontal de cada ojo.

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22 Posteriormente se realizaron los siguientes procedimientos al inicio, durante y al final del estudio de la siguiente manera:

 Agudeza visual (A.V): evaluada con el optotipo de letras en escala LogMar, Se ubicó al paciente cómodamente sentado mirando al frente. El optotipo estaba ubicado a la distancia estándar 6 metros, coincidiendo con la línea visual del paciente. Para tomar A.V del ojo derecho se ocluyó el ojo izquierdo.

Se le pidió al paciente que iniciará la lectura de las letras que se le indicaban en el respectivo optotipo, hasta medir el mejor grado de agudeza visual que el paciente pudiera lograr, sin que hiciera esfuerzo. Luego se ocluyó el ojo derecho para valorar la agudeza visual del ojo izquierdo.

 Sensibilidad al contraste: evaluada con el test de SLOAN para conocer los cambios de la capacidad de discriminar diferencias de iluminación entre áreas próximas. Este test está compuesto por 6 cartillas de un tamaño de 23 centímetros por 36 centímetros, las cuales tiene su respectivo porcentaje de sensibilidad: 100%, 25%, 10%, 5%, 2.5% y 1.25%. El test fue ubicado a 3 metros del paciente, se ocluyó el ojo izquierdo para iniciar con el ojo derecho, se le indicó que iniciará la lectura de las letras que se le señalaban en la cartilla del 100%, disminuyendo gradualmente hasta la línea que pudiera observar claramente, se realizó el mismo procedimiento con las 4 cartillas restantes.

 Retinoscopía estática: para determinar el valor de la ametropía y el defecto residual. Se ajustó en el foropter la distancia pupilar del paciente en visión lejana, el paciente fijó el infinito óptico y se encontraba en posición primaria de mirada, el examinador se situó a una distancia de 50 cm. Se inició con el ojo derecho del paciente y se procedió a mover ligeramente la banda del retinoscopio hacia la derecha y hacia la izquierda. Según el reflejo se añadieron lentes positivos o lentes negativos en pasos de 0.25 dioptrías hasta neutralizar. Para el cilindro se giró la banda en sentido horizontal, fijandose en el movimiento contra y se agregó cilindro en paso de 0.25

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23 dioptrías hasta neutralizar. Al finalizar se compensó la distancia y se realizó el mismo procedimiento para el ojo izquierdo.

 Topografia: para conocer los cambios en la curvatura corneal anterior que se generaron como consecuencia del tratamiento. Se ubicó al paciente en el Optikon scout, con la frente y el mentón bien apoyados en la frentonera y la mentonera respectivamente, se verificó que el canto externo coincidiera con la línea de demarcación lateral, se ubicó el ojo derecho del paciente para proceder con la toma de medida. Posteriormente se procedió a realizar el mismo procedimiento en el ojo izquierdo.

Figura 5. Topografía corneal de la primera vez y del quinto control, ojo derecho de uno de los pacientes. Elaboración propia.

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24 Figura 6. Topografía corneal de la primera vez y del quinto control, ojo izquierdo de uno de los pacientes. Elaboración propia.

 Biomicroscopía: para evaluar la integridad del segmento anterior. Se ubicó al paciente en la lámpara de hendidura con la frente y el mentón bien apoyados en la frentonera y la mentonera respectivamente, se verificó que el canto externo coincidiera con la línea de demarcación lateral, se ubicó el ojo derecho del paciente para proceder a examinar con las técnicas de iluminación difusa, paralelepípedo y sección optica evaluando las estructuras del segmento anterior y la correcta adaptación del lente de contacto. Al teñir con fluoresceína se usó la iluminación azul cobalto. Posteriormente se procedió a realizar el mismo procedimiento en el ojo izquierdo.

Se utilizó el lente Paragon CRT 100, el cual tiene los siguientes parámetros: Material paflufocon D, índice de refracción 1.442, diseño geometría inversa, permeabilidad alta DK 100, tinte de visibilidad azul.

