Sobreinfecció bacteriana en un pacient amb Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica i bronquiectàsies. 17 Novembre 2015

(1)

17 Novembre 2015

Sobreinfecció bacteriana en un pacient amb Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica i

bronquiectàsies

(2)

Ramón García Paricio Servei de Farmàcia

Hospital del Mar

(3)

PRESENTACIÓ DEL CAS 20/04/2015

• Home de 81 anys

• Al·lèrgic al bromur d’ipratropi

• Ex fumador desde fa més 40 anys, índex acumulat 25 paquets-any

• Hàbit enòlic d’1 UBE al dia

• Viu sol, independent ABVD (suport familiar pels nebots). Té ajuda

a domicili 2 dies/mes. Va treballar com a funcionari

(4)

ANTECEDENTS PATOLÒGICS

Dislipèmia

Hipertensió arterial

Cardiopatia hipertensiva FE conservada FA crònica no anticoagulada

Colon irritable

ADC de próstata (tractat amb RT 2004)

Glaucoma d’angle obert

Factures vertebrals

Atorvastatina 20mg 0-0-1 Furosemida 40 mg 1.5-0-0 Diltiazem 120mg 1-0-0

Mebeverina 1-1-1 + Omeprazol 20 mg 1-0-0

Doxazosina 4mg 1-0-1

Travoprost gts 0-0-1; dorzolamida gts 1-1-1 Paracetamol 1-1-1/ Tramadol 1-0-1 SOS Calci carb 1250mg+vitD 400UI c/24h Ác.alendrònic 150mg/mes

Salmeterol/fluticasona 50/250mcg 2inh/12h + Salbutamol 100mcg (si precisa)

MEDICACIÓ HABITUAL

MPOC moderada + bronquiectàsies

(5)

20/04/15 1ª VISITA H.DIA PNEUMO

22/04/15 LABORATORI MICROBIOLOGIA

23/04 - 07/05 INGRÉS PNEUMOLOGIA

(6)

H. DIA PNEUMOLOGIA 20/04/2015

(7)

Malalt amb

MOTIU DE CONSULTA

Aument de tos amb expectoració mucopurulenta,

sense febre, amb discret aument de la seva disnea desde fa 3 dies EXPLORACIÓ:

SpO2: 95%, FC: 102x´

Auscultació respiratòria: roncus moderats bilaterals

H. DIA PNEUMOLOGIA 20/04/2015

Bronquiectàsies MPOC moderada

-Patró radiològic d’enfisema -No reingresos

-No portador de oxigenoteràpia domiciliària

(8)

- No antecedents de gèrmens multiresistents - No ha precisat mai VMNI

- Infeccions de repetició sense ingrés però amb corticoids sistèmics - Ingrés 03/2015 à Pneumònia neumocòcica

ANTECEDENTS D’INFECCIÓ

H. DIA PNEUMOLOGIA 20/04/2015

(9)

ANTECEDENTS PROVES FUNCIONALS RESPIRATÒRIES (2013):

H. DIA PNEUMOLOGIA 20/04/2015

FEV1 64%

FVC 71%

FEV1/FVC 90%

(10)

DIAGNÒSTIC DE LA MPOC

Punts clau:

• Diagnòstic de la MPOC

• Caracterizació del fenotipus clínic

• Valoració multidimensional de la gravetat

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48(Supl 1):2-58

(11)

DIAGNÒSTIC DE LA MPOC

(12)

ESPIROMETRIA FORÇADA:

ü De referència: mesura la limitació al fluxe aeri i avalua gravetat d’obstrucció ü Mesura disminució del fluxe espiratori mitjançant FEV1 i cocient FEV1/FVC

DIAGNÒSTIC MPOC

Soriano JB, et al. Lancet 2009; 374:721-32

FVC= capacitat vital forçada

FEV1= volum espiratori forçat al 1er segon

obstrucció al fluxe aeri Si FEV1/FVC postbd <0,7

Volum espiratori forçat al 1er segon

Volum màxim d’aire exhalat en el primer segon de la maniobra de FVC, també expressat en litres

Capacitat vital forçada

Volum màxim d’aire exhalat en una maniobra espiratòria d’esforç

màxim, iniciada rere una maniobra d’inspiració màxima, expressat en litres

(13)

DIAGNÒSTIC MPOC

PROVA BRONCODILATADORA:

ü Espirometria abans i després d’administrar un broncodilatador ü Permet objetivar reversibilitat de la obstrucció

