ISSN 0718 - 3127
REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE
Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe
FuNDaDaeNelaño 2006
Director Hospital Santiago Oriente Dr. Julio Montt Vidal Dr. Luis Tisné Brousse
Subdirector Médico Dra. María Angélica Silva Duarte
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Erasmo González Vigueras
Editor Jefe Dr. José Lattus Olmos
Comité Editorial Dr. Ítalo Campodónico Garibaldi
Dra. Alejandra Catalán Barahona Dra. Angélica Díaz Rojas Dr. Axel Paredes Vargas Dr. Guillermo Rodríguez Aris
©Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
Edición gráfica, impresión y distribución:
Corporación Farmacéutica Recalcine - Laboratorios Gynopharm
Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología.
Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. José Lattus O., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalo- lén, Santiago.
Teléfono 4725293. E mail: [email protected]
Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)
cos, Cartas al Editor.
Correspondencia a Dr. José Lattus O., Editor Jefe a [email protected] o Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.
INDICE
VOL 10 Nº 3 DICIEMBRE 2015
Índice
ediTORiAL
Dr. José Lattus O. 115
ARTÍcuLO de inVeSTiGAción
Operación cesárea, técnica de Joel-Cohen en Dr. José Lattus O. 117 Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse Dr. Axel Paredes V.
Experiencia del servicio
ARTÍcuLO de ReViSión Y cASO cLÍnicO
Hematoma subcapsular hepático roto en síndrome Dr. Karina Vargas V. 123 de HELLP atípico. Reporte de un caso y revisión Dr. Solange Silva R.
Dr. María Paz Henríquez V.
Dr. Alejandra Catalán B.
cASOS cLÍnicOS
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada y embarazo. Dra. Carla Berríos L. 129
A propósito de un caso Dr. Mario Hidalgo R.
Dra. Andrea Sepúlveda H.
Dra. Angélica Díaz
Siameses toracoonfalópagos: Reporte de un caso Dr. Roberto Iturriaga D. 134 Dr. José Laso E.
Dra. Beatriz Guendelman H.
Dr. Maximiliano Maass A.
Dra. Daniela Burky A.
Implante subdérmico de etonogestrel: Falla en la Dra. Ivonne Peña A. 139 eficacia anticonceptiva a propósito de un caso Dr. Sergio Pereira N.
Dr. Cristóbal Orellana G.
Dra. Gigliola Cannoni B.
y breve revisión de la literatura Dra. Roxana Allende J.
Dr. Pablo Cantillano P.
Dr. Domingo Laíz R.
Dra. Paula Iturra I.
ARTÍcuLO de ReViSión
Infusiones, tisanas o té de hierbas permitidas y Dr. José Lattus O. 148 nocivas durante el embarazo y la lactancia
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 161
GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS 163
DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA 164
EDITORIAL
“Puede que estemos a punto de entrar en un futuro post humano, en el que la tecnología nos dotará de la capacidad de alterar gradualmente la esencia humana con el tiempo.”
Francis Fukuyama: “El fin del hombre: consecuencias de la revolución biotecnológica”.
Los cambios culturales y sociales nos han inducido a reordenar velozmente las ideas, los hábitos, las cos- tumbres, las aficiones, la concepción del tiempo y del espacio, la estructura familiar, la influencia intergenera- cional, la remoción de arcaicos conceptos en medicina, física, astronomía, agronomía, telecomunicaciones y en múltiples y variadas esferas del conocimiento humano.
Los persistentes cambios de nuestra época, cuyas proyecciones e intensidad resulta aventurado anticipar, hacen que una ética amarrada por normas y regula- ciones dogmáticas inalterables, devenga obsoleta e in- congruente respecto de la explosiva variabilidad de las costumbres.
Un buen ejemplo lo constituye el aborto, la euta- nasia y la eugenesia, temas que están instalados hoy en el centro de la sensibilidad nacional y que demandan criterios y respuestas asertivas, por tratarse de una cues- tión ligada indisolublemente a la existencia misma del ser humano y al significado de ésta. Confluyen aquí no sólo puntos de vista jurídicos, sino también médicos, filosóficos, morales, religiosos y hasta económicos, lo que explica su enorme complejidad y las dificultades para alcanzar acuerdos y soluciones que satisfagan los distintos intereses en juego.
La esencia de la cuestión radica entonces en el con- tenido ético y humanista que ha de guiar el ejercicio del derecho, de la ciencia y de la técnica, como de toda actividad humana, al servicio del hombre y de la huma- nidad.
Por otra parte los rápidos cambios y la avanzada progresión de la ciencia y la tecnología e investigación en todos los aspectos de la vida humana, sobre todo en medicina, repercuten necesariamente en los plantea-
mientos que debemos tener presente a la hora de definir conductas que favorezcan la resolución de aquellos casos clínicos que gracias a estos avances llegan a buen puerto, ya sea una madre sin secuelas o un feto que antes de ello moría in útero, o al nacer por presentar patologías que no estaban al alcance de una solución médica.
Hemos asistido a numerosos casos que nos han per- mitido avanzar y acumular experiencias, y esperamos en un futuro próximo, poder entregar a cada paciente cuya patología compleja antes no le permitía enfrentar una solución que muchas veces no le aseguraba la sobrevida, un verdadero hálito y la esperanza de una mejor calidad de vida.
Cambios, conductas y esperanza son adjetivos que deben estar muy arraigados en nuestra actividad médica, especialmente en la ginecología y obstetricia, sin ellos la especialidad pierde todo el sentido humano del trabajo en los diferentes campos que emprendemos.
Hemos asistido además, a un cambio potencialmen- te impactante en los diferentes servicios que ejercen la especialidad, y es la falta de especialistas que repercute en la atención de nuestras pacientes. ¿Cuánto demora- remos en recuperar el número de ginecoobstetras que equilibre la entrega de soluciones a este elevado número de pacientes?
Debemos reconocer que se ha producido un desequi- librio en los servicios públicos y que se refiere a la delica- da e ideal fórmula de la relación médico-paciente.
Por todo lo anterior, aunque los grandes avances de la ciencia y la tecnología, los novedosos y exitosos plantea- mientos en la solución de complejas patologías en nues- tra especialidad, la falta de especialistas en los servicios públicos, las exigencias de un paciente y su familia que reconoce sus derechos y deberes, los nuevos conceptos
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de la calidad en la atención, etc., nos obligan a una seria introspección y a exigir las soluciones necesarias que van a ir a mejorar y a aliviar el permanente estrés del médico especialista, y por consecuente la tranquilidad de la pa- ciente y su familia que nos exige solo resultados positivos en el manejo de sus problemas de salud.
