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La Salud en México: ¿Un Derecho o un Privilegio? Características Determinantes del Gasto de Bolsillo en Salud e Implicaciones en la Provisión del Servicio de Salud en los Hogares Edición Única

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Academic year: 2020

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(1)INSTITUTO TECNOLÓGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY. CAMPUS MONTERREY. ESCUELA DE GRADUADOS EN ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y POLÍTICA PÚBLICA. TECNOLÓGICO DE MONTERREY®. La Salud en México: ¿Un derecho o un privilegio? Características determinantes del gasto de bolsillo en salud e implicaciones en la provisión del servicio de salud en los hogares. TESINA. PRESENTADA COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL GRADO ACADEMICO DE:. Maestra en Economía y Política Pública. POR:. Diana Alejandra Sánchez Torres. MONTERREY, N.L.. DICIEMBRE DE 2009.

(2) INSTITUTO TECNOLÓGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY. CAMPUS MONTERREY. ESCUELA DE GRADUADOS EN ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y POLÍTICA PÚBLICA. Los miembros del comité de tesina recomendamos que el presente proyecto de tesina presentado por la Lic. Diana Alejandra Sánchez Torres sea aceptado como requisito parcial para obtener el grado académico de:. Maestra en Economía y Política Pública. Comité de Tesina:. Dr. Amado Villarreal González Asesor. Maestra Marcia Campos Serna. Dr. Gregorio Martínez Ozuna Sinodal. Sinodal.

(3) Dedicatoria. A mi familia por su presencia en este sendero que me ha tocado transitar.. A mis profesores por su enseñanza, tiempo, dedicación y crecimiento compartido.. A esos seres que han iluminado mi vida, me han enseñado y ayudado a crecer, impulsando y motivando mí caminar.. Mi mayor agradecimiento a ti que has estado en todo momento, dando el apoyo incondicional, dedicando tiempo y atención en el momento adecuado..

(4) Agradecimientos. Quiero agradecer a mi asesor el Dr. Amado Villarreal González por su dirección, su apoyo, enseñanzas durante el desarrollo de este proyecto. A la Maestra Marcia Campos por su disponibilidad y por sus valiosos comentarios. Al Dr. Gregorio Martínez por su sensibilidad a temas de salud y disponibilidad para participar. A la Escuela de Graduados en Administración Pública y Política Pública, sobre todo a los profesores de la Maestría en Economía y Política Pública por haber hecho posible mis estudios, por su dedicación y aliciente para buscar siempre opciones diferentes, su gran empeño que desempeñaron en sus labores académicos. A la Dirección de Planeación de Procesos, Sistemas de operación y logística de los Programas Sociales de la Universidad Virtual del ITESM por el apoyo prestado en el trabajo de la base de datos que fue indispensable para la presente investigación. Sin la participación y colaboración de todos no hubiera sido posible la realización de esta Tesina.

(5) Índice. I.- Introducción II.-Antecedentes 2.1 Antecedentesdel sistemadesaluden 2.2 La saludcomofactor económico 2.3 La reforma en el sistema de saludmexicano. 1 5 México 5 7. II.- Revisión literaria en Salud y estudios empíricos. 17. 3.1 Aportaciones teóricas sobre salud 3.2 Características del Gasto debolsilloy metodología para su determinación. 17 21. IV.- Metodología a Aplicar. 26. 4.1 Métodos y especificaciónde modelos económicos 4.2 Modelo de probabiidad de incurrir en gasto catastrófico. 26 27. V.- Descripción y análisis de datos VI.- Estimación y análisis de resultados. 35 52. 6.1 Estimación y análisis de resultados. 52. VIl.- Conclusiones Bibliografía Anexos Anexo 1: Estructuradelfinanciamientoen servicios desaluden México Anexo2:Metodologíaparadepuracióndelabase datos. 58 62 66 66. 71.

(6) La Salud en México: ¿Un derecho o un privilegio? Características determinantes del gasto en bolsillo en salud e implicaciones en la provisión del servicio de salud en los hogares. Resumen. El objetivo del presente estudio es contextualizar económicamente el gasto en salud dentro del patrón de gasto familiar de los hogares mexicanos. Se analiza la información de la Encuesta Nacional de Gasto e Ingreso de los Hogares (ENIGH) de México para el año 2006: sobre la estructura del gasto en los hogares, gasto en salud y elasticidades ingreso-gasto en salud de acuerdo a deciles de ingreso. Se revela que los hogares más pobres en México no tienen holgura en su estructura de gasto para enfrentar gastos de bolsillo en salud, por lo que eventos inesperados de enfermedad coloca a las familias en riesgo de empobrecimiento, endeudamiento o venta de sus activos.. Palabras claves: Gasto en salud, gasto de bolsillo, gasto catastrófico, elasticidad ingreso..

(7) I.- INTRODUCCION. La teoría económica ha desarrollado diferentes argumentos para mostrar la importancia que tiene la salud no solo en nuestras vidas, sino en la economía en general. La introducción del análisis económico en el sector de la salud ha permitido incorporar los conceptos de eficiencia y eficacia en la gestión integral de los recursos, analizando los procesos y costos de producción, así como evaluando los resultados obtenidos de una manera efectiva, lo anterior en función del costo según su impacto, tomando en cuenta no solo los cambios en las tasas de morbilidad y mortalidad, sino también sobre la calidad de la vida. Estudios como los realizados por Grossman (1972), Muurinen (1982), Foster (1989), Ehrlich y Chuma (1990), Johansson y Lofgren (1995) y Meltzer (1997) buscan relacionar y mostrar la importancia de la salud como un determinante del crecimiento económico. Partiendo del rol del capital humano es como Mankiw, Romer y Weil (1992) citan no solo la importancia de la educación sino también la salud y nutrición como aspectos relevantes en el análisis del capital humano. Por su parte Barro (1996) Barro y Sala-i-Martín (2004) fueron los primeros en considerar de manera analítica la relación salud y crecimiento económico argumentando que la salud incrementa los niveles de capital humano teniendo un efecto positivo sobre la productividad y como consecuencia sobre el crecimiento económico. En general, la literatura sobre economía de la salud y crecimiento económico muestran la importancia de proveer salud a la población como el medio para reducir la pobreza y reducir la desigualdad en países en vías de desarrollo. (López- Casanovas, Rivera, & Currais, 2005).. 1.

(8) La falta de protección financiera en salud es una enfermedad recientemente diagnosticada a los sistemas de salud. Sin duda el aspecto que refleja con mayor claridad dicha situación es la ruina económica que enfrentan las familias y el empobrecimiento por financiar su atención médica. El hecho de que el principal pilar del financiamiento de los servicios de salud en México sean los gastos de bolsillo1 es altamente inequitativo y pone a las familias en situación de riesgo extremo de empobrecimiento. Así como el que no se cuente con una cobertura universal de aseguramiento público en salud, ocasiona que casi la mitad de la población desamparada tenga que financiar de su bolsillo los servicios de salud, además de que la población insatisfecha con la calidad de los servicios otorgados, tienen que acudir al sector privado y pagar directamente por estos servicios. El gasto privado en salud se ha identificado como un factor de empobrecimiento para los hogares que están excluidos del sistema de salud, ya sea por no tener acceso a la seguridad social2 o por no tener los medios económicos para pagar de su bolsillo ante una enfermedad, recordando que en México la manera de contar con asistencia en salud es a través del aseguramiento cuando se es empleado formal. Con esto se revela un sistema de salud en el que los individuos más vulnerables económicamente, se vean obligados a pagar de su propio bolsillo los costos de los servicios de salud, mismos que restringen el acceso a quienes pueden pagarlos y excluye a los miembros más pobres de la sociedad, o bien la necesidad de acceder a ellos les resultará un endeudamiento y como consecuencia un empobrecimiento.. 1. Entendiéndose por gasto de bolsillo como el gasto proveniente de las familias al momento de utilizar los servicios de salud. 2 Recordando que en México son dos las vías para recibir asistencia en servicios de salud: la primera es ser empleado, es decir que la empresa donde labora pague la cuota del servicio de salud o bien que la persona se haga cargo de cubrir el costo de los servicios de salud, ya sea con un Seguro de Gastos Médicos Mayores o bien pagando la atención privada.. 2.

