Dr. M. Díaz-Miguel Maseda Master FEMA febrero 2021
LESIONES BENIGNAS DE RIESGO Y CDIS
Tratamiento
Diagnóstico del CDIS
HDA
▪Sobretratamiento ?
▪ Infravaloracion?
▪Terminología?
Joseph Colt Bloodgood
Estudioso de los trabajos de Halsted Base de datos.
Comedo adenoma Identifica el Comedocarcinoma
Lesiones limítrofes: Diagnostico Diferencial
Análisis de la supervivencia con rigor moderno->
Johns Hopkins Hospital
COMEDOADENOMA BASE DE DATOS
(1900)
CDIS
MICROSCOPIA OPTICA (1932)
Foot y Stewart, 1941: CLIS en mastectomías oncológicas
IMPORTANCIA y ACTUALIDAD
➢Dudas diagnósticas ( NO HAY CONSENSO)
➢Terminología confusa
Sobretratamiento / Infradiagnóstico
Biopsia escisional percut. con BAV Observación
NO RNM NO IHQ
CRONOLOGIA
➢Adenosis.- Urban, 1949-50
➢Adenosis microglandular.- Rosen, 1983
▪Ca in situ.- Broders, 1932
▪Ca de mama in situ (CLIS).- Foot y Stewart, 1941
➢Les. Limítrofes.- Bloodgood, 1916
▪Haagensen, 1971.- “son todos infiltrantes”
La cirugía podrá estar indicada en relación a:
• a) Riesgo de infraestimación de una lesión maligna.
Upgrade en 10-20%. Valor diagnóstico.
• c) Valoracion del riesgo. Valor pronóstico
• b) exéresis preventiva de lesiones reconocidas como precursoras del carcinoma intraductal o invasivo. Valor profiláctico. CRR
diagnóstico pronóstico
profiláctico
Indicaciones para cirugía tras BAG
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Excluir cáncer de
mama Crecimiento en
RX Deseo de la
paciente Cosmético
Otros
Excluir cáncer de mama Crecimiento en RX Deseo de la paciente Cosmético Otros
Series1 66,70% 11,30% 8,20% 3% 10,80%
Tumori. 1998 Sep-Oct;84(5):521-4. Benign breast surgical biopsies: are they always justified? Ciatto S, Bonardi R, Ravaioli A, Canuti D, Foglietta F,
Observación
Exéresis percutánea
Cirugía con márgenes libres
Cirugía de reducción de riesgo
Son lesiones benignas que señalan un aumento demostrado del RR de desarrollo posterior de
carcinoma.
Según la Organización Mundial de la Salud se aceptan como precursoras:
Cicatriz radial
la neoplasia lobulillar in situ,
las lesiones proliferativas intraductales (?) hiperplasia ductal atípica,
la atipia plana,
Fibroadenoma complejo Adenosis microglandular
las neoplasias papilares intraductales.
conjunto de procesos patológicos enmarcados según la clasificación histológica de Ellis como B3
Dupont y Page en 1985
10.000 biopsias benignas
lesiones no proliferativas sin riesgo,
lesiones proliferativas sin atipia con un RR 1,9 y
lesiones proliferativas con atipias con RR de 5.3
Cicatriz radial
neoplasia lobulillar in situ,
lesiones proliferativasintraductales (?) hiperplasia ductal atípica,
atipia plana,
Fibroadenoma complejo Adenosis microglandular
neoplasias papilares intraductales.
Lesiones portadoras
de una proliferación atípica
Lesiones acompañantes
de un Ca de mama
RNM ?
•. 2015 Jan 1;372(1):78-89.
doi: 10.1056/NEJMsr1407164.
Atypical hyperplasia of the breast--risk assessment and management options
Lynn C Hartmann
1, Amy C Degnim, Richard J Santen, William D
Dupont, Karthik Ghosh
Precursor no obligado Marcador de riesgo
Observación
Exéresis percutánea
Cirugía con márgenes libres
Cirugía de reducción de riesgo
2D OCULTAS 3D VISIBLES
3D 2D POST BAV
Aden. microglandular
RE (-) RP(-) HER2 (-)
Review
• El 43% de las adenosis esclerosante visibles mx
como lesión espiculada o masa con DA son
malignas frente a una tasa de 1,2% cuando
adenosis esclerosante es un hallazgo incidental de
la anatomía patológica
CUIDADO CON.-
Medio diagnóstico Asociaciones
CCC
+CLIS
/Ca tubular ?%
TRIADA DE ROSEN
prevalence of premalignant lesions…
…after prophylactic mastectomy
High prevalence of premalignant lesions in prophylactically removed breasts from women at hereditary risk for breast cancer.
