El efecto de las simulaciones inmersivas repetidas cada 6 semanas en la evolución del rendimiento de un equipo multidisciplinar durante un año: un ensayo controlado aleatorizado en situaciones pediátricas de riesgo vital

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ORIGINAL

El efecto de las simulaciones inmersivas repetidas cada

6 semanas en la evolución del rendimiento de un equipo

multidisciplinar durante un año: un ensayo controlado

aleatorizado en situaciones pediátricas de riesgo vital

Daniel Aiham Ghazali

1,2

, Emmanuelle Fournier

3

, Cyril Breque

4

, Stéphanie Pharmad Ragot

5

,

Denis Oriot

4,6

Objetivos. Demostrar el efecto de simulaciones inmersivas repetidas cada 6 semanas, en comparación con su repeti-ción cada 6 meses, sobre la evolurepeti-ción del rendimiento de un equipo multidisciplinar en situaciones pediátricas de riesgo vital durante un año.

Método. Ensayo controlado aleatorizado unicéntrico que incluyó 12 equipos multidisciplinares (EMD) del servicio de emergencias médicas (SEM) de Francia compuesto por 4 miembros (médico/residente/enfermera/conductor de am-bulancia). En el grupo experimental, 6 EMD se enfrentaron a 9 escenarios diferentes de shock pediátrico en simulacio-nes de alta fidelidad durante un año. En el grupo de control, 6 EMD tuvieron 3 escenarios comusimulacio-nes a los del grupo experimental (inicial, intermedio –después de seis meses– y final –después de un año–). Se evaluó el rendimiento téc-nico, mediante la Team Average Performance Assessment Scale (TAPAS) y la escala de rendimiento de acceso in-traóseo (IO), y el no técnico, mediante la Clinical Teamwork Scale (CTS) y la Behavioral Assessment Tool (BAT) para los líderes. Se analizó la evolución en el tiempo y se compararon los dos grupos durante los simulacros comunes. Resultados. Las puntuaciones del rendimiento se incrementaron significativamente a lo largo del tiempo en el grupo experimental (p = 0,01 para TAPAS, p = 0,008 para IO, p = 0,03 para CTS y p = 0,02 para BAT) en comparación con el grupo control (p = 0,46 para TAPAS, p = 0,55 para IO, p = 0,62 para CTS y p = 0,58 para BAT). Todas las puntuacio-nes fueron más altas en el grupo experimental que en el grupo control durante la última sesión (55,8 ± 6,3 vs

31,2 ± 10,3, p = 0,01 para TAPAS; 91,7 ± 8,0 vs 62,9 ± 16,2, p = 0,01 para IO, 63,2 ± 9,3 vs 47,2 ± 13,1, p = 0,03 para CTS; y 72,8 ± 5,1 vs 51,2 ± 14,3, p = 0,01 para BAT). Se observó una diferencia significativa en las dos escalas de puntuación de rendimiento técnico (p = 0,02 para TAPAS y p = 0,03 para IO) a favor del grupo experimental durante la sesión intermedia. También hubo una estrecha relación entre los rendimientos del líder y del equipo, tanto para el rendimiento no técnico (rho > 0,9) como el técnico (rho > 0,7).

Conclusiones. La formación basada en la simulación debería repetirse más de tres veces al año. Nuestros resultados favorecen la repetición de una situación poco común de alto riesgo cada seis semanas para mejorar todas las escalas de puntuación de rendimiento y garantizar puntuaciones aceptables de rendimiento técnico y no técnico durante un año.

Palabras clave: Rendimiento técnico. Rendimiento no técnico. Liderazgo. Trabajo en equipo. Simulación. Urgencias pediátricas.

Immersive simulation training at 6-week intervals for 1 year and

multidisciplinary team performance scores: a randomized controlled

trial of simulation training for life-threatening pediatric emergencies

Objective. To demonstrate an effect of 1 year of training using immersive simulations repeated every 6 weeks versus every 6 months to improve the performance of multidisciplinary teams (MDTs) working with children in life-threatening situations.

Methods. Randomized controlled trial in 12 MDTs of emergency responders in France. Each MDT consisted of 4 persons: a physician, a resident, a nurse, and the ambulance driver. Six MDTs participated in 9 different high-fidelity simulations of pediatric shock over the course of a year. Six control MDTs were presented with 3 of the experimental group’s simulations at 3 time points (starting point, 6 months, and 1 year). Technical performance was assessed with the Team Average Performance Assessment Scale (TAPAS) and an intraosseous (IO) access performance scale. Nontechnical performance assessment instruments were the Clinical Teamwork Scale (CTS) and, for leadership, the Behavioral Assessment Tool (BAT). Progress over time was analyzed by comparing the 2 groups during the 3 simulations they experienced in common.

Results. Performance scores rose significantly over the study period in the experimental group (P=.01 for the TAPAS score, P=.008 for IO access, P=.03 for the CTS score, and P=.02 for the BAT score) but did not change in the control

Filiación de los autores:

1Emergency Department and

Emergency Medical Service, University Hospital of Bichat, París, Francia.

2Ilumens, Simulation Center,

University of Paris-Diderot, París, Francia.

3Pediatric and Congenital

Cardiology Unit, University Hospital of Bordeaux, Francia.

4ABS Lab, Simulation Center,

Faculty of Medicine, University of Poitiers, Francia.

5Statistical Department and

Clinical Investigation Center (CIC 1402), INSERM (French National Health and Medical Research Institute), University Hospital of Poitiers, Francia.