(9) La relevancia de este documento radica en el tratamiento del gasto catastrófico3 en México, a diferencia de otros estudios como los realizados por Parker & Wong (1997), Torres & Knaul (2003), Evans, Kawabata, Zeramdini & Murria (2003), Knaul y otros (2007), estiman sus modelos sobre la población total, incluso por la que no reportó gasto en salud, sea por falta de acceso o por buena salud; sin embargo, en este estudio se cambian los denominadores utilizando como grupo muestral únicamente aquellos hogares que hicieron demanda efectiva de servicios de salud o medicamentos, lo que derivará interesantes implicaciones, pues así será más obvio que los gastos por motivos de salud son altamente empobrecedores. En México, son pocos los estudios que tratan las elasticidades para servicios de salud, en un par de documentos realizados por Parker & Wong (1997), Knaul, Arreola-Ornelas, Méndez & Martínez (2005) muestran de manera más precisa el impacto en los hogares ante un cambio en los precios de los servicios. En la presente investigación, se incorpora el análisis de la elasticidad ingreso de los diferentes servicios de salud, con el fin de detectar con mayor precisión los efectos de implementar acciones que atiendan las necesidades de salud insatisfechas, a su vez permitirá aclarar el panorama sobre los efectos de generar un sistema de protección social que proteja a la población ante el riesgo de caer en gastos catastróficos por motivos de salud, medidas que afectarían positivamente los índices de pobreza y desigualdad.. El objetivo de este estudio es contextualizar económicamente el gasto en salud dentro del patrón de gasto familiar de los hogares mexicanos. Se analiza información de la Encuesta Nacional Ingreso Gasto de los Hogares (ENIGH) de México sobre: estructura del gasto en 3. La Organización Mundial de la Salud (2005) define a los gastos catastróficos como aquellos gastos en salud superiores al 30% de la capacidad de pago, que, a su vez, se define como el ingreso familiar disponible una vez descontado el gasto en alimentación. Los gastos empobrecedores son aquellos gastos en salud que hacen que una familia cruce la llamada línea de pobreza.. 3.

(10) los hogares, gasto en salud y elasticidades ingreso-gasto en salud; de acuerdo a deciles de ingreso y a la condición de aseguramiento en salud. Se revela que los hogares más pobres en México no cuentan con la capacidad de disponer de recursos extraordinarios en su estructura de gasto para soportar gastos de bolsillo en salud, por lo que un evento inesperado de enfermedad coloca a las familias en riesgo de empobrecimiento, venta de activos o endeudamiento.. Este trabajo de investigación está organizado de la siguiente manera: en el primer capítulo se brinda un antecedente del sistema de salud en México para posteriormente presentar el marco teórico proveniente de la teoría económica con el fin de explicar la relevancia del gasto catastrófico y de las elasticidades ingreso la cual está conformada por una revisión de literatura sobre investigaciones empíricas que soportan la presente investigación. En el tercer capítulo, se desarrolla la metodología a utilizar, describiendo los métodos y las técnicas a emplear para la obtención de los resultados deseados. En el siguiente capítulo (cuarto) se realiza la descripción de los datos que dan la pauta de análisis descriptivo de la información utilizada en el proceso de investigación, un aspecto que se incluyo en el análisis es lo referente a los gastos promedio de los hogares a nivel entidad federativa, lo cual es solo un marco referencial, el estudio se centra en los hogares de México y no por estado. Y por último están los resultados relevantes y conclusiones que tienen mayor importancia y repercusiones en términos de políticas públicas.. 4.

(11) II.- ANTECEDENTES. 2.1 Antecedentes del sistema de salud en México. El sistema de salud en México ha presentado diversas etapas, las cuales se han ido adecuando a las necesidades de la población. Desde su creación en 1943, el sistema mexicano de salud ha estado dividido entre los trabajadores formales y sus familias, quienes tienen acceso a la seguridad social, y el resto de la población, que carece de algún sistema de aseguramiento. Aún con los avances que se han realizado en la salud de la población mexicana, a lo largo de seis décadas y tres generaciones de reformas al sistema de salud, hasta ahora no se han resuelto los desequilibrios financieros, ni la segmentación del acceso a la atención de la salud. Con base en el artículo “Financiamiento Justo y Protección Social Universal” Frenk et al., (2004), presenta la evolución del sistema de salud desde sus inicios en 1943 hasta la actualidad, la cual está dividida por los autores en tres generaciones que se describen a continuación: A.-) Primer generación (1943- finales de los setenta) El sistema nacional de salud se fundó en el año 1943, creando a la par, la Secretaria de Salubridad y Asistencia y el Instituto Mexicano del Seguro Social, es en 1960 cuando se crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Con la conformación de estas instituciones se genero una segmentación de la población, diferenciando la población asegurada (trabajadores formales) y la población no asegurada (trabajadores informales o desempleados).. 5.

(12) Además de las instituciones mencionadas, existía el servicio privado, al cual asistían las personas no aseguradas con capacidad de pago y algunos asegurados (con capacidad de pago), inconformes con la calidad del servicio que se les proporcionaba en el sistema público. B.-) Segunda generación (1980- finales de los noventa) Es a finales de los setenta, cuando el sistema de salud llevo a cabo una de sus primeras reformas, la descentralización, la cobertura primaria y el reconocimiento constitucional a la protección de salud. A principios de los noventa, se implemento el Programa de Ampliación de Cobertura, el cuál establecía doce intervenciones básicas para las familias rurales pobres, que anteriormente su acceso era limitado y esporádico. C.-) Tercer generación (A partir de los noventa) A finales de los noventa se creó Progresa (Programa de Educación, Salud y Nutrición), hoy Oportunidades, como un programa integral basado en incentivos en el cual se incluye un paquete básico de salud4, enfocado a la población más pobre, siendo este programa un mecanismo que permitió incrementar la cobertura básica. Es en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 donde se establecía la necesidad de contar con un sistema de salud que abarcara a toda la población sin exclusiones, que atendiera a las personas respetando sus derechos, sin darle importancia a su condición económica. Es en el año del 2004 cuando se implemento el nuevo esquema de aseguramiento. Pero desde 1999 se analizaba la posibilidad de llevar a cabo las reformas. 4. El componente de salud del programa oportunidades incluye saneamiento básico; planificación familiar, atención prenatal, del parto y puerperio y del recién nacido; vigilancia de la nutrición y el crecimiento infantil; inmunizaciones; manejo de casos de diarrea en el hogar; manejo de infecciones respiratorias agudas; hipertensión arterial y diabetes mellitus; prevención de accidentes y manejo de lesiones y prevención y detención del cáncer cérvico uterino. (Bautista, 2004). 6.

(13) estructurales con el fin de garantizar un financiamiento justo. La reforma se aprobó en abril del 2003 y se puso en marcha el 1° de enero del 2004 el sistema denominado: Sistema de Protección Social en Salud5. Al realizar las reformas se buscaba ofrecer un sistema de salud en el cual existiera igualdad en las oportunidades de poder participar en un sistema de aseguramiento por parte de la población mexicana. Dicha reforma se llevo a cabo, en base al principio de atención a la salud, el cual dicta que se debe garantizar a todos los ciudadanos y residentes del país independientemente de su ingreso, lugar de residencia, origen étnico o situación laboral. (Frenk, González-Pier, Gómez-Dantés, Lezana, & Knaul, 2007). La finalidad de las reformas estaba encaminada a disminuir la proporción de gastos de bolsillo de los hogares mexicanos así como reducir la prevalencia de gastos catastróficos por motivos de salud e incrementar la cobertura del aseguramiento en salud. De acuerdo con Frenk et al (2004), señala que la segmentación y la inequidad financiera del modelo original, se agudizaron en 2003 cuando se originó la reforma a la Ley General de Salud, de la cual surge el Sistema de Protección Social en Salud y el Seguro Popular.. 2.2 La salud como factor económico. La economía de la salud integra las teorías económicas, sociales, clínicas y epidemiológicas a fin de estudiar los mecanismos y factores que determinan y condicionan la producción, distribución, consumo y financiamiento de los servicios de. 5. De acuerdo al artículo 77 Bis de la Ley General de salud define al Sistema de Protección Social en Salud a las acciones que provean los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud, coordinados por la Secretaría de Salud, los cuales contarán con la participación subsidiaria y coordinada de la Federación. Así mismo, se entiende por Régimen Estatal, a las acciones de protección social en salud que provean los Estados de la República y del Distrito Federal. (FUNSALUD, 2005). 7.