Para garantizar una correcta adaptación del lente de contacto se realizó el fluorograma, de la siguiente manera:

Se ubicó al paciente en la lámpara de hendidura con la frente y el mentón bien apoyados en la frentonera y la mentonera respectivamente. Se aplicó una gota de lubricante ocular sobre la tira de fluoresceína, posteriormente se aplicó este tinte en el saco conjuntival de ambos ojos, se le pidió al paciente que parpadeara un par de veces para un adecuada distribución, se proyectó directamente sobre la córnea la luz azul cobalto con ayuda del filtro Wratten 12, para mejorar el contraste del fluorograma y se observó el patrón característico en forma de “ojo de buey” el cual proporciona toque central del lente con la córnea representando la zona de tratamiento, rodeada por una zona anillo de fluoresceína representando una zona de reservorio, rodeado por una zona de toque en la periferia representando la zona de apoyo del lente y finalmente un anillo de fluoresceína el cual representa el levantamiento del lente (Ver figura 7).

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25 Figura 7. Fluorograma en patrón de ojo de buey. Fuente: (Juan & Piñero, 2010).

Luego de la adaptación, se le indicó al paciente el cuidado y manejo de los lentes de contacto.

Figura 8. Observación en lámpara de hendidura del proceso de adaptación del lente en uno de los pacientes A) Buen centraje del lente B) Patrón en ojo de buey.

Elaboración propia.

A cada paciente se le realizó seguimiento en los 5 controles estipulados, realizando toma de agudeza visual, sensibilidad al contraste, refracción, topografía y biomicroscopía. (Ver tabla 2)

Los controles se realizaron de forma periódicamente de la siguiente manera:

CONTROL TIEMPO Exámenes

1

Al día siguiente en la mañana

A.V, sensibilidad al contaste, refracción y topografía.

A B

(26)

26 2

A los 3 días

A.V, sensibilidad al contaste, refracción y topografía 3

A la semana

A.V, sensibilidad al contaste, refracción y topografía.

4

A los 15 días

A.V, sensibilidad al contaste, refracción y topografía 5

Al mes

A.V, sensibilidad al contaste, refracción y topografía Tabla 2. Controles. Elaboración propia.

5.7 Variables a evaluar:

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE MEDIDAD

TECNICA/

INSTRUMENTO DE MEDIDA

ESCALA DE MEDICION

A.V Es la capacidad del aparato visual

para discriminar los detalles en un objeto observado

Decimal Optotipo letras Cuantitativa

Sensibilidad al contaste

Es la capacidad de discriminar diferencias de iluminación entre

áreas próximas

Ciclos/ grado SLOAN Cualitativa

Defecto residual

Es el remanente de defecto visual

que queda después de ser

corregido

Dioptrías Retinoscopía estática

Cuantitativa

(27)

27 Curvatura

corneal anterior

Determina el grado de esfericidad de la

cornea

Dioptrías Topografía Cuantitativa

Tabla 3. Explicación de variables. Elaboración propia.

5.8 Procesamiento y análisis estadístico de datos:

Para la tabulación de los resultados se empleó una tabla de Excel desde la cual se trasladaron los datos al paquete estadístico Stata/Mp 13.0. Se realizó un análisis descriptivo de variables y una matriz de correlación.

La matriz de correlación midió el grado de asociación entre los controles en cada una de las variables, con un intervalo de confianza del 95% valor p>0,05.

Cada matriz presenta la asociación de los controles de los cinco pacientes desde la primera vez hasta el quinto control en cada ojo. Los valores de la parte superior corresponden a la correlación de las seis visitas entre sí, esto quiere decir que si este valor es igual a 1 existe una perfecta asociación, pero si es cercano a cero, su asociación es baja. Y los subvalores corresponden al grado de significancia p>0,05, que demuestra que si supera el valor de 0,05 significa que no existe dependencia lineal, lo que indica que no hay significancia estadística.