POSITIVA SI Augment al FEV1 > 200 ml i al 12% del valor preBD

Soriano JB, et al. Lancet 2009; 374:721-32

(14)

DIAGNÒSTIC DE LA MPOC

Punts clau:

• Diagnòstic de la MPOC

• Caracterizació del fenotipus clínic

• Valoració multidimensional de la gravetat

(15)

Ø La heterogeneïtat de la MPOC impideix la seva descripció exclusivament basada en el FEV1

Ø La denominació de fenotip s’utiliza per a referir-se a les formes clíniques dels pacients amb MPOC

Ø El fenotip hauria de ser capaç de classificar als pacients en subgrups amb valor pronòstic que permetin determinar el tractament amb millors resultats clínics

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:598-604

Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011; 47:379-81

CARACTERITZACIÓ DEL FENOTIP

(16)

CARACTERITZACIÓ DEL FENOTIP

Fenotips clínics proposats

(17)

DIAGNÒSTIC DE LA MPOC

Punts clau:

• Diagnòstic de la MPOC

• Caracterizació del fenotipus clínic

• Valoració multidimensional de la gravetat

Guies GOLD

Índice BODE/BODEX GesPOC

(18)

CLASSIFICACIÓ GRAVETAT MPOC Guies GOLD:

(19)

Celli BR, et al. N Engl J Med 2004; 350:1005-12

ü Heterogeneïtat de MPOC impideix classificar la seva gravetat exclusivament basada en el FEV1 postbroncodilatador

CLASSIFICACIÓ GRAVETAT MPOC

(20)

CLASSIFICACIÓ GRAVETAT MPOC

Soler-Cataluna JJ, et al. Respir Med 2009; 103:692-9

(21)

(22)

CAT (COPD ASSESMENT TEST)

Guía Española de la EPOC (GesEPOC) . Arch Bronconeumol 2012; 48(Supl 1):59-83

(23)

DIAGNÒSTIC DE LA MPOC

Punts clau:

• Diagnòstic de la MPOC

• Caracterizació del fenotipus clínic

• Valoració multidimensional de la gravetat

Guies GOLD

Índice BODE/BODEX GesPOC

(24)

NIVELLS DE GRAVETAT SEGONS GesEPOC

.

(25)

H. DIA PNEUMOLOGIA 20/04/2015

(26)

ANTECEDENTS PROVES FUNCIONALS RESPIRATÒRIES (2013):

H. DIA PNEUMOLOGIA 20/04/2015

FEV1 64%

FVC 71%

FEV1/FVC 90%

(27)

Malalt amb

MOTIU DE CONSULTA

Aument de tos amb expectoració mucopurulenta,

sense febre, amb discret aument de la seva disnea desde fa 3 dies

EXPLORACIÓ:

SpO2: 95%, FC: 102x´

Auscultació respiratòria: roncus moderats bilaterals

H. DIA PNEUMOLOGIA 20/04/2015 Bronquiectàsies MPOC moderada

(28)

BRONQUIECTÀSIES - DEFINICIÓ

ü Dilatacions anormals e irreversibles dels bronquis amb alteració de epiteli ciliar

Boyton, RJ. Bronchiectasis Medicine 2012;40: 267-72

ü No són una malaltia en si mateixes, sino el resultat final de malalties diferents que tenen punts d’abordatge en comú ü Cursen amb inflamació crònica de

vies respiratòries, tos crònica i

expectoració, infeccions pulmonars

recurrents i obstrucció del fluxe aeri

(29)

BRONQUIECTÀSIES - CAUSES

Boyton, R J. Bronchiectasis Medicine 2012; 40: 267-72

(30)

BRONQUIECTÀSIES - DIAGNÒSTIC

- Diagnòstic és clínic

- Confirmat per tomografia computeritzada alta ressolució

Ø BRONQUIECTÀSIES:

ü En TAC previ: parènquima pulmonar en que s’observen

bronquis dilatats amb parets engruixides

(31)

Malalt amb

MOTIU DE CONSULTA

Aument de tos amb expectoració mucopurulenta,

sense febre, amb discret aument de la seva disnea desde fa 3 dies EXPLORACIÓ:

SpO2: 95%, FC: 102x´

Auscultació respiratòria: roncus moderats bilaterals

H. DIA PNEUMOLOGIA 20/04/2015 Bronquiectàsies MPOC moderada

(32)