(14) salud. La economía de la salud se aplica para investigar los siguientes aspectos principalmente: los factores que determinan y afectan a la salud; el desarrollo de instrumentos de política; la salud y su valor económico; la demanda y la oferta de atención médica; el equilibrio del mercado; la planeación, regulación y monitoreo de las acciones sanitarias; la evaluación integral del sistema de salud; la evaluación económica de tecnologías sanitarias específicas; y la evaluación microeconómica (Arredondo, 1999).. Se sabe desde hace años que la pobreza y la salud están vinculadas, siendo evidente que los pobres tienen más problemas de salud (G.H., 2001). Si se eliminaran las condiciones de salud insalubres que afectan a los sectores pobres, la productividad de estos mejoraría, argumento básico del análisis realizado por (Mayer-Foulkes, 2005) en su investigación sobre “trampas del desarrollo humano y el crecimiento económico”. En la medida en que aumentara el ingreso, la esperanza de vida también aumentaría y las tasas de mortalidad infantil se reducirían. Se ha comprobado que no es solo el ingreso absoluto lo que importa, sino también su distribución en la sociedad, factor que tiene un profundo impacto sobre los indicadores de salud (Alleyne, 2000).. La planificación sanitaria debe basarse en las necesidades de salud requeridas, es decir, por los servicios demandados por la población y en su condición de estado de salud, teniendo en cuenta que la salud obedece a múltiples causas y se ve influida por factores determinantes de índole socioeconómico y por factores biológicos relacionados con el medio ambiente, el estilo de vida y la organización de los servicios de salud, además de otros factores que no dependen del sistema sanitario como son: las posibilidades de financiamiento, las necesidades y problemas sociales, y el grado de desarrollo tecnológico.. 8.

(15) Para una planificación eficiente, es importante considerar como está integrado el sistema de salud en México6, tanto en la forma de financiamiento, como en sus componentes y determinantes. En general, ningún sistema de salud en el mundo es público o privado en su totalidad, ni en su financiamiento ni en su prestación. Entre los mecanismos más comunes de financiamiento del sector figuran los fondos públicos, los seguros de salud, el cobro a los usuarios, la seguridad social y la cooperación internacional. El gasto tiene diferentes grados de impacto sobre la situación de salud, según el tipo de sistema y las estrategias, programas e intervenciones que se adopten. De acuerdo con los tipos de servicios que se ofrecen, los gastos pueden destinarse, entre otras cosas, a la promoción de salud, a acciones preventivas o curativas y a la obtención y producción de fármacos.. El servicio público de salud es un elemento clave para lograr el desarrollo de un país, pues ofrece un bienestar que se traduce en un incremento en la capacidad productiva. La salud es uno de los bienes más apreciados por los individuos. En México, ha significado una pieza fundamental del desarrollo desde su creación. Sin embargo, aunque en los últimos 60 años, el sistema sanitario mexicano haya visto mejorado su estado general y su competencia, lo han hecho sin responder al problema de la desigualdad persistente en todos los aspectos sociales del país. Cada vez más, se reconoce la importancia de un acceso universal a servicios de protección a la salud como ingrediente del desarrollo. Recientemente se ha reconocido que el gasto en salud es una inversión en capital humano, pues permite que las personas alcancen un nivel adecuado de calidad de vida, con ello contribuye al crecimiento económico del país. Además es una inversión porque tiene diferentes tasas de rendimiento, por ejemplo, la inversión en la salud de los niños. 6. Ver anexo 1: Estructura del financiamiento en servicios de salud en México. 9.

(16) tiene mayores rendimientos que el gasto en ancianos. La medicina preventiva es más rentable socialmente que la curativa. Por lo anterior, la salud es un componente integral de la política social, en la medida en que junto con la educación básica y la vivienda constituyen prerrequisitos sustantivos para atenuar la desigualdad existente entre los individuos que forman parte de la sociedad y para que puedan participar equitativamente para el desarrollo. (Ayala 2001) La Organización Mundial de la Salud mediante su comisión para la Macroeconomía de la Salud, llevó a cabo un proyecto de evaluación de la situación de la salud pública en el desarrollo global y emitió las siguientes recomendaciones: incrementar en un 1% del PIB el gasto en salud para el año 2007 y en un 2% para 2015. También recomienda abatir los obstáculos no financieros que impiden que los países no desarrollados ofrezcan servicios integrales de salud a sus poblaciones. La nueva agenda para el desarrollo de la OMS y su comisión para la Macroeconomía de la Salud, reconoce así que la salud en sí misma es un fin, pero también un insumo para mejorar el aprendizaje escolar, incrementar la capacidad laboral y fortalecer el crecimiento económico, es decir, asegurar a los mexicanos una salud integral así como evitar que los hogares incurran en gastos excesivos por atender a sus necesidades de salud, si bien es cierto, que son metas de desarrollo, pero al mismo tiempo constituyen las herramientas fundamentales para concretar los objetivos planteados. (Frenk J. E., 2003). En México, hay un grave problema en la oferta de servicios sanitarios: la inequidad. Existen grupos de población privilegiada que tiene acceso a servicios de salud de alta calidad, mientras que otros reciben poco más que vacunas. El principal problema de la salud pública es la inequidad en el acceso a servicios sanitarios. Por cada 100,000 habitantes, el número de médicos y de camas de hospital para el decil más pobre es ¼ y 1/15. respectivamente, del correspondiente al decil más rico (Noriega, Huitrón, & 10.

(17) Matamoros, 2006). Las diferencias en el acceso a la salud, evidentemente, marcarán las del estado de salud poblacional. El estado de salud de la población mexicana muestra graves diferencias según grupos de población y áreas geográficas. La diferencia de la mortalidad infantil por ejemplo: mientras que hay municipios ricos en donde ocurren 9 muertes por cada 1000 niños que nacen vivos, existen otros municipios –los más pobres- en que las muertes son 103. El sector de la salud en México enfrenta complejos retos en diversos ámbitos de su operación. En general, el objetivo de mejorar el estado de salud de la población debe verse como el producto de la unión de acciones de orden técnico, operativo, institucional y financiero que en su conjunto, de llevarse de manera adecuada, contribuirá al funcionamiento óptimo. Partiendo desde el hecho de que la inversión en salud contribuye al desarrollo social y económico generando con esto a su vez un mejoramiento del estado de salud de la población. En ese sentido, el financiamiento constituye uno de los puntos clave y retos importantes para cumplir los objetivos de mejoramiento del estado de la salud. Otra característica del sistema de salud mexicano relacionado con la inequidad existente, es el financiamiento. Del gasto total en salud, más de la mitad no está cubierto por los seguros. Y aunque ésta no es una característica que se dirija exclusivamente a la población más vulnerable, si la deja en una terrible desventaja.. 2.3 La reforma en sistema de salud mexicano En México, el sistema desde su creación ha estado escindido entre los trabajadores del sector formal y sus familias, quienes tienen acceso a la seguridad social, y el resto de la. 11.

