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Cuidados de Enfermería en el Paciente Quemado.
Autores:
- Domínguez Fernández, Santiago - Gago Miguel, Alba
- Rodríguez Ferrero, Gema - Sotelo Hernández, Ángela - Vara Fernández, Laura
Asignatura: Dermatología (Enfermería Clínica IV).
Profesor: Dr. Juan Sánchez Estella.
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Índice de Contenidos
1. INTRODUCCIÓN ... 2
2. VALORACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO ... 2
A
) V
ALORACIÓN INICIAL... 2
B
) V
ALORACIÓN DE LA QUEMADURA... 2
3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS QUEMADURAS ... 4
A) QUEMADURAS DE PRIMER GRADO O EPIDÉRMICAS ... 4
B) QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL/PROFUNDO O DE TERCER GRADO ... 5
1. Limpieza ... 5
2. Tratamiento tópico ... 5
3. Vendaje ... 5
4. TRATAMIENTO ... 5
A
) T
RATAMIENTO GENERAL... 5
B
) T
RATAMIENTO QUIRÚRGICO... 6
C
) T
RATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS ESPECIALES... 6
5. COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS ... 6
A
) L
OCALES... 7
B
) S
ISTÉMICAS... 7
6. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A LA UNIDAD DE QUEMADOS ... 7
BIBLIOGRAFÍA ... 8
ANEXOS ... 9
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1. Introducción:
El tejido que recubre nuestro cuerpo, la piel, es considerado como el órgano más extenso de nuestro organismo, el cual nos proporciona una cubierta elástica y fuerte, y con capacidad de autorregenerase.
Entendemos por quemadura aquella lesión tisular en un organismo, producida por un traumatismo físico o químico, de intensidad y duración variable, con resultado de lesión o muerte celular.
Representa una de las patologías más frecuentes, graves e incapacitantes, como consecuencia de la pérdida de piel quemada, las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en el organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo prolongado de curación y las secuelas funcionales y estéticas, por lo que suponen un importante reto para todos los profesionales sanitarios. La regla primordial en el tratamiento de emergencia del quemado es olvidarse de la quemadura y valorar el estado general del paciente.
Se estima que un elevado porcentaje (en torno al 85%) podrían evitarse, ya que la mayoría se deben a descuidos, en general domésticos, aunque también como consecuencia de accidentes laborales o de tráfico.
2. Valoración del paciente quemado:
Realizar una correcta valoración del paciente quemado es esencial para instaurar un tratamiento y unos cuidados adecuados con el objetivo de evitar complicaciones adicionales.
a) Valoración inicial:
Retirar la ropa del paciente, siempre y cuando no este adherida a la piel para valorar la existencia de otras quemaduras.
Minimizar el dolor y el malestar causado por la quemadura.
Realizar una correcta anamnesis en la que se anotará detalladamente las causas del accidente por parte del paciente o acompañantes.
Valoración de las vías aéreas, durante las primeras 72 horas. Es importante conocer si el lugar donde se ha producido es un recinto cerrado o abierto, ya que nos permite valorar la existencia de daños en las vías aéreas y riesgo de lesiones inhalatorias (CO2, CO, etc.).
Valoración de las constantes vitales.
b) Valoración de la quemadura:
Los aspectos a valorar en un quemado son: extensión (% de superficie corporal quemada), localización, grado de profundidad, agente etiológico, tiempo de exposición al agente, edad y estado general del paciente.
Página | 3 Extensión:
Se clasifican en leves, moderadas, graves o críticas. Cuanto mayor sea su extensión, peor será el pronóstico y mayor la gravedad de las quemaduras.
Para determinar la extensión se utilizan los siguientes métodos:
• Regla del 1 o regla de la palma de la mano (para quemaduras poco extensas): la palma de la mano de la persona afectada equivale al 1% de su superficie corporal. Se puede utilizar a cualquier edad. Basta con superponer la mano del afectado sobre la lesión para calcular un tamaño aproximado.
• Regla de los 9 de Wallace (para grandes superficies quemadas): Consiste en asignar múltiplos de 9 a diferentes zonas corporales.
• Tabla de Lund-Browder para diferenciar la superficie quemada en edad pediátrica.
Localización:
Las quemaduras conllevan mayor gravedad en zonas como la cara, cuello, genitales, pies, zona perianal y todas las zonas de flexión.
Profundidad:
Epidérmicas o superficiales de primer grado (tipo I): caracterizadas por la destrucción de la capa más superficial de la piel. Presentan aspecto eritematoso, no exudativo sin formación de flictenas, y dolor intenso. Típico de las quemaduras solares y escaldaduras.
Dérmicas superficiales o segundo grado superficial (tipo IIa): afectan a la capa más superficial de la dermis. Es característica la formación de flictenas intactas, son muy dolorosas, exudativas (se conservan los folículos pirosos y las glándulas sebáceas) e hiperémicas.
