Resultados negativos asociados a la medicación en los pacientes con fibrilación auricular permanente atendidos en un servicio de urgencias hospitalario

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ORIGINAL

Filiación de los autores:

1Servicio de Farmacia, Hospital

Universitario de Ceuta, Ceuta, España.

2Unidad de Gestión Clínica de

Urgencias, Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Hospital Universitario “Reina Sofía” de Córdoba. Universidad de Córdoba, España.

3Grupo de Investigación en

Atención Farmacéutica, Universidad de Granada, Granada, España.

4Dirección General de

Investigación y Gestión del Conocimiento, Junta de Andalucía.

5Unidad de Gestión Clínica,

Intercentros Interniveles de Farmacia de Granada, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, España.

Autor para correspondencia:

Virginia Torres-Dagayón Servicio de Farmacia Hospital Universitario de Ceuta Urb. Loma Colmenar, s/n 51003 Ceuta, España

Correo electrónico:

v.torres.degayon@gmail.com

Información del artículo:

Recibido: 1-7-2015 Aceptado: 12-10-2015

Online:4-3-2016

Resultados negativos asociados a la medicación

en los pacientes con fibrilación auricular permanente

atendidos en un servicio de urgencias hospitalario

Virginia Torres-Degayón

1

, Francisco Javier Montero-Pérez

2

, José Manuel Torres-Murillo

2

,

María José Faus-Dáder

3

, María Isabel Baena-Parejo

3,4

, Miguel Angel Calleja-Hernández

5

Objetivos.Detectar la frecuencia de resultados negativos asociados a la medicación (RNM) en los pacientes con fibri-lación auricular permanente (FAP) atendidos en un servicio de urgencias hospitalario (SUH), y evaluar su tipología, evi-tabilidad y gravedad en función de su relación con la terapia farmacológica para la fibrilación auricular (FA).

Metodología.Estudio observacional descriptivo de una serie de casos con análisis transversal que incluyó a los pa-cientes atendidos con FAP en un servicio de urgencias (SU) de un hospital de tercer nivel durante 3 meses. Un farma-céutico entrevistó a los pacientes recogiendo datos demográficos, problemas de salud, grado de dependencia y tera-pia farmacológica. Un grupo evaluador, formado por un urgenciólogoy un farmacéutico, revisaron los cuestionarios y las historias clínicas para la evaluación de los RNM según el método Dáder.

Resultados.Del total de 210 pacientes evaluados se incluyeron finalmente 198 pacientes con una edad media de 80,5 (DE 7,3) años, de los cuales 114 (57,5%) fueron mujeres. Ciento treinta y cuatro (67,7%) pacientes sufrieron un RNM, de los cuales 61 (45,5%) estaban relacionadas con el tratamiento de la FA (RNM-RTFA). De los 61 pacientes con RNM-RTFA, 24 (39,3%) fueron RNM de seguridad y 36 (59%) estaban causados por los fármacos para el control de la frecuencia. De los 73 pacientes con RNM no relacionadas con el tratamiento de la FA (RNM-NRTFA), 34 (46,6%) fueron RNM de necesi-dad y 38 (52,1%) eran por antibióticos. Entre los dos grupos, hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la evitabilidad (RNM-RTFA 55,7% vsRNM-NRTFA 78,1%; p = 0,010), pero no para la gravedad (p = 0,265).

Conclusiones.Casi dos tercios de los pacientes con FAP que acuden a un SUH sufren un RNM relacionado o no con la medicación específica para la FA, siendo más evitables los RNM del grupo de fármacos no relacionados con el trata-miento de esta enfermedad.

Palabras clave:Fibrilación auricular permanente. Servicio de urgencias. Resultados negativos asociados a la medica-ción. Tratamiento farmacológico. Método Dáder.

Medication-related negative outcomes in patients with permanent atrial

fibrillation attended in a hospital emergency department

Objectives.To detect the frequency of negative outcomes associated with medication in patients with permanent atrial fibrillation (AF) who are attended in a hospital emergency department, and to assess type and severity of such outcomes related to AF medications as well as the rate of preventable negative outcomes.