6Pediatric Emergency

Department, University Hospital of Poitiers, Francia.

Autor para correspondencia:

Daniel Aiham Ghazali Emergency Department and Emergency Medical Service University Hospital of Bichat 46 boulevard Huchard 75018 París, Francia

Correo electrónico:

aiham@hotmail.com

Información del artículo:

Recibido: 20-3-2019 Aceptado: 2-8-2019

Online: 7-11-2019

Nota del editor:

El artículo fue enviado en inglés por el autor y fue evaluado y aceptado en dicho idioma. La presente versión ha sido traducida al español por el equipo editorial de EMERGENCIAS.

Editor responsable:

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Introducción

El objetivo de la simulación es preparar a los equipos para manejar situaciones poco comunes y de riesgo vital mediante la anticipación, la coordinación y la formación del trabajo en equipo. Esto ayuda a mantener los conoci-mientos y las habilidades de la gestión de un equipo multiprofesional en situaciones complejas1. Las situacio-nes pediátricas de riesgo vital son menos frecuentes que la de los adultos. En Francia, los médicos de los servicios de emergencias médicas (SEM) manejan la mayoría de las situaciones vitales pediátricas extrahospitalarias. Estos médicos no están lo suficientemente preparados para manejar dichas emergencias pediátricas. En situaciones poco comunes de alto riesgo, la formación basada en la

simulación es una técnica muy apropiada2 para mejorar

el rendimiento tanto técnico como no técnico3.

La formación tras una sesión de simulación ha mos-trado preservar las habilidades4 y la formación simulada

sistemática mejorar el rendimiento5. Sin embargo,

va-rios autores han documentado una falta de homogenei-dad en la frecuencia de las repeticiones elegidas por los diferentes protocolos de estudio, que varían de la repe-tición mensual hasta la semestral, a la hora de destacar una mejora en el rendimiento técnico y no técnico6-8. La formación debería repetirse en intervalos de seis me-ses o menos; de lo contrario, existe un riesgo alto de

disminución del rendimiento9. Basándonos en estos

re-sultados, especulamos que no habría beneficio si las si-mulaciones se repiten en intervalos de más de 6 meses. Por otro lado, sería difícil para la mayoría de los cen-tros de simulación formar a todos los equipos más de una vez cada cuatro a seis semanas. Pensamos que sería interesante investigar la evolución a lo largo de un año del rendimiento de las simulaciones inmersivas repetidas en situaciones pediátricas de alto riesgo. La pretensión detrás de este objetivo fue crear argumentos dirigidos a definir la frecuencia óptima de repeticiones para el ma-nejo simulado de una situación poco común de alto ries-go, basándose en la comparación de escalas de puntua-ción de rendimiento entre seis semanas y seis meses.

En Francia, un punto de corte de 50/100 se utiliza fre-cuentemente en las escalas de puntuación de rendimiento para evaluar a los alumnos. Sin embargo, este punto de corte fue superior en estudios previos, recomendándose

una puntuación de 70/10010. Además, en muchos cursos

sobre situaciones de alto riesgo (Advanced Trauma Life Support, European Paediatric Life Support, Advanced Cardiac Life Support), se requiere una puntuación de más de 70/100 en los exámenes teóricos. No obstante, en es-tas simulaciones, los cursos no se evalúan con una pun-tuación objetiva. Teniendo todo esto en cuenta, el objeti-vo principal de este estudio fue determinar el efecto de simulaciones inmersivas repetidas cada 6 semanas, com-parado con su repetición cada 6 meses, en la evolución del rendimiento de un equipo multidisciplinar (EMD) en situaciones pediátricas de alto riesgo durante un año. El objetivo secundario fue investigar la correlación del rendi-miento entre el líder y el equipo.

Método

Este estudio versa sobre el análisis de escalas de puntuación del rendimiento y su evolución a lo largo de un año. Esta investigación forma parte de un ensayo clínico controlado unicéntrico promovido por los inves-tigadores, que incluyó 12 meses de sesiones de simula-ción de diciembre de 2014 a diciembre de 2015. El

protocolo del estudio se ha publicado previamente11.

Este ensayo clínico fue registrado en ClinicalTrials.gov

con el número # NCT0242489012. El protocolo del

es-tudio fue aprobado por el Comité de Protection des Personnes III de la region Ouest. Esta investigación tuvo lugar en el Laboratorio de Simulación, ABS Lab-INSERM número 1.402, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Poitiers, Francia. Los participantes se re-clutaron en septiembre de 2015.

Doce EMD de los SEM franceses, compuestos por cuatro miembros (médico de urgencias, residente, en-fermera y conductor de ambulancia), se asignaron al azar a un grupo experimental (6 EMD) o a un grupo de control (6 EMD). Los participantes se eligieron al azar y fueron contactados, mediante correo electrónico, por el investigador principal para la presentación del estudio y la solicitud del consentimiento para participar. Se firmó un formulario de consentimiento definitivo, antes de la primera sesión. Se utilizaron criterios de inclusión estric-tos para obtener una experiencia profesional y forma-ción homogénea de los participantes, independiente-mente de su situación. Los criterios de inclusión fueron tener más de 18 años, participación voluntaria con group (P=.46 for TAPAS, P=.55 for IO access, P=.62 for CTS, and P=.58 for BAT). All mean (SD) scores were higher in

the experimental group than in the control group in the last session: TAPAS, 55.8 ± 6.3 vs 31.2 ± 10.3, P=.01; IO access, 91.7 ± 8.0 vs 62.9 ± 16.2, P=.01; CTS, 63.2 ± 9.3 vs 47.2 ± 13.1, P=.03; and BAT, 72.8 ± 5.1 vs 51.2 ± 14.3,

P=.01). The 6-month assessment showed significant between-group differences on 2 technical performance measures (P=.02 for TAPAS and P=.03 for IO access); the experimental group’s scores were higher. We also observed close correlations between the performance of the leader and the group on both nontechnical (rho> 0.9) and technical (rho> 0.7) assessments.

