Original
Correspondencia: Dr. Josep Gómez Jiménez Servei d’Urgències.
Hospital Nostra Senyora de Meritxell.
Avda. Fiter i Rossell 1-13. Escaldes. Principat d’Andorra. E-mail: jgomez@andorra.ad
Fecha de recepción: 9-5-2005 Fecha de aceptación: 25-11-2005
RESUMEN
O
bjetivo: 1. Demostrar la fiabilidad de la nueva versión delPro-grama de Ayuda al Triaje (web_e-PAT v3), 2. Describir las dife-rencias observadas entre la población pediátrica y adulta, y 3. Evaluar la validez y utilidad clínica del web_e-PAT v3.
Métodos: Investigación en dos fases: 1. Análisis de concordancia. 2.
Estudio observacional prospectivo, analizando las características clíni-cas de los pacientes incluidos, así como una serie de sustitutos de gravedad y complejidad.
Resultados: 1. Análisis de concordancia: El índice kappa ponderado
bi-cuadrado, fue de 0,90 (IC95% 0,89-0,91). La concordancia modal exacta fue del 93% y la concordancia en un nivel de triaje del 99%. 2. Estudio observacional: El nivel de urgencia y la complejidad fue me-nor en niños que en adultos (p < 0,001). Las 10 categorías sintomáti-cas más frecuentes en el niño incluyeron el 92,33% de los motivos de consulta, frente a un 76,09% en el adulto. Se observó una buena rela-ción entre el nivel de urgencia y todos los sustitutos de gravedad y complejidad evaluados en el adulto (p < 0,001). En el niño el tiempo de estancia en urgencias y la demanda de exploraciones complemen-tarias se relacionaron mejor con el nivel de urgencia (p< 0,001)
Conclusiones: 1. El web_e-PAT v3 ha demostrado una fiabilidad
exce-lente tanto en el niño como en el adulto. 2. Los niños se presentan con menor urgencia y complejidad y sus motivos de consulta son más homogéneos. 3. Confirmamos la validez clínica del web_e-PAT en su aplicación tanto en población pediátrica como adulta.
ABSTRACT
Clinical validation of the new version of the Triage
Assistance Program (web_e-PAT v3) of the Andorran
Triage Model (MAT) and Spanish Triage System (SET).
Reliability, usefulness and validity in the paediatric
and adult population
A
ims: 1. To assess and demonstrate the realibity of the new version ofthe Triage Aid Program (web_e-PAT v3). 2. To describe the differen-ces observed between the paediatric and adult populations. 3. To assess the clinical validity and usefulness of the web_e-PAT v3 program.
Methods: Two-phase investigation. 1. Agreement analysis; 2. Prospective
observational study analysing the clinical characteristics of the patients in-cluded as well as a number of severity and complexity substitutes.
Results: 1. Agreement analysis: The weighted kappa index (κ)was 0.90 (05%CI 0.89-0.91) the exact modal agreement was 93%, and the agree-ment at one triage level 99%. 2. Observational study: The ten most fre-quent symptomatic categories in the child included 92.33 of the chief com-paints, as compared to 76.09% in the adult. A good correlation was observed between the emergency level and all the severity and complexity substitutes assessed in the adult (p<0.001), in children, the time of stay in the Emergency Department and the demand for further explorations corre-lated better with the triage level (p<0.001).
Conclusions: 1. The web_e-PAT v3 program has demonstrated excellent
re-liability both in children and in adults. 2. Children present with less urgency and complexity, and their chief complaints consultation are more homoge-neous. 3. We confirm the clinical validity of the web_e-PAT v3 program in its application in both the paediatric and adult populations.
Palabras clave:web_e-PAT. Modelo Andorrano (MAT). Sistema Español (SET). Triaje. Urgencia. Complejidad. Validez. Utilidad. Pediatría.
Key Words: web_e-PAT v3 program. Andorran model (MAT). Spanish system (SET). Triage. Urgency. Complexity. Validity. Usefulness. Paediatrics.