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA: Infecció respiratòria comunitària PLA TERAPÈUTIC: Levofloxacino OR 500 mg/24h x 14 dies

Es cursa à mostra d’esput

ALTA A DOMICILI

H. DIA PNEUMOLOGIA 20/04/2015

(33)

LABORATORI MICROBIOLOGIA 22/04/2015

(34)

LABORATORI MICROBIOLOGIA 22/04/2015

(35)

LABORATORI MICROBIOLOGIA 22/04/2015 Esput 20/4

Aïllament de Pseudomonas aeruginosa XDR

XDR

(36)

Aïllament de Pseudomonas aeruginosa XDR

Esput 20/4

LABORATORI MICROBIOLOGIA 22/04/2015

S’avisa al pacient per a que passi a l’endemà per l’Hospital de dia

XDR

(37)

DEFINICIONS DE MULTIRESISTÈNCIA

• Multidrug resistant (MDR): Resistència a com a mínim un agent de 3 o més famílies d’antimicrobians.

• Extensively drug-resistant (XDR): Resistència a com a mínim un agent de totes les famílies d’antimicrobians excepte 1 o 2 famílies d’antimicrobians.

• Pandrug-resistant (PDR): resistència a tots els fàrmacs de totes les famílies d’antimicrobians.

Magiorakos AP, et al. Clin Microbiol Infect 2012 18: 268-81

(38)

H. DIA PNEUMOLOGIA 23/04/2015

(39)

H. DIA PNEUMOLOGIA 23/04/2015

(40)

- Levofloxacino (3er dia):

sense milloria clínica respiratòria

- EXPLORACIÓ: SpO2:92%; FC 100bx‘

- AR: roncus bilaterals

- ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA:

PRIMER AÏLLAMENT

Pseudomonas aeruginosa XDR

Infecció respiratòria

-PLA: Ingrès per tractament erradicador Cefepime (2g/8h) + Amikacina:1g/24h

2ª VISITA H.DIA PNEUMOLOGIA 23/04/2015

(41)

2ª VISITA H.DIA PNEUMOLOGIA 23/04/2015

XDR

(42)

(43)

I RECORDANT EL NOSTRE CULTIU D’ESPUT…

P. aeruginosa sensible a amikacina i colistina CMI amikacina 16 mg/L

XDR

(44)

Index d’eficàcia PK/PD en aminoglucòsids

CONCENTRACIÓ DEPENENT EN AMINOGLUCÒSIDS

Cmax/CMI= 8-10

Roberts JA, Lipman, J. Clin Pharmacokinet 2006; 45:756

(45)

INGRÉS PNEUMOLOGIA 23/04/2015

(46)

INGRÉS A PNEUMOLOGIA 23/04/2015

(47)

INGRÉS A PNEUMOLOGIA

Salmeterol/fluticasona 50/250μg 2inh/12h

+ Salbutamol 100mcg si precisa Atorvastatina 20mg 0-0-1

Furosemida 40 mg 1.5-0-0 Diltiazem 120mg 1-0-0 Mebeverina 1-1-1

Omeprazol 20 mg 1-0-0 Doxazosina 4mg 1-0-1

Travopost gts 0-0-1/Dorzolamida gts 1-1-1

Paracetamol 1-1-1 Tramadol 1-0-1 SOS

Calci carb 1250mg/400UI c/24h (0-0-1) Ác.alendrònic 150mg/mes

Cefepime IV 2g/8h Amikacina IV 1g/24h

Salbutamol 2,5mg/2,5ml nebul c/6h Prednisona 20 mg c/12h

Atorvastatina 40 mg/24h Furosemida 40 mg/12h Diltiazem 120mg 1-0-0 Mebeverina 1-1-1 + Pantoprazol 40 mg/24h Doxazosina 4mg 1-0-1

Travopost gts 0-0-1/Dorzolamida gts 1-1-1

Paracetamol 1 g/12h

Calci carb 1250mg/400UI c/24h (0-0-1)

MEDICACIÓ HABITUAL MEDICACIÓ A L’INGRÉS

23/04 - 07/05

(48)

24/04/15 (2on DIA)

• Pacient conscient i orientat, molt bon estat general.

• Normocolorejat, normohidratat i eupneic.

