SEMINARIO 71: DOPPLER ARTERIAL Y VENOSO EN LA EVALUACIÓN Y MANEJO
DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL.
Dr. Rodrigo Carvajal Gavilán, Dra. Lorena Quiroz Villavicencio, Susana Aguilera Peña, Dr. Leonardo Zuñiga Ibaceta, Dr. Juan Guillermo Rodríguez Arís.
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción
Definición:
Concepto biológico: Insuficiente expresión del potencial genético.
Concepto estadístico: se define como peso de nacimiento menor al percentil 10, para la edad gestacional (EG).
Incidencia:
Global :10%
Varía según la población (FR, nutrición, etc.)
Importancia
Mayor morbimortalidad perinatal
Mayor sufrimiento fetal en el parto
Mayor incidencia de problemas de madurez y educacional a largo plazo.
Enfermedades vida adulta (HTA -Diabetes, cardiovasculares)
Parto prematuro y RCF son la principal causa de morbimortalidad perinata (60%)
75 % de muertes perinatales
50 % de secuelas neurológicas
Gonzalez R, Nien J, Gomez R, y cols. AJOG SMFM 2002
Complicaciones
Inmediatas
Asfixia perinatal
Aspiración de meconio
Policitemia
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Hemorragia pulmonar y cerebral
Trastornos de coagulación
Enterocolitis necrotizante
Mayor frecuencia de anomalías genéticas
Riesgo de muerte súbita del lactante
Tardías
Parálisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retardo del aprendizaje
Alteraciones
pondoestaturales
Hipertensión arterial crónica
Diabetes
Accidente vascular
encefálico.
Factores de Riesgo
• Sociales
• Bajo incremento de peso
• Tabaco
• Bajo nivel socioeconómicos
• Obstétricos
• RCIU previo
• Obito o Mortinato
• Aborto Recurrente
• Médicos
• SHIE
• IRC
• ITU
• Enfermedades Hepáticas
• ICC
• Hemoglobinopatías
• Trombofilias
Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.
Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.
Etiología
Factores maternos
Enfermedad vascular materna, preeclampsia, HTA crónica.
Enfermedades del colágeno ( LES - SAFL).
Diabetes Mellitus con vasculopatías.
Cardiopatía con capacidad funcional II o III.
Desnutrición materna grave.
TORCH
Tabaquismo, drogadicción, alcoholismo
Hipoxia crónica Anomalías uterinas Talla materna
Nefropatía
Factores fetales
Anomalías cromosómicas(13- 18-21,Turner).
Genopatías( acondroplasia, anemia falciforme).
Defectos constitucionales o dismorfismos (síndrome de Potter, anencefalia,
gastrosquisis).
Embarazos múltiples.
Embarazo extrauterino.
Embarazo prolongado.
Infecciones.
Etiología
Factores Placentarios
Insuficiencia
placentaria crónica
Anomalías placentarias (infartos)
Anomalías del cordón Placenta previa
Anastomosis
vasculares ( transfusión feto-fetal)
Factores ambientales:
Altura
Tóxicos
Cigarro Alcohol Cocaina Infecciones Virales
Extr’nsecos
HTA PE
Sd Antifosfolipidos Trombofilias
Maternos
Cromosomopatias Genopat’as Malformaciones
Fetales
Malf Uterinas Mosaicismo Placentario Alteraciones Placentaci—n
DPPNI Cronico
Placentarios
RCIU
Clasificación
Constitucional
Constitucionalmente pequeño
Antecedentes familiares de fetos pequeños
Indice ponderal intrauterino normal
Suficiencia placentaria
Líquido amniótico normal
Seguimiento longitudinal en mismo carril de
crecimiento
Pronóstico similar a la población general
Simétrico o tipo I
Simétricamente pequeños
Relaciones CC/CA.- LF./CA. Normales
Generalmente de causa genética o infecciosa Mal pronóstico Neonatal
Asimétrico o tipo II
Asimétricos.