Methods.Descriptive, observational cross-sectional study in patients with permanent AF who were attended in the emergency department of a tertiary care hospital during a 3-month period. A pharmacist interviewed the patients to record demographic characteristics, health problems, degree of functional impairment, and current drug treatments. An emergency physician and a pharmacist reviewed the patients’ questionnaires and medical histories and evaluated them using the Dader method of pharmacotherapeutic follow-up.

Results.Of the 210 patients assessed, 198 entered the final analysis. They had a mean (SD) age of 80.5 (7.3) years, and 114 (57.5%) were women. One handred and thirty-four (67.7%) patients had medication-related negative outcomes; 61 (45.5%) of the outcomes were related to treatment for permanent AF. Twenty-four of these 61 patients (39.3%) had prob-lems affecting safety; 36 (59%) of the probprob-lems were caused by drugs to control heart rate. Of the 73 patients with nega-tive outcomes unrelated to AF medication, 34 (46.6%) were related to necessary medications and 38 (52.1%) were taking antibiotics. The frequencies of avoidable negative outcomes were significantly different between the group of patients with problems related to drug therapy for AF (where 55.7% were due to medications considered unnecessary) and those with problems unrelated to AF medications (where 78.1% were from avoidable medications) (P=.010). However, the level of seri-ousness was similar.

Conclusions.Nearly two-thirds of patients with permanent AF who come to the emergency department have a med-ication-related negative outcome that may or may not be related to AF treatment. Problems from drugs taken for rea-sons other than AF could more easily be avoided.

Keywords:Permanent atrial fibrillation. Emergency health services. Pharmacotherapy, negative outcomes.

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Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común en la práctica clínica. La FA es una causa frecuente de atención en los servicios de urgencias hos-pitalarios (SUH) y genera un tercio de los ingresos por alteraciones del ritmo cardiaco1. La importancia de esta

enfermedad radica en su creciente incidencia y preva-lencia, alta morbimortalidad y los costes elevados que origina su atención sanitaria2.

La FA permanente (FAP) representa el tipo más habi-tual de esta arritmia3, predominando en los pacientes de

mayor edad y confluyendo, además, con otros riesgos cardiovasculares, tales como la insuficiencia cardiaca, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y los episodios de isquemia cerebral. El tratamiento farmacológico cons-tituye la principal opción terapéutica en esta patología. Sin embargo, el uso de los medicamentos no está libre de problemas, como numerosos estudios ponen de ma-nifiesto, dado que se pueden producir efectos farmaco-lógicos no deseados e inefectividad en las estrategias utilizadas4,5, especialmente en los pacientes mayores6,7.

Los resultados negativos asociados a la medicación (RNM) se definen como los resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos. En cambio, se consideran problemas relacionados con los medicamentos (PRM) a las causas de los RNM, es decir, aquellas situaciones que en el proceso de uso de los medicamentos pueden producir la aparición de un RNM8. Por ejemplo, se consideraría un PRM si un

pa-ciente tomara un anticoagulante oral a una dosis mayor por una insuficiente monitorización que podría dar lu-gar a un RNM si existiera un evento hemorrágico.

En los últimos años se han publicado diversos traba-jos que analizan los RNM en los pacientes en general que acuden a los SUH9-12 y otros que se han centrado

en los pacientes con patologías crónicas como hiperten-sión arterial, insuficiencia cardiaca, entre otras, revisados en las consultas externas13.

Los eventos adversos producidos en un servicio clíni-co, como es el SUH14, se caracterizan por ser problemas

de seguridad (farmacológicos y no farmacológicos) de los pacientes debidos a la propia atención sanitaria reci-bida o no; mientras que en la metodología Dáder, los RNM se clasifican siguiendo el orden: necesidad, efectivi-dad o seguriefectivi-dad15, asumiendo que un RNM de necesidad

podría coexistir con un RNM de seguridad, pero que me-todológicamente solo se incluye en el primer grupo.