Conclusions. Simulation-based training should be repeated more than 3 times per year. Our findings suggest the advisability of repeating simulations of infrequent, high-risk scenarios every 6 weeks to improve all performance scores and guarantee acceptable technical and nontechnical performance throughout the year.

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consentimiento informado para la investigación y la fil-mación en vídeo, trabajar en uno de los hospitales de la región de Poitou-Charentes (1,8 millones de habitantes, en Francia), tener menos de 7 años de experiencia pro-fesional en SEM, disponer de título y certificados apro-piados para su disciplina profesional acorde a las guías cínicas del ERC (European Resuscitation Council) 201013. Los criterios de exclusión fueron situaciones que podrían modificar la respuesta al estrés: mujeres emba-razadas, enfermedad psiquiátrica, tratamiento cardíaco o marcapasos, medicamentos que tengan un efecto po-tencial sobre los parámetros de estrés (broncodilatado-res ß2-agonistas, esteroides, terapia de reemplazo hor-monal y agentes psicotrópicos).

Los EMD se asignaron al azar a dos grupos para el manejo del shock pediátrico en simulaciones de alta fi-delidad. Los mismos equipos actuaron siempre juntos en este estudio, aunque no lo hicieron siempre en prác-tica clínica durante el desarrollo de la investigación. En el grupo experimental, 6 EMD participaron en 9 sesio-nes diferentes durante un año. En el grupo de control, 6 EMD participaron en solo 3 sesiones durante un año. Este esquema permitió simulaciones en intervalos regu-lares de 6 semanas en el grupo experimental y de 6 meses en el grupo control. El protocolo permitió com-parar el rendimiento de los dos grupos durante 3 sesio-nes comusesio-nes (inicial, intermedia a los seis meses, y final al año). El grupo experimental tuvo tres sesiones más entre cada una de las sesiones comunes a las del grupo de control (Figura 1).

Las sesiones de simulación inmersivas utilizaron

es-cenarios de shock pediátrico que requerían acceso IO

en un maniquí de alta fidelidad (SimNewB®, Laerdal).

Los escenarios fueron programados para ser idénticos para todos los equipos en términos de objetivos, que eran técnicos y no técnicos, para cada escenario. Si no se realizaba una acción adecuada, el maniquí empeora-ba, pero no fallecía. Todas las sesiones de simulación se programaron el mismo día de la semana (jueves a las 2:00 p.m.). Además, las sesiones tuvieron lugar los días libres de los participantes y no estaban precedidas de una guardia nocturna, lo que prácticamente garantiza-ba una noche de descanso para cada participante antes del día del simulacro. Cada sesión incluyó 15 minutos de exposición, 25-30 minutos de simulación y 30-45 minutos de revisión “de las buenas decisiones”14. La

lis-ta de los 9 escenarios se recoge en la Tabla 1. En tolis-tal, se realizaron 72 simulacros.

El rendimiento técnico y no técnico fue valorado por dos evaluadores independientes mediante escalas validadas. Los evaluadores estuvieron enmascarados a la valoración de los resultados y los responsables de los análisis de los datos estuvieron enmascarados a la asig-nación de la aleatorización. Las características de estas escalas han sido previamente descritas y publicadas15.

Se utilizó una escala de evaluación del rendimiento de acceso IO para valorar la habilidad técnica en el

pro-cedimiento16. Esta escala tiene una excelente

concor-dancia (Kappa = 0,946) y reproducibilidad (coeficiente de correlación intraclase [ICC] = 0,947). Se compone de 12 ítems con una puntuación total de 20. El rendimien-to técnico del equipo clínico se evaluó utilizando la Team Average Performance Assessment Scale (TAPAS). La escala TAPAS se desarrolló seleccionando entre 129 ítems posibles que evalúan el rendimiento en emergen-cias médicas o traumatológicas o parada cardiorrespira-toria en escenarios neonatales, pediátricos o adultos. Esta escala se basa en el algoritmo ABCDE (vía respira-toria, respiración, circulación, discapacidad y exposi-ción) para el manejo de situaciones de riesgo vital, con

buena consistencia interna (D Cronbach = 0,745) y

re-producibilidad (ICC = 0,862)17.

Se utilizó la Behavioral Assessment Tool (BAT) para evaluar el liderazgo. Esta herramienta está validada para medir las habilidades en el comportamiento durante las

emergencias pediátricas (el D de Cronbach varía de

0,95 a 0,97)18. La BAT incluye 10 ítems con una

pun-tuación máxima posible de 40. La Clinical Teamwork Scale (CTS) analizó el uso del Crisis Resource Management (CRM) por el equipo multidisciplinar19. La CTS incluye 15 ítems con una puntuación máxima de 140. Esta escala muestra una sustancial concordancia (Kappa = 0,78) y acuerdo entre evaluadores (coeficiente

Tabla 1. Lista de escenarios simulados

1 Niño de 3 meses. respiratoria aguda en el contexto de una invaginación.Shock hipovolémico asociado a insuficiencia

2 Niño de 3 meses. cardia supraventricular con antecedente de síndrome de Shock cardiogénico debido a una taqui-Wolf-Parkinson-White.

