Declaración de conflictos de interés

Declaración de conflictos de interés

Dr. Pedro Santos-Moreno ha recibido grants educativos y de investigación, honorarios por asesorías, como conferencista y otros rubros de:

Abbvie lab.

Pfizer Inc.

Janssen pharma Roche pharma

Bristol-Myers Squibb Lafrancol

Biopas Labs

Otros laboratorios

Enfermedad crónica incapacitante de alta prevalencia > España – studio EPISER mostró una prevalencia del 0.5%, Latinoamerica hasta 1%

Manejo multidisciplinario y complejo (Reumatología, fisiatrÍa, terapia física y ocupacional, psicología, nutrición, etc.).

Colombia – 50 millones de habitantes 0.5% > 250.000 pacientes CAC-70.000 (reporte a diciembre 2016)

Carga de enfermedad - 210.000

Estudio Asoreuma (Londoño y cols)- 1.48% > 700.000

Altos costos x terapia biológica > 20-28 millones promedio año Predominio 30-60 años – etapa productiva > más costos ?

Epidemiología

• Pago x evento y/o salario > cumplir horario y tarifa,

• Asegurador > varios prestadores – muchos criterios,

• Pago para que un especialista ¨frene¨ el alto costo,

• Tercerización > poca auditoria procesos > pobre calidad.

• No hay data > no hay planificación a largo plazo,

• No hay indicadores de gestión evaluables,

• EPS concentradas en la auditoria de cuentas,

• IPS concentradas en la facturación,

• Muy difícil hacer minería de datos.

Modelos previos de atención y de pago

obsoletos en Colombia y Latinoamérica

• No hay continuidad de la atención,

• No hay una atención integral,

• Concentración del sistema de información en el proceso de auditoria de cuentas y no en los resultados en salud,

• Dificultad para el seguimiento y mantenimiento de metas terapéuticas en los afiliados.

• Estrategias de corto plazo por parte del pagador/asegurador

(carruseleo, negar medicamentos, barreras administrativas etc.)

Estamos frente a un problema de Modelo de Atención,

de Política Farmacéutica y de Mecanismos de Pago obsoletos

Y el resultado es:

Integrantes del sistema de salud: no consenso

USUARIO

Industria farmaceútica

Asegurador / Pagador Estatal o privado Centros médicos:

Diagnóstico Protocolos Prescripción Suministro

Operadores logísticos:

Negociación Compra

Almacenamiento Distribución

Dispensación

PATOLOGÍAS DE ALTA COMPLEJIDAD:

RIESGO / COSTO

RIESGO PRIORIZADO FRECUENCIA PORCENTAJE

Población con riesgo Cardiovascular 16/20 80%

Grupo gestante/Alto riesgo obstetrico/Morbimortalidad perinatal 16/20 80%

Población con VIH/Sida 16/20 80%

Población con enfermedad Renal Crónica 15/20 75%

Atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia - AIEPI/Infección

respiratoria aguda/Enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años 15/20 75%

Población enfermedades articulares degenerativas/ARTRITIS REUMATOIDE 11/20 55%

Población con diagnostico Hipertensión Arterial HTA 10/20 50%

Población con diagnostico Diabetes Mellitus 9/20 45%

Población con diagnostico Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica EPOC 9/20 45%

Población con diagnostico Cancer de mama y cervix 9/20 45%

Población con otros tipos de cancer 7/20 35%

Caries y enfermedad periodontal 6/20 30%

Población con hemofilia 6/20 30%

Población con Tuberculosis TBC 5/20 25%

Población con sifilis gestacional 5/20 25%

Población con dengue/Malaria/Parasitosis 4/20 20%

Enfermedades de transmisión sexual 2/20 10%

Hipo - Hipertiroidismo 2/20 10%

Fuente: Modelos SAR Y EA para fase III. Superintendencia delegada para la atención en salud 2011