Los pacientes con FAP, caracterizados por su alto grado de comorbilidad y polifarmacia, presentan con frecuencia problemas agudos de salud que requieren asistencia urgente, utilizando los SUH por su fácil acce-so, disponibilidad de pruebas complementarias durante las 24 horas, inicio rápido de tratamiento y posibilidad de ingreso hospitalario si fuera necesario16. Por ello, el

SUH representa un paso intermedio en el proceso asis-tencial y es una puerta de entrada al sistema sanitario de fácil acceso al ciudadano, lo que permite recoger un número elevado de casos que reflejan la problemática

derivada del uso de los medicamentos que se generan en esta población.

Estos aspectos relacionados con la farmacoterapia no han sido estudiados anteriormente en este perfil de pacientes en el ámbito de los SUH. Por tanto, este estu-dio tuvo como objetivos detectar la frecuencia de RNM en los pacientes con FAP atendidos en un SUH, y eva-luar su tipología, evitabilidad y gravedad en función de si estaban o no relacionados con la medicación necesa-ria para el tratamiento de la FA.

Método

Estudio observacional descriptivo de una serie de ca-sos con análisis transversal realizado en un SUH de un hospital terciario (Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba –HURSC– ) del 1 de enero al 31 de marzo de 2011. El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética del hospital y se realizó siguiendo los principios éticos de la declaración de Helsinki. Se recogió el consenti-miento informado por escrito a todos los pacientes o sus representantes legales para su participación.

El HURSC atiende a una población de 460.594 habi-tantes y tiene una media de 343 atenciones urgentes al día y aproximadamente 125.000 atenciones urgentes al año.

Se incluyeron a los pacientes mayores de 14 años con diagnóstico previo de FAP que solicitaron asistencia por cualquier motivo al SUH durante el periodo de es-tudio. Se excluyeron a los pacientes con flutter auricular y antecedente de FAP que no presentaron la arritmia en el electrocardiograma practicado durante la atención urgente. Si un paciente presentó varios episodios de atención urgente durante el periodo del estudio, se consideró exclusivamente el primero.

Un farmacéutico, situado junto al enfermero de tria-je, seleccionaba los posibles pacientes mediante el lista-do de problemas del programa DIRAYA-URGENCIAS (aplicación informática que se utiliza en el Sistema Sani-tario Público de Andalucía como soporte de la historia clínica electrónica para los SUH). A todos los pacientes con antecedentes de FAP se les realizaba un electrocar-diograma, siendo interpretado por un urgenciólogo, pa-ra confirmar el diagnóstico de FAP2.

Un farmacéutico entrevistó a los pacientes, o a los cuidadores en el caso de ser los responsables de la admi-nistración de la medicación, durante su estancia en el SUH, utilizando un cuestionario diseñado y validado para la detección de RNM en urgencias17 que constaba de

cuatro apartados: 1) datos demográficos (edad, género y residencia); 2) hábitos del paciente (consumo de plantas medicinales, tabaco, alcohol y drogas); 3) datos relativos a los problemas de salud del paciente (motivo de consul-ta, diagnóstico principal y secundario, enfermedades de base, grado de dependencia de las actividades básicas de la vida diaria mediante el índice de Barthel18, grado de

dependencia de la actividad instrumental mediante el ín-dice de Lawton y Brody19, el grado de comorbilidad

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presen-cia de cardiopatía estructural, función ventricular, valvulo-patía –se consideró valvulovalvulo-patía, relacionada con la nece-sidad de tratamiento anticoagulante, cuando el paciente presentaba una estenosis mitral moderada-grave o próte-sis metálica2–, la presencia de insuficiencia cardiaca según

los criterios de Framingham21, el riesgo cardioembólico

en la FAP no valvular según índice de CHA2DS2VASc22, y

el riesgo de hemorragia según índice de HAS-BLED23y

4) datos relativos a la terapia farmacológica (tratamiento domiciliario, polimedicación cuando existían ⱖ5 medica-mentos, alergias, cumplimiento según la puntuación de aciertos obtenida en el test de Morisky-Green-Levine24,

autoadministración de la medicación, es decir, si el pa-ciente era autónomo para preparar y tomarse su medica-ción y conocimiento del tratamiento que se calculó co-mo la proporción del número de medicamentos cuya indicación conocía el paciente, o el cuidador si era el res-ponsable de la administración, respecto al número total de fármacos que tomaba, siendo dicha proporción

reco-dificada posteriormente en variable cualitativa con 3 ca-tegorías: nulo-bajo si era < 50%, medio si era 50-75% o alto si era > 75%.