Validación clínica de la nueva versión del Programa de
Ayuda al Triaje (web_e-PAT v3) del Modelo Andorrano de
Triaje (MAT) y Sistema Español de Triaje (SET). Fiabilidad,
utilidad y validez en la población pediátrica y adulta
J. Gómez Jiménez*, F. Boneu Olaya*, O. Becerra Cremidis*, E. Albert Cortés*, J. B. Ferrando Garrigós*, M. Medina Prats**
*SERVICIO DEURGENCIAS. **SERVICIO DEPEDIATRÍA. HOSPITALNOSTRASENYORA DEMERITXELL. SERVEIANDORRÀ D’ATENCIÓ
INTRODUCCIÓN
En la última década del pasado siglo diversos traba-jos pusieron de manifiesto que las escalas de triaje de 3 y 4 niveles de priorización no podían constituirse en es-tándares del triaje moderno, ya que, a diferencia de las de 5 niveles, no habían demostrado su fiabilidad, utili-dad, relevancia ni validez, no estaban dirigidas al pacien-te, tenían una alta variabilidad entre observadores, alta variabilidad en las definiciones y alta variabilidad en su aplicación1-3.
Uno de los mayores avances introducidos por las es-calas de 5 niveles de priorización en el triaje de urgen-cias y emergenurgen-cias, es la utilización sistemática del mé-todo científico como instrumento para evaluar su validez clínica. Desde los trabajos de Fitzgerald4y Jelineck5,
he-mos aprendido cuál es la metodología necesaria para eva-luar las características de una escala de triaje, su idonei-dad como instrumentos de medida y su validez. Una escala de triaje no es más que un instrumento con el que medir el grado de urgencia de un paciente6. En ese
senti-do ha de satisfacer, de entrada, una de las características de todo instrumento de medida: ha de ser fiable. Por otra parte, dado que pretendemos que dicho instrumento nos sirva para medir una dimensión concreta y que su uso nos aporte calidad, hemos de exigirle además que sea útil, relevante y válido. El cumplimiento de estas cuatro características, además, nos permitirá utilizarlo como in-dicador de calidad7.
A pesar de que existen numerosos estudios que de-muestran la fiabilidad y validez de la mayoría de las es-calas de triaje de 5 niveles8-15, recientemente se ha
sugeri-do la necesidad de implementar sistemas informatizasugeri-dos en el triaje para mejorar la objetividad, la comprensión y la estandarización de las escalas y disminuir la variabili-dad de estas en la práctica clínica16.
La nueva versión del Programa de Ayuda al Triaje (web_e-PAT v3), integrada en el Modelo Andorrano de Triaje (MAT)17y en el Sistema Español de Triaje (SET)18,
no ha sido validada hasta la fecha, y el primer estudio de fiabilidad y validez realizado con el PAT v213, no incluyó a la población pediátrica.
Los objetivos del presente estudio son: (1) Demostrar la fiabilidad de la nueva versión del Programa de Ayuda al Triaje (web_e-PAT v3), (2) Describir las diferencias observadas, entre la población pediátrica y adulta, en re-lación a sus perfiles clínicos, nivel de urgencia y comple-jidad, y (3) Evaluar la validez y utilidad clínica del web_e-PAT v3.
MÉTODOS
El Servicio de Urgencias (SU) del Hospital Nostra Sen-yora de Meritxell, hospital de referencia del Principado de Andorra, utiliza el MAT desde abril de 2001, habiendo clasi-ficado más de 150.000 pacientes, con una media de visitas de 38.000 pacientes al año. De estos, aproximadamente un 30% son niños menores de 14 años.
El MAT incluye un estándar de calidad asistencial, basa-do en la explotación electrónica de datos, que permite reali-zar con facilidad la auditoría continua del Conjunto Mínimo Básico de Datos Asistenciales de Urgencias (CMBDU) y el control de calidad del servicio.