3 Niño de 1,5 meses. glucemia en el contexto de una infección.Shock hipovolémico y convulsiones con

hipo-4

Niño de 4 meses, que viene de la Guyana Francesa con sus pa-dres. Shock mixto séptico e hipovolémico con fallo multiorgánico en el contexto de una malaria (hipovolemia, anemia 4,8 g/dl e insuficiencia renal aguda con acidosis metabólica).

5 Niño de 3 meses eyectado de un vehículo durante un accidente con vehículo a motor. Shock traumático e hipovolémico debido a una contusión medular y hepática.

6 Niño de 7 meses prematuro. alergia a la lecha de vaca. Shock anafiláctico debido a una

7 Niño de 6 meses. de presentación de la diabetes.Shock por cetoacidosis diabética como forma

8 Niño de 5 meses. Shock hipovolémico por quemaduras graves.

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Niño de 5 meses. Shock cardiogénico con taponamiento secun-dario a una complicación mecánica del Port-A-Cath y que evo-luciona a una parada cardiorrespiratoria.

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de Kendall = 0,95) y una excelente reproducibilidad (ICC = 0,98).

La escala de rendimiento de acceso IO y la BAT son individuales. La TAPAS y la CTS son escalas únicas para el equipo. Las puntuaciones medias de rendimiento, in-dependientemente evaluadas por los dos observadores, se utilizaron como valores de referencia. Los evaluado-res se ubicaron en otra habitación separada por un es-pejo unidireccional. Mientras ellos observaban a los participantes, estos no podían ver a los evaluadores. Cada evaluador tuvo un portátil para ver imágenes gra-badas en vídeo si era necesario. Estos estaban enmasca-rados a la asignación de grupo de los participantes, pero pudieron distinguir las funciones de los participan-tes porque vestían uniformes profesionales y brazaleparticipan-tes de diferentes colores según sus roles, es decir, médico de urgencias, residente, enfermera y conductor de ambulancia.

Se calculó un número necesario de 48 participantes (Proc POWER, SAS) para poder encontrar una diferencia entre los dos grupos de 2,1 puntos en la puntuación de rendimiento en el acceso IO (desviación estándar de

1,02)16 con un riesgo de un 5%, potencia de un 90% y

prueba bilateral.

Las variables cuantitativas se describieron como me-dia (desviación estándar) o meme-diana (rango intercuartil). La prueba de Kolmogorov-Smirnov se utilizó para verifi-car la distribución normal. Las variables cualitativas se resumieron por frecuencia absoluta (n) y porcentaje (%). Las comparaciones de variables cuantitativas entre el grupo experimental y control se realizaron mediante el test no paramétrico de Mann-Whitney y las compara-ciones de las variables cualitativas se llevaron a cabo con la prueba de ji-cuadrado (o el test exacto de Fisher si un número esperado era < 5).

Las puntuaciones de rendimiento se normalizaron sobre 100. La comparación intragrupo de las puntua-ciones de rendimiento a largo del tiempo se realizó mediante ANOVA para medidas repetidas o el test no paramétrico de Friedman. La puntuación basal se defi-nió como la puntuación de la sesión incial. La variación relativa de la puntuación se definió como [(puntua-ción – puntua[(puntua-ción basal)/puntua[(puntua-ción basal]. Se utilizó la variación relativa para comparar la evolución de las di-ferentes puntuaciones de rendimiento entre el grupo experimental y control durante los 3 simulacros comu-nes (sesiocomu-nes inicial, intermedia y final). Las relaciocomu-nes entre las diferentes puntuaciones de rendimiento se cal-cularon utilizando el coeficiente de correlación de Spearman Rho. La concordancia entre los dos evaluado-res se realizó utilizando el Kappa de Cohen. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis se realizó con Statview versión 4.5 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE.UU.).

Resultados

Se evaluaron 58 participantes elegibles: se excluye-ron 10 (4 casos no cumplían los criterios de inclusión y

6 casos rechazaron participar), y 48 se asignaron al azar en 12 EMD.

El grupo experimental incluyó 12 hombres (50,0%) y 12 mujeres (50,0%) y el grupo control 14 hombres (58,3%) y 10 mujeres (41,7%) (p = 0,56). El número de años de experiencia en el SEM fue 4,9 (DE 1,8) y 5,1 (1,8) en el grupo experimental y control, respectiva-mente (p = 0,78). En cuanto a la experiencia según la situación profesional, no hubo diferencias entre los dos grupos (p = 0,21). Los años de experiencia en el grupo experimental y control fueron 4,1 (1,8) y 4,5 (2,1) para los médicos, 4,8 (2,4) y 5,5 (1,4) para la enfermería, y 5,8 (0,7) y 5,3 (1,9) para conductores de ambulancias, respectivamente.

Las puntuaciones de rendimiento de ambos grupos fueron valoradas por dos evaluadores independientes con alto nivel de concordancia (Kappa de Cohen de 0,86). No hubo diferencias en las puntuaciones de ren-dimiento entre los dos grupos durante la sesión inicial (Tabla 2). Las puntuaciones en el grupo experimental y

control fueron 45,1 (16,6) vs 42,3 (16,0) (p = 0,75)

para la TAPAS; 60,4 (16,4) vs 70,8 (12,5) (p = 0,23)

para el acceso IO, 46,0 (18,3) vs 54,8 (21,2) (p = 0,52)

para la CTS; y 45,8 (21,8) vs 56,5 (18,9) (p = 0,38)

para la BAT, respectivamente.