Hoogerbrugge N1,Bult P,de Widt-Levert LM,Beex LV,Kiemeney LA,Ligtenberg MJ,Massuger LF,Boetes C,Manders P,Brunner HG.
J Clin Oncol. 2003 Jan 1;21(1):41-5.
Eur J Surg Oncol.2008 Oct;34(10):1148-54. doi: 10.1016/j.ejso.2008.03.002. Epub 2008 Apr 23.
Histopathological findings and follow-up after prophylactic
mastectomy and immediate breast reconstruction in 100 women from families with hereditary breast cancer.
Isern AE1, Loman N,Malina J, Olsson H, Ringberg A.
In 57% of the women, one or more different types of high-risk histopathologic lesions were present:
37% atypical lobular hyperplasia, 39% atypical ductal hyperplasia, 25% lobular carcinoma-in-situ, and 15% ductal carcinoma-in-situ.
prevalence of premalignant lesions in prophylactically …
Von Hansemann in 1893-1902--- Anaplasia//Metástasis
Broders 1920----Ca de Cel escamosas---Anaplasia//supervivencia Greenough (1925)– Def Anaplasia y otras caract.
Casos de cancer bien definido
Interés pronóstico
BLOODGOOD
➢Les. Limítrofes.- Bloodgood, 1916
Interés Diagnóstico
ATIPIAS REACTIVAS
ATIPIAS REACTIVAS
INFLAMACION INFECCION
ISQUEMIA
UTDL
HAN La lesión de roedor más famosa
nódulo alveolar hiperplásico (HAN)
Descrito por
Apolant en 1906 y Haaland en 1911
- Se demostró que el HAN era preneoplásico por acción directa de medios experimentales
-su presencia es en parte el resultado de
actividad del virus del tumor mamario (MTV),
An Atlas of Subgross
1) es mucho más común en las cepas que tienen una alta incidencia de Ca de mama que en aquellos con baja incidencia
2) aumenta en número con la edad
3) muestran grados variables de dependencia de las hormonas relacionadas con el crecimiento y
desarrollo normal de la glándula mamaria,
4) Sub gross: son visibles en MO de bajo poder: 2-4x 5) muestran grados variables de anaplasia citológica del epitelio, y por lo tanto se puede organizar de
forma arbitraria una secuencia morfológica de normal a carcinoma In situ.
HAN
Con estas características del modelo de roedor, se buscaron lesiones precancerosas en la mama humana con las
siguientes:
1) más comunes en las mamas con cancer conocido (ipsi o contralateral)
2) más frecuente en pacientes mayores
3) más probabilidades de persistir después de la
la menopausia que los lóbulos normales que son propensos a atrofia
4) visibles en MO de 2-4x
5) se puede organizar de forma arbitraria una
secuencia morfológica de normal a carcinoma In situ y CI. y los cambios morfológicos estarían marcados por aumento
progresivo de la anaplasia citológica (atipia).
…. y da evidencia que sugiere que cierto tipo de nódulos que llamamos atípicos (AL), visibles en el "nivel
subgross", puede ser precanceroso en el pecho humano (El nivel subgross en este documento se refiere a nivel de observación entre ………y
corresponde a aproximadamente 2-4
X con una lupa o ……..
Evidencia morfológica apoya….la hipótesis de que la mayoría de las lesiones agrupadas tradicionalmente como
displasia mamaria o enfermedad fibroquística, incluso apocrina quistes, adenosis esclerosante, fibroadenomas, diversas formas de lóbulos (esclerótico, dilatado, hipersecretor, hiperplásico, atípico, o anaplásico), carcinoma ductal in situ (DCIS) y lobular carcinoma in situ (CLIS),
surgió en unidades terminal ductal-lobular (TDLU) ………..
Una excepción probable sea el papiloma de conductos más grandes que…. terminales. Aislados focos de DCIS dentro de la TDLU se observaron en el 40% de los tumores cancerosos
……….. lo que indica que la enfermedad a menudo es multifocal………..