PREVALENCIA AR EN CIFRAS Y COSTOS

La relación Costo TC vs TB es 1 : 7,8

COMPONENTE DEL GASTO ASOCIADO

COSTO AÑO TRATAMIENTO CONVENCIONAL

% COSTO TERAPIA CONVENCIONAL

COSTO AÑO TRATAMIENTO

BIOLÓGICO

% COSTO TERAPIA BIOLÓGICA Consulta Reumatología $ 60.000 1,64% $ 120.000 0,42%

Paraclínicos $ 110.000 3,00% $ 110.000 0,38%

Otros eventos médicos $ 120.000 3,28% $ 120.000 0,42%

Medicamentos DMARDs (1) $ 3.372.000 92,08% $ 1.686.000 5,90%

Medicamentos Biológicos $ 26.555.014 92,88%

3.662.000

$ 100% $ 28.591.014 100%

(1) Leflunomida ($160.000) + Metotrexate Oral ($40.000) + Cloroquina ($35.000) + Sulfasalazina x2 ($46.000)

Santos-Moreno P., et al. Real-world costs of rheumatoid arthritis in a specialized

center in bogotá colombia: results of a registry during five years. ISPOR 22nd

Annual International Meeting - Presentations Database 2017.

PREVALENCIA AR EN CIFRAS Y COSTOS:

Sensibilidad al aumento uso biológicos (modelado)

- Un incremento de uso de Biológicos en AR del 10%, genera un aumento del 29% en Costo Total AR

- Un incremento de uso Biológicos en AR del 20%, genera un aumento de 58%

en Costo Total AR

PROPORCIÓN USO TERAPIAS

COSTO TERAPIA CONVENCIONAL COL $

COSTO TERAPIA BIOLÓGICA

COL $ COSTO TOTAL AR COL $

TASA CRECIMIENTO

% BASE TC:80%;

TB:20%

% PESO AR EN GASTO EN SALUD

TC 80% - TB 20% $ 320.236.490.318,00 $ 625.060.482.583,00 $ 945.296.972.901,00 1,59%

TC 70% - TB 30% $ 280.206.929.028,00 $ 937.590.723.874,00 $ 1.217.797.652.903,00 29% 2,04%

TC 60% - TB 40% $ 240.177.367.738,00 $ 1.250.120.965.166,00 $ 1.490.298.332.904,00 58% 2,50%

TC 50% - TB 50% $ 200.147.806.449,00 $ 1.562.651.206.457,00 $ 1.762.799.012.906,00 86% 2,96%

TC 40% - TB 60% $ 160.118.245.159,00 $ 1.875.181.447.749,00 $ 2.035.299.692.908,00 115% 3,42%

TC 30% - TB 70% $ 120.088.683.869,00 $ 2.187.711.689.040,00 $ 2.307.800.372.910,00 144% 3,87%

TC 20% - TB 80% $ 80.059.122.579,00 $ 2.500.241.930.332,00 $ 2.580.301.052.911,00 173% 4,33%

TC 10% - TB 90% $ 40.029.561.290,00 $ 2.812.772.171.623,00 $ 2.852.801.732.913,00 202% 4,79%

*Supuesto: Se mantienen constantes los precios de medicamentos y costos de tratamientos

1. Organización en Unidades de Práctica Integrada

2. Medir Resultados clínicos y Costos por cada paciente

3. Pago por desempeño y otros modelos de contratación - pago

4. Sistemas o Redes Integradas de Atención

5. Expansión de su alcance geográfico 6. Plataforma tecnológica que

posibilita la gerencia de la información

• La competencia en los mercados de salud se debe hacer por

diagnósticos, no con base en el prestigio de los hospitales o

aseguradores.

• Michael Porter y Elizabeth

Teisberg (Redefining competition in health care. Harv Bus Rev.