6. Resultados

Se evaluaron 5 pacientes (10 ojos), de los cuales el 60% eran mujeres y 40% eran hombres, en edades comprendidas entre 18 y 28 años con una edad media de 21,2 años.

Agudeza visual

A continuación, se muestran los cambios individuales en la agudeza visual de cada paciente desde la primera vez hasta el quinto control (Ver figura 9 - 14).

(28)

28 Figura 9. Resultados de agudeza visual sin corrección en el paciente 1 desde la primera vez al quinto control.

El paciente 1 tenía inicialmente una A.V de 0.05 tanto en ojo derecho como en ojo izquierdo, en cada control se observa una mejoría la cual es sostenible en el tiempo.

Al final del tratamiento ambos ojos obtuvieron 100% de mejoría.

0,05 0,05

0,33 0,4 0,5

0,66 0,66 0,8

1 1 1 1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

OD OI OD OI OD OI OD OI OD OI OD OI

PRIMERA VEZ CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 5

A.V DECIMAL

AGUDEZA VISUAL PACIENTE 1

0,33 0,25 0,5

0,33 0,5

0,25 1

0,5 1

0,66 1,25

1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4

A.V DECIMAL

(29)

El paciente 2 tenía inicialmente una A.V de 0.33 en ojo derecho y 0.25 en ojo izquierdo, se observa una mejoría mayor en el ojo derecho. Sin embargo, al finalizar el tratamiento ambos ojos logran una mejoría del 100%.

Figura 11. Resultados de agudeza visual sin corrección en el paciente 3 desde la primera vez al quinto control.

El paciente 3 tenía inicialmente una A.V de 0.1 en ojo derecho y 0.125 en ojo izquierdo, a partir del cuarto control se observa una mejoría significativa en ambos ojos. Sin embargo, al finalizar el tratamiento no se logra una mejoría del 100% en ninguno de los dos ojos.

0,1 0,125 0,121 0,125 0,125 0,16 0,22 0,2

0,8 0,8 0,66

0,8

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

A.V DECIMAL

(30)

El paciente 4 tenía inicialmente una A.V de 0.2 tanto en ojo derecho como en ojo izquierdo, en los tres primeros controles el ojo derecho logra una mejor A.V con respecto al ojo izquierdo, sin embargo, en los dos últimos controles ambos ojos logran tener el mismo nivel de agudeza visual, logrando una mejoría mayor al 100%.

0,2 0,2 0,5

0,33 0,8

0,4 1

0,8

1,25 1,25

1,6 1,6

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8

A.V DECIMAL

(31)

El paciente 5 tenía inicialmente una A.V de 0.05 tanto en ojo derecho como en ojo izquierdo, a partir del segundo control el ojo izquierdo presenta mejor agudeza visual respecto al ojo derecho. Al finalizar el tratamiento no se logra una mejoría del 100%

en ninguno de los dos ojos.

0,05 0,05

0,25 0,25 0,33

0,5 0,5

0,66 0,66 0,8

0,66 0,8

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

A.V DECIMAL

(32)

32 Figura 14. Resultados de agudeza visual sin corrección de cada paciente en la primera vez y en el quinto control.

Los datos de la mejoría de la agudeza visual de cada paciente se muestran en la tabla 4.

Tabla 4. Porcentaje de mejoría de la agudeza visual de los cinco pacientes en decimal.

A continuación, se muestran las medidas de tendencia central y desviación estándar en la agudeza visual (Ver tabla 5).

0,05 0,05

0,33 0,25

0,1 0,125 0,2 0,2

0,05 0,05

1 1

1,25 1

0,66 0,8

1,6 1,6

0,66 0,8

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8

OD OI OD OI OD OI OD OI OD OI

PACIENTE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 3 PACIENTE 4 PACIENTE 5

A.V DECIMAL

AGUDEZA VISUAL

PRIMERA VEZ CONTROL 5

(33)

33 Tabla 5. Medidas de tendencia central y desviación estándar en la agudeza visual.

Respecto a A.V el ojo derecho tiene un promedio de 0,15 en la primera vez y en el quinto control mejora a 1.03. Con respecto al ojo izquierdo el promedio en la primera vez es de 0.14 y en el quinto control es 1.04.