Los especialistas debemos asumir conscientemente la responsabilidad de guiar por los terrenos de la ética nuestra propia evolución biológica, que debe ser el fruto del conocimiento, base de la auténtica libertad espiritual del hombre. Esto significa que debemos escoger conduc- tas en las que los valores estén involucrados, ya que, a no mucho andar, cada uno de nosotros estará frente a una
interrogante, a un dilema, que lo hará meditar sobre el tema que acabamos de analizar... si es que ya no lo ha hecho.
Así, el médico ginecoobstetra inmerso en el ambiente que se ha descrito, se forja en una actitud serena, abier- ta e ilustrada para conocer y sopesar las más diversas circunstancias del humano acontecer, y elegir, de entre ellas, las que constituyan sólida garantía para el ennoble- cimiento y dignificación de la naturaleza humana.
Dr. José Lattus Olmos Editor Jefe
1 Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Área Oriente Peñalolén de Santiago. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.
2 Ginecólogo Obstetra, Docente de la Universidad de Chile, Facultad de Medicina Oriente Peñalolén, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse”. Especialista en Medicina Perinatal.
Correspondencia: E mail: [email protected]
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2015; vol 10 (3): 117-122
Operación cesárea, técnica de Joel-Cohen en Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse”. Experiencia del Servicio
José Lattus Olmos1, Axel Paredes Vargas2.
ReSumeN
La intervención quirúrgica Operación Cesárea (OC), es hoy en día uno de los indicadores más uti- lizados para evaluar la calidad de la atención obstétrica y dado el aumento en su frecuencia en los últimos años, por diferentes causas, resulta relevante la técnica quirúrgica que se utiliza en dicha in- tervención. En este artículo, se dan a conocer los resultados del Servicio de Obstetricia y Ginecología con la técnica quirúrgica del Dr. Joel-Cohen, implementada desde el 1º enero del año 2006 y hasta esta fecha para las cesáreas programadas. Teniendo en cuenta que los buenos resultados dependen de la experticia clínica (experiencia clínica acumulada, conocimientos y destreza quirúrgica), que cada paciente tiene intereses personales y únicos, así como expectativas y valores propios, y que la mejor evidencia, por lo general, se encuentra en investigaciones clínicamente relevantes realizadas con una metodología adecuada, es que nuestro servicio implementó está técnica para las OC programadas.
Palabras clave: Operación cesárea, Joel-Cohen, Pfannenstiel.
SummaRy
Caesarean surgery (OC), it is today one of the most widely used to assess the quality of obstetric care and given the increase in frequency in recent years, for various reasons, the surgical technique is relevant indicators used in the intervention. In this article, disclosed the results of the obstetrics and gynecology with the surgical technique of Dr. Joel-Cohen, implemented since 1 January 2006 and to date for caesarean sections. Given the good results depend on the clinical expertise (clinical experien- ce, knowledge and surgical skills), each patient has personal and unique interests and expectations and values, and that the best evidence usually is in clinically relevant research with an appropriate methodology, our service is implemented this technique for OC scheduled.
Key words: Caesarean section, Joel-Cohen, Pfannenstiel.
INtRoDuccIóN
Desde que el Dr. Adolfo Murillo Sotomayor (1838-1889) hiciera las primeras cesáreas en Chile en el año 1877, en las que sobrevivió la madre y el feto, han pasado ya 137 años y muchos son los factores que han permitido que este tipo de cirugía ocupe hoy los primeros lugares en las intervenciones quirúrgicas de los servicios de ginecología y obstetricia1.
El Dr. Michael Stark, Scientific and Medical Advisor at VEDICI GROUPE de la New European Surgical Acad- emy y Director del Hospital General Misgav Ladach de Jerusalén, en 1994, da a conocer la técnica utilizada por el Dr. SJ Joel-Cohen en Sudáfrica en el año 1972, desde donde más tarde se traslada a Israel para poner en práctica esta modalidad en el universo de pacientes de Jerusalén.
Este aporte a la obstetricia y ginecología ha sido relevante en el mundo y en los resultados informados por los di- versos servicios de la especialidad, ya que ha permitido avanzar respecto de la simplicidad del método, acortando tiempos, disminuyendo costos, y mejorando el bienestar y calidad de vida de la mujer en el posoperatorio2-3.
En Chile en el año 2013, el 40,5% de las cesáreas se realizaron en el servicio público, cifra que venía en ascenso desde 2010 que fue de 37%. En la región me- tropolitana el porcentaje de OC fue de 35,5, y en cinco regiones superó al parto normal (Coquimbo, O’Higgins, Maule, Aysén y Magallanes), llegando casi al 55%, Mi- nisterio de Salud 2014.
En el período 2006-2013 el número de partos en nuestro servicio, se mantuvo estacionario, en alrededor de 7.000 anuales, con una frecuencia de OC entre 28,5% y 30,9%. Este gran número de OC (más o menos 2.000 por año) nos indica que resulta relevante la técnica quirúrgica utilizada en dicha intervención y su impacto en las complicaciones tanto quirúrgicas como anestési- cas. En este artículo, damos a conocer la experiencia de nuestro Servicio de Obstetricia y Ginecología con la
técnica de Joel-Cohen, implementada desde el 1º enero del año 2006 para las cesáreas programadas4.
Considerando que los buenos resultados con determi- nada técnica dependerán de la experticia clínica, es decir, experiencia clínica acumulada, conocimientos y destreza quirúrgica, y además que cada paciente tiene intereses per- sonales diferentes con expectativas y valores propios, y dado que la mejor evidencia por lo general se encuentra en investigaciones clínicamente relevantes que se han realizado usando una metodología adecuada, es que nuestro servicio implementó está técnica para las OC programadas4-8.
mateRIalymétoDo
Se analizaron las OC programadas y realizadas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Santiago Oriente
Figura 1.
opeRacIóNceSáRea, técNIcaDe Joel-coHeNeN HoSpItal SaNtIago oRIeNte “DR. luIS tISNé bRouSSe”. expeRIeNcIaDelSeRvIcIo
“Dr. Luis Tisné Brousse”, desde el 1º de enero de 2006, al 31 de diciembre de 2013. En el periodo hubo 51.083 partos, de los cuales 14.814 fueron OC. De éstas fueron programadas el 41,9%, es decir, 6.207, que fue el universo analizado. La técnica fue la utilizada en el Hospital General de Misgav La- dach de Jerusalén, que describiera el Dr. Joel-Cohen, como técnica de apertura tanto en OC como en histerectomías, en el año 1972-76, en Sudáfrica2-3. La Figura 1 muestra la dife- rencia entre las técnicas utilizadas actualmente. Las restantes 8.607 fueron realizadas por la residencia obstétrica con la técnica de Pfannenstiel o sus modificaciones.
metóDIca
• Revisión de ficha clínica, incluyendo consentimien- tos informados.