2004. Jun:65-76).

• La AR es una enfermedad inflamatoria crónica , comorbilidad

• Produce importante deterioro articular >

discapacidad laboral y funcional y

disminuye la calidad y esperanza de vida (2-10 años)

• Altos costos (directos,indirectos)

Propuesta:

Centro de excelencia en AR

• Dx y Remisión tempranos

• Ruta integral de atención (RIAS-AR)

• Modelo de Atencion (MIAS-AR)

• Control y seguimiento con Indicadores

HUESO CAPSULA MEMBRANA

SINOVIAL

LIQUIDO

SINOVIAL

CARTILAGO

¿Cómo organizar un centro de excelencia en AR?

From the model of integral attention to the creation of centers of excellence

in rheumatoid arthritis

Pedro Santos-Moreno, Oswaldo Castañeda, et al.

Clin Rheumatol. 2015 Jul 26. PMID: 26208443.

Modelo Gestión

del Riesgo

1 5

4 3

Identificación de riesgos

Identificación de necesidades

Indicadores de Gestión

Elaboración del modelo

Resultados 2

1. Modelo Asistencial 2. Modelo Administrativo 3. Modelo Financiero.

CENTRO DE EXCELENCIA EN AR

Indicador Nombre del indicador Fórmula Unidad de medición ¿Mayor es mejor?

Frecuencia de actualización

Fallas terapéuticas

Evaluar el uso racional del biológico en cuanto a inicio o

cambio de tratamiento

Pendiente definir criterio clínico mensual

Frecuencia de uso biológico

Evaluar la tasa de crecimiento del uso de biológicos

n. pacientes inician (nuevos) / total población AR en un mes

número absoluto /

población susceptible mensual

Suministro

Evaluar si la población candidata recibe el

tratamiento

n. pacientes suministrados /

n. pacientes formulados % si

Adherencia Evaluar el cumplimiento del paciente a la terapia

n. pacientes que se aplican el medicamento / n. pacientes

suministrados

% si mensual

Persistencia Evaluar el tiempo promedio del paciente en la terapia

fecha final del tratamiento -

fecha inicial del tratamiento meses si mensual

Remisión Evaluar el éxito terapéutico proporción de pacientes que

alcanzan puntaje DAS28 < 2,6 % si semestral

Funcionalidad Evaluar la progresión de la disfuncionalidad

proporción de pacientes que

alcanzan DMCI: 0,22 en HAQ % si semestral

Progresión de RX

Evaluar el éxito terapéutico como no progresión del daño

estructural

proporción de pacientes que progresan + 1 punto sharp

modificado

% no anual

Creación de Indicadores:

clínicos, administrativos, del usuario y farmacoeconómicos

• Convencer al pagador del modelo – Pagador enfocado solo en precio y resultados a corto plazo (6-12 meses)

• Inversión en infraestructura (200.000-250.000 dólares)

• Elaboración: guías de manejo, modelo de atención y procesos.

• Generación de indicadores de gestión: clínicos, administrativos, farmacoeconómicos y de servicio al cliente.

• Crear, entrenar y motivar un equipo multidisciplinario.

• Voluntad política de reumatólogos de trabajar con un ¨check list¨.

Dificultades pre-operativas

Programa de Atención Integral (modelo MIAS)

From the model of integral attention to the creation of centers of excellence in rheumatoid arthritis. P Santos-Moreno, et al. Clin Rheumatol. 2015 Jul 26. PMID: 26208443.

Es un Programa especializado de atención en una patología específica

• Objetivo Primario: Resultados en Salud

• Objetivo Secundario: Optimización de los recursos

Programa integral de atención – fundamenta > la gestión de la enfermedad:

• Tamizaje de la población > eliminar los falsos positivos,

• Clínica de DX temprano – proceso de búsqueda proactiva de pacientes,

• Protocolo clínico consensuado basada MBE pero ajustada a las realidades locales y nacionales > confianza y autorregulación,

• Farmacovigilancia – seguimiento EA, Hx , adherencia, persistencia,

• Modelo de atención > genera estándares > mejoramiento de la calidad,

• Indicadores de gestión > generar – medir – evaluar - customizar,

• Modelo multidisciplinario y transdisciplinario,

• Ciclo de mejoramiento continuo (PHVA),

• Eliminación de tramites administrativos (autorizaciones, etc.),

• Mineria de datos > planificación e investigación.