(18) población, que carece de algún esquema de aseguramiento público. A pesar de los importantes avances en la salud de la población mexicana a lo largo de seis décadas y tres generaciones de reformas al sistema de salud, hasta ahora no se habían resuelto los desequilibrios financieros ni la segmentación del acceso a atención a la salud7. Es así como se menciono con anterioridad en los antecedentes del sistema de salud mexicano, como se generaron las reformas que buscaban responder ante las necesidades de la población y garantizar. un financiamiento justo. La reforma está. conformada por cinco valores básicos: igualdad de oportunidades, inclusión social, justicia financiera, corresponsabilidad y autonomía personal. Sobre la base de estos valores, esta reforma busca transformar al sistema de salud, segmentado por grupos. También buscaba corregir los cinco grandes desequilibrios financieros que caracterizan al actual sistema de salud i) el bajo nivel de gasto general; ii) la dependencia del gasto de bolsillo como fuente de financiamiento; iii) la distribución inequitativa de recursos entre asegurados y no asegurados, así como entre estados; iv) el desigual esfuerzo financiero que realizan las diferentes entidades, y v) la proporción decreciente del gasto dedicado a la inversión. El nivel de gasto se incrementará para satisfacer las necesidades de salud de una población que atraviesa por un complejo proceso de transición epidemiológica y de envejecimiento. Las fuentes de financiamiento de la salud, se modificarán para pasar del predominio del pago de bolsillo, en el momento de recibir los servicios, a un sistema de prepago a través de impuestos federales y contribuciones familiares subsidiadas de acuerdo con el nivel de ingreso. Además, el financiamiento de la atención a la salud se equilibrará entre. 7. Ver anexo 1: Estructura del financiamiento en servicios de salud en México. 12.

(19) asegurados y no asegurados, y se sustentará en las necesidades de salud y no en la capacidad de pago. La distribución de recursos entre estados, por su parte, dejará de estar sujeta a inercias presupuestales para basarse ahora en el número de familias afiliadas y en una fórmula transparente que corrija gradualmente las desigualdades. La contribución de los estados ya no será tan desigual y dejará de ser discrecional para basarse también en el número de familias afiliadas. Finalmente, los gastos corrientes y de inversión responderán a un Plan Maestro de Infraestructura. El diseño de la reforma cuenta, para alcanzar sus objetivos, con doce innovaciones: i) la protección del financiamiento de las actividades de salud pública; ii) la cobertura de un conjunto integral de servicios incluyendo aquéllos que provocan gastos catastróficos; iii) un proceso de asignación de recursos que hace uso de una fórmula que reduce las inequidades entre estados; iv) una presupuestación democrática basada en la afiliación de familias; v) un enfoque en los beneficios micro y macro-económicos de un sistema de salud funcional; vi) diversos estímulos a una inversión suficiente y eficiente en infraestructura; vii) un padrón de familias afiliadas; viii) el uso de las evidencias y la información como base para el diseño y la implantación de la reforma; ix) un monitoreo y evaluación rigurosos; x) la promoción de la participación efectiva de los sectores no lucrativos y privado; xi) el uso de incentivos para promover el buen desempeño de los prestadores, y xii) un énfasis en los consensos entre los actores políticos, los proveedores y los usuarios de los servicios de salud (Knaul & Frenk, Health Insurance in Mexico: achieving universal coverage throught structural reform, 2005). Uno de los mayores retos que enfrentan los sistemas de salud de todo el mundo es alcanzar un financiamiento justo. A lo largo del siglo XX se crearon muy diversos y complejos sistemas de salud que acompañaron los grandes avances tecnológicos en la atención médica. Sin embargo, todavía no se cuenta con mecanismos efectivos, 13.

(20) equitativos y sustentables para financiar estos sistemas, que ahora además enfrentan la aparición de brechas cada vez mayores en el acceso a la tecnología médica entre y al interior de los países. Algunas naciones desarrolladas han enfrentado este reto mediante la creación de seguros sociales universales, pero incluso los países más ricos han tenido dificultades para construir una base financiera sustentable. Son muy pocos los países en desarrollo que han podido responder de manera eficaz al reto de ofrecer servicios modernos de salud a todos sus ciudadanos (OMS, 2005). El hecho de que el principal pilar del financiamiento de los servicios de salud en México sean los gastos del bolsillo es altamente inequitativo y coloca a las familias en una situación de riesgo extremo de empobrecimiento, esto se ve reflejado en: a) la posibilidad de un gasto imprevisto que sorprende a las familias y en ocasiones no se está en condiciones de solvencia económica para enfrentarlo; b) el hecho de que el gasto en salud muchas veces es ineludible; c) el gasto en ocasiones es previsible pero ineludible (gasto por embarazo y parto); d) puede traducirse en un gasto permanente, al tratarse de padecimientos crónicos; e) puede ser un gasto en el sector privado resultante de la insatisfacción con los servicios públicos recibidos; y finalmente, f) puede deberse a abusos propios de un mercado de servicios de salud poco o mal regulado. El que en México no se cuente con una cobertura universal del aseguramiento público de salud, ocasiona que casi la mitad de la población desamparada tenga que financiar de su bolsillo los servicios de salud; y además, que la población asegurada insatisfecha con la calidad de los servicios otorgados, tenga que acudir al sector privado y pagar 14.

(21) directamente por estos servicios; y finalmente que en muchas ocasiones debido a las asimetrías de información, inducción de la demanda y al desarrollo de un mercado no regulado, se presenten sistemáticamente abusos en donde la población paga mucho más de lo debido (Frenk, González-Pier, Gómez-Dantés, Lezana, & Knaul, 2007). Hay un fenómeno que se presenta en la relación entre la salud y el desarrollo económico se trata de la “paradoja inaceptable”. La salud siendo una de las maneras más efectivas de promover el bienestar económico y combatir la pobreza sin embargo la misma atención en salud puede convertirse en un factor de empobrecimiento para muchos hogares cuando carecen de mecanismos sociales que garanticen un financiamiento justo de la atención de la salud. (Frenk J. , 2007) De acuerdo a un estudio realizado por Evans y Aguilar calcularon que al año por lo menos 100 millones de hogares incurren en gastos catastróficos por motivos de salud en todo el mundo. (Frenk 2006: Evans 2005). De ahí que uno de los principales retos de los países de ingresos bajos y medios es garantizar la protección financiera universal en materia de salud. En México, se vive el contraste en las condiciones económicas, por una parte el país es la décima economía más importante del mundo en relación con el peso económico de su Producto Interno Bruto, pero en éste mismo indicador per cápita se ubica como el segundo más pobre de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE, 2006). Si lo anterior, le sumas la doble transición que está viviendo la población, por un lado, la transición demográfica con un envejecimiento de la población, menores proporciones de población infantil y una caída en la tasa de natalidad; y por otra parte, una transición epidemiológica en donde coexisten enfermedades transmisibles, propias de un rezago epidemiológico con padecimientos emergentes, crónico degenerativos y. 15.

(22) lesiones. Lo que da como resultado una mayor inequidad en la protección financiera de la salud. De acuerdo con datos del Banco Mundial, México presentó en 2001 una distribución del ingreso inequitativa con un coeficiente de Gini de 54.6, donde el 10% de la población más pobre captó apenas el 1% del ingreso, mientras que el 10% de la población más rica acaparó el 43% (Banco Mundial, 2005). En lo que respecta a la salud, México en 2002 sólo destino el 6.1% de su PIB y el financiamiento público correspondió tan solo a 44.9%, siendo el porcentaje más bajo de los países de la OCDE, con un alto porcentaje (más de 50%) correspondiente al gasto privado de bolsillo para financiar la salud (OCDE, 2006). De aquí el interés de estudiar la importancia del gasto privado en salud que se convierte en gasto catastrófico, identificando sus principales determinantes, tomando en cuenta no sólo las características económicas y demográficas de los hogares sino también los diferentes servicios de salud que se demandan, dando oportunidad de explorar las elasticidades ingreso por diversos servicios de salud y deciles de ingreso en la población de México, sus características y posibles repercusiones sobre la demanda y utilización de los mismos.. 16.