• Examen obstétrico abdominal (maniobras de Leopold) para presentación y peso fetal, etc.
• Revisión de exámenes preoperatorios, sangre y orina, ECG en pacientes sobre 40 años, ecografía para tener dato de inserción placentaria, peso fetal, etc.
• Solo utilización de tricotomía a nivel de vello pubia- no; sin corte o rasurado previo a la OC o uso de cre- mas depilatorias el día de la cirugía o el día anterior.
• Antiséptico (povidona jabonosa o clorhexidina) para una aseptización preoperatoria de la piel abdominal y monte de Venus.
• Uso de sonda vesical restrictivo; la paciente debe orinar antes de su traslado a pabellón.
• Sonda Foley en casos de sospecha de acretismo pla- centario, placenta previa, preeclampsia severa y dos o más cesáreas, etc.
• Profilaxis antibiótica con ampicilina o una cefalospo- rina de primera generación.
• Anestesia espinal de preferencia; epidural, combina- da o general según proceda.
• Apertura transversal de la pared abdominal inferior y de preferencia, separación roma digital, quedando la incisión aponeurótica sobre los músculos piramidales.
• Histerotomía en el límite del tercio medio y superior del segmento, promedio 4 cm sobre el borde vésico uterino, apertura digital una vez hecha una mínima incisión central, según método basado en Joel-Cohen.
• Extracción activa de la placenta con tracción suave del cordón.
• Histerorrafia con Vicryl 0 en un solo plano miome- trial, sin comprometer decidua ni peritoneo visceral.
Si fuese necesario, exteriorizar el útero.
• Omitir cierre de ambas capas peritoneales.
• Cierre de la aponeurosis con sutura continua, Vicryl 1.
• Cierre de los tejidos subcutáneos si fuese necesario.
• No usar drenaje de rutina en el tejido subcutáneo.
• Cierre de la piel con sutura intradérmica con mono-
cryl 3-0, o lo que se considere según disponibilidad de cada servicio.
• Sin restricción de líquidos orales después de la ciru- gía; luego régimen liviano desde las 6 horas. Retiro del apósito a las 24 horas.
• Movilización de extremidades inferiores al cesar efecto anestésico, y levantada si la paciente lo desea, desde las 6 horas.
• Alta a las 48 horas, si no existe otro diagnóstico agre- gado.
ReSultaDoS
A la fecha del cierre de nuestra investigación, el Nº de OC fue 6.207, que constituye el universo analizado. De la infinidad de datos obtenidos en un análisis de caso control, entregamos en este informe, los más relevantes, que se analizan a continuación, comparando con los publicados por Cochrane sobre los aspectos específicos de la técnica de OC en el mundo6.
La información internacional en OC con técnica de Joel-Cohen en comparación con Pfannenstiel se asoció con:
• Menor pérdida sanguínea (cinco ensayos, 481 mujeres;
diferencia de medias ponderada; DMP -64,45 ml; in- tervalo de confianza (IC) del 95%: 91,34 a -37,56 m);
• Tiempo de operación más corto (cinco ensayos, 581 mujeres; DMP -18,65; IC del 95%: -24,84 a -12,45 minutos);
• Después de la cirugía, tiempo reducido para la inges- ta oral (cinco ensayos, 481 mujeres; DMP -3,92; IC del 95%: -7,13 a -0,71 horas);
• Menos fiebre [ocho ensayos, 1.412 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,81);
• Duración más breve del dolor posoperatorio (dos comparaciones de un ensayo, 172 mujeres; DMP -14,18 horas; IC del 95%: -18,31 a -10,04 horas);
• Menos inyecciones de fármacos analgésicos (dos en- sayos, 151 mujeres; DMP -0,92; IC del 95%: -1,20 a -0,63); y
• Tiempo más corto desde la incisión cutánea a la extracción fetal (cinco ensayos, 575 mujeres; DMP -3,84 minutos; IC del 95%: -5,41 a -2,27 minutos).
Aspectos que se han confirmado en nuestra experien- cia, incluso el tiempo operatorio lo hemos definido entre 9 y 40 minutos, y la extracción fetal desde la incisión cutánea hasta su extracción, el tiempo mínimo utilizado es de 40 segundos. (DMP 0,40; IC del 95%: 01,10 a 3,10 minutos); pérdida sanguínea (DMP -93,00; IC del 95%: -132,72 a -53,28 ml); tiempo de operación (DMP -7,30; IC del 95%: -8,32 a -6,28 minutos); tiempo hasta la movilización (DMP -6,06; IC del 95%: -8,22 a -3,90
horas); y duración de la estadía hospitalaria posoperato- ria para la madre (DMP -3; IC del 95%: -2 a 4 días).
Costos hospitalarios más bajos, por la reducción de sutu- ras, días de estada, fármacos como analgésicos y tiempos de pabellón utilizados7-8.
Las complicaciones graves y las transfusiones de sangre se establecieron en aquellas pacientes con diagnóstico de acretismo placentario e histerectomía obstétrica, en nuestro servicio una por mil partos y en preeclampsia severa, que son motivo de una presentación y análisis en otro artículo4,9-11.
No hubo mortalidad materna en esta casuística.
DIScuSIóN
La OC realizada hoy en día tiene expectativas de seguir au- mentando, sólo en los EE.UU. se realizan 2 cada minuto.
Por lo anterior es imperativo el uso de una técnica que sea segura para la madre y el feto7. Ceñirse a técnicas basadas en la evidencia podría reducir complicaciones y disminuir los resultados no deseados4-6. La evidencia actual es limita- da, y mientras lo sea: “Los datos que tenemos no son los datos que queremos. Los datos que queremos no son los que necesi- tamos. Los datos que necesitamos no están a nuestro alcance”
(Finagel’s Laws) y a pesar de ello… a veces no sacamos provecho del conocimiento con el cual contamos6.