En los EMD del grupo experimental, con simulación repetida cada 6 semanas, la evolución a lo largo del tiempo mostró una mejoría significativa y constante en las puntuaciones de rendimiento técnico y no técnico (Figura 2). Para el rendimiento técnico, hubo un au-mento significativo en las puntuaciones de la TAPAS (p = 0,01) y el acceso IO (p = 0,008). Para el rendimien-to no técnico, hubo un aumenrendimien-to significativo en la puntuación CTS (p = 0,03) y BAT (p = 0,02). Para el procedimiento técnico de acceso IO, los 6 EMD tuvie-ron una puntuación superior a 50/100 después de la tercera sesión.

Para el trabajo en equipo, incluyendo los rendimien-tos técnicos y no técnicos, las puntuaciones solo fueron superiores a 50/100 durante la última sesión. Durante el simulacro final, todos los líderes tuvieron una puntua-ción BAT mayor a 60/100 (mínimo 62,5/100, máximo 97,5/100). Todos los equipos obtuvieron una puntua-ción superior a 50/100 para la TAPAS (mínimo: 50/100; máximo: 65,5/100) y la CTS (mínimo: 51/100, máxi-mo: 77,5/100). Además, las puntuaciones de acceso IO superaron 70/100 en todos los equipos. Cuando se analizaron las puntuaciones de rendimiento con un punto de corte de 70/100, para el procedimiento técni-co de acceso IO, se observó una puntuación mediana superior a 70/100 desde la segunda sesión. Todos los equipos obtuvieron una puntuación mediana superior a 70/100 desde la octava sesión. Según lo evaluado por las puntuaciones de la BAT, la mediana de la puntua-ción de liderazgo superó 70/100 solo en el simulacro final. Ninguna puntuación mediana superó el 70/100 para el trabajo en equipo según las escalas de puntua-ción TAPAS y CTS.

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Tabla 2. No hubo diferencias en las puntuaciones de rendimiento durante las tres sesiones: TAPAS (p = 0,46), IO (p = 0,55), BAT (p = 0,58) y CTS (p = 0,62). Excepto por el acceso IO y el BAT en el escenario final, las pun-tuaciones fueron inferiores a 50/100 para al menos la mitad de los EMD. Ninguna puntuación mediana supe-ró el 70/100.

Respecto a la comparación de las puntuaciones de rendimiento y su variación relativa entre los 6 EMD del grupo experimental y control, hubo una diferencia sig-nificativa en las dos escalas de rendimiento técnico (p = 0,02 para TAPAS y p = 0,03 para IO), a favor del grupo experimental, durante la sesión intermedia. Para el rendimiento no técnico, no hubo diferencia entre los grupos en esta sesión intermedia (p = 0,05 para CTS y p = 0,38 para BAT). En la sesión final, todas las puntua-ciones del grupo experimental fueron significativamente más altas que las del grupo de control (p < 0,001 para TAPAS; IO p = 0,01 para acceso IO, p = 0,03 para CTS y p = 0,02 para BAT). Todas las puntuaciones de rendi-miento para ambos grupos se muestran y comparan en la Tabla 2. El análisis de la variación relativa de las pun-tuaciones de rendimiento mostró una mayor variación en el grupo experimental para el rendimiento técnico durante la sesión intermedia, y para los técnicos y no técnicos durante la sesión final (Figura 3).

Respecto a la correlación entre los rendimientos del líder y del equipo, hubo una fuerte correlación entre los rendimientos de los líderes (BAT) y el trabajo en equipo (CTS) para el rendimiento no técnico tanto en sesiones intermedias (rho = 0,98, p < 0,001) como fi-nales (rho = 0,93, p < 0,001). También hubo una es-trecha relación entre las puntuaciones BAT y CTS, con Rho> 0,90 durante todas las sesiones, con una relación lineal entre las dos variables (Figura 4). La BAT se co-rrelacionó fuertemente con el rendimiento del equipo técnico (TAPAS) durante las sesiones intermedias (rho = 0,78, p = 0,01) y finales (rho = 0,72, p = 0,02) respectivamente.

Discusión

Las puntuaciones de rendimiento mejoraron con las nueve simulaciones a lo largo de un año, cuando los si-mulacros se repitieron cada seis semanas. Por otro lado, con una simulación cada seis meses, las puntuaciones de rendimiento permanecen estables, sin ninguna me-jora. Consecuentemente, la variable de la frecuencia de repetición de las sesiones de simulación parece ser im-portante y podría jugar un papel clave en el manteni-miento de las habilidades en un modelo poco frecuente de alto riesgo como el shock pediátrico.