• AR: murmuri vesicular conservat, roncus i sibilàncies disperses

• SpO2 96% a l’aire

EXPLORACIONS COMPLEMEN-

TÀRIES

• Radiografia de tòrax (23/04) Cultiu d’esput: P. aeruginosa XDR

INGRÉS A PNEUMOLOGIA 23/04-07/05

(49)

24/04/15 (2on DIA)

• Sol·liciten nivells amikacina per extreure a les 10h de la próxima dosi

INTERVENCIÓ FARMÀCIA

• Pacient de 81 anys i 84,6 kg en tractament amb amikacina 1 g/24h per cultiu d’esput positiu per P. aeruginosa.

Valorar sol·licitut de nivells plasmàtics per a un millor ajust de dosi i evitar concentracions infraterapèutiques. Gràcies

INGRÉS A PNEUMOLOGIA 23/04-07/05

(50)

24/04/15 20H Amikacina

1g/24h

25/04/15 06h S’extreu C10h

o Pacient que ja ha assolit l’estat d’equilibri estacionari (0,9 dies, t_1/2: 4,14 h; Vd: 19,5 L) o Interaccions: no nefrotòxics

o Factors fisiopatològics que poden afectar a la seva farmacocinètica: edat avançada (disminució de l’aclariment)

o Recomanació posològica:

Nivell que al extrapolar-ho correspon a un pic terapèutic (>40 mcg/mL) i a un vall amb bona eliminació de l’aminoglucòsid, pel què es recomana continuar amb la dosi de 1g/24h i monitoritzar la funció renal. Gràcies

Conc 10h post-administració: 8,52 mcg/mL

INGRÉS A PNEUMOLOGIA 23/04-07/05

(51)

27/04 5è dia

• Bon estat general. Afebril

• A/R: roncus; Sp02 basal del 93%

• Expectoració mucopurulenta

28/04 6è dia

• Asintomàtic. SpO2 92% al aire. Sense necessitat d’oxigenoteràpia

• Expectoració molt abundant color groc clar , es moviliza amb tos

• Inici de rehabilitació funcional i respiratòria

• Descens corticoids: Prednisona 20mg/24h. Amika+cefepime 6è dia

INTERVENCIÓ FARMÀCIA

• Prego valoreu modificació del tractament antibiòtic a colistina.

Gràcies

INGRÉS A PNEUMOLOGIA 23/04 - 07/05

(52)

29/04 (7è dia)

• Afebril. Saturació basal correcta. Molt bon estat general, asimptomàtic

• Disminució de la quantitat i purulència de l’esput

• AR: roncus en pulmó esquerra, amb murmuri conservat en el dret

02/05 (10è dia)

• Afebril. Sat basal:95%. Milloria clínica

• No expectora

• AR: Algun roncus en bases

• 10è dia amikacina + cefepime. Es suspén amikacina (9 dosis)

04/05 (12è dia)

• Afebril. Bon estat general

• A/R: no roncus ni sibilàncies

• Completar 14 dies de tractament antibiòtic

• Creatinina normal. PCR normal, no leucocitosis

INGRÉS A PNEUMOLOGIA 23/04-07/05

(53)

05/05 13è dia

• HD estable, Afebril i saturant correctament a l’aire

• Molt bon estat general, asimptomàtic. Eupneic en repòs

• Expectoració molt escasa, blanquinosa i en ocasions mucosa clara

• S’elimina prednisona

06/05 14è dia

• Saturació basal correcta . Sense disnea, mínima expectoració

• AR: murmuri vesicular conservat sense sorolls afegits

INGRÉS A PNEUMOLOGIA 23/04-07/05

07/05 ALTA

• Cefepime (14 dies) i amikacina (9 dies), bona resposta clínica Bon estat general, estabilitat respiratòria

• TRACTAMENT: tractament habitual sense canvis 1. Control a Hospital de Dia

2. Seguiment pel metge de capçalera

(54)

27/05/15 1ª VISITA SEGUIMENT H.DIA PNEUMO

HISTORIAL PRE-INGRÉS

SEGUIMENT POST-INGRÉS

(55)

HISTORIAL PRE-INGRÉS

SEGUIMENT POST-INGRÉS

(56)

H. DIA PNEUMOLOGIA 1ª VISITA SEGUIMENT 27/05/15

ü Molt bona evolució després de l’ingrés del 23/04 al 7/05 ( per tractament amb intent erradicador de 1er aïllament

de P. aeruginosa XDR)

ü EXPLORACIÓ: Molt bon estat general

No expectoració. Eupneic SpO2: 96 %. FC: 94 x'