(23) III.- REVISION LITERARIA EN SALUD Y ESTUDIOS EMPIRICOS. 3.1 Aportaciones teóricas sobre salud. Numerosos estudios tratan de explicar y presentar la condición de la salud, así como información financiera que reflejan el comportamiento de los sistemas de salud y sus necesidades; a su vez estos son importantes porque reflejan indicadores básicos para la toma de decisiones (Evans, Kawabata, Zeramdini, & Murria, 2003). El gasto en salud es uno de los indicadores más operativos pues permite conocer el nivel de eficiencia de las instituciones públicas y privadas para el cuidado y restauración de la salud (Molina, Pinto, Henderson, & Vieira, 2000) Por su parte Weisbrod (1961), concluye que la demanda por una mejor salud se incrementará a través de los años, lo cual no solo se debe al crecimiento total de la población, si no a los requerimientos per cápita crecientes. Una población con ingresos crecientes, quienes demandan mejores medicinas. y facilidades en los tratamientos,. demandarán y gastarán más en mejores servicios de salud. Torres & Knaul (2003) Identifican que independientemente del nivel de ingreso, el acceso a la seguridad social es un determinante significativo que se relaciona de forma negativa con el hecho de que las familias financian sus necesidades de salud de su propio bolsillo. La presencia de niños y personas de la tercera edad en el hogar, así como vivir en una zona rural son factores que influyen significativamente y de forma positiva el gasto de bolsillo, especialmente las familias no aseguradas. Sugiere que la falta de un sistema de protección social es el principal determinante de pagos de bolsillo excesivos.. 17.

(24) Por ejemplo, con la evidencia empírica del estudio realizado por FUNSALUD; en lo referente a los gastos en salud, particularmente en medicamentos, se encontró que una proporción más baja de afiliados al Seguro Popular incurren en gastos en medicamentos (41.3%) comparados con los no asegurados (73.8%). Sin embargo estas proporciones son menores aún en derechohabientes de la Seguridad Social (30.7%). Otras investigaciones sobre los determinantes del gasto de bolsillo en Mpexico, como la realizada por Parker & Wong (1997),. confirman la importancia del ingreso y de la. seguridad social. Sugieren que es probable que el gasto se asigne de manera diferente entre distintos tipos de familias dependiendo su nivel de ingreso y composición. Por lo que la presencia de niños y de personas adultas mayores supone ser un factor asociado al gasto de bolsillo. Por su parte, Cutler & Sheiner (1999) y Cutler, Kanul, Lozano, Méndez & Zurita (2000) presentan la coincidencia de los aumentos en la mortalidad, especialmente en las personas mayores de sesenta años con las crisis económicas que ha experimentado México en las últimas décadas. Otro estudio que presenta envidencia empírica es el realizado por Urquieta, Salomón, Figueroa & Prado (2008), donde concluyen que los hogares más pobres gastan más en atención médica que los hogares menos pobres. Determinando en base a sus resultados que la incapacidad para desarrollar actividades diarias tiene un importante efecto sobre el gasto de bolsillo, sobre todo en hogares más pobres. Por otra parte el análisis de la demanda de servicios de salud en México realizado por el Consejo Nacional de Población (Gómez de León, Bloom, Bitran, Dow, Straffon, & Orozco, 1995), muestra que un incremento en la cobertura de la seguridad social combinado con efectos de la transición demográfica tendrá un efecto en la utilización de servicios estimando que para el 2010 el número de visitas a algún centro de salud aumentará considerablemente para la población de edad avanzada. En general, el estudio de la 18.

(25) salud implica que la demanda por servicios de salud de un agente económico racional es derivada de su demanda misma de salud, esto es, cuando el individuo paga por la obtención de un servicio cuando enfrenta una enfermedad. En ese sentido, ante la existencia de individuos que demandan la salud deben existir al mismo tiempo los prestadores de los servicios médicos que la proporcionan y satisfagan dicha necesidad (Grossman, 1999). Las necesidades de salud despiertan mucho interés, sin embargo, es importante la delimitación de necesidad y demanda. A diferencia de la necesidad, cuyo concepto remite directamente al sujeto que la padece, la demanda es un concepto relacional porque requiere tanto el sujeto individual o colectivo que la padece como el sujeto que va dirigida la solicitud de intervención. Siendo la característica esencial de la demanda por atención médica que es irregular e impredecible, pues resulta poco predecible determinar cuándo se va a presentar una enfermedad, además de que la demanda no ofrece opciones en cuanto a que la salud sea necesaria, sino que esta es deseable por si sola y la única elección que existe es decidir cuánto se está dispuesto a pagar. Así la incertidumbre es la principal característica de la demanda por servicios de salud (Phelps, 1997). La salud depende de factores económicos, sociales y demográficos, tales como ingreso, educación, alimentación, vivienda y estilos de vida entre otros. Generalmente un mayor ingreso está asociado con mejores condiciones de vida, una mejor alimentación y mayor educación así como una mayor posibilidad de acceder a servicios de salud, lo que se traduce en un estado más saludable de la persona. Ante una crisis económica las familias dejan de gastar en salud para poder cubrir otras necesidades. Como planteamiento del marco teórico de la demanda por servicios de salud, se identifican como actores fundamentales, los siguientes:. 19.

(26) a) el ingreso b) el empleo c) los factores demográficos y socioeconómicos (edad, sexo, composición y tamaño del hogar, educación y lugar de residencia) d) la presencia de la enfermedad e) la información y preferencias (Parker y Wong, 1997: Fan Sharpe y Hong, 2000) Siendo el ingreso el que juega un papel importante, ya que determina hábitos, estilos de vida, trabajo, ejercicio. El comportamiento es el de un bien normal, mientras que mayor es el ingreso mayor será la demanda por servicios de atención de salud. Existe evidencia que muestra que el impacto de un aumento en el ingreso sobre el gasto en salud provoca una disminución del gasto de bolsillo, mucho más fuerte para aquellos cuyo nivel de ingreso es más bajo (Torres y Knaul 2003: Guilleskie, Mroz 2000) El empleo también es un elemento determinante en el acceso a los servicios de salud. Las personas que cuentan con un trabajo tienen la ventaja de recibir un servicio de seguridad social para ellos y sus familias, gastan una menor cantidad de su ingreso en comparación con las personas que no cuentan con este tipo de beneficios. En cuanto a la composición del hogar se espera que familias con mayor número de niños o de personas en edad avanzada gasten en mayor proporción que en los hogares que están compuestos por solo jóvenes. Otro elemento que incide en la demanda de servicios de salud es la educación, pues entre mayor es el nivel educativo mayor es la propensión a demandar el servicio, existe mayor conciencia en invertir en salud para beneficio propio. Finalmente, el lugar de residencia es un factor que determina y condiciona la demanda del servicio, es diferente la necesidad de un área rural a una urbana.. 20.

(27) 3.2 Características del Gasto de bolsillo y metodología para su determinación El gasto de bolsillo es una de las formas menos eficientes e injustas de financiar un sistema de salud, por su tendencia a ser inequitativo y es probable que genere altos costos para el sistema y riesgos de empobrecimiento de los hogares. (Knaul F. , ArreolaOrnelas, Méndez, & Martínez, 2005) Como la presencia del financiamiento de la salud a través del gasto de bolsillo impacta directamente a los hogares, es necesario hacer un análisis a nivel microeconómico. A raíz de que el gasto en salud tomo relevancia, han surgido diferentes metodologías para medir tanto el nivel como la distribución del gasto de bolsillo, así como las condiciones bajo las cuales se puede determinar que un hogar ha incurrido en gastos catastróficos. Uno de los documentos sobre la metodología de medición es el realizado por Murray et al (2003). Ellos describen dos enfoques para analizar la contribución de los hogares en el gasto para cubrir los servicios de salud: El primero de los enfoques se basa en el ingreso, considera los efectos marginales del financiamiento en el ingreso familiar, y estos se miden tomando en cuenta las variaciones en la distribución del ingreso. El segundo enfoque es el analizado a través del gasto, esto es, la carga financiera que realiza el hogar para satisfacer la necesidad de servicios de salud, lo que viene siendo, la carga sobre el ingreso disponible que limita la adquisición de otros bienes. (Murray & Evans, 2003) La OMS (2000), propone que el impacto de los gastos al sistema de salud debe considerarse a partir del enfoque del gasto en los hogares; Murray explica, que aunque desde una perspectiva de finanzas públicas sería interesante el análisis de la distribución del ingreso, sin embargo reconoce que el principio de justicia financiera, la mejor manera de comprenderlo es a través del gasto, se espera que el diseño del sistema equilibre los pagos entre todos los hogares, esto es, que todos los hogares contribuyan en proporciones iguales respecto a su ingreso. Si se considera que la capacidad de pago 21.