En la literatura, las frecuencias de repetición son hete-rogéneas7,20. Kuduvalli encontró que las mejoras en la mayoría de las habilidades técnicas se mantienen a los 6 meses, aunque hubo algún indicio de deterioro9. Los au-tores recomendaron talleres regulares en intervalos de cada 6 meses o menos para la retención a largo plazo tanto de las habilidades técnicas como no técnicas. En el presente estudio, se halló una rápida adquisición de las habilidades técnicas y un progreso más lento para las habilidades no técnicas. La mejora en el rendimiento téc-nico del equipo y el acceso IO se alcanzó rápidamente en el grupo experimental con repetición cada seis sema-nas. Sin embargo, el rendimiento no técnico incrementó para todos los equipos en el grupo experimental pero solo durante la última sesión tras un año. En nuestros es-tudios previos, se encontró que las puntuaciones más al-tas de rendimiento técnico y no técnico del equipo (más de un 50/100) se alcanzaron cuando la puntuación del BAT fue superior a 60/10015. Estas puntuaciones podrían ser consideradas como un parámetro de utilidad para ser alcanzado durante la formación de simulación. En nues-tro estudio, se alcanzaron estas puntuaciones solo duran-te la última sesión para todos los EMD en el grupo expe-rimental. Consecuentemente, estos resultados indican que las simulaciones deberían repetirse cada seis sema-nas durante un año para asegurar un rendimiento acep-table en todos los equipos, cuando los equipos de

emer-Tabla 2. Comparación de las puntuaciones de rendimiento técnicas y no técnicas entre el grupo experimental y control durante las sesiones comunes

Escalas Sesión

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gencias de adultos están afrontando una situación poco frecuente de alto riesgo, como es el shock pediátrico. En otros estudios previos, el éxito de un proceso de simula-ción se produjo cuando la puntuasimula-ción del rendimiento superó 70/100, indicando un punto de corte mayor de 50/10010. En el presente estudio, la mediana de puntua-ción fue superior a un 70/100 a nivel individual durante la simulación final, para el acceso IO y el liderazgo. Ninguna mediana de puntuación superó 70/100 para el trabajo en equipo a nivel técnico (TAPAS) ni no técnico (CTS). Estos resultados indican que las simulaciones de alta fidelidad necesitan ser repetidas cada 6 semanas para mejorar los rendimientos individuales, pero no son suficientes para mejorar el trabajo en equipo. Junto a este tipo de formación global, parece necesario un curso específico centrado en el trabajo en equipo.

Los estudios del efecto en la memoria de la simula-ción en el rendimiento del cuidador mostraron que este se mantuvo un año para acciones técnicas21. Para

rendi-mientos más complejos, como el rendimiento en equi-po o no técnico, se mantuvieron seis meses22. Estos ha-llazgos podrían explicar los resultados de nuestro grupo control, la simulación repetida cada seis meses a lo lar-go de un año permitió a los equipos mantener un nivel estable de rendimiento, tanto para lo técnico como lo no técnico, pero sin mejoría. Los EMD parecen necesi-tar más repeticiones para mejorar el rendimiento, espe-cialmente en habilidades no técnicas. La diferencia sig-nificativa entre el grupo experimental (cada 6 semanas) y el grupo control (cada 6 meses) durante la sesión in-termedia para las puntuaciones de rendimiento técnico indican que la mejora en una tarea simple, como el ac-ceso IO y el rendimiento técnico del equipo, se alcanza rápidamente. Por otro lado, la adquisición de habilida-des no técnicas puede requerir más tiempo y repeti-ción. Los rendimientos no técnicos del líder y del equi-po implican una interacción óptima entre los diferentes miembros de un equipo, lo que es más difícil de adqui-rir. Esto podría explicar por qué hubo una diferencia significativa entre los dos grupos solo durante la sesión final. Estos resultados subrayan el interés de las simula-ciones repetidas cada seis semanas durante al menos un año de forma que los equipos de alto rendimiento puedan manejar de forma más efectiva una situación de riesgo vital. Se ha demostrado que la simulación mejoró el manejo del equipo de pacientes en emergen-cias de riesgo vital23, adultos24 y niños25. Sin embargo, un análisis más detallado muestra que estos resultados están relacionados con el rendimiento no técnico del equipo o del líder. Una revisión de la literatura desde 2001 a 2012 mostró que la formación mejoró el

com-Figura 2. Evolución de las escalas de rendimiento en el grupo experimental y el grupo control. p calculada mediante test de Friedman. BAT: Behavioral Assessment Tool; CTS: Clinical Teamwork Scale; IO: Escala de valoración de rendimiento de vía intraósea; TAPAS: Team Average Performance Assessment Scale.

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portamiento del equipo y consecuentemente el rendi-miento clínico. Ninguno de estos estudios analizó el rendimiento técnico26. Nuestros resultados, que mostra-ron una diferente progresión entre el rendimiento técni-co y no técnitécni-co, indican el interés de evaluar tanto el rendimiento técnico como no técnico durante las simu-laciones de alta fidelidad en equipo. Además, hemos encontrado previamente una fuerte correlación entre los rendimientos del líder y el equipo durante la simula-ción de alta fidelidad15. El presente estudio indica una interrelación constante entre el líder y el equipo con una mejoría paralela en todas las habilidades. Por lo tanto, se destaca el beneficio de llevar a cabo un análi-sis exhaustivo del rendimiento durante las simulaciones del EMD. La fuerte correlación positiva entre las diferen-tes puntuaciones de rendimiento del líder y del equipo puede proporcionar evidencia adicional para respaldar la teoría de la carga cognitiva27. Los equipos de alto rendimiento con programas de competencia técnicos o del comportamiento bien establecidos se benefician de una disminución de la carga cognitiva, por lo tanto, les permite concentrar su esfuerzo mental en otro dominio de habilidad y consecuentemente mejorar su rendi-miento15,18,28. Estos resultados corroboran la hipótesis que las simulaciones de los EMD deberían incluir princi-pios de liderazgo en vista a mejorar el rendimiento del equipo y la seguridad del paciente29. La formación ba-sada en la simulación debería también centrarse en el trabajo en equipo durante el CRM ya que mejora la se-guridad del paciente39. En cambio, un trabajo en equi-po no óptimo puede ser una fuente de errores con consecuencias perjudiciales31.