ü Es realitza à CULTIU ESPUT

(57)

HISTORIAL PRE-INGRÉS

SEGUIMENT POST-INGRÉS

(58)

HISTORIAL PRE-INGRÉS

SEGUIMENT POST-INGRÉS

(59)

Aïllament de P. aeruginosa XDR

LABORATORI MICROBIOLOGIA 28/05/15

XDR

(60)

LABORATORI MICROBIOLOGIA 28/05/15

Aïllament de

P.aeruginosa XDR

XDR

(61)

23/04/15

2ª VISITA H.DIA PNEUMO

HISTORIAL PRE-INGRÉS

SEGUIMENT POST-INGRÉS

(62)

HISTORIAL PRE-INGRÉS

SEGUIMENT POST-INGRÉS

(63)

- Pacient ha tornat a presentar expectoració fosca - Clínicament refereix: “Me encuentro un poco tapado”

- PLA TERAPÈUTIC à iniciar tractament amb colistina nebulitzada

CULTIU 28/05/15

H. DIA PNEUMOLOGIA 2ª VISITA SEGUIMENT 5/06/15

XDR

(64)

Ø Utilizació en colonizació (i sobre tot infecció) bronquial crònica, per Pseudomonas aeruginosa

Ø Efectes adversos menors: irritació local passatgera de la via aèrea,

si bé la seva freqüència és major que la observada en els pacientes amb FQ

Ø Altes concentracions locals del fàrmac amb escasos efectes adversos sistèmics

Ø Teràpia inhalada amb excelent futur per l’abordatge no solament de les bronquiectàsies, sino també de moltes infeccions de vies respiratòries

ANTIBIÒTICS VIA INHALADA EN PACIENTS AMB BRONQUIECTÀSIES NO DEGUDES A FQ

Martínez MA, et al. Medicina respiratoria 2012; 5:53-61

(65)

S’inicia tractament amb Colistina nebulitzada (Promixin®):

1 MUI c/12 h

Educació sobre teràpia nebulitzada amb Colistina

S’ensenya al pacient la utilizació del nebulizador I-neb

^®

S’administra primera dosi sense incidències

Es comprova correcta realització de la tècnica:

- Muntatge del nebulitzador ( I-neb )

- Correcta preparació de la solució per nebulització

H. DIA PNEUMOLOGIA 2ª VISITA SEGUIMENT 5/06/15

(66)

NEBULITZADOR I-NEB

^®

(67)

Antimicrobià i formulació

Nom comercial Comercialitzat a España

Dosi, freqüència administració

recomanada (fitxa tècnica)

Temps administració

Sistema inhalació

Colistina, solució per a inhalació

(COL)*

Colistina GES® Si 0,5-2 milions UI 2 o 3 cops al día

Variable Variable

Promixin® Si 0,5-1 milió UI (1 milió = 80 mg

de COL) 2 o 3 cops al dia

4,2 - 6,8 min I-neb AAD®

Colistina, pols sec per a inhalació

(COL-P)

Colobreathe® Si 1.662.500 UI (125 mg de COL) 2 cops al

dia

No especificat Turbospin

COLISTINES COMERCIALITZADES PER A ÚS INHALAT

(68)

EFECTES ADVERSOS DE LA COLISTINA PER VIA NEBULITZADA

Ficha técnica Promixin®. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.

Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/66387/FT_66387.pdf

(69)

HISTORIAL PRE-INGRÉS

SEGUIMENT POST-INGRÉS

(70)

EFECTES ADVERSOS DE LA COLISTINA PER VIA NEBULITZADA

Pacient que ha iniciat recentment tractament nebulizat amb colistina, contacta per venir a visita per presentar odinofàgia, sense febre associada

Refereix tos ocasional amb dificultats per a expectorar. Disnea habitual.

EXPLORACIÓ ORL: presenta lleuhiperèmia de mucosa sense plaques de pus

(71)

EFECTES ADVERSOS DE LA COLISTINA PER VIA NEBULITZADA

L’exposició sistèmica a colistina després de la seva administració per via nebulitzada és mínima,

éssent els nivells plasmàtics indetectables

WS Yapa S, et al. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:2570-9

(72)

HISTORIAL PRE-INGRÉS

SEGUIMENT POST-INGRÉS

(73)

HISTORIAL PRE-INGRÉS

SEGUIMENT POST-INGRÉS

(74)