(28) está definida en términos de ingreso neto (ingreso disponible restado el gasto ejercido en cubrir las necesidades básicas), esto implica que hogares con mayor capacidad de pago contribuirán más al sistema en términos absolutos con respecto a los que menos tienen.. En este sentido, para el presente análisis del gasto de bolsillo se realizará mediante la 8. metodología desarrollada por la O M S para medir la justicia en el financiamiento de la salud evaluando el crecimiento del gasto en salud y calculando el porcentaje de hogares que cada año incurren en gastos catastróficos. L a O M S evalúa la justicia en la contribución financiera (HFCh), a partir de la participación en el financiamiento por parte de los hogares, que mide la capacidad de pago de los hogares que se destina al gasto en salud. L a capacidad de pago o ingreso disponible se define como el remanente del gasto total del hogar una vez descontado el gasto en alimentación:. HFCh=. Gasto en salud por hogar Capacidad de pago por hogar. (1). 9. Que se calcula de la siguiente manera :. Gasto. catastrófico=. gasto mensual en salud gasto disponible. (2). Donde: gasto disponible= gasto total- (gasto en alimentos dentro del hogar). Así la contribución financiera del hogar se define como la razón del gasto en salud con respecto a la capacidad de pago en un tiempo determinado. L a capacidad de pago, es el. 8. LA justicia financiera se refiere a la evaluación de los hogares, dependiendo de su nivel de ingresos, si contribuyen de manera justa (el que más tiene más debe contribuir) al financiamiento de la atención de la salud. Se calcula el porcentaje del ingreso disponible que los hogares dedican a atender sus necesidades de salud. Si dicho gasto es mayor que un determinado porcentaje del ingreso, se dice que el gasto en salud es excesivo, pudiendo ser catastrófico y/o empobrecedor. 9. De la ecuación original propuesta por Murray y Frenk, no se tomaron en cuenta los impuestos para calcular la capacidad de pago, esto es, para evitar la posible doble contabilidad de los mismos, en que se puede incurrir por cómo se reportan los impuestos en la ENIGH; a diferencia del artículo de Knaul (2005) quien solo tomó en cuenta el gasto total menos gasto en comida. 22.

(29) ingreso efectivo menos el gasto en subsistencia. Para medir el gasto en subsistencia, se realiza mediante el enfoque de la OMS (2000), el cual es el gasto en alimentación, excluyendo artículos considerados de lujo, utilizando como proxy del gasto en subsistencia. Tomando en cuenta la definición de la OMS, es posible determinar a partir de que instancia los hogares incurren en gastos en salud que pueden ser catastróficos. Así la definición subjetiva del empobrecimiento por gastos de salud, que se refiere a los hogares que destinan más del 50% de su ingreso efectivo en financiar su salud, se entiende que ha sufrido un gasto catastrófico. Para un país como México, en desarrollo, se ha definido que 30% es el porcentaje del ingreso efectivo a partir del cual un gasto en salud se considera catastrófico. (Knaul, et al 2001). Esta metodología nos permitirá responder a cuestiones como: ¿quiénes usan los servicios de salud y donde obtienen dichos servicios? ¿quiénes pagan más y qué clase de servicios de salud utilizan? Y la respuesta principal ¿cómo afecta estos pagos a la situación económica de los hogares? Estas respuestas permitirán comprender los efectos de decisiones pasadas y contribuir al diseño de política en el futuro. Se reconoce que el gasto en salud tiene características particulares, como lo imprevisto de una alteración al estado de salud y lo cuantioso que puede ser un gasto que permita acceder al sistema de salud. Además, se debe reconocer que dada la baja cultura de prevención que hay en México, los hogares más vulnerables económicamente se acercan a los servicios de salud, cuando la enfermedad se halla en fases avanzadas y el tratamiento se encarece. Para medir la sensibilidad de la demanda por bienes frente a variaciones en el ingreso de los individuos, se utiliza el concepto de elasticidad ingreso (ηγ ): porcentaje en que varía 23.

(30) la cantidad demandada de un bien cuando el ingreso del consumidor varía en uno por ciento (Folland, Allen, & Miron, 2000). El cálculo de las elasticidades precio para servicios de salud tiene una particularidad, en países como México cuyo sistema de salud tiene un componente muy importante de servicios públicos, por lo que es complicado calcular elasticidades precio, dado que hay una parte importante de los servicios a los que no se les puede asignar un precio unitario, así no podremos tener de manera explícita efectos cruzados de demanda ante cambios de precios, pues también, es complicado encontrar sustitutos y no se tiene suficiente argumento teórico para justificar mediciones de servicios complementarios en salud. Por ello se calcularán las elasticidades ingreso, que son de especial relevancia pues permitirá identificar si la población mexicana percibe como un lujo, como una necesidad o como un bien normal, su acercamiento a los servicios de salud (Getzen & Allen, 2005), a través de los diferentes niveles de elasticidad ingreso para los diferentes servicios de salud. Cuando se observa el comportamiento de una población que cuenta con aseguramiento, las elasticidades ingreso se acercan a cero, mientras que en países en los que el gasto de bolsillo en salud es alto, la elasticidad ingreso son mayores a la unidad; de esta manera se ha desarrollado profundamente el debate ético sobre la percepción de la salud como un bien de lujo (Getzen & Allen, 2005). Para efectos del presente documento se realizan las estimaciones de elasticidad ingreso, tomando como unidad de análisis los hogares, y este tipo de elasticidades “individuales” son característicamente menores a las elasticidades del gasto en atención médica a nivel nacional y agregado (Rossi & Triunfo, 2004).. 24.

(31) Las características de la demanda por servicios de salud en general, ya expuestas, hacen inferir la idea de que a un mayor consumo (y producción) de salud le brinda mayor utilidad al individuo (Grossman M. , 1972) Existen dos afirmaciones teóricas que sería deseable comprobar empíricamente y que se presentan a continuación: 1.- La demanda por servicios de salud es inelástica frente a precios. Hay ciertos estados de. enfermedad,. que. obligan. al. individuo. a. consumir. servicios. de. salud. independientemente del precio que éstos tengan (Torres y Knaul, 2001); a excepción de que se trate de servicios de salud a precio cero (financiados en su totalidad vía impuestos), entonces la disposición a pagar se manifiesta como disposición a esperar para recibir atención, por lo que sería el precio-tiempo el que afectaría a la demanda por servicios de salud (Williams, 1978) 2.- La salud debiera ser considerada como un bien normal. Sin embargo, se reconoce que pueden ser variables las respuestas del cambio porcentual en la cantidad demandada ante un cambio porcentual en el ingreso de la población.. 25.

(32) IV.- METODOLOGIA A APLICAR. 4.1 Métodos y especificación de modelos econométricos. Para el desarrollo del estudio se utilizará un modelo censurado Tobit donde se identificarán las variables que explican que las familias gasten una mayor proporción de su gasto disponible en salud. A la vez se desarrollará un modelo Probit cuyos estimadores explicarán la probabilidad de que un hogar tenga un gasto en salud mayor al 30% de su gasto disponible, es decir que tenga un gasto en salud catastrófico (OMS, 2005). La ocurrencia de este evento implica un trade-off entre los rubros de gasto el gasto en salud, modificando su patrón de consumo. El problema se agrava cuando los hogares no poseen algún tipo de seguro; lo que provoca que ellos mismos financien los eventos de enfermedad y en algunas ocasiones este gasto los conduce a perder parte de su patrimonio o bien a que se endeuden.. Así la probabilidad de incurrir en un gasto catastrófico está en función de una serie de características propias de los hogares y con base a la literatura existente Torres & Knaul (2003), Knaul et al (2003), Sesma-Vázquez et al (2005) Nigenda et al (2003), se consideran: proporción de niños y adultos mayores, pues es el estado de salud de estos es más delicado que el de otros grupos de edad; otros factores muy importantes son el acervo de riqueza del hogar; la zona de residencia y la condición de aseguramiento, Inicialmente, se utilizará un modelo de regresión Tobit también es conocido como modelo de regresión de pendiente limitada, debido a la restricción impuesta. La regresión se obtiene haciendo que la media obtenida con el análisis se corresponda con un modelo de regresión clásico. En este modelo hay tres funciones de media condicional: el objetivo de. 26.