Presentamos un estudio realizado en dos fases: Fase 1: Análisis del grado de concordancia mediante análisis prospec-tivo e independiente de 75 escenarios clínicos, que incluían tanto niños (10) como adultos (65). Se solicitó a los observa-dores (12 médicos DUE) que seleccionasen un motivo clínico de consulta entre los motivos codificados del web_e-PAT v3. Cada escenario clínico fue clasificado con el web_e-PAT v3, utilizando todos los códigos sintomáticos de entrada seleccio-nados, por los diferentes observadores, para cada escenario clí-nico. El estudio de concordancia, incluyó el cálculo de Índice Kappa ponderado bicuadrado (κ) y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%)19, y la probabilidad de concordancia de ambos
tipos de observadores para el mismo nivel de triaje (concor-dancia modal exacta: CME) y para los niveles contiguos (con-cordancia modal dentro de un nivel de triaje: CM1) mediante tablas k x k. Fase 2: Estudio observacional prospectivo del pri-mer año de funcionamiento del web_e-PAT v3 (mayo de 2004 - abril de 2005), analizando las características clínicas de los pacientes incluidos, así como una serie de sustitutos de grave-dad y complejigrave-dad tanto en niños como en adultos: Consumo de recursos de transporte sanitario, tiempo de estancia en ur-gencias, índice de ingreso (suma de pacientes ingresados, tras-ladados a otro centro o muertos en urgencias sobre la totalidad de pacientes clasificados) y realización de exploraciones com-plementarias (de laboratorio y/o radiológicas).
El análisis de concordancia ha sido realizado utilizando el programa PCAgree, un programa escrito por Walter y Co-ok, y amablemente cedido por Stephen Walter, PhD de la Universidad McMaster, Ontario, Canadá19. Los resultados de
exacto de Fisher para comparar las variables cualitativas. Las variables cuantitativas se analizaron mediante test no pa-ramétricos (Prueba de Kruskal-Wallis para comparar K muestras y Prueba de la suma de los rangos de Wilcoxon). Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo.
RESULTADOS
Fase 1: Análisis de concordancia del web_e-PAT v3: Se analizaron 2400 motivos de consulta (75 escenarios x 32 ob-servadores). Para todos los observadores, el web_e-PAT v3
TABLA 1. Características clínicas del grupo de estudio
Niños % Adultos %
Nº 11364 31,17% 25094 68,83%
Edad ≤2 años 5146 45,28%
> 2 a 7 años 3650 32,12%
8 a 13 años 2568 22,60%
14 a 20 años 2746 10,94%
21 a 40 años 12886 51,35%
41 a 60 años 5965 23,77%
61 a 80 años 2545 10,14%
> 80 años 952 3,79%
Sexo* Mujer 5078 44,68% 11967 47,69%
Varón 6286 55,32% 13127 52,31%
Transporte sanitario* Si 342 3,01% 4035 16,08%
No 11022 96,99% 21059 83,92%
Niveles de triaje (huella digital)* I 11 0,10% 92 0,37%
II 152 1,34% 1619 6,45%
III 1474 12,97% 6400 25,50%
IV 8567 75,39% 15346 61,15%
V 1160 10,21% 1637 6,52%
Tiempo de estancia+* 56 (55-57) 105 (103-106)
Índice de ingreso* Ingreso 373 3,28% 3029 12,07%
Traslado 6 0,05% 65 0,26%
Exitus** 1 0,01% 19 0,08%
Total 380 3,34% 3113 12,41%
Consumo de recursos * Laboratorio 1824 16,05% 2378 9,48%
Radiología 2827 24,88% 8185 32,62%
Ambos 1343 11,82% 9255 36,88%
* p < 0,001; ** p < 0,05 + (mediana en minutos, IC 95%)