La evaluación de la presencia de un RNM se llevó a cabo por un grupo evaluador, compuesto por un far-macéutico y un médico del SUH. Si había discrepancias, prevalecía el criterio médico. Paralelamente, se constitu-yó un grupo consultor, formado por un farmacéutico y un médico del SUH externos al estudio, cuyas misiones fueron las de clarificar aquellos casos que solicitase el grupo evaluador, por existir dudas en la evaluación, y realizar una auditoría externa, analizándose, de forma aleatoria simple utilizando una tabla de números aleato-rios, el 15% de los pacientes estudiados. En el caso de observar errores en los datos, bien por falta de informa-ción o disconformidad en las evaluaciones, en más del 50% de lo auditado, se excluiría al paciente del estudio. Para ello se utilizó, como fuente de información, los cuestionarios y la historia de urgencias y se siguió el

Figura 1.Proceso de identificación de resultados negativos asociados a la medicación basado en el

método Dáder (adaptación)15. RNM: resultados negativos asociados a la medicación. SUH: servicio de

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método Dáder15como sistema de trabajo (Figura 1).

Los RNM detectados por el método anterior se cata-logaron en relacionados o no con la FA (RNM-RTFA o RNM-NRTFA, respectivamente) en función de si la varia-ble medicación implicada pertenecía a uno de los tres grupos de medicamentos que forman parte del trata-miento de esta patología según las guías clínicas: fár-macos para el control de la frecuencia ventricular, trata-miento antitrombótico y “upstream therapy”

(tratamientos “causales” o “retrógrados”, que se refiere al uso de fármacos para prevenir la aparición o recu-rrencia de la FA, como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II)2.

Además, los RNM identificados se clasificaron según el Tercer Consenso de Granada8en 3 categorías

(necesi-dad, efectividad y seguridad) y, a su vez, en 6 tipos (dos por cada categoría) (Tabla 1). Se empleó la clasifi-cación del Sistema Español de Farmacovigilancia25 para

establecer la gravedad de los RNM detectados (leve: si es banal, de poca importancia y de corta duración y no interfiere sustancialmente en la vida normal del pacien-te, ni prolonga la hospitalización; moderado: si interfie-re con las actividades habituales, puede producir hospi-talización o baja laboral, sin amenazar directamente la vida del paciente; grave: si amenaza directamente la vi-da del paciente, puede requerir hospitalización; falleci-miento: si contribuye directa o indirectamente a la muerte del paciente) y el cuestionario de Baena et al.26

para evaluar su evitabilidad (Tabla 2).

El cálculo del tamaño de la muestra fue realizado para la estimación de una proporción en una población infinita, considerando que aproximadamente un 2,5% de los pacientes asistidos en nuestro SUH presentan una FAP (dato conocido por un estudio piloto previo no publicado realizado en este SUH), con una máxima im-precisión aceptable de ± 4%, y con un nivel de confian-za en la estimación de un 99%. El tamaño mínimo ob-tenido fue de 173 casos. Para contrarrestar las posibles pérdidas durante las etapas del estudio se añadió un 20%, resultando 208 pacientes. El periodo de recogida de datos fue de 90 días que se dividió en 3 turnos de 8 horas, suponiendo un total de 270 turnos. De ese mis-mo estudio piloto, sabemis-mos que existe una media de 3

pacientes con FAP por cada turno, por lo que se aleato-rizaron 70 turnos del total para obtener la muestra ne-cesaria.

Se realizó un análisis descriptivo mediante el cálculo de frecuencias y porcentajes, para variables cualitativas, y el cálculo de la media y de su desviación estándar pa-ra variables cuantitativas. La compapa-ración de proporcio-nes se realizó mediante el test de la ji al cuadrado, con corrección de Yates en su caso. La significación estadís-tica se consideró cuando la p fue inferior a 0,05. Los datos obtenidos se analizaron con el PASW Statistics©

versión 18 para Windows (IBM, Chicago, EE.UU.).