(33) estudio determinará cuál de ellas es la que debe analizarse. La función de media condicional de la variable índice denominada a veces variable latente (Greene, 2006). La razón para tomar un modelo Tobit es que el gasto en salud utilizado como numerador de la variable solo puede tomar valores positivos (no existen gastos negativos) por lo que se acota a un mínimo de cero. Un aspecto importante a considerar es la característica esencial de la demanda individual por atención médica que es irregular e impredecible, pues resulta poco posible determinar cuándo se presentará la enfermedad, malestar u otra emergencia. En ese sentido la atención médica es un bien que sólo se demanda en situaciones de enfermedad y el pagar por un servicio médico no necesariamente significa que se esté comprando alguna cantidad de salud. Además que ha sido una metodología empleada y sugerida por parte de la OMS (2005).. Por su parte Clavero & Álvarez (2005) al abordar los enfoques econométricos aplicados a la demanda y utilización de servicios de salud, señalan que los modelos logit o probit son apropiados para determinar probabilidades de ocurrencia, ya sea de efectuar visitas al médico, o de ser hospitalizados. Para analizar el gasto efectuado, los modelos tobit son los adecuados para analizar la elección y que porción de gasto se realizará. En base a lo anterior y en la literatura analizada previamente se utilizará el modelo probit para analizar los determinantes de la ocurrencia de gasto catastrófico y tobit para las proporciones de gasto en salud y sus componentes.. 4.2 Modelo de probabilidad de incurrir en gasto catastrófico. Como bien se ha mencionado, el gasto catastrófico es un evento que ocurre cuando el gasto en salud como proporción del gasto total de hogar es mayor a .30. La probabilidad. 27.

(34) de incurrir en un gasto catastrófico está en función de una serie de características propias de los hogares.. En términos matemáticos se puede expresar el modelo Tobit de la siguiente manera:. Y * = β Σ =2 β X +. εi. n. i. 1. j. j. ji. (3). Si Y * >0 i. = 0 en los demás casos. *. 2. Y i = β + εj εj N(0, y ) 1. Yi. =. Yi. =0. Y*i si Y*i. si. i=1,2,. n. (4). > 0. Y*i. ≤0. El modelo que se utiliza para explicar el gasto de bolsillo en la salud de acuerdo a la capacidad de pago en los hogares es el siguiente:. *. Y i = f (as, niños, may, muj, sexo, edad, educación, estrato, piso, techo, agua)i. Variable dependiente:. Y* = gasto total en salud / (gasto total- gasto en alimentos) por hogar i. Tomando. en. independientes. cuenta algunas. la. revisión. literatura. características. previa. se. sociodemográficas. eligieron del. como. hogar,. variables así. como. características de la vivienda que se definen en la tabla 1.. 28.

(35) Tabla 1: Variables para modelo Tobit Variable. Definición Condición de aseguramiento (1 si al menos un integrante de la familia cuenta con aseguramiento en alguna institución de seguridad social, 0 en caso contrario. Esta variable se utiliza para diferenciar los impactos potenciales que tiene un cambio en el ingreso, principalmente entre los. As. hogares que no cuentan con aseguramiento.. Niños. Número de niños de 0 a 5 años que viven en el hogar.. May. Número de personas mayores a 65 años que viven en el hogar 1 si en el hogar habita alguna mujer en edad fértil (entre 15 y 45 años), 0. Muj. todo lo contrario. Sexo. 1 si el jefe del hogar es hombre, 0 en cualquier otro caso. Edad. Edad del jefe del hogar. Educación. Número de años de escolaridad del jefe del hogar. Rural. 1 si el hogar está en una localidad rural. 0 en otro caso. Piso. 1 Si cuenta piso firme. 0 en caso contrario. Techo. 1 si cuenta con techo firme, 0 en cualquier otro caso 1 si el hogar cuenta con agua potable (dentro de la vivienda o fuera de. Agua. ella, pero dentro del edificio, vecindad o terreno). 0 en caso contrario. Para modelar la probabilidad de incurrencia del gasto catastrófico, el método de mínimos cuadrados ordinarios es ineficiente porque las probabilidades previstas por este modelo, son en algunos casos, menores a cero y mayores a uno, violando uno de los axiomas de. 29.

(36) la teoría de probabilidad. Para evitar caer en esta situación, se utiliza el modelo Probit (Colin & Pravin, 1998), dado que se requiere que la variable dependiente sea dicotómica.. El método probit se utiliza para explicar el aumento o disminución en la probabilidad de las familias incurran en gastos catastróficos en salud. L a variable dependiente en un modelo probit es dicotómica y el modelo de estimación surge. de una función de. distribución acumulativa normal y requiere el método de máxima verosimilitud, se basa en una regresión que contiene una variable latente y* y cuya relación se puede expresar de la siguiente manera: y* = xl¡ ..β + u. yi = 1. yi = 0. si. yi. (5). ≥ y*. si yi < y*. (6). (7). Donde y* = (.30)*(gasto total-gasto alimentos por hogar).. Las variables que se utilizan para explicar la probabilidad de tener un gasto catastrófico en salud es el siguiente:. Variable dependiente. y*=1 si el gasto total en salud corresponde a 30% del gasto disponible =0 si el gasto total en salud es < 30% del gasto disponible. 30.

(37) En este caso, Yi* es el gasto de bolsillo en salud por hogar; yi*=0 si Y < Y* y Y* =.30. En i. i.. i. otras palabras, si el hogar incurre en un gasto de salud mayor al 30 por ciento de sus ingresos estaría cayendo en la condición de hogares con gastos catastróficos.. Variables explicativas. Son las mismas variables especificadas en el modelo Tobit, solo que en lugar de usar las variables del número de niños de 0 a 5 años y adultos mayores de 65 años en el hogar se usan variables dicotómicas que dividen a las familias en 4 categorías diferentes, tabla 2:. Tabla 2: Variables para modelo Probit Variable. Definición 1 si el hogar está formado por niños de 0 a 5 años y sin adultos mayores a 65 añ0s.. fam1. 0 en cualquier otro caso 1 si el hogar está formado por adultos mayores a 65 años y sin niños de 0 a 5 años.. fam2. 0 en caso contrario 1 si en el hogar está conformado por adultos mayores a 65 años y niños de 0 a 5 años.. fam3. 0 todo lo contrario 1 si en el hogar no existen adultos mayores a 65 años ni tampoco niños de 0 a 5 años.. fam4. 0 en cualquier otro caso. 31.

(38) En este modelo la probabilidad de que un hogar incurra o no en gasto catastrófico se distribuye como una normal acumulada por lo que el valor esperado de y dado x es:. E[y\x]. = 0[1 -. Ф(β'x)] + 1 [ Ф ( β ' x ) ] =. Ф(β'x). (8). Dada esta relación no lineal el mejor método de estimación es Máxima Verosimilitud y los efectos marginales no son los coeficientes de regresión, sino el cambio discreto en la variable dependiente debido a un cambio en la variable explicativa. La ecuación es la siguiente:. β = Ф(β'x)β. (9). Así la variable dependiente es una dicotómica que muestra si el hogar incurrió o no en gasto catastrófico. Para especificar la forma funcional y describir la relación entre el gasto o en este caso demanda de un servicio de salud y el ingreso de los hogares se opto por una función doble logarítmica, tomando como referencia el estudio realizado por Pereyra et al (2003) y Madureño (2003), donde aplican el modelo para estimar la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos en Uruguay y Perú respectivamente.. log(Gi ) = α + βlog(Y) + Aseg + ε i. (10). Donde el logaritmo de G es el gasto total en salud ejercido por las familias y Y. es el. 10. ingreso trimestral mensualizado . La elasticidad resultante si se considera o no la condición de aseguramiento es n = 1+. β (Pereyra, Rossi, & Triunfo, 2003). Cabe. mencionar que en estudios previos realizados por Pereyra, Rossi & Triunfo. (2003),. Madureño (2003), quienes analizaron la aplicación de modelos probit para determinar la. 1 0. El ingreso en la ENIGH se presenta de manera trimestral, para mensualizarlo se divide en tres, la razón es que existen mayores posibilidades que el ingreso de los hogares permanezca constante, comparativamente a los gastos, que pueden variar con mayor frecuencia.. 32.