Evidencia a nuestro favor de buena calidad en la aten- ción obstétrica: Uso de profilaxis antibiótica (ampicilina o cefalosporina de 1ª generación, una dosis). Expansión digital de aponeurosis, músculos rectos anteriores, de peritoneo parietal e histerotomía. Remoción activa de la placenta. En el cierre de la pared no inclusión de los pe- ritoneos visceral ni parietal. Sutura de cierre o drenaje del tejido subcutáneo con ≥2 cm de grosor; en esta casuística no fue necesario el uso de drenajes2,3,5,6. Los obstetras
formados y aquellos en entrenamiento, deben conocer y estudiar cada aspecto de las recomendaciones emanadas de los estudios basados en evidencias acerca de estas indi- caciones. Los estudios sobre el uso de aquellas maniobras quirúrgicas que son vitalmente necesarias, son aquellas menos nocivas para los tejidos. Si se puede hacer algo de manera simple, no hay que complicarlo necesariamente, lo más simple ha demostrado ser lo mejor. Por eso, la sutura del útero en una capa en vez de dos, y el cierre del abdomen en dos capas en vez de las cinco tradicionales.
Algunos aspectos de la técnica OC no tienen una buena evidencia científica, y esperamos que en el futuro existan investigaciones bien diseñadas y estudios ade- cuados. La práctica deberá continuar a la luz de nuevas evidencias y desarrollo de la investigación.
La técnica de Joel-Cohen tiene claras ventajas en comparación con las técnicas de cesárea de Pfannenstiel y la tradicional, ya en desuso (línea media infraumbili- cal), esta última sólo debe ser indicada en casos especiales como para extracción de siameses, grandes malforma- ciones, hidrocefalia, tumores fetales y percretismo pla- centario, lo que se traduce en ahorros para el sistema de salud2,3,5,12,13. Figura 2.
Las pruebas disponibles sugieren que la técnica de Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav Ladach y Misgav Ladach modificada) tienen ventajas por encima de las técnicas de cesárea Pfannenstiel y tradicional (línea me- dia infraumbilical) en relación a las medidas de resultado a corto plazo. No existe ninguna prueba en relación a medidas de resultado a largo plazo. Dadas las pruebas de varios estudios observacionales de que el cierre uterino de una sola capa puede asociarse con un riesgo aumenta- do de rotura uterina en embarazos posteriores, justifica el uso del cierre uterino de doble capa dependiendo de los resultados de los ensayos aleatorios, particularmente en
Figura 2. Laparotomías o incisiones infraumbilicales.
sitios con pocos recursos donde las mujeres pueden no tener acceso a una cesárea en embarazos posteriores. En nuestro servicio el 73% de pacientes con cesárea anterior de causa no permanente, tuvo un parto vaginal. En la casuística no se pesquisó rotura uterina, solo dehiscencia parcial en la segunda o tercera cesárea, todas fueron sutu- radas con Vicryl 0 en un plano. No hubo rotura uterina, ni dehiscencia de ésta que comprometiera el resultado del perinatal.
Los resultados de esta revisión junto con otras revi- siones de Cochrane sobre los aspectos específicos de la técnica de cesárea y otras cirugías abdominales apoyan las siguientes opciones para una cesárea de rutina, que son las normativas de nuestro servicio y que se acompa- ñan del protocolo respectivo4,7,12,13.
Los métodos basados en Joel-Cohen están ilustrados en un programa de video sobre la Biblioteca de Salud Reproductiva de la Organización Mundial de la Salud (rhlibrary.com)2,3,6-8. Básicamente se anota: “No sólo sufre menos dolor y, por lo tanto, necesita menos medicamentos contra el dolor, sino que también hay menos fiebre, si es que la hay, después de la operación y por ello necesita menos antibióticos. La vuelta a las funciones intestinales normales demora menos tiempo, hay menos adherencias peritoneales, menos cicatrices en las capas abdominales y menos sangrado.
La rapidez de la operación significa también que se requiere menos anestesia. En forma general, ocurren menos compli- caciones a corto y largo término”.
Cuando no se muestran beneficios claros de un método por encima de otro, la opción puede estar influenciada por el contexto clínico. Por ejemplo, en un ámbito con recursos limitados donde se practican muchas cesáreas por equipos en formación, una opción coste-efectiva puede ser un analgésico o anestésico espi- nal habitual y los métodos quirúrgicos Joel-Cohen, que requiere únicamente tres hebras de material de sutura para la operación: una para el miometrio, una para la aponeurosis y una tercera para la piel3.
Se necesita una investigación más a fondo de las téc- nicas y su resultado a largo plazo (en particular el dolor a largo plazo, la fertilidad, la morbilidad por adherencia de la placenta y rotura del útero) después de las diferentes técnicas de cesárea. Será de utilidad el estudio de la satis- facción de las usuarias, las opiniones de los cirujanos que desarrollen la cirugía y el uso de los materiales e instalacio- nes para el desarrollo de la técnica, así como también los estudios que comparen el método Joel-Cohen original con la técnica Misgav Ladach3. Existe una falta de investigacio- nes sobre las técnicas para la repetición de cesárea2,3,5,6.
“Suturamos el músculo uterino y la aponeurosis de la pared abdominal, en cambio no actuamos sobre los peri- toneos y el plano muscular, ya que estudios aleatorizados y observacionales han comprobado que se cierran espontánea- mente después de 24 horas. Esto es particularmente impor-
tante por varios motivos: se reduce el dolor posoperatorio, lo que evita la ingesta excesiva de analgésicos tras el parto y el inicio de la lactancia; el abdomen está abierto y expuesto por menos tiempo, reduciendo el riesgo de infecciones; se ase- gura un mejor período para el efecto anestésico, se ahorra en materiales de sutura y la madre tiene una recuperación más rápida, lo que le da una mayor movilidad que le permite desarrollar el apego precoz y la atención del niño”, plantea- do por el autor en numerosas entrevistas y artículos de la especialidad (21 noviembre 2006).
Esto último, la movilidad, es muy relevante porque evita los riesgos de trombosis venosas, principalmente de las piernas. “Como tienen menos dolor pueden ponerse de pie precozmente e iniciar una actividad bastante normal para hacerse cargo de su recién nacido”.