Los autores son conscientes que este estudio no está exento de limitaciones. Nuestro principal objetivo fue analizar las consecuencias de dos esquemas de frecuen-cia de repetición a lo largo de un año con el fin de me-jorar el rendimiento. Nuestra hipótesis fue que puntua-ciones superiores a 50/100 entre todos los equipos sería un objetivo razonable para determinar la frecuencia ópti-ma de simulaciones repetidas. Sin embargo, desconoce-mos si esta puntuación es suficiente. Basándonos en un punto de corte de 70/100, los resultados indican una mejor puntuación individual que en equipo. Sin embar-go, como no hay muchos equipos, existe una potencial confusión residual. Futuros estudios deberían centrarse en la evaluación de intervalos de tiempo más cortos

en-tre las sesiones de simulación, e incluir poblaciones ma-yores para determinar si las puntuaciones de rendimien-to mejoran de forma más o menos pronunciada. Otra limitación reside en el análisis del rendimiento del equi-po. El rendimiento del grupo experimental mejoró cons-tantemente a lo largo del tiempo en todas las medidas, mientras que el grupo control no mejoró tanto en la mayoría de las medidas. Mientras esto puede verdadera-mente querer decir que los intervalos de 6 semanas son sumamente preferibles a los de 6 meses, la situación puede ser de hecho mucho más complicada, ya que no todos los sujetos tienden a actuar de la misma manera bajo las mismas situaciones.

En conclusión, los hallazgos del presente estudio fa-vorecen la repetición de las simulaciones ante una si-tuación poco común de alto riesgo cada seis semanas para mejorar las escalas de puntuación del rendimiento. La formación basada en la simulación debería ser repe-tidas más de tres veces al año, para mantener el rendi-miento técnico y no técnico. Las tareas técnicas simples fueron más rápidamente adquiridas que las múltiples o complejas o que las no técnicas. Las habilidades no téc-nicas fueron adquiridas (con una puntuación superior a 50/100) por todos los equipos solo después de la nove-na y la última sesión tras repetir la simulación cada 6 semanas. La repetición más veces de las simulaciones mejoró las puntuaciones de rendimiento, las cuales su-peraron un 70/100, como requieren en la mayoría de los cursos teóricos sobre situaciones de riesgo vital. La seguridad de un paciente en una situación de riesgo vi-tal depende en gran medida del rendimiento de los sa-nitarios. Sería de gran interés conocer si esta frecuencia es aplicable en una situación de vida real incorporando la formación a un gran número de equipos. Futuros es-tudios deberían también analizar simulaciones más fre-cuentes y la combinación entre simulaciones de alta fi-delidad con cursos específicos centrados en habilidades técnicas y no técnicas y en el trabajo en equipo.

Conflicto de intereses: DA Ghazali ha recibido una beca de SFMU (French Emergency Medicine Society). La compañía Laerdal® (Tanke

Svilandsgt 30. Stavanger, 4002. Norway) proporcionó una beca al FSMU. Los representantes del SFMU y de la compañía Laerdal® no

tu-vieron acceso a los datos no estutu-vieron involucrados en el análisis de los datos ni en la redacción del manuscrito.

Contribución de los autores: Los autores han confirmado su autoría en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión de los derechos a EMERGENCIAS.

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Financiación: Los autores declaran la no existencia de financiación en relación al presente artículo.

Responsabilidades éticas: Todos los autores confirman en el documen-to de responsabilidades del audocumen-tor, acuerdo de publicación y cesión de derechos a EMERGENCIAS que se ha mantenido la confidencialidad y el respeto de los derechos a los pacientes así como las consideraciones éticas internacionales.

Artículo no encargado por el Comité Editorial y con revisión exter-na por pares

Agradecimientos: Los autores quieren agradecer a Jeffrey Arsham, tra-ductor médico americano, por la revisión del inglés en el texto.

Bibliografía

1 Lateef F. Simulation-based learning: just like the real thing. J Emerg Trauma Shock. 2010;3:348-52.

2 Gaba D. The future of simulation in health care. Qual Saf Health Care. 2004;13:i2-i10.

3 Cook DA, Hatala R, Brydges R, Zendejas B, Szostek JH, Wang AT, et al. Technology-enhanced simulation for health professions educa-tion. JAMA. 2011;306:978-88.

4 Andresen D, Arntz HR, Gräfling W, Hoffmann S, Hofmann D, Kraemer R, et al. Public access resuscitation program including defi-brillator training for laypersons: a randomized trial to evaluate the impact of training course duration. Resuscitation. 2008;76:419-24. 5 Sevdalis N. Non-technical skills and the future of teamwork in

heal-thcare settings. The Health Foundation 2013. http://patientsafety. health.org.uk/resources/non-technical-skills-and-future-of-tea-mwork-healthcare-settings. Accessed February 28, 2019.

6 Picard M, Curry N, Collins H, Soma L, Hill J. Comparison of high-fi-delity simulation versus didactic instruction as a reinforcement inter-vention in a comprehensive curriculum for radiology trainees in lear-ning contrast reaction management: does it matter how we refresh? Acad Radiol. 2015;22:1268-76.