Cabeza mayor que abdomen.
Frecuentemente se asocia a oligoamnios e insuficiencia placentaria.
Condiciones adversas desde las 27 semanas.
Este grupo concentra la morbi-mortalidad.
Prevención y tratamiento:
pronóstico bueno.
Clasificación
Constitucional 80%
Aneuploid’as Infecciones Sim ˇtricos 20%
Doppler Alterado
Hip—xicos Asim ˇtricos 80%
Verdaderos 20%
RCIU < p10
Severidad
Severidad: depende del segmento en que se encuentre el feto en la curva de crecimiento fetal (CCF).
p10-5 leve
p3-5 moderado
<p2 severo
Debe incluirse fetos sobre p10 de peso que detienen su
crecimiento, observado en un plazo prudente (14 días).
Diagnóstico Ecográfico
Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.
Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.
Peso Fetal AC Doppler
Sensibilidad 65.8 62.2 66.7
Especificidad 88.9 90.7 68.5
VPP 63.6 67.3 38.4
VPN 89.8 89.8 87.5
FP 8.6 7.2 24.4
FN 7.8 8 7.8
Insuficiencia Placentaria
Fenómenos fisiopatológicos:
Disminución de tasa de crecimiento
Redistribución de gasto cardíaco
Policitemia
Hematopoiesis extramedular
Aumento de neoglucogénesis hepática
Aparición de metabolismo anaerobio
Respuesta Vascular Fetal
Respuesta Compensación Doppler
Pérdida
Retraguardia
Distribuye el flujo lejos de carcaza y hemicuerpo inferior
Aumenta postcarga ventriculo
derecho (ductus arterioso a circulación sistémica) proximal arterias
umbilicales
Aumento resistencia periférica distal
Aumento IP de Ao Torácica y A.
Ilíacas
Centralización
Como aumenta la postcarga VD, aumenta el flujo por el foramen oval hacia el VI (corazón y cerebro)
Redistribución del flujo a VI
Disminución relación cerebro- placenta (ACM/AU)
Flujo reverso final diastole en istmo aortico
Flujo reverso o ausente en umbilical
Ahorro Cerebral
Vasodilatación cerebral ante hipoxemiaDisminución IP de ACM o Carótida
Ahorro Hepático
Al aumentar la resistencia del ductus venoso el flujo de la vena umbilical se desvía a la vena hepáticaAlteracion Ductus venoso
Alteracion Vena hepática
Ahorro Cardíaco
Aumento flujo coronario paraaumentar las reservas ante hipoxemia extrema
Visualización de coronarias que no se identifican normalmente
Baschat. Arterial and venous Doppler in early onset fetal growth restriction.
Early Human Development (2005) 81, 877—887.
Métodos de Evaluación
MONITOREO
ELECTRONICO
PERFIL BIOFISICO
DOPPLER
Perfil Biofísico
Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol.
2001;18:571–577.
• PBF de los últimos parámetros en alterarse
Efecto del Doppler Mortalidad Perinatal en Población General
Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software
Efecto del Doppler Mortalidad Perinatal en Población Alto Riesgo (RCIU)
Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
Arterias Uterinas
La resistencia al flujo disminuye.
24-26 semanas debida a la invasión trofoblástica de las arterias espirales.
La resistencia en la arteria uterina ipsilateral a la placenta es menor.
La variabilidad intra e interoperador es 5 y 10% respectivamente.
1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre
Methodology of Doppler Assessment of the Placental and Fetal Circulation. En:
Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_03.htm
Arterias uterinas
Arterias Uterinas
Resistencia normal (con notch diastólico precoz).
Resistencia aumentada (con notch diastólico precoz).
Gran aumento de resistencia con flujo diastólico
reverso.
Doppler Arterias Uterinas
LR = 5.0 Para mal resultado perinatal
(Lees C, et al Obstet Gynecol 2001)
Sensibilidad = 93% para PE y RCIU en partos <
32 semanas
Valor predictivo negativo =100%
(Papgeorghiou A, et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001)
Doppler Arteria Umbilical Normal
A mayor edad gestacional:
Aumento progresivo en la velocidad de fin de diástole.