En la actualidad entre el 24% y 28% de los nacimien- tos en Chile son por cesárea en los servicios públicos, por ello es tan importante el trabajo que estamos realizan- do en equipo de profesionales en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, quienes desde el año 2006 iniciamos este nuevo tipo de intervención quirúr- gica denominada cesárea con la técnica de Joel-Cohen, en honor a su creador, sustentada en la mejor evidencia disponible para este tipo de operación. El método Misgav Ladach, denominado así por el hospital en el cual fue introducido por primera vez, ahora está siendo usado en centros médicos de Austria, Hungría, Eslovenia, Suiza, Suecia, Italia, Alemania, Estados Unidos, Rusia, Etiopía, Kenia, Tanzania, Zambia, Uganda, India, Pakistán, Chi- na, Perú y ahora en Chile. Los beneficios para la paciente son transmitidos a los hospitales y su personal. Primero, dado que hay menos cortes, menos sangrado y menos suturas con menos instrumentos, hay menos riesgo de que los cirujanos se hieran durante la operación. Esto es especialmente significativo en lugares con alta incidencia de HIV, y donde las enfermeras y los médicos corren el riesgo de contraer el virus de una paciente con SIDA. Con el método Misgav Ladach, se minimiza este riesgo3. Ello se difunde con el patrocinio de MASHAV, el Centro de Cooperación Internacional del Ministerio de Relaciones Exteriores de Israel, que transmite el conocimiento y ex- periencia técnica mediante cursos, talleres y programas de adiestramiento individual, tanto en Israel como en el ex- tranjero en todos los campos del conocimiento humano.
En nuestra experiencia, podemos precisar que esta cirugía reduce los tiempos operatorios3, los costos de la cesárea13, el dolor de la madre, los riesgos posoperatorios y los días de hospitalización12, además de que destecni- fica el parto humanizando o haciendo más natural el procedimiento5-8.
Usualmente una cesárea sin complicaciones debiera exten- derse no más allá de los 25 ó 30 minutos y con esta técnica el tiempo se disminuye a la mitad. “Se sigue la estricta normativa de una cirugía tradicional pero la duración del tiempo operatorio
opeRacIóNceSáRea, técNIcaDe Joel-coHeNeN HoSpItal SaNtIago oRIeNte “DR. luIS tISNé bRouSSe”. expeRIeNcIaDelSeRvIcIo
es menor, ya que no es necesario cerrar todos los planos una vez que llega el momento de suturar la herida de la madre”.
Asimismo, no es necesario que la madre que ha sido ope- rada tenga un largo periodo de ayuno puesto que al cabo de seis horas, ya está en condiciones de alimentarse. “Esto está integrado a la técnica lo que le permite una alimentación pre- coz; de esta forma se previenen problemas como la hipoglicemia, se moviliza el intestino, lo que ayuda a evitar el estreñimiento que suele producirse después de una intervención quirúrgica”.
En general esta técnica en cirugía obstétrica, ayuda a la naturalidad y destecnificación del parto que tanto anhelan quienes pensamos que el apego precoz es fun- damental para el futuro del ser humano, incluso del que nace por cesárea, y que se practica en nuestro servicio7.
Reiteramos, el doctor Joel-Cohen fue un médico gíne- co obstetra que se desempeñó en Sudáfrica y luego en Is- rael, lugares donde se hizo necesario, por la gran cantidad de nacimientos, reducir los tiempos de atención y bajar los costos de los centros asistenciales, sin someter a riesgos
a las pacientes2,3. Nosotros, en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, hemos seguido su ejemplo y con mucho éxito.
Atendemos un parto con la nueva cirugía y la si- guiente, habitualmente del universo de las OC de urgen- cia, con la técnica tradicional, que es el caso control, así analizamos una serie de parámetros que nos permitieron comparar, como por ejemplo, los tiempos operatorios, los materiales y costos, la recuperación y la percepción de la paciente respecto del dolor y la etapa posoperatoria.
“Esperamos que nuestros estudios permitan que otros hospitales y centros privados del país consideren la cesárea con la técnica de Joel-Cohen como una alter- nativa que mejora la calidad de vida de la madre y, en consecuencia, la de su hijo”.
Agradecimientos: A los médicos residentes que formaron parte del equipo de cesáreas programadas, y a todos los residentes que han aportado su experiencia en la resolu- ción de los casos resueltos por OC.
bIblIogRaFía
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1 Internas Universidad de Chile.
2 Becada Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.
3 Ginecoobstetra, Jefe de Residencia Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia: [email protected]
Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2015; vol 10 (3): 123-128
Hematoma subcapsular
hepático roto en síndrome de HELLP atípico.
Reporte de un caso y revisión
Karina Vargas V1, Solange Silva R1, María Paz Henríquez V2, Alejandra Catalán B3.
ReSumeN
El hallazgo de un Hematoma Subscapular Hepático (HSCH) y su rotura (RH), en el contexto de un síndrome de HELLP, es una complicación infrecuente y en ocasiones mortal. Su semiología es poco específica y común, sin embargo la epigastralgia, el dolor en hipocondrio derecho y la omalgia, son síntomas suficientes para establecer una adecuada hipótesis diagnóstica. Ante tal sospecha, la toma de imágenes a través de tomografía computarizada (TAC) o ecografía abdominal, es vital, según dispo- nibilidad y rapidez de acceso. A pesar del gran número de diagnósticos diferenciales, la sola sospecha es suficiente para la búsqueda de confirmación. La interrupción del embarazo es el único tratamiento definitivo y con efecto beneficioso para la madre y el feto. Según el estado hemodinámico de la pa- ciente, el tratamiento del daño estructural puede ser conservador a través de escleroterapia, o manejo activo, a través de un packing contenido en la zona sangrante. Presentamos el caso de una paciente sin antecedentes mórbidos que, en normotensión, presentó un síndrome de HELLP complicado con un hematoma subcapsular hepático roto, con excelentes resultados materno-fetales posteriores.
Palabras claves: HELLP, hematoma subcapsular, rotura hepática.