TABLA 2. Relación entre nivel de urgencia y sustitutos de gravedad y complejidad en niños y adultos
Nivel de triaje I II III IV V
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Transporte sanitario Niño 3 8 47 105 109 1365 23 8544 20 1140
Adulto 82 10 809 810 1824 4576 1180 14166 95 1542
Tiempo de estancia* Niño 125 (68-222)+ 100 (84-116) 65 (62-68) 56 (55-57) 50 (48-53) Adulto 149 (117-218) 204 (193-216) 144 (141-147) 89 (88-90) 69 (65-74)
Índice de ingreso Niño 7+ 4 55 97 156 1318 146 8421 13 1147+
Adulto 81 11 791 828 1497 4903 663 14683 25 1612
Demanda de exploraciones Niño 11 0 113 39 856 618 4492 4075 521 639
complementarias Adulto 83 9 1521 98 5673 727 11602 3744 940 697
mostró una CME del 93% y una CM1 del 99% (κ 0.90. IC95% 0,89-0,91). Para los médicos, la CME fue del 91% (κ0.88. IC95% 0,89-0,91). Para los DUE la CME fue del 94% (κ0.92. IC95% 0,91-0,93). Las probabilidades de con-cordancia para médicos y DUE para cada nivel de triaje fue-ron, respectivamente: Nivel I: 98% y 99%; Nivel II: 95% y 97%; Nivel III: 89% y 92%; Nivel IV: 90% y 93%; Nivel V:
75% y 80%. Los κajustados para médicos y DUE para cada nivel de triaje fueron, respectivamente: Nivel I: 0,98 y 0,99; Nivel II: 0,92 y 0,95; Nivel III: 0,84 y 0,89; Nivel IV: 0,87 y 0,91; Nivel V: 0,74 y 0,78. Las diferencias entre médicos y DUE no fueron estadísticamente significativas.
Fase 2: Estudio observacional prospectivo: Fueron clasi-ficados con el web_e-PAT v3 un total de 36.458 pacientes. TABLA 3. Distribución de motivos de consulta agrupados en categorías sintomáticas
Categoría sintomática Niños % Adultos %
Abuso sexual 1 0,01% 2 0,01%
Adulto con malestar general 0 0,00% 743 2,96%
Agresión-negligencia 8 0,07% 142 0,56%
Alergia-reacciones cutáneas 728 6,41% 893 3,56%
Alteración de la conciencia-estado mental 2 0,02% 90 0,36%
Alteración psiquiátrica 11 0,09% 639 2,55%
Cambio de yesos y vendajes 30 0,27% 86 0,34%
Cefalea y/o cervicalgia 142 1,25% 770 3,07%
Convulsiones 39 0,34% 91 0,36%
Cura de heridas 86 0,76% 203 0,81%
Dentista 7 0,06% 67 0,27%
Diabético 6 0,05% 77 0,31%
Disnea 205 1,80% 609 2,43%
Dolor 194 1,70% 1999 7,97%
Dolor torácico 54 0,47% 950 3,78%
Focalidad neurológica 3 0,03% 119 0,47%
Hemorragia 7 0,06% 79 0,31%
Hipertensión arterial 0 0,00% 112 0,45%
Inestabilidad 12 0,10% 304 1,21%
Infección-alteración rinolaringológica 855 7,53% 894 3,56%
Inflamación-fiebre 4122 36,28% 1743 6,95%
Ingresos programados 2 0,02% 86 0,34%
Inmunodepresión 6 0,05% 69 0,28%
Intoxicación 35 0,31% 231 0,92%
Lesiones y traumatismos 2344 20,63% 8365 33,33%
Lipotimia-síncope 23 0,20% 283 1,13%
Maternidad 0 0,00% 6 0,02%
Paciente de difícil catalogación 34 0,30% 151 0,60%
Parada respiratoria o cardiorrespiratoria y choque 4 0,03% 18 0,07%
Pediátricas 417 3,67% 0 0,00%
Preoperatorio 0 0,00% 29 0,12%
Problemas abdominales y digestivos, incluida la hemorragia digestiva 924 8,13% 2082 8,30%
Problemas de extremidades 30 0,27% 241 0,96%
Quemado-escaldado 22 0,19% 100 0,40%
Realización de procedimientos en urgencias 12 0,10% 105 0,42%
Revisitas 107 0,94% 161 0,64%
Síntomas auditivos 542 4,77% 263 1,05%
Síntomas ginecológicos y obstétricos 4 0,03% 547 2,18%
Síntomas oculares 161 1,42% 655 2,61%