2 clínicas: AR tamizaje

Herramienta Uso Implementa

Clínica AR tamizaje Filtro del primer nivel atención.

Depuración población, Diagn. Diferenciales, Contraremisión al 1rio

•Internista

•Ortopedista

•Medico general

•Rehabilitación

Clinica AR establecida Proceso T2T

Evolución, seguimiento TTO por objetivos, control enfermedad

•Reumatólogo

DAS28 , CDAI Seguimiento de la actividad.

•Reumatólogo

HAQ , EQ5D Seguimiento a la funcionalidad y

adherencia

•Reumatólogo

•Rehabilitador

Descartar falsos posit

Correcto Tamizaje

Ecografía Articular

Resonancia Magnética de manos

Rx de Manos

Anticcp

Factor Reumatoide

45 % FALSOS POSITIVOS ACUMULADO A DIC/2015 (uso clínica de Tamizaje n-6000)

45% falsos positivos N: 2700

55% verdaderas AR (N: 3300)

Total contraremitidos 45%

Total pacientes enrolados 55%

 N. Palacio, P. Santos-Moreno, et al. A look to the wrong diagnosis of rheumatoid arthritis SAT0131 (2016). Annals of Rheum Diseases, volume 75, supplement 2, year 2016, page 712 DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-eular.5147

Total pacientes falsos positivos

Gasto médico

básico # Eventos año Costo promedio

45%

Reumatología 1 $ 30.000

Paraclínicos 3 $ 55.000

Medicamentos

DMARDs 12 $ 1.500.000

Otros eventos

médicos 1 $ 20.000

Total $ 1.605.000

Costo total asociado pacientes mal diagnosticados

$ 2.309.595.000

Gestión del riesgo – Clínica de Artritis Temprana y de Diagnóstico Correcto de la AR

(descartando los falsos positivos de la AR)

Santos-Moreno, Pedro; et al. Economic impact for the health system of misdiagnosing osteoarthritis as rheumatoid arthritis. JCR: Journal of clinical rheumatology – Volume 22, Number 3, April 2016. p150.

The importance of adequate screening to avoid false positives in the diagnosis of rheumatoid arthritis

P Santos-Moreno et al. Ann Rheum Dis 2017, v76 (Suppl 2) p1441

Between 2015 and 2016 6813 patients were evaluated, in 76% of cases RA was confirmed, the remaining 1593 patients (24%) had a wrong diagnosis of RA

Multi y transdisciplinario (todos saben y actuan)

Plan de tratamiento adaptado c/paciente (aplicación de T2T)

Protocolo clínico Modelo de atención

Centro de Excelencia en AR

2 clínicas: AR establecida

Herramienta Uso Implementa

Clínica AR tamizaje Filtro del primer nivel atención.

Depuración población, Diagn. Diferenciales, contraemisión al centro

•Internista

•Ortopedista

•Medico general

•Rehabilitación

Clinica AR establecida Proceso T2T

Evolución, seguimiento TTO por objetivos, control enfermedad

•Reumatólogo

DAS28 , CDAI Seguimiento de la actividad.

•Reumatólogo

HAQ , EQ5D Seguimiento a la funcionalidad.