SummaRy
The finding of a hematoma subscapular liver (HSCH) and rupture (RH), in the context of HELLP syn- drome, is a rare and sometimes fatal complication. Its symptomatology is rare specificity, however epigastric pain, right upper quadrant pain and shoulder pain, symptoms are sufficient to establish an adequate diag- nostic hypothesis. Facing such suspicion, shooting through computed tomography (CT) or abdominal ul- trasound is vital to availability and speed of access. Despite the large number of differential diagnoses, the mere suspicion is enough to seeking confirmation. Abortion is the only definitive and benefit to the mother and fetus treatment. According to the hemodynamic status of the patient, treatment can be conservative structural damage through sclerotherapy, or asset management, via a packing contained in the bleeding area. We report the case of a patient with no morbid history, in normo tension present HELLP syndrome complicated by a ruptured liver subcapsular hematoma with excellent maternal-fetal outcomes later.
Key words: HELLP, subcapsular hematoma, liver rupture.
ARTÍCULO DE REVISIÓN Y CASO CLÍNICO
INtRoDuccIóN
El síndrome de HELLP, caracterizado por hemólisis, en- zimas hepáticas elevadas y plaquetopenia, suele asociarse a síndromes hipertensivos del embarazo (SHIE). Su incidencia es de 0,1-0,8 de las gestantes y en 10%-20%
de aquellas con preeclampsia severa y/o eclampsia1-3. Sin embargo, en series anglosajonas, 15%-20% de pacientes con diagnóstico de HELLP, evolucionaron sin hiperten- sión ni proteinuria, cuestionando su relación insoslaya- ble2-3. El HSCH y su evolución a una RH se presentan como una infrecuente complicación del síndrome de HELLP, encontrándose una incidencia de 1/45.000 a 225.000 embarazos6-7, no obstante, posee un impor- tante porcentaje de morbimortalidad materno fetal. La mortalidad por HELLP es de 2%-3% aumentando a 59%-62% ante la presencia de un HSCH6,13-17. Dada la rápida evolución y compromiso vital de este cuadro, es importante reconocer los síntomas y signos relevantes que permiten una oportuna sospecha diagnóstica y por ende, de acciones y terapéutica pertinentes.
El caso que presentamos es de una paciente de 36 años con un HSCH secundario a un HELLP sin an- tecedentes previos ni signos agudos de SHIE. Además se agrega una breve revisión sobre HSCH enfocado en elementos prácticos que permitan desarrollar una sospe- cha clínica, directrices útiles en el enfrentamiento, y la descripción de experiencias nacionales e internacionales.
caSoclíNIco
Paciente de 36 años, multípara de 1, cursando embarazo de 36 semanas, tabaquismo crónico suspendido a las 4 semanas de gestación, cifras tensionales en rango normal durante toda su gestación. Consulta en extrasistema por cuadro de cervicalgia y omalgia derecha irradiado a región lumbar derecha, intensificada al movimiento de dos días de evolución, se suma dolor abdominal en hipo- condrio derecho ese mismo día. Es derivada a Hospital Luis Tisné Brousse.
Al examen físico destaca: afebril, taquicardia, con controles seriados de presión arterial en rango normal, presentando aisladamente 138/98 mmHg en una sola oportunidad, abdomen blando, depresible, sensible en hipocondrio derecho, edema leve de extremidades in- feriores, y reflejos osteotendíneos normales. RBNS al ingreso: reactivo, sin DU.
Exámenes de laboratorio destacan: proteinuria cuali- tativa (+++), ác. úrico: 5,4, NU: 8, uremia: 17, plaque- tas: 136.000, hematocrito: 33,1%, Hb 10,9, leucocitos 11.600, LDH: 2.778, FA: 179, Bili T 0,66, GOT: 723, GPT: 578 GGT: 28, T protrombina: 114%, INR: 0,93, TTPK: 28, proteinuria muestra aislada: 1.102 mg/L. Se
diagnostica HELLP, indicándose cesárea de urgencia.
Abierto peritoneo se evidencia hemoperitoneo de 1.000 cc aproximadamente, solicitándose presencia de ciru- jano. Extracción fetal por polo cefálico, RN femenino 2.425 gr, APGAR 9-9, posterior a histerorrafia, se proce- de a laparotomía media supraumbilical, evidenciándose rotura de HSCH lóbulo derecho entre segmentos ante- riores y posteriores, se realiza packing con 8 compresas, cediendo sangrado, quedando con laparostomía conte- nida. Paciente se traslada a UCI, hemodinámicamente estable, sin requerimiento de drogas vasoactivas. A las 48 hrs se retiran compresas con buena evolución posterior.
El control con imágenes al séptimo día de puerperio se evidencia nuevo hematoma subcapsular lóbulo hepático izquierdo y colecciones intrahepáticas, que se manejan en forma expectante. Presenta fiebre el día 12 de puer- perio, por lo que se indica tratamiento antibiótico de amplio espectro. Evolución satisfactoria y alta a las 3 semanas de su ingreso. RN fue dado de alta al segundo día, sin morbilidad asociada.
aNteceDeNteSHIStóRIcoSymaNeJo
El primer caso descrito de rotura hepática asociada al embarazo fue en 1844 por Abercrombie, sin embargo, es en 1982 que Weinstein define el síndrome de HELLP y establece sus complicaciones hepáticas. El HSCH se presenta en el 1%-2% de los síndromes de HELLP o preeclampsia (PE)5,6,8,9. Nunes y col. en 2005, en un estudio retrospectivo entre 1996 y 2003 realizado en un centro de Virginia USA, registró sólo tres casos de ruptura hepática (0,53%) de un total de 568 pacientes con PE y/o síndrome de HELLP durante un período de 10 años5,10.
En el ámbito nacional encontramos distintas cifras de incidencia, semejantes entre los distintos centros, pero mayores a la internacional. El estudio de Perucca y col11 realizado en el Hospital Barros Luco-Trudeau establece una incidencia de 1/28.597 (partos) de RH.
El estudio retrospectivo de 11 años realizado en nues- tro centro por Vera y col12 presentó una incidencia de 1/30.863 partos (3 casos).
Esta complicación suele presentarse entre las 28 a 36 semanas de embarazo20,21. Habitualmente la HSCE ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y rara vez en el puerperio22. Nuestra paciente se encuentra dentro de estos perfiles, sin embargo, sin antecedentes ni sinto- matología de PE.
El diagnóstico del HSCH y la RH es difícil de hacer dado que los síntomas son comunes y poco específicos, normalmente se identifica en la ecografía o TAC cuando el paciente está estable o cuando el hemoperitoneo es un hallazgo al inicio de una cesárea, como en el caso
expuesto. Grand’ Maison y col25, describen 67% de pacientes con dolor epigástrico como síntoma de presen- tación y 56% con dolor en el hombro. La hipertensión y proteinuria están presentes en aproximadamente el 85% de los casos, pero es importante recordar que uno o ambos pueden estar ausentes en mujeres con síndrome de HELLP23,24.