---
---
TAVASSOLI
Other means of detection of these
various lesions, such as fine needle
aspiration cytology, have not been verified
.PAAF / EXUDADO
BAG /BAV
DIAGNOSTICO AP
Rosen's diagnosis of breast
pathology by needle core biopsy
Author(s):
Brogi, Edi, author Hoda, Syed A, author
Koerner, Frederick C, author Rosen, Paul Peter, author
Philadelphia, PA : Wolters Kluwer Health, [2017]
BAG /BAV
Factores a valorar en el riesgo de malignidad
➢ Tiempo transcurrido desde la biopsia
➢ Estado menopáusico
➢ Lateralidad: precursor / marcador
➢Antecedentes Familiares.
J Clin Pathol. 1995 Jul; 48(7): 611–615.
PMCID: PMC502709
Atypical ductal hyperplasia of the breast: clonal proliferation with loss of heterozygosity on chromosomes 16q and 17p.
S R Lakhani, N Collins, M R Stratton, and J P Sloane
Author information ► Copyright and License information ►
It seems evident that several GAs in PBD lesions may not indicate clinically
meaningfulpremalignancy for remaining breast.
(Am J Pathol 1997, 150:1925-1932)
Lesiones benignas puras y Les. Benig. Asociadas a Carcinoma
RR.HH. (+) HER2 (-) Ki67 elevado p-mTOR / TOP2A
Proliferación.- Ki67 HA……..5%
CDIS…….5% bajo grado
25-30% alto grado P53….CLIS.- 5%
CDIS.-hasta 40%
Apoptosis
-- Silencio clínico
--Extensión “pagetoide” en los conductos. Nunca Paget.
--Multicentricidad y Bilateralidad
--Presentacion “exclusiva” acompañando un Ca. invasor
Foote y Stewart 1941. En mastec oncológicas
“Carcinoma intra-acinar”
Neoplasia Lobulillar In Situ
BAG Diagnostico incidental X10 el RR
Los primeros 5 años es mayor el R en el CDIS y a los 20 años se igualan Parece proceder siempre de HLA. Identicas caracteristicas moleculares Marcador de riesgo y precursor no obligado
Neoplasia Lobulillar In Situ
----Microinvasion Respuesta a la RADIOTERAPIA
Neoplasia Lobulillar In Situ
Cirugía en casos con:
➢ Hallazgos clínicos o mamográficos
➢ Discordancia radio patológica
➢ Lesiones sospechosas asociadas
*Triada de Rosen – CLIS, CCC, Ca tubular
➢ Extensión de la lesión o > 4 focos
(Rendi 2011, Provencher 2012, Murray 2013)
¿Margen afecto ?
• La pauta a seguir se decidirá valorando historia, clínica, radiología, anatomía…
• Preferiblemente en comité
Observación
Exéresis percutánea
Cirugía con márgenes libres
Cirugía de reducción de riesgo
Cirugía en casos con:
➢ Hallazgos clínicos o mamográficos
➢ Discordancia radio patológica
➢ Lesiones sospechosas asociadas
➢ Extensión de la lesión o > 4 focos
➢Dudas diagnosticas con CDIS
➢Pleomórfico
(Rendi 2011, Provencher 2012, Murray 2013, Hunt RJ et al. 2011,Ann R Coll Surg Engl 108-11)
Indicaciones Quirúrgicas Generales
➢ Historia familiar y personal
➢ Tamaño y presentación en Rx
➢ Valoración de mcc pre y post biopsia
➢ Nº de focos en las hiperplasias atípicas
➢ “Ojo, lesión acompañante” (RNM?)
Añadimos…….
➢ BAG/BAV……300% de ahorro sobre biopsia quirúrgica
➢ Planificación del tratamiento
➢ Confort del paciente ( B/M )
➢ Cosmética ( 30 gr. máximo en Qx , Perry et al 2001)
EUSOMA Y UK…
Pero….
➢ La escisión de B3 muestra malignidad en un 30%
➢ Este rendimiento aumenta con la edad
➢ El 20 % de atipias se confirman como malignidad
➢ Decisión colegiada en el comité
Informes de biopsia escisiónal percutánea:
• Mezclan calibres agujas
•No dicen los cilindros que extirpan
•No señalan si extirpan toda /mayor parte
•Mezclan criterios patológicos
•Son estudios retrospectivos
•Debe hacerse con BAV
•Exéresis de toda la lesión Rx (<10mm)
•No micros residuales
•No BIRADS 4
•menos de 2 focos Edad, micropapilar….