Síntomas urológicos 83 0,73% 459 1,83%
Visita joven 0 0,00% 172 0,69%
Visitas administrativas 13 0,11% 229 0,91%
De estos, 11.364 fueron menores de 14 años (31,15%), con una mediana de edad de 3 años (IC 95% 2-4 años) y 25.094 adultos (68,83%), con una mediana de edad de 35 años (IC 95% 34-36 años). Las características clínicas de ambos gru-pos se muestran en la tabla 1. Globalmente, la proporción de varones en la serie fue mayor que la de mujeres, siendo más patente este predominio en la población pediátrica (p < 0,001). La distribución porcentual de niveles de triaje mostró un porcentaje menor de niveles I, II y III en niños que en adultos y un porcentaje mayor de niveles IV y V (p < 0,001). Destacamos el hecho de que 9 de los 11 niños de nivel I (81,82%) se incluyeron en el grupo de edad ≤ 2 años (p < 0,001). El consumo de transporte sanitario fue significativa-mente menor en la población pediátrica. El tiempo de estan-cia en urgenestan-cias también fue significativamente menor en los niños, al igual que los diferentes componentes del índice de ingreso (sus índices de ingreso hospitalario, de traslado y su tasa de mortalidad). Finalmente, el consumo de exploraciones complementarias fue también menor en la población pediátri-ca, aunque en ésta fue más frecuente la realización aislada de pruebas de laboratorio (Tabla 1). Cuando comparamos el comportamiento de estos índices en relación al nivel de triaje (Tabla 2), observamos que el consumo de transporte sanitario fue menor en los niños para todos los niveles de triaje (p < 0,001). El tiempo de estancia en urgencias de los pacientes de nivel I no fue significativamente menor en los niños que en los adultos, pero sí el del resto de niveles (p < 0,001). El índice de ingreso fue significativamente menor en el niño que en el adulto para los niveles II, III y IV (p < 0,001). Respec-to al consumo de exploraciones complementarias, éste fue menor en los niños, para todos los niveles de triaje excepto para el nivel I (p < 0,001) (Tabla 2).
La Tabla 3 muestra la distribución de motivos de consul-ta agrupados en las categorías sintomáticas del web-e-PAT v3. Los niños concentraron el 92,33% de sus motivos de consulta en 10 categorías sintomáticas: Inflamación-fiebre (36,28%), lesiones y traumatismos (20,63%), problemas ab-dominales y digestivos, incluida la hemorragia digestiva (8,13%), infección-alteración rinolaringológica (7,53%), alergia-reacciones cutáneas (6,41%), síntomas auditivos (4,77%), categorías pediátricas (3,67%), disnea (1,80%), do-lor (1,70%) y síntomas oculares (1,42%). La distribución de motivos de consulta en el adulto en categorías sintomáticas fue más heterogénea, distribuyéndose el 91,26% de los moti-vos de consulta en 20 categorías sintomáticas del web_e-PAT y únicamente el 76,09% en las 10 categorías sintomáti-cas más frecuentes: Lesiones y traumatismos (33,33%), problemas abdominales y digestivos, incluida la hemorragia digestiva (8,30%), dolor (7,97%), inflamación-fiebre (6,95%), dolor torácico (3,78%), infección-alteración rinola-ringológica (3,56%), alergia-reacciones cutáneas (3,56%), cefalea y/o cervicalgia (3,07%), adulto con malestar general (2,96%) y síntomas oculares (2,61%).