Estos síntomas se relacionan con otros diagnósticos diferenciales, he ahí la importancia de elementos orien- tadores que permitan confirmar el diagnóstico de forma dirigida4,5,26-28.
En cuanto al estudio, el dolor en el cuadrante abdo- minal superior, repentino e intenso, asociado a omalgia, dolor de cuello, y/o hipotensión, es relevante, y resulta de gran utilidad la toma de imágenes como TAC o resonancia magnética (RM). En una serie de 33 mujeres con HELLP y estos síntomas, la indicación de imágenes del hígado reveló hallazgos anormales en 45% de las pacientes5. Las anomalías más frecuentes fueron hematoma subcapsular y hemorragia intraparenquimatosa. El TAC y RM son más sensibles que la ecotomografía abdominal, sin embargo esta última debe ser utilizada ante la falta de los métodos anteriores o gravedad de la paciente. Henny y col29,30 des- criben que la localización más frecuente de los hematomas es el lóbulo derecho en 75% de los casos, el lóbulo izquier- do en el 11%, y en ambos lóbulos en 14%. Aunque aún la evidencia no es suficiente para generar algoritmos de manejo estandarizados, los expertos recomiendan realizar imágenes en los pacientes que refieren dolor de cuadrante superior derecho, dolor de cuello, dolor de hombro, o hipotensión recidivante. Además, recomiendan el segui- miento con TAC, RM o ecografía en pacientes con HSCH hasta que se resuelvan las alteraciones4,5,23,35.
En relación a los exámenes de laboratorio, gran parte de los estudios contenidos en esta revisión destacan la gran elevación de las enzimas hepáticas sobre 1.500, especialmente la LDH, bajo recuento plaquetario y la presencia de proteinuria como una observación signifi- cativa para establecer una alta sospecha diagnóstica de HSCH y complementariamente, reforzando la conducta de confirmación diagnóstica con imágenes.
Los diagnósticos diferenciales podemos dividirlos en hepáticos y extrahepáticos. Dentro de los primeros, el más importante a considerar es el hígado graso agudo del embarazo (HGAE), de hecho, Minakami H y col descri- ben que aproximadamente la mitad de los pacientes con HGAE también cumplieron los criterios para el síndro- me de HELLP41.Ambos se presentan durante el tercer trimestre, pero la hipertensión es más común en HELLP que en HGAE con 80%-100% versus 26%-70% de los casos42. Clínicamente es difícil su diferenciación, sin em- bargo HGAE cursa frecuentemente con hipoglicemia, prolongación de las pruebas de coagulación y elevación de la concentración de creatinina.
Entre los extrahepáticos destaca el púrpura trombo- citopénico trombótico (PTT), que debe considerarse en todas las embarazadas con trombocitopenia grave, ane- mia grave, y niveles de LDH elevados43. El PTT tiende a ser más temprano en la gestación (56% en el segundo trimestre)44 y no existe una historia de proteinuria y la hipertensión previa. En el laboratorio el porcentaje de esquistocitos en frotis de sangre periférica es superior en TTP (2%-5%) que en HELLP (<1%). También es ca- racterístico de PTT un nivel alto de LDH con sólo una modesta elevación de GOT43. Esta distinción con PE/
HELLP es importante por razones terapéuticas y pro- nósticas, aunque pueden aparecer concomitantemente.
Otros diagnósticos diferenciales son: apendicitis, gas- troenteritis, hepatitis, colelitiasis, síndrome hemolítico urémico, reactivación lúpica, entre otros.
En el enfrentamiento y manejo de una paciente con HSCH, deben distinguirse tres aspectos fundamentales:
la interrupción del embarazo, tratamiento del HSCH o RH y, tratamiento del compromiso multisistémico en unidad de cuidados intensivos. La interrupción del embarazo es el único tratamiento definitivo y con efecto beneficioso para la madre y el feto. La vía debe ser la cesárea, dado que las contracciones pueden favorecer la rotura del hematoma. Si está establecido el diagnóstico, es preferible una laparotomía media a la incisión de Pfanennstiel, para la mejor visualización de la cavidad abdominal17.
Como segundo punto, en tratamiento del HSCH y su rotura incluye un amplio espectro de conductas tera- péuticas, pudiendo ser expectantes, como la emboliza- ción de arterias hepáticas y/o activas como la quirúrgica.
La conducta a seguir dependerá del estado hemodinámi- co de la paciente, y si el hematoma está roto o no.
El tratamiento conservador del hematoma hepático intacto requiere estricta monitorización clínica, de la- boratorio e imagenológica. Mihu D y col recomiendan esta conducta si el hematoma es pequeño, pero si el he- matoma es extenso, aun si la cápsula está intacta, sugiere abrirla y evacuar el hematoma para evitar su extensión y su consecuente rotura hepática31,32. En contraposición, el estudio de Grand’ Maison et al, describen siete casos de nueve tratados con escleroterapia de arteria hepática, reportando 100% de sobrevida25. Lo anterior, sumado a la evidencia existente de embolización en caso de trauma y hematoma hepático cerrado, ubica a la escleroterapia hepática precoz como procedimiento que podría reducir el requerimiento de cirugía hepática mayor3-5,24,25,28,33. Es importante recordar las complicaciones severas, como la necrosis de tracto biliar o hepático, pero a pesar de esto, se recomienda como tratamiento de primera línea si la paciente está estable. El uso de escleroterapia de arterias hepáticas se perfila con un rol protagónico en el trata- miento de esta complicación, requiriendo como paso
HematomaSubcapSulaRHepátIcoRotoeNSíNDRomeDe Hellp atípIco. RepoRteDeuNcaSoyRevISIóN
previo, el diagnóstico oportuno del hematoma a través de imágenes.