(39) probabilidad de incurrir en gastos catastróficos por parte de los hogares Uruguayos y Peruanos respectivamente desarrollaron el modelo determinando la incidencia del gasto y el impacto de no contar con un seguro que provea los servicios de salud.. Por otra parte la estructura de la elasticidad está conformada por: la composición de la canasta de bienes de consumo que depende del nivel de ingreso de los hogares, de tal manera que la demanda de bienes es una función del nivel de ingreso, los precios y las preferencias.. En este estudio se hace un supuesto fuerte respecto a la demanda, que la demanda de servicios de salud se establece a través de la utilización de estos servicios (provistos por el sector público o privado) quedando plasmada en el gasto que éstos realizan, y se considera como una aproximación al consumo de este bien, recordando que una enfermedad es impredecible y puede llegar en cualquier momento, ante lo cual se toma como la demanda los servicios utilizados. Con ello sólo se considera la llamada demanda efectiva, que es la que se realiza en el mercado, tras una necesidad manifiesta, en donde el individuo accede al sistema de salud según su restricción presupuestaria para asumir una tarifa de acceso y la disponibilidad de infraestructura, el acceso lo realiza según su grado de necesidad y grado de aversión al riesgo (esta categoría es el análoga a utilización), de esta forma no se consideran a la demanda potencial ni a la demanda reprimida (Madueño, 2002).. Son pocos los estudios que tratan sobre la demanda de servicios de salud, Kanul, Arreola-Ornelas, Méndez & Martínez (2005), abordan el tema para el caso de México basando su estudio en datos de la Encuesta Nacional de Salud del 2000, consideran que la no demanda se puede abordar desde dos perspectivas: la no demanda de atención 33.

(40) curativa, cuando los individuos presentan una necesidad condicionada a una enfermedad previa; y la no demanda de atención preventiva, es decir, cuestiones relacionados más con aspectos estéticos y no de enfermedad. Otra evidencia que encontraron y resulta interesante mencionar, la probabilidad de no demandar atención preventiva en México es de 92% para su periodo de estudio; mientras que la de no demandar atención curativa dado que se estuvo enfermo fue de 22% (Knaul F. , Arreola-Ornelas, Méndez, & Martínez, 2005).. Otros autores que prestan especial atención en los hogares que no reportaron gasto en salud son (Clavero & Álvarez, 2005), señalan que hay tres fases en la toma de decisión del individuo:. a) necesidad en forma de enfermedad o malestar b) la demanda que ocurre cuando se toma la decisión de contactar al sistema de salud para requerir servicios c) y la utilización, es cuando los prestadores de servicios determinan que la necesidad y la atención están justificadas y el individuo recibe la atención.. Clavero & Álvarez (2005) mencionan que existen dos enfoques para analizar la demanda de servicios de salud: la teoría tradicional del consumidor que sustenta a la persona como el principal agente que determina la demanda de servicios de salud; y el modelo agenteprincipal, en los que el médico toma el rol del agente del paciente, determinando así la cantidad de servicios médicos utilizados en nombre del paciente. Dejando la evidencia sobre el uso de los servicios médicos reflejados en el gasto de comprar o pagar servicios de salud, esto no necesariamente estará totalmente reflejado con la demanda o necesidades de salud de la persona, puesto que puede no demandar el servicio de salud 34.

(41) aún teniendo la necesidad, motivos para no realizar gastos de salud pueden ser decidía, no contar con los recursos necesarios o bien porque no considera importante. la. enfermedad que presenta, esto explica la razón por la cual puede no coincidir la necesidad con la demanda efectiva.. Por ello se acota la muestra, tomando únicamente los hogares que reportaron gasto en salud durante el periodo referido y se formula una ecuación del gasto en salud, adoptando la transformación logarítmica. de los gastos y el ingreso para evitar una posible no. linealidad en los parámetros:. logGSTi =. α+ β2 logD2i + β logD3i + β 4 l o g D 4 i + β l o g D 5 i + Aseg + 3. 5. ε. (11). i. Donde logGST es el logaritmo del gasto total en salud D2i es cada uno de los deciles de ingreso trimestral mensualizado de los hogares A s e g es la condición de aseguramiento de los jefes de familia εes el término de error. Una vez que se tiene la regresión, se pueden extraer los datos por tipo o rubro de gasto en salud tomando estos para hacer estimaciones como por ejemplo: la elasticidad ingreso en servicios médicos generales, en medicamentos recetados, en hospitalización, entre otros.. l o g GMRi =. α+ β2 logD2i + β3 logD3i + β4 l o g D 4 i + β l o g D 5 i + Aseg + 5. ε. i. (12). En este caso, la variable dependiente será Gasto en medicamentos recetados.. 35.

(42) V.- DESCRIPCION DE LOS DATOS. 5.1 Descripción de datos. Los datos en los que se basa este estudio proviene de la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto de los Hogares realizada por el INEGI en el año 2006. Dicha encuesta tiene representatividad a escala nacional y contiene información detallada sobre las formas y diferentes ingresos y gastos así como de características socioeconómicas y demográficas de un gran número de hogares. El gasto privado o de bolsillo se encuentra desglosado en cuarenta y cinco rubros de los cuales a su vez están agrupados en seis grandes categorías: atención ambulatoria, medicamentos, atención hospitalaria, maternidad, aparatos y seguros de salud. El cálculo de porcentaje de los hogares con gastos catastróficos por motivos de salud se realiza de acuerdo a la propuesta metodológica propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud en materia de materia. de. protección. financiera. (Xu,. Klavus,. Kawabata,. Evans,. Ham,. &. Hanvoravongchai, 2005) (Salud, 2003). El nivel de gasto catastrófico se estima a través de la contribución financiera de los hogares (CFH), que a su vez mide el porcentaje de la capacidad de pago de los hogares que se destina al gasto en salud. Por la naturaleza y la disponibilidad de los datos permite analizar como principales determinantes del gasto de bolsillo a los siguientes elementos: a) Ingreso como el total de percepciones monetarias recibidas en el hogar mensualmente. 36.

(43) b) Aseguramiento, considerado como asegurado aquél hogar en el que al menos uno de los miembros reportan tener acceso a servicios de seguridad social c) Estrato urbano o rural en el que se encuentra el hogar, áreas rurales aquellos que viven menos de cien mil personas d) Composición de la familia por grupos de edad e) Número de mujeres fértiles entre 15 y 45 años en el hogar f). Características de las viviendas, como son: contar con piso, techo firme y acceso a agua potable dentro del hogar. g) Años de educación del jefe del hogar. El gasto total en salud se refiere a la suma del gasto monetario y del no monetario en todos los bienes y servicios relacionados con este grupo. En la ENIGH el gasto en salud se presenta bajo varias categorías: servicios médicos, medicamentos recetados, atención hospitalaria, servicios médicos durante el embarazo, medicamentos sin receta y material de curación, medicina alternativa y aparatos ortopédicos. Los conceptos anteriores se presentan bajo tres categorías de acuerdo a la información del sistema de cuentas nacionales:. atención. medica. (comprende. medicamentos. recetados),. servicios. hospitalarios (hospitalización que no incluye gastos en el parto) y atención primaria (servicios médicos).. Por otra parte, el otro elemento considerado para calcular la. contribución financiera de los hogares (CFH), son los alimentos, los cuales excluyen los considerados como de lujo (tabaco, bebidas alcohólicas y alimentos consumidos fuera del hogar). Una vez que se tiene la capacidad de pago y el gasto en salud, se calcula la contribución financiera del hogar.. 37.

Referencias

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