Resultados

Doscientos diez pacientes con FAP acudieron al SUH durante el periodo de estudio, siendo finalmente inclui-dos 198 con una edad media de 80,5 (DE 7,3) años, de los cuales 114 (57,5%) fueron mujeres (Figura 2).

La Tabla 3 muestra las características de los pacien-tes globales y en función de los RNM. No se encontra-ron diferencias estadísticamente significativas entre los

Tabla 1.Clasificación de resultados negativos asociados

a la medicación. Tercer Consenso de Granada8 Necesidad

Problema de salud no tratado: el paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita. Efecto de medicamento innecesario: el paciente sufre un problema

de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita. Efectividad

Inefectividad no cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación. Inefectividad cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud

asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación. Seguridad

Inseguridad no cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. Inseguridad cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud

asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento.

Tabla 2.Cuestionario de Baena et al.26utilizado para evaluar

la evitabilidad de los resultados negativos asociados a la medicación*

1. ¿El tiempo de evolución del problema de salud que presenta el paciente es el suficiente para recibir tratamiento y, aún así, no tiene prescrito o indicado el/los medicamentos que necesita? 2. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia

de tomar un medicamento no necesario?

3. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de una inefectividad prolongada a pesar de estar tratado con dosis terapéuticas recomendadas para su situación clínica?

4. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de una interacción medicamentosa?

5. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de tomar dosis de medicamento inadecuadas (altas o bajas) por incumplimiento del paciente?

6. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de tener prescrita una dosis no adecuada de medicamento (alta o baja) para su edad, índice de masa corporal o estado clínico? 7. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia

de una duración del tratamiento distinta a la recomendada (mayor o menor) para la situación clínica del paciente?

8. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de una automedicación incorrecta?

9. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de un error en la administración del medicamento por parte del paciente?

10. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de tomar un medicamento (de estrecho margen terapéutico o de efectos adversos previsibles) que requiere monitorización y/o control de laboratorio, el cual no se lleva a cabo?

11. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de tomar medicamentos contraindicados para sus características o su patología subyacente?

12. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de una reacción adversa al medicamento previamente manifestada en el paciente?

13. ¿El problema de salud que presenta el paciente es consecuencia de no tomar tratamiento profiláctico para evitar una reacción adversa, cumpliendo criterios para recibirlo?

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grupos, excepto en el antecedente de hipertensión ar-terial (RNM-RTFA 96,7% vs RNM-NRTFA 84,9%; p = 0,045).

Se detectaron 134 pacientes (67,7%) con un RNM como motivo de consulta al SUH, de los que 61 (45,5%) estaban relacionados y 73 (54,5%) no esta-ban relacionados con la medicación para el tratamien-to de la FAP, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p = 0,012). Según su dimensión, desta-caron los RNM de seguridad (39,3%) dentro de los re-lacionados con la FAP, mientras que fueron mayorita-rios los de necesidad (46,6%) en el grupo de los no relacionados con el tratamiento de esta patología (Ta-bla 4). Entre los dos grupos, hubo diferencias estadís-ticamente significativas en cuanto a la evitabilidad (RNM-RTFA 55,7% vs RNM-NRTFA 78,1%; p=0,010), pero no para a gravedad (p = 0,265) (Tabla 4).

Respecto a los medicamentos implicados en los RNM-RTFA, fueron más frecuentes los del tratamiento para el control de la frecuencia cardiaca (59%) y en los RNM-NRTFA, predominaron los antinfecciosos de uso sistémico (52,1%) (Tabla 5).

En la Tabla 6 se detallan los distintos medicamen-tos para el tratamiento de la FAP por grupos terapéu-ticos involucrados en los RNM, mostrando la mayor frecuencia de RNM la digoxina/metildigoxina (37,7%) y los anticoagulantes orales (26,2%).