HDA
Observación
Exéresis percutánea
Cirugía con márgenes libres
Cirugía de reducción de riesgo
NCCN guidelines.-
bilateral prophylactic mastectomy should generally be considered only for women who have a genetic predisposition, lobular
carcinoma in situ
The Society of Surgical Oncology
Recognizes atypical hyperplasia as a possible but not routine indication for bilateral prophylactic mastectomy.
Atypical hyperplasia confers an absolute risk of
breast cancer of 30% at 25 years of follow-up
Indicaciones de mastectomía
• T >4cm o con dos o más áreas tumorales o con microcalcificaciones malignas difusas.
• Persistencia de márgenes infiltrados tras una escisión razonablemente amplia.
• Pacientes que no van a poder recibir radioterapia
CDIS
no se ha realizado ningún estudio
prospectivo aleatorizado que compare mastectomía con cirugía conservadora
más radioterapia.
CDIS
No hay evidencia de que la recidiva local del CDIS
comprometa la supervivencia
Inst. Curie ( 1997) - prospectiva pero no ramdomizada-
153 CCB Vs 100 mastectomias Superv actuarial
A los 10 años 98% 95%
Rec. Local 17% 3%
Sin mutilar 84%
CDIS
ENSAYOS NO ALEATORIZADOS Philadelphia
Stanford Nottingham Edimburgo…..
ENSAYOS ALEATORIZADOS NSABP – 17
EORTC - 10.853
NSABP-B-24 , Sueco, UK/ANZ…..
Radioterapia en Tto del CDIS
Tto. Hormonal
1.- Rt disminuye el riesgo de recidiva hasta en un 61%
2.- Comedonecrosis factor mas importante 3.- Tamaño del tumor
4.- Afectación de bordes. ( en una segunda lectura, importancia sólo marginal )
CDIS
Recurrence rate of 1.4% following mastectomy,
8.9% following BCS and RT, and 22.5% after BCS alone
Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: A meta-analysis
Boyages J, Delaney G, Taylor R. Cancer 1999;85:616e28.
use of radiation therapy following breast-conserving surgery for CDIS
extirpación solamente:
Argumentaciones .
Holland R, Silverstein MJ
. Whole organ studies. In: Silverstein MJ, editor.Ductal carcinoma in situ of the breast. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2002
Fisher B, Land S, Mamounas E, et al
. Prevention of invasive breast cancer in woman with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Oncol 2001;28(4):400-18- Anatómica: la mayoría de los CDIS son unicéntricos (afectan un solo segmento mamario y es radial en cuanto a su distribución, lo cual significa que es posible extirpar toda la lesión mediante la resección de un segmento o cuadrante) - Biológica: algunos CDIS no son agresivos (lesiones de bajo
grado con limítrofe a hiperplasia ductal atípica) y tienen bajo potencial para desarrollar una lesión invasiva.
- Datos prospectivos aleatorios: estos estudios no demuestran diferencias en la supervivencia específica para el cáncer de mama, independientemente del tratamiento que se reciba después de la extirpación
extirpación solamente: Argumentaciones.
En EE. UU., COMET (Comparación de operativo con Monitoreo y Terapia Endocrina; ClinicalTrials.gov identificador NCT02926911)
En Europa
El estudio LORD (Low Risk DCIS; ClinicalTrials.gov identificador NCT02492607).
El estudio LORIS (Low Risk DCIS; Cancer Research UK [Reino Unido])
Cancer Outcomes in DCIS Patients Without Locoregional Treatment
Marc D. Ryser; Donald L. Weaver; Fengmin Zhao; Mathias Worni; Lars J. Grimm; Roman Gulati;
Ruth Etzioni; Terry Hyslop; Sandra J. Lee; E. Shelley Hwang J Natl Cancer Inst. 2019;111(9):952-960.