•Reumatólogo

•Rehabilitador

Descartar falsos posit

Gestión del riesgo en AR

(disease management)

1

2

3 4

5 6

7

8

REUMATOLOGÍA

FISIATRIA

MÉDICO EXPERTO

PSICOLOGÍA NUTRICIÓN

GESTOR DE JUNTA MEDICA JEFE ENFERMERÍA

JUNTA MEDICA > definir uso de biologico

QUIMICO

FARMACEUTICO

Se evitó el rápido paso a un biológico en 40% de pacientes

76% de pacientes en tratamiento convencional entraron en baja actividad/remisión

Resultados de efectividad clínica

(Hasta diciembre 2015)

P. santos-moreno, et al. Conventional dmard therapy and improvement of disease activity in a cohort of rheumatoid arthritis patients treated under treat to target recommendations THU0197 (2016). Annals of the Rheumatic Diseases, volume 75, supplement 2, year 2016, page 257 DOI: 10.1136/annrheumdis-2016- eular.5544

Costo-eficiencia y Contención del costo previniendo el paso tan temprano a Terapia Biológica

PERIOD CONVENTIONAL TREATMENT PATIENTS

REMISSION / LOW

MODERATE / HIGH

JAN – 11 100% 35,6% 64,4%

DIC – 15 100% 75,6% 24,4%

Clinical Improvement / No Biological Treatment Risk

40%

Biological cost per year per patient

26,400,000 COP 33,316,470,534 COP

Total cost-savings for five years 11,105,490 US$

P. santos-moreno, et al. Effectiveness of conventional dmard therapy in patients with rheumatoid arthritis and succeeding cost-savings for a health system by diminishing use of biological therapy AB1037 (2016). Annals of the Rheumatic Diseases, volume 75, supplement 2, year 2016, page 1256. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-eular.5075

Educación de pacientes

 F. Rodriguez, L, P. Santos-Moreno, et al. The patient’s university - an innovative concept in the education of patients with rheumatoid arthritis. (THU0585). Annals of the Rheumatic Diseases, 76 (Suppl 2) 2017.

p427, DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-eular.6170

Universidad de Pacientes

Tiempo de permanencia en remisión/leve actividad con uso de tratamiento convencional

Tasas de adherencia 90% y persistencia en tratamiento convencional

Santos-Moreno, Pedro, et al.. Pharmacological adherence to conventional or biological therapy in patients with rheumatoid arthritis using Morisky – Green´Levine test in a Colombian specialized rheumatology center. JCR: Journal of clinical rheumatology– Volume 22, Number 3, April 2016. p156.

INCIDENCIA EN TERAPIA BIOLOGICA

29

98

205 245

365

106

18 290

377

491

815

1327

786

57

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Incidencia

Pacientes con T.Biológica iniciada en BIOMAB Pacientes con T.Biológica iniciada PRE-BIOMAB

P. Santos-Moreno, et al. Improvement of disease activity in a 5-year cohort of rheumatoid arthritis patients treated under treat to target recommendations receiving biological therapy (SAT0210 ).

Annals of the Rheumatic Diseases, 76 (Suppl 2) 2017. p852, DOI: 10.1136/annrheumdis-2017- eular.5579

• ACR Noviembre 2011 > 2 trabajos

• PANLAR abril 2012 > 14 trabajos

• EULAR junio 2012 > 11 trabajos

• EULAR junio 2013 > 9 trabajos (presentación en plenaria)

• PANLAR Marzo 2014 > 29 trabajos

• EULAR Junio 2014 > 10 trabajos (presentación plenaria)

• EULAR junio 2015 > 9 trabajos

• PANLAR 2016 > 14 trabajos

• EULAR 2016 > 15 trabajos (2 presentaciones plenarias)

• EULAR 2017 > 15 trabajos (presentación plenaria)

• Ultimos 12 meses: 6 publicaciones en revistas indexadas

En Colombia SI es posible generar data propia para toma de decisiones por parte del estado o de un asegurador y para generar investigación local

Publicaciones del centro de excelencia en AR

(128 trabajos en ACR, EULAR y PANLAR últimos 5 años)

• Una cohorte > 6202 pacientes con AR con datos completos,

• Edad promedio: 59,5 años, 82% mujeres

• Evolución promedio de la enfermedad: 11,7 años,

• 60% sin cambios en el tratamiento en los últimos 36 meses,

• En baja actividad o remisión entre 78 y 80% de los pacientes Retos

• Dificultad para el mantenimiento de las metas terapéuticas obtenidas en los afiliados,

• Entre 18-20% refractarios al modelo y al tratamiento,

• Acreditación nacional e internacional,

• Difusión global del modelo.