Según Shames BD y col33 la cirugía debe reservarse para los siguientes casos: –Inestabilidad hemodinámica, –rotura de la cápsula de Glisson con hemoperitoneo, –pérdida hemática continua, –aumento del volumen del hematoma, –infección del hematoma. Las opciones de tratamiento quirúrgico se basan en la severidad del daño al órgano y podemos agruparlas en 4 grupos principales:
1. Compresión de la zona hepática sangrante (packing).
2. Interrupción del flujo sanguíneo de la arteria hepática.
3. Resecciones hepáticas parciales. 4. Hepatectomía total con trasplante de hígado. La compresión del tejido san- grante puede realizarse con compresas, mallas sintéticas, puntos hemostáticos en el parénquima hepático (actual- mente en desuso por las características del parénquima hepático en estas patologías, generalmente muy friable), omentoplastia y usando productos hemostáticos34.El packing o empaquetamiento con compresas suele ser el tratamiento de preferencia. Distintos autores han utili- zado esta técnica con relaparotomía para evaluación y retirada de las compresas a las 48 horas o antes, según la evolución de la paciente con la obtención de resulta- dos satisfactorios, con una sobrevida del 100%12,17. El fundamento de esta técnica es que el tejido hepático en pacientes con síndrome HELLP presenta edema, con zo- nas hemorrágicas que determinan la friabilidad del tejido haciendo muy difícil la sutura o resecciones, a diferencia de lo que ocurre en el hígado sano que sufre rotura por traumas o accidentes17. Butte y col reportan la aplicación primaria de malla de poliglactina en una paciente con síndrome HELLP, en la cual el diagnóstico de rotura hepática se realizó como hallazgo durante la cesárea. Los autores confeccionaron un saco hemostático con vycril, en el cual el lóbulo hepático afectado quedó comprimido por la tensión aplicada a la malla. La principal ventaja de este método es que no se requiere una reintervención para retirar la malla, como cuando se usan compresas35. Cuando existe daño y devascularización importante, puede realizarse una lobectomía o hepatectomía parcial.
El trasplante hepático es el último recurso a considerar cuando la hemorragia hepática no puede controlarse por los métodos quirúrgicos convencionales o se produce un fallo hepático progresivo secundario a la necrosis hemorrágica extensa, sin embargo, con pésima morbi- mortalidad32,33.
En un tercer punto, en el enfrentamiento multisisté- mico, es importante tener en cuenta que algunas veces, la hemostasia inicial no tiene éxito, dado que el hematoma subcapsular produce una avulsión extensa de la cápsula hepática, sumado a la trombocitopenia preexistente y al trastorno progresivo de la función hepática, con la coa- gulopatía consecuente. Estudios recientes han mostrado la posibilidad de utilizar factor VIIa recombinante como
alternativa terapéutica, al estimular la formación de ta- pones hemostáticos en los sitios de hemorragia. No se ha utilizado en forma extensa debido al riesgo eventual de un evento trombótico y embolia pulmonar, junto con el riesgo asociado de coagulación intravascular diseminada que posee el síndrome de HELLP que teóricamente este agente podría exacerbar. En relación a esto, Hedner y Erhardsten’s describen un estudio con 170.000 casos con uso de factor VIIa recombinante, presentando sólo 5 casos de eventos tromboembólicos, 6 infartos al mio- cardio, y 4 accidentes cerebrovasculares, sin embargo, la evidencia aún es débil para la recomendación de su uso37-39.
DIScuSIóN
Este documento pretende, a través de un caso clínico, esbozar directrices que permitan establecer un alto índice de sospecha ante esta infrecuente pero temida complicación, junto con realizar una revisión actualizada del tema, contextualizándonos paralelamente en nuestro ámbito nacional. Se plantea como eje de estudio futuro, la búsqueda de la incidencia actual de esta patología en nuestro servicio, apoyando la documentación de cifras nacionales.
En relación a los estudios retrospectivos revisados y sus recomendaciones, dado a su mayor valor de eviden- cia, y sumado a nuestro caso clínico, recomendamos la sospecha de un HSCH complicado o no, en el contexto de pacientes cursando tercer trimestre de gestación y puerperio inmediato, con o sin historia de preeclampsia, con epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho y/u omalgia de inicio reciente, teniendo en cuenta que la presencia de hipertensión o proteinuria, a pesar de ser frecuente, puede estar ausente en un pequeño porcentaje de los casos.
Resulta interesante la relación entre las cifras de altera- ción de enzimas hepáticas y el hallazgo imagenológico de lesiones en este mismo órgano. El análisis de especificidad y sensibilidad de los elementos clínicos como de laboratorio permitiría abrir una gama mayor de opciones terapéuticas, junto con otorgar mayores herramientas de sospecha diag- nóstica en lugares de atención de menor complejidad.
Se recomienda el uso de una ultrasonografía o TAC como estudio confirmatorio, ante una sospecha de HSCH secundario a HELLP, aún más, se sugiere el uso de estos exámenes ante una paciente con los hallazgos de dolor recientemente descrito. La ultrasonografía no es el examen más sensible o específico ante estas lesiones, sin embargo, permitiría, de forma accesible y rápida, consta- tar las lesiones de mayor compromiso hepático.
El manejo debe ser realizado en unidades de cuida- dos intensivos para la correcta monitorización y soporte,
y por ende toda paciente con síndrome de HELLP debe ser manejada en centros de alta complejidad o, en su defecto, ser derivadas a éstos de forma inmediata. La re- solución inmediata del embarazo es el único tratamiento definitivo de esta complicación.
Según el estado hemodinámico de la paciente y la indemnidad del hematoma, se ofrecen distintas inter- venciones. Se plantea un manejo conservador a través de la escleroterapia de arterias hepáticas, ante una paciente estable hemodinámicamente y con una cápsula de Glis- son sin solución de contigüidad. Pese a las buenas cifras registradas de sobrevida, no existe la suficiente evidencia, requiriendo además una precoz sospecha clínica.
El manejo quirúrgico, se indica en paciente he- modinámicamente inestable o con evidencia directa
(visualización intraoperatoria o imágenes) de la rotura del HSCH o su inminente compromiso. Dentro de las técnicas más reconocidas en nuestro medio y en nuestro servicio, el packing hepático y laparostomía contenida ha demostrado ser la primera indicación para contener la hemorragia y permitir una estabilización sistémica con menor morbimortalidad.
En relación a los datos de nuestro caso clínico, realizamos una exhaustiva anamnesis y examen físico, corroborando la información referida por la paciente con registros de su control prenatal, documentación del servicio, y con los participantes desde su ingreso hasta su alta. Esperamos ampliar la búsqueda en una futura revisión, incluyendo aún más investigaciones realizadas en el ámbito radiológico y quirúrgico.
bIblIogRaFía
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