1286 edad 51–74 años, media de seguimiento 5.5 años(2.3–10.6
)Journal of the National Cancer Institute
Cancer Outcomes in DCIS Patients Without Locoregional Treatment
Marc D. Ryser; Donald L. Weaver; Fengmin Zhao; Mathias Worni; Lars J. Grimm; Roman Gulati;
Ruth Etzioni; Terry Hyslop; Sandra J. Lee; E. Shelley Hwang J Natl Cancer Inst. 2019;111(9):952-960.
1286 edad 51–74 años, media de seguimiento 5.5 años(2.3–10.6
)Journal of the National Cancer Institute
1992-2014
US National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results program
Cancer Outcomes in DCIS Patients Without Locoregional Treatment
Marc D. Ryser; Donald L. Weaver; Fengmin Zhao; Mathias Worni; Lars J. Grimm; Roman Gulati;
Ruth Etzioni; Terry Hyslop; Sandra J. Lee; E. Shelley Hwang J Natl Cancer Inst. 2019;111(9):952-960.
1286 edad 51–74 años, media de seguimiento 5.5 años(2.3–10.6
)R. acumulado R. CDI ipsi o contral a 10 años CDI o fallecimiento CDIS grado I/II
12.2%
547
10.5%
CDIS grado III
17.6%
244
CDIS grado desc.
10.1%
495
Journal of the National Cancer Institute
EDAD(<50 años) SINTOMATICO
TAMAÑO
DIFERENCIACION
CRECIMIENTO COMO MASA MARGENES POSITIVOS O <1mm
INTERCCION CON EL ESTROMA CIRCUNDANTE
Research and Treatment of Cancer Trial 10853. J Clin Oncol 2001;19:226
NSABP B-17 and NSABP B-24
FACTORES EN RELACION CON LA RECIDIVA DEL CDIS
CDIS Y HER2
Los genes relacionados con la transformación en CDI no han sido identificados
estudio de 7 genes más clínica
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Con RT Sin RT Con RT Sin RT 7% 8% 11% 22%
DECISION SCORE
AXILA
CDIS
Bs G Ctla en CDIS
BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN CDIS
TODOS LOS CASOS
TODOS LOS CASOS DE MASTECTOMIA Y ALTO GRADO…TAMAÑO….HER2
PERSONALIZAR
RENTABILIDAD / MORBILIDAD
High-risk DCIS was defined as
-the presence of a palpable or mammographic mass,
-histology suspicious but not diagnostic for
microinvasion, multicentric disease, high histological grade or the presence of necrosis
Klauber-DeMore et al. from Memorial Sloan Kettering Cancer Cente
tumor size, presence of a mass or high grade
with or without comedo necrosis.
Sentinel lymph node biopsy for localised ductal carcinoma in situ? Original Research Article
The Breast, Volume 14, Issue 6, December 2005, Pages 520-522
P. Veronesi, M. Intra, A.R. Vento, P. Naninato, P. Caldarella, G. Paganelli, G. Viale
6-13% risk of SLN involvement is reported in Literature.
508 consecutive patients with pure DCIS of the biopsie ……… (1.8%)
not only it is unnecessary but could also
jeopardize a successive re-SLNB in case of
invasive recurrence.
La American Society of Clinical Oncology :
Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, Benson AB, Bodurka DC, Burstein HJ, et-al, American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2005;23:7703-20.
Solo en mastectomia o con microinfiltracion
National Comprehensive Cancer Network.-
la BSGC se debe considerar en caso de mastectomía o si la localización de la excisión
compromete la futura realización del procedimiento.
LESIONES PAPILARES
LESIONES PAPILARES
Papiloma intraductal
Papilomatosis múltiple
Lesiones papilares: Papiloma intraductal
Lesiones papilares: Papiloma intraductal
An analysis of breast cancer risk in women with single, multiple, and atypical papilloma.
Am J Surg Pathol. 2006; 30(6):665-72 (ISSN: 0147-5185)
Lewis JT; Hartmann LC; Vierkant RA; Maloney SD; Shane Pankratz V;
Allers TM; Frost MH; Visscher DW
Division of Anatomic Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, USA.
lewis.jason@mayo.edu
Lesiones papilares: Papiloma intraductal / Riesgo
Subsequent breast carcinoma risk after biopsy with atypia in a breast papilloma.
Cancer. 1996; 78(2):258-66 (ISSN: 0008-543X) Page DL; Salhany KE; Jensen RA; Dupont WD
Department of Pathology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee 37232, USA.