Disminución en los índices de resistencia.
Mayor resistencia en el extremo fetal en comparación con el extremo placentario del cordón.
La variabilidad intra e interoperador es 5 y 10% respectivamente.
1º Trimestre 2º Trimestre 2º -3º Trimestre
Methodology of Doppler Assessment of the Placental and Fetal Circulation. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos- html/chapter_03.htm
Doppler Arteria Umbilical Alterado
Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
Aumento Resistencia
Ausencia Flujo Diastólico
Ausencia Flujo Diastólico
Pulsaciones Vena Umbilical
Flujo Diastólico Reverso
Doppler Arteria Cerebral Media
Doppler ACM Normal
Doppler ACM alterado
Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En:
Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.
http://www.centrus.com.br/Diplo maFMF/SeriesFMF/doppler/capitul os-html/chapter_04.htm
Doppler de Aorta Torácica Descendente
Doppler alterado con flujo diastólico reverso.
Doppler Studies in Fetal Hypoxemic
Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFM F/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
Doppler normal
Doppler Venoso Fetal
Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics.
Nicolaides, K. Ed.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/Serie sFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
Doppler Venoso Fetal
Mecanismos del flujo venoso anormal:
Aumento de la Postcarga del VD.
Falla miocárdica
Disminución de la Onda a
Ductus Venoso Reverso
Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
Redistribución
E. FERRAZZI. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth- restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 140–146
Predicción Muerte Perinatal
A. U mbilica l PI A. Cer eb ra l Media PI ACM/ U A PI ACM pea k ve locit y Ve na U mbilica l Du ct us Ve noso
Sensibilidad 100 60 100 100 80 80
Especificidad 50 29 7 43 50 93
VPP 42 23 28 38 36 80
VPN 100 67 100 100 88 93
Manejo
Prematuridad v/s Hipoxia
El manejo es la interrupción del embarazo
No existe un tratamiento que mejore la insuficiencia
placentaria
Growth Restriction
Intervention Trial (GRIT)
69 hospitales en 13 paises
548 mujeres entre 24-36 semanas
Fetos con RCF
Randomizado para parto inmediato o retraso del
parto unos pocos días de acuerdo a la incertidumbre del clínico
Resultado: sin diferencia en mortalidad
BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology January 2003, Vol. 110, pp. 27–32
GRIT A LOS 2 AÑOS
Resultados:
Diferencias significativas en discapacidades, principalmente
parálisis cerebral
Resultados:
No randomizado
604 RN< 33 semanas
EG determinante:
Sobrevida 26+6
Sobrevida Intacta 29+2
Sobre estas EG o los 600g se predice mejor por DV
Doppler c/2 semanas y PBF semanal Riesgo asfixia muy bajo Aumento Riesgo Distres Intraparto
IP MCA normal, ILA normal PBF>=8
Doppler semanal PBF 2 veces por semana Redistribuci—n Flujo Sangu’neo
Hipoxemia posible Asfixia raro IP MCA disminu’do Ductus Venoso Normal
ILA normal PBF >=8 IP A. Umbilical aumentado
>34s interrupci—n
<32s corticoides Doppler Completo Diario Significativa Redistribuci—n de Flujo
Hipoxemia frecuente Acidemia posible Ductus Venoso Normal
OHA PBF >6
>32s interrupci—n
<32s corticoides Doppler diario v/s 2v/d’a
Compromiso Fetal Aumento IP Ductus Venoso
PBF >6, OHA
Interrupci—n Descompensaci—n Fetal
Muerte Inminente Onda "a" ausente o reversa
Vena umbilical puls‡til PBF<4 Desaceleraciones tard’as Flujo Diast—lico Ausente
o Reverso A. Umbilical RCIU <p10
MAULIK. Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 49, Number 2, 320–334 2006.