Dérmicas profundas o segundo grado profundas (tipo IIb): las lesiones se extienden a capas más profundas de la piel, quedando pocas células vivas. Son exudativas y con un marcado aspecto rojizo. Las terminaciones locales nerviosas están más dañadas por lo que son menos dolorosas, presentan flictenas y ampollas rotas.
Debido a que el folículo piloso está dañado, para valorar el grado de profundidad de una quemadura dérmica se suele utilizar el signo del pelo. Cuando se afectan las zonas más bajas de la dermis, al tirar del pelo, éste se desprenderá con facilidad.
Subdérmicas superficiales (tipo III): su apariencia oscila entre el aspecto carbonaceo y el blanco nacarado. Son indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas. Siempre son subsidiarias de tratamiento quirúrgico precoz.
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Subdérmicas profundas (tipo IV): son las quemaduras que sobrepasan espacio dérmico- epidérmico y dañan estructuras subyacentes (grasas, tendones, músculo y estructuras óseas). Son igualmente indoloras y subsidiarias de cirugía precoz.
Agente etiológico:
Exposición solar: produce generalmente quemaduras epidérmicas y ocasionalmente quemaduras epidérmicas superficiales.
Térmicas: ocasionadas por escaldaduras, llamas, sólidos calientes, fogonazos o frio.
Eléctricas: producidas por el paso de la corriente eléctrica a través del organismo.
Radiación: producidas por exposición a rayos uva, ultravioletas, etc.
Rozamiento: por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras.
Químicas: producidas en la piel y/o tejidos por un agente químico, álcalis, etc.
Tiempo de exposición:
Hora cero: es el tiempo trascurrido desde que sucede el accidente hasta el inicio del tratamiento adecuado. Es un factor decisivo en la aparición de complicaciones. A mayor tiempo trascurrido, mayor riesgo.
Agente de la lesión y tiempo de contacto: es el tiempo necesario para el tratamiento inicial y orientativo de la profundidad de la lesión.
3. Cuidados de enfermería en las quemaduras:
Los cuidados que el profesional de enfermería debe realizar al paciente quemado dependerán del grado de quemadura que éste presente:
a) Quemaduras de primer grado o epidérmicas:
Limpiar la zona con agua del grifo, hervida, destilada o suero salino isotónico (0,9%), a temperatura ambiente (evitando agua muy fría o helada), para retirar los restos de piel quemada o de productos (cremas, ceras, etc.).
Secar la piel sin frotar la zona lesionada.
Hidratar de forma activa la piel, aportando sustancias coadyuvantes para la recuperación y el mantenimiento de la hidratación, evitando así la sequedad de la piel, causante del prurito. Las sustancias empleadas podrán aplicarse en forma de cremas, emulsiones o geles y deben contener glicerina, propilenglicol, sorbitol, urea, ceras, vitaminas liposolubles (Vit A, y E) y colágeno.
Retirar apósitos, gasas y vendajes por capas.
Página | 5 b) Quemaduras de segundo grado superficial/profundo o de tercer grado:
1. Limpieza:
Limpiar la piel con agua del grifo, hervida, destilada o suero salino isotónico (0,9%).
Usar clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras fases de curación como coadyuvante en la descontaminación y en la eliminación del tejido desvitalizado presente.
Proporciona protección frente a gérmenes Gram + y Gram -, posee muy baja absorción sistémica y escaso poder sensibilizante.
Es necesario un lavado posterior para eliminar los restos del antiséptico, evitando efectos secundarios como el dolor y el prurito.
Eliminar el vello cortándolo con tijeras en vez de rasurar (ya que se puede producirse mayor dolor y microheridas que facilitarían la colonización bacteriana) con el fin de facilitar las curas y favorecer la correcta evolución de la herida. Se recomienda dejar sin vello toda la zona quemada y al menos 2,5 cm más desde el borde exterior de la quemadura, excepto el vello de las cejas debido a su lento renacer y su errático desarrollo.
2. Tratamiento tópico:
En el manejo de una quemadura de segundo grado sin riesgo de infección, podemos prescindir de agentes tópicos antimicrobianos.
En cuanto al apósito no existen diferencias significativas sobre la efectividad clínica de un tipo apósito sobre otro. Para su elección valoraremos el nivel de exudado, localización, adaptabilidad y piel perilesional utilizando preferiblemente aquellos que sean adaptables y con menor adherencia a la piel, para así disminuir el dolor y mejorar la evolución de la piel perilesional (ver anexo 1).
3. Vendaje:
El vendaje de los dedos de manos o pies se hará uno a uno para prevenir la adherencia entre ellos.
4. Tratamiento:
a) Tratamiento general:
Valorar la permeabilidad de la vía aérea.
Reposición hidroelectrolítica para compensar el estado de deshidratación, en caso necesario.
Administración de analgésicos y terapia antibiótica. Ésta última únicamente cuando exista patología previa, en quemaduras respiratorias o en un estado infeccioso nosocomial.