A continuación, se muestran las matrices de correlación de agudeza visual (Ver figura 15-16).

Figura 15. Matriz de correlación agudeza visual ojo derecho.

(34)

34 La matriz de correlación de agudeza visual del ojo derecho, muestra una disminución progresiva en el valor p, indicando que hay una dependencia lineal lo cual demuestra que los datos son estadísticamente significativos como se evidencia en la mejoría de la agudeza visual de los pacientes.

Figura 16. Matriz de correlación agudeza visual ojo izquierdo.

En la matriz de correlación de agudeza visual del ojo izquierdo, se evidencia un nivel de significancia estadística menor al intervalo propuesto en esta investigación, si existe una dependencia lineal con un valor p mínimo de 0.0703.

Sensibilidad al contraste.

A continuación, se muestran los cambios individuales en la sensibilidad al contraste de cada paciente desde la primera vez hasta el quinto control. (Ver figuras 17-21)

(35)

35 Figura 17. Resultados de sensibilidad al contraste desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 1.

El paciente 1 en la primera vez logra ver las cartillas de 100% y 25% solamente, al finalizar el tratamiento logra ver todas las cartillas en sus diferentes contrastes, de esta manera se observa una mejoría en los ciclos por grado durante el tratamiento.

0 10 20 30 40 50 60

CICLOS/GRADO

SENSIBILIDAD AL CONTRASTE PACIENTE 1

100% 25% 10% 5% 2.5% 1,25%

0 10 20 30 40 50 60

CICLOS/GRADO

100% 25% 10% 5% 2.5% 1,25%

(36)

El paciente 2 en la primera vez logra ver todas las cartillas excepto la del contraste de 1.25% en el ojo derecho, al finalizar el tratamiento logra ver todas las cartillas en sus diferentes contrastes, de esta manera se observa una mejoría en los ciclos por grado durante el tratamiento.

Figura 19. Resultados de sensibilidad al contraste desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 3.

El paciente 3 en la primera vez logra ver todas las cartillas excepto la del contraste de 1.25% en el ojo derecho, al finalizar el tratamiento logra ver todas las cartillas en sus diferentes contrastes, de esta manera se observa una mejoría en los ciclos por grado durante el tratamiento.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

CICLOS/GRADO

100% 25% 10% 5% 2.5% 1,25%

(37)

El paciente 4 en la primera vez y al finalizar el tratamiento logra ver todas las cartillas en sus diferentes contrastes, evidenciando una mejoría en los ciclos por grado a través del tiempo.

0 10 20 30 40 50 60

CICLOS/GRADO

100% 25% 10% 5% 2.5% 1,25%

0 5 10 15 20 25 30 35 40

CICLOS/GRADO

100% 25% 10% 5% 2.5% 1,25%

(38)

El paciente 5 en la primera vez logra ver las cartillas de 100% y 25% solamente, al finalizar el tratamiento logra ver todas las cartillas en sus diferentes contrastes, de esta manera se observa una mejoría en los ciclos por grado durante el tratamiento.

Curvatura corneal

A continuación, se muestran los cambios individuales en la queratometría de cada paciente desde la primera vez hasta el quinto control (Ver figuras 22-28).

Figura 22. Resultados de la curvatura corneal (K1, K2) desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 1.

El paciente 1 al inicio del tratamiento tenía una queratometría de 43.92/44.97 en el ojo derecho y 44.46/45.31 en el ojo izquierdo, al finalizar el tratamiento aplano 2.00 dioptrías en k1 y 2.22 dioptrías en k2 para el ojo derecho y 2.14 dioptrías en k1 y 2.26 dioptrías en k2 para el ojo izquierdo.