Respecto a la validación del web_e-PAT v3, las relacio-nes entre el nivel de urgencia y los sustitutos de gravedad y complejidad se muestran en las Figuras 1-4. La Figura 1 muestra, en el adulto, que a medida que disminuye el nivel de urgencia de los pacientes se produce una utilización de-creciente y significativa del transporte sanitario como medio de llegada al SU. En el niño únicamente se observa este fe-nómeno en los pacientes de nivel IV, respecto a los de nivel III y en estos respecto a los de nivel II. Se ha observado una relación decreciente y significativa entre el nivel de triaje y
Figura 1. Relación entre el nivel de urgencia y el
consumo de transporte sanitario. Niño: Nivel I = 3/11,
nivel II = 47/152 (NS), nivel III = 109/1474 (p < 0,001), nivel IV = 23/8567 (p < 0,001), nivel V = 20/1160 (NS). Adulto: : Nivel I = 82/92, nivel II = 809/1619 (p < 0,001), nivel III = 1824/6400 (p < 0,001), nivel IV = 1180/15346 (p < 0,001), nivel V = 95/1637 (p < 0,05).
el tiempo de estancia en urgencias tanto en niños como en adultos (Figura 2). No se han observado diferencias estadís-ticamente significativas en los índices de ingreso infantil en-tre el nivel I y el nivel II, ni enen-tre el nivel IV y V (Figura 3). El único niño que falleció fue clasificado en nivel I. Catorce de los 19 adultos fallecidos (88,04%) fueron clasificados en nivel I. Ningún paciente adulto de nivel V falleció. Tampoco fue trasladado ningún paciente de nivel V. Respecto al ingre-so hospitalario, 81 pacientes de los 106 ingresados de nivel V, fueron enviados al SU por otros profesionales para ingre-so hospitalario programado, motivo por el cual han sido ex-cluidos del análisis. Únicamente 3 niños de los 16 clasifica-dos en nivel V fueron enviaclasifica-dos al SU, para ingreso hospitalario programado, por otros profesionales. La deman-da de exploraciones complementarias mostró un comporta-miento similar en ambas poblaciones, no observándose dife-rencias estadísticamente significativas en la demanda de exploraciones entre los pacientes de nivel I y los de nivel II ni en el niño ni en el adulto (Figura 4).
DISCUSIÓN
El triaje se ha convertido en los últimos años en uno de los campos de investigación más fructíferos de la medicina y la enfermería de urgencias y emergencias, gracias al desarro-llo e implantación de las escalas de triaje de 5 niveles de priorización6. La mayoría de estas escalas han sido
inicial-mente diseñadas para ser aplicadas a la población adulta, y los estudios de validez se han realizado sobre esta
ción, desarrollando secundariamente adaptaciones a la pobla-ción pediátrica que no siempre están demostrando la misma validez clínica que las escalas originales.
La escala australiana de triaje (Australasian Triage Sca-le: ATS)15,20, la escala canadiense de triaje y urgencia para los
servicios de urgencias (Canadian Triage and Acuity Scale for Emergency Departments: CTAS)8,10-12,16, el índice de
gra-vedad de la urgencia de 5 niveles de triaje (Emergency Seve-rity Index 5 level triage: ESI9,14y el Model Andorrà de
Triat-ge-Sistema Español de Triaje: MAT-SET12,13,17,18, son los
sistemas de triaje de 5 niveles de priorización con estudios de concordancia publicados en la literatura y todos ellos han hecho adaptaciones para poder ser aplicados tanto en la po-blación adulta como pediátrica. La ATS ha sido validada en el adulto, pero su versión pediátrica no parece haber alcan-zado suficiente grado de fiabilidad ni validez21. La CTAS fue
validada por el grupo de trabajo de Andorra tanto en la po-blación adulta como pediátrica12, pero no existen estudios de
fiabilidad ni validez para la nueva versión16. Los trabajos
pu-blicados sobre la versión pediátrica de la CTAS (Paed-CTAS) muestran únicamente una fiabilidad moderada, por lo que se ha propuesto su revisión22,23. El ESI ha sido validado
en el adulto, y su versión 3 ha sido recientemente evaluada en niños con prometedores resultados tanto en relación a su fiabilidad como a su validez20, aunque han empezado a
apa-recer estudios que ponen en duda su fiabilidad en la práctica clínica24. El grupo del MAT validó el web_e-PAT v2 en la
población adulta, obteniendo excelentes resultados en rela-ción a su fiabilidad, utilidad y validez en la práctica clínica13.