7 Cordero L, Hart BJ, Hardin R, Mahan JD, Nankervis CA. Deliberate practice improves pediatric residents’ skills and team behaviors during simulated neonatal resuscitation. Clin Pediatr (Phila). 2013;52:747-52. 8 Christenson J, Nafziger S, Compton S, Vijayaraghavan K, Slater B,

Ledingham R, et al. The effect of time on CPR and automated exter-nal defibrillator skills in the Public Access Defibrillation Trial. Resuscitation. 2007;74:52-62.

9 Kuduvalli PM, Jervis A, Tighe SQ, Robin NM. Unanticipated difficult airway management in anaesthetised patients: a prospective study of the effect of mannequin training on management strategies and skill retention. Anaesthesia. 2008;63:364-9.

10 Ghazali A, Leger A, Petitpas F, Guechi Y, Boureau-Voultoury A, Oriot D. Development and validation of a performance assessment scale for chest tube insertion in traumatic pneumothorax. J Pulm Respir Med. 2016;6:346.

11 Ghazali A, Ragot S, Breque C, Guechi Y, Boureau-Voultoury A, Petitpas F, et al. Randomized controlled trial of multidisciplinary team stress and performance in immersive simulation for manage-ment of infant in choc: study protocol. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:36.

12 Ghazali DA. Trial of multidisciplinary team stress and performance in immersive simulation for management of infant in shock. ClinicalTrials. gov Protocol Registration and Results System. https://register.clinical-trials.gov/prs/app/action/DownloadReceipt?draft= true&uid=U00- 005JU&ts=3&sid=S0005EMU&cx=jrkq52. Accessed February 28, 2019.

13 Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Maconochie I, Rodríguez-Núñez A, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation. 2010;81:1364-88.

14 Rudolph JW, Simon R, Raemer DB, Eppich WJ. Debriefing as formati-ve assessment: closing performance gaps in medical education. Acad Emerg Med. 2008;15:1010-6.

15 Ghazali DA, Darmian-Rafei I, Ragot S, Oriot D. Performance Under Stress Conditions During Multidisciplinary Team Immersive Pediatric Simulations. Pediatr Crit Care Med. 2018;19:e270-e278.

16 Oriot D, Darrieux E, Boureau-Voultoury A, Ragot S, Scépi M. Validation of a performance assessment scale for simulated intraos-seous access. Sim Healthcare. 2012;7:171-5.

17 Oriot D, Bridier A, Ghazali DA. Development and assessment of an evaluation tool for team clinical performance: the Team Average Performance Assessment Scale (TAPAS). Health Care: Curr Rev. 2016;4:164.

18 Sawyer T, Leonard D, Sierocka-Castaneda A, Chan D, Thompson M. Correlations between technical skills and behavioral skills in simula-ted neonatal resuscitations. J Perinatol. 2014;34:781-6.

19 Guise JM, Deering SH, Kanki BG, Osterweil P, Li H, Mori M, Lowe NK. Validation of a tool to measure and promote clinical teamwork. Simul Healthc. 2008;3:217-23.

20 Gerard JM, Thomas SM, Germino KW, Street MH, Burch W, Scalzo AJ. The effect of simulation training on PALS skills among family me-dicine residents. Fam Med. 2011;43:392-9.

21 Boet S, Borges BC, Naik VN, Siu LW, Riem N, Chandra D, et al. Complex procedural skills are retained for a minimum of 1 yr after a single high-fidelity simulation training session. Br J Anaesth. 2011;107:533-9.

22 Yang CW, Yen ZS, McGowan JE, Chen HC, Chiang WC, Mancini ME, et al. A systematic review of retention of adult advanced life support knowledge and skills in healthcare providers. Resuscitation. 2012;83:1055-60.

23 Birnbach DJ, Salas E. Can medical simulation and team training re-duce errors in labor and delivery? Anesthesiol Clin. 2008;26:159-68. 24 Shapiro MJ, Morey JC, Small SD, Langford V, Kaylor CJ, Jagminas L,

et al. Simulation based teamwork training for emergency depart-ment staff: does it improve clinical team performance when added to an existing didactic teamwork curriculum? Qual Saf Health Care. 2004;13:417-21.

25 Eppich WJ, Brannen M, Hunt FA. Team training: implications for emer-gency and critical care paediatrics. Curr Opin Pediatr. 2008;20:255-60. 26 Schmutz J, Manser T. Do team processes really have an effect on

cli-nical performance? A systematic literature review. Br J Anaesth. 2013;110:529-44.

27 van Merriënboer JJ, Sweller J. Cognitive load theory in health profes-sional education: design principles and strategies. Med Educ. 2010;44:85-93.

28 Riem N, Boet S, Bould MD, Tavares W, Naik VN. Do technical skills correlate with non-technical skills in crisis resource management: a simulation study. Br J Anaesth. 2012;109:723-8.

29 Shapiro MJ, Gardner R, Godwin SA, Jay GD, Lindquist DG, Salisbury ML, Salas E. Defining team performance for simulation-based trai-ning: methodology, metrics, and opportunities for emergency medi-cine. Acad Emerg Med. 2008;15:1088-97.

30 Fung L, Boet S, Bould MD, Qosa H, Perrier L, Tricco A, et al. Impact of crisis resource management simulation-based training for inter-professional and interdisciplinary teams: A systematic review. J Interprof Care. 2015;29:433-44.

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