(39)

39 Figura 23. Resultados curvatura corneal (K1, K2) desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 2.

Figura 24. Resultados curvatura corneal (K1, K2) desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 3.

(40)

40 Figura 25. Resultados curvatura corneal (K1, K2) desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 4.

Figura 26. Resultados de curvatura corneal (K1, K2) desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 5.

El paciente 5 al inicio del tratamiento tenía una queratometría de 41.69/42.57 en el ojo derecho y 42.43/43.51 en el ojo izquierdo, al finalizar el tratamiento aplano 1.71

(41)

41 dioptrías en k1 y 1.99 dioptrías en k2 para el ojo derecho y 1.68 dioptrías en k1 y 2.00 dioptrías en k2 para el ojo izquierdo.

Figura 27. Resultados en los cambios de curvatura corneal (K1) de cada paciente en la primera vez y en el quinto control.

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

K1 K1 K1 K1

OD OD OI OI

PRIMERA VEZ CONTROL 5 PRIMERA VEZ CONTROL 5

CURVATURA CORNEAL K1

38 39 40 41 42 43 44 45 46

K2 K2 K2 K2

OD OD OI OI

PRIMERA VEZ CONTROL 5 PRIMERA VEZ CONTROL 5

CURVATURA CORNEAL K2

(42)

42 Figura 28. Resultados en los cambios de curvatura corneal (K2) de cada paciente en la primera vez y en el quinto control.

A continuación, se muestran las medidas de tendencia central y desviación estándar en la curvatura corneal (Ver tabla 6).

Tabla 6. Medidas de tendencia central y desviación estándar en la curvatura corneal del ojo derecho y del ojo izquierdo

El promedio para el ojo derecho de K1 es de 43.1 y de K2 es de 43.9 en la primera vez. El valor de K1 y K2 disminuye en el quinto control a 41.4 y 42.0 respectivamente.

El promedio para el ojo izquierdo de K1 es de 44 y de K2 es de 44.5 en la primera vez. El valor de K1 y K2 disminuye en el quinto control a 42.1 y 42.7 respectivamente.

A continuación, se muestran las matrices de correlación de curvatura corneal. (Ver figura 29-30)

(43)

43 Figura 29. Matriz de correlación K1-K2 ojo derecho.

Las matrices de curvatura corneal (k1 y k2) del ojo derecho, muestran una disminución progresiva en el valor p, indicando que hay una dependencia lineal lo cual demuestra que los datos son estadísticamente significativos como se evidencia en el aplanamiento de ambas curvaturas.

Figura 30. Matriz de correlación K1-K2 ojo izquierdo.

(44)

44 En las matrices de curvatura corneal (k1 y k2) del ojo izquierdo, se evidencia una tendencia a cero del valor p.

Defecto refractivo

A continuación, se muestran los cambios individuales en la agudeza visual de cada paciente desde la primera vez hasta el quinto control (Ver figuras 31-37)

Figura 31. Resultados del defecto refractivo desde la primera vez hasta el quinto control en el paciente 1.

El paciente 1 al inicio del tratamiento tenía -2.25 dioptrías en el ojo derecho y - 2.00 en el ojo izquierdo, al finalizar el tratamiento se redujo 2.00 dioptrías en el ojo derecho y en el ojo izquierdo el defecto refractivo se redujo en su totalidad.

-2,25-2,00 -2,00

-1,50 -1,50

-0,75 -0,75-0,25

-0,50-0,25 -0,25 0,00

-2,50 -2,00 -1,50 -1,00 -0,50 0,00

ESFERA ESFERA ESFERA ESFERA ESFERA ESFERA ESFERA ESFERA ESFERA ESFERA ESFERA ESFERA

OD OI OD OI OD OI OD OI OD OI OD OI PRIMERA

VEZ

CONTROL 1

CONTROL 2

CONTROL 3

CONTROL 4

CONTROL 5

DIOPTRIAS

DEFECTO REFRACTIVO PACIENTE 1