¿Entonces, qué tenemos (sept 2017)?

• Dificultad en el flujo de recursos – Gobierno – Pagador - Centro de excelencia

• Visión a corto plazo del pagador (focalizado en presupuesto anual o semestral o sencillamente tapando huecos)

• Mejoramiento continuo de la calidad (Implementar procesos).

• Dificultad en la aplicacion de la guía de atención, el modelo y del mapa de procesos.

• Crear, mejorar y mantener una cultura organizacional.

• Software amigable / que genere datos (sistemas de información)

Dificultades Intraoperativas

REAL PANLAR – Red de centros de excelencia en artritis para

Latinoamérica

1.Creación de Centros Excelencia en LATAM

2.Guías de manejo unificadas 3.Red Integrada de Prestación 4.Investigación Clínica Conjunta 5.Modelo de prestación

estandarizado

6.Empoderamiento en la decisión de uso de Biológicos y

Biosimilares

7.Costo – Eficiencia Clínica

La fotografía...de la AR

SITUACIÓN DE LA A.R. EN COLOMBIA 2016 – CUENTA DE ALTO COSTO

• Prevalencia 0.5%, incidencia 10.4 casos x 100.000

• 23.8% no tiene estudios de lab. de confirmación diagnóstica

• De los que tiene FR y antiCCP neg > 89% no tiene estudios Rx

• 70.000 casos reportados cuando debe haber 210.000

• Solo 56% de los pacientes es atendido por reumatólogo con una media de una vez por año, internista 6.3%, resto – MG

• Solo 39.8% se les estima el DAS28 y el HAQ a solo 21.3%

• 65% están en tratamiento convencional, 15.5% biológicos, 20%

no tienen nada o corticoides ocasionales.

1. Caracterización poblacional

2. Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS)

3. Implementación de la Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS)

4. Modelo integral de Atención en Salud (MIAS)

5. Redes integrales de prestadores de servicios de salud (RIPSS)

6. Redefinición del rol del asegurador 7. Redefinición del sistema de incentivos 8. Requerimientos y procesos del

sistema de información

9. Fortalecimiento del talento humano en salud (THS)

10. Fortalecimiento de la investigación, innovación y apropiación del

conocimiento.

POLÍTICA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD (PAIS)

MARCO ESTRATÉGICO – MARCO OPERATIVO

¿Cómo visualizamos el nuevo Modelo Integral de Atención en salud que se viene?

EPS (gestor) > contrata una RIPSS (red integral) para la atención de una patología específica

RIPSS: IPS primaria > IPS especializada < hospital RIAS: una patología - una sola ruta - una sola

autorización

MIAS: modelo de atención integral en salud de una patología Modelo de atención - protocolo clínico - indicadores

ADRES: paga a EPS y RIPSS (varias IPS) por

resultado en salud

Gracias

Centro de Atención Integral para

pacientes con Artritis Reumatoide

VII Simposio Internacional de Artritis Reumatoide Bogota, 26, 27 y 28 de Julio 2017

inf: pedrosantosmoreno@hotmail.com

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÓNICO EN UN CENTRO DE EXCELENCIA

EL CASO DE ÉXITO DE BIOMAB EN ARTRITIS Dificultades, resultados y retos

Pedro Santos Moreno, MD, MSc

Internista - Reumatólogo

Master en Investigación Clínica Master en Farmacoeconomia (c) Epidemiología - Farmacoeconomía

BIOMAB IPS

Centro de Artritis Reumatoide