En el presente estudio, la fiabilidad del web_e-PAT v3 ha sido evaluada mediante análisis de escenarios clínicos,
Figura 4. Relación entre el nivel de urgencia y el consumo de exploraciones complementarias.
Niño: Nivel I = 11/11, nivel II = 113/152, nivel III = 856/1474 (p < 0,001), nivel IV = 4492/8567 (p < 0,001), nivel V = 521/1160 (p < 0,001). Adulto: Nivel I = 83/92, nivel II = 1521/1619 (NS), nivel III = 5673/6400 (p < 0,001), nivel IV = 11602/15346 (p < 0,001), nivel V = 940/1637 (p < 0,001).
Figura 3. Relación entre el nivel de urgencia y el
índice de ingreso*. *Índice de ingreso (∑de pacientes
con resultados excelentes y unos índices de concordancia en el rango más alto observado con una escala de triaje de 5 ni-veles8-11,13,15. La capacidad demostrada en el correcto manejo
de los motivos de consulta codificados del web_e-PAT v3 por los DUE ha sido excelente, obteniéndose unos índices de concordancia interobservador iguales a los de los médicos, lo cual demuestra una vez más la capacidad de este colectivo profesional para entender y manejar el web-e-PAT y por lo tanto para realizar triaje en base al MAT-SET.
En la fase observacional prospectiva del estudio, consta-tamos que la población pediátrica muestra ciertas diferencias clínicas respecto a la población adulta, que pueden explicar, al menos en parte, las dificultades observadas en la valida-ción de las escalas de triaje de 5 niveles en los niños21-23. La
distribución porcentual de niveles de triaje o huella digital de los niños muestra que estos acuden a los SU con un me-nor grado de urgencia que el de los adultos, expresado por un mayor porcentaje de niveles menos urgentes (IV) y no ur-gentes (V). Además, excepto para el nivel I, que se concen-tra en los niños de menor edad, para un mismo nivel de ur-gencia el niño se muestra menos complejo que el adulto. Los niños acuden, prácticamente siempre, por sus propios medios, sin utilizar el sistema de transporte sanitario. El ín-dice de ingreso en los niños de nivel II, III y IV, es signifi-cativamente menor al de los adultos para los mismos niveles de triaje. También el tiempo de estancia en urgencias y el consumo de exploraciones complementarias son menores en los niños, fundamentalmente a expensas de los niveles II, III, IV y V.
La distribución de motivos clínicos de consulta también es diferente entre los niños y los adultos. Aunque existe una relativa coincidencia entre ambas poblaciones en las catego-rías sintomáticas que con más frecuencia condicionan el mo-tivo de la visita, algunas categorías sintomáticas son más frecuentes o específicas de cada grupo poblacional. Así, en el niño se observa una preponderancia de los procesos infec-ciosos y febriles, siendo más frecuentes los síntomas auditi-vos, los síntomas propios de la población pediátrica y la dis-nea o dificultad respiratoria, mientras que en el adulto serían más predominantes las lesiones y traumatismos y los síndro-mes dolorosos. Si a estos hechos diferenciales añadimos que los niños pueden tener una capacidad más limitada para ex-presar sus síntomas, que la observación clínica de los signos, especialmente en los más pequeños, puede tener que reali-zarse en contra de su voluntad y que la formación pediátrica de los profesionales no es homogénea, podemos concluir que el triaje pediátrico requiere de un esfuerzo suplementa-rio de formación de los profesionales, adaptando dicha for-mación a las peculiaridades del niño. A favor tenemos que
las diez categorías sintomáticas más frecuentes en los niños aglutinan prácticamente la totalidad de los motivos de con-sulta, lo que hace al niño, desde este punto de vista, más ho-mogéneo, e indica sobre qué motivos de consulta hemos de concentrar nuestros esfuerzos formativos.