Vacunación antitetánica independientemente de la gravedad de las lesiones.
Colocación de sonda urinaria para descartar deterioro de la función renal.
Colocación de sonda nasogástrica (SNG) en pacientes que superen el 20% de la superficie corporal quemada.
Página | 6 b) Tratamiento quirúrgico:
La finalidad es extirpar, desbridar lo más rápida y ampliamente posible las áreas quemadas y cubrirlas con igual celeridad por medio de autoinjertos.
c) Tratamiento de las quemaduras especiales:
Quemaduras químicas: lo más importante es neutralizar la sustancia lesiva con agua a chorro o con el agente específico neutralizante. La irrigación solo debe hacerse en pacientes con quemaduras que afecten a áreas corporales pequeñas, ya que el enfriamiento o la irrigación con abundante suero en grandes quemados no está indicado debido al riesgo de hipotermia.
Se desbridar rápidamente cualquier flictena ante la sospecha de que pudiera estar contaminado del producto químico. Hay que tener cuidado de no desplazar el líquido hacia otras zonas sensibles no quemadas (ojos, genitales, etc.).
Quemaduras por ácidos: retirar a la víctima de la zona de exposición y lavar con abundante agua (10 min aproximadamente). En caso de lesiones, retirar los esfacelos y desbridar la herida.
Quemaduras por álcalis: irrigar con abundante agua (de 30 a 60 min) y desbridar las heridas.
Quemaduras por electricidad: separar al paciente de la fuente de energía antes de tocarlo con las manos. Una vez aislada la víctima, comprobar rápidamente que no exista parada cardiaca y/o respiratoria. En caso de existir, iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).
La victima debe ser vigilada en la UCI al menos 24 horas.
Quemaduras solares: no revisten demasiada gravedad. Suele tratarse de quemaduras de primer grado. Se debe llevar a cabo el enfriamiento de las zonas afectadas y aplicar abundante crema hidratante. Valorar posibles alteraciones del estado general tales como deshidratación, insolación, depleción salina, golpe de calor, etc.
Congelaciones: detener el efecto del frío. Las zonas congeladas se deben calentar lentamente.
Sumergir en agua a 10ºC e ir calentando poco a poco hasta llegar a 38-39ºC. Si existe riesgo de hipotermia severa, el calentamiento no debe realizarse desde el exterior (baños calientes, estufas, etc.), sino desde el interior a base de perfusión de suero caliente, irrigación con suero caliente a través de sonda nasogástrica y/o vesical, etc. Un recalentamiento desde el exterior podría provocar vasodilatación cutánea y choque hipovolémico.
5. Complicaciones de las quemaduras:
Las complicaciones de las quemaduras pueden clasificarse en locales o sistémicas, y a su vez éstas últimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura, como el shock o la sepsis, o bien del estado de postramiento al que se ve sometido el paciente tras la lesión.
Página | 7 a) Locales:
La infección es la complicación más importante y frecuente, tanto por gram + y gram – (Staphylococcus y Streptococcus). Además, la sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatrización, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con complicaciones mecánicas si están próximas a una articulación.
b) Sistémicas:
Shock: su incidencia aumenta paralelamente a la extensión de la quemadura (a partir de un 20% de superficie corporal quemada en adultos y de un 10% en niños). Inicialmente cursa con shock hipovolémico (pérdida de líquidos al exterior a través de la herida de la quemadura desde los vasos daños y desde el espacio intersticial), y posteriormente puede complicarse a shock séptico, siendo el germen más frecuentemente implicado la Pseudomonma.
Úlceras gástricas y duodenales: frecuentes en el paciente quemado como consecuencia de la hipoxia por reducción de la volemia, junto con la liberación masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.
Otras: bronquitis y neumonías (en pacientes encamados), íleo intestinal, alteraciones inmunológicas y úlceras por presión (UPP) como consecuencia de un prolongado postramiento.
6. Criterios de derivación a la Unidad de Quemados:
Quemados con quemaduras dérmicas con una extensión mayor al 25% de la superficie corporal en adultos y mayor del 15% en ancianos o niños.
Todos los quemados con quemaduras dérmicas localizadas en el cráneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo-extensión, independientemente del porcentaje quemado.
Quemados con quemaduras subdérmicas mayores al 10% de la superficie corporal.
Todas las quemaduras que presenten patología grave asociada.
Todas las quemaduras eléctricas y químicas.
Quemaduras que tardan más de tres semanas en epitelizar.
Individualizar en los siguientes casos: patología crónica concomitante, niños menores de 5 años, mayores de 60 años y quemaduras asociadas a fracturas o lesiones-heridas penetrantes.
Quemaduras asociadas a lesiones por inhalación.
Todas las quemaduras antes mencionadas se consideran de carácter grave y requieren el ingreso en unidad de quemados o en un hospital de tercer nivel.
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Bibliografía
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