Respecto a la validez clínica del web_e-PAT v3, en la población adulta se observa una buena relación entre el nivel de urgencia y la complejidad medida por el consumo de transporte sanitario, el tiempo de estancia en urgencias, el índice de ingreso y el consumo de exploraciones diagnósti-cas. El estudio ha permitido demostrar diferencias entre los pacientes adultos de nivel I y los de nivel II. Los adultos de nivel I, consumen más recursos de transporte sanitario, tie-nen un tiempo de estancia en urgencias menor, más riesgo de mortalidad y mayor índice de ingreso hospitalario. Para el resto de niveles, se ha demostrado una relación decrecien-te entre el nivel de urgencia y la complejidad, evaluada me-diante los sustitutos de gravedad y complejidad propuestos.
A diferencia del adulto, ninguno de los parámetros utili-zados para evaluar la complejidad ha mostrado diferencias entre los niños de nivel I y II. Este hecho puede estar refle-jando que en realidad los niños de nivel I no son más com-plejos que los de nivel II, pero puede también ser parcial-mente explicado por la escasa casuística de estos niveles en esta población. Nuestros resultados sugieren que algunos sustitutos de gravedad y complejidad, como el tiempo de es-tancia en urgencias, el índice de ingreso y el consumo de ex-ploraciones complementarias pueden llegar a ser diferentes ampliando la serie.
El tiempo de estancia en urgencias y el consumo de ex-ploraciones complementarias mostraron una relación decre-ciente y significativa con el nivel de urgencia en el niño. Es-tos dos sustituEs-tos parecen ser los más útiles para relacionar el nivel de urgencia de los pacientes pediátricos y su com-plejidad, ya que son los únicos en que se observa una dife-rencia significativa entre los niveles IV y V.
En conclusión, el análisis de fiabilidad ha permitido de-mostrar la alta potencia del web_e-PAT v3 en condiciones controladas, pues ha mostrado una excelente concordancia in-terobservador, que le ha permitido llegar, en cada escenario, al mismo nivel de triaje en la práctica totalidad de los casos.
Por su parte, el fase observacional constata que los niños acuden al SU con un menor nivel de urgencia, presentan una menor complejidad y sus motivos clínicos de consulta son más homogéneos que en los adultos, lo que hace suponer que la escala de triaje pediátrica puede ser, en algunos aspectos, menos compleja que la del adulto. Por otra parte, algunos sus-titutos de gravedad y complejidad, como el consumo de recur-sos de transporte sanitario o el índice de ingreso, no parecen relacionarse tan adecuadamente con el nivel de urgencia de los pacientes pediátricos como en los pacientes adultos.
A pesar de las diferencias observadas entre las dos po-blaciones, el presente estudio muestra una excelente relación entre el grado de urgencia de los pacientes adultos, medido con el web_e-PAT v3, y los sustitutos de gravedad y com-plejidad evaluados, y una buena relación en los niños, con-firmando la validez clínica del web_e-PAT en su aplicación a pacientes adultos y mostrando, por primera vez, que su aplicación a la población pediátrica es útil, relevante y váli-da, aunque posiblemente mejorable en algunos aspectos. Ac-tualmente se está realizando un esfuerzo de consenso para mejorar la versión pediátrica del web_e-PAT. Los resultados sugieren que será necesario afinar, si ello es posible, los cri-terios de clasificación de las categorías marginales en el ni-ño, niveles I y V, en un intento de expresar sus diferencias de complejidad a través de la escala de triaje.
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