Discusión

El presente estudio aporta la frecuencia de RNM en los pacientes con FAP atendidos en un SUH y ca-racteriza estos RNM en función de su relación con el

tratamiento específico de esta patología. Según nues-tro conocimiento, estos aspectos relativos a la farma-coterapia de los pacientes con FAP no habían sido analizados hasta el momento, ya que los estudios pu-blicados evalúan los RNM en los pacientes en general que acuden a los SUH9-12, que ingresan en áreas de

observación27-29 o en planta de hospitalización30,31, o

bien en sujetos con otras patologías crónicas (como hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca) revisados en consultas externas.

Los pacientes con FAP presentaron un 67,7% de RNM, siendo este un porcentaje elevado si se compara con lo observado en otros estudios publicados sobre detección de RNM mediante método Dáder en el SUH (19%-36%)9-12. Esto podría estar justificado por el

per-fil de paciente seleccionado, ya que dichos trabajos in-cluyen a todo tipo de pacientes, y no se centran en patologías crónicas, lo que conlleva una menor fre-cuencia de RNM. Los pacientes incluidos en el presen-te estudio tuvieron una edad avanzada y un alto gra-do de comorbilidad, polifarmacia y dependencia física y psíquica.

En el presente estudio llama la atención un menor porcentaje de RNM en el grupo relacionado con el tratamiento de la FA (RNM-RTFA 45,5% vs RNM-NRTFA 54,5%; p = 0,012), así como diferencias en cuanto a la tipología de RNM, objetivándose en el pri-mer grupo (RNM-RTFA) un predominio de los RNM de seguridad (39,3% vs 16,4%), mientras que en el se-gundo grupo (RNM-NRTFA) hubo una mayor frecuen-cia de los RNM de necesidad (34,4% vs 46,6%). Esto podría deberse a que los RNM-NRTFA se atribuyen a procesos intercurrentes no tratados, mientras que en el grupo RNM-RTFA tienen una estabilidad terapéuti-ca, aunque los fármacos utilizados presentan un estre-cho margen terapéutico, siendo susceptibles de com-plicaciones por interferencias farmacológicas y/o fracaso renal lo que generaría RNM de seguridad. En este sentido, hay que tener en cuenta que a la hora de definir un RNM de problema de salud no tratado (tipo de RNM de necesidad) hay que considerar el mí-nimo número de días sin tratamiento desde el inicio de los síntomas. Baena et al.9, siguiendo el método

Dáder, argumentan que tomar una semana de límite es un margen amplio porque un paciente, si así lo de-cide, tiene asistencia sanitaria asegurada en un plazo inferior a este tiempo. En cualquier caso, el posible error cometido por la fijación de este criterio va en la dirección de infravalorar los resultados, por lo que la frecuencia en la población podría ser mayor a la obte-nida.

Los medicamentos implicados en los RNM-RTFA pertenecían al grupo de control de la frecuencia, sien-do la digoxina el fármaco más frecuente, seguisien-do del tratamiento antitrombótico, destacando el acenocu-marol, lo que reafirma el predominio de RNM de se-guridad dado el estrecho margen terapéutico de estos fármacos y la necesidad de mantener una estabilidad de la función renal para evitar la aparición de concen-traciones tóxicas. Por el contrario, en los RNM-NRTFA

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los fármacos pertenecían al grupo de los antinfeccio-sos, confirmando el predominio de los RNM de nece-sidad debido a la presencia de infecciones que, ante este tipo de pacientes, genera un retraso en el diag-nóstico y el tratamiento específico.

En cuanto a la gravedad de los RNM, se observa la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Esto, junto al elevado porcentaje de episodios graves y fallecimientos (> 50%), nos da una idea de la importancia a la hora de llegar a un diagnóstico precoz y la toma de medidas terapéuticas oportunas que implican tanto a la Atención Primaria como a la Atención Especializada, siendo los SUH los receptores de dichos problemas.

Llama la atención la elevada evitabilidad en ambos grupos, consecuencia de lo anteriormente comentado. Además, existe una diferencia significativa a favor de los RNM-NRTFA (55,7% vs 78,1%; p = 0,01), dado el predominio de los RNM de necesidad y las caracterís-ticas del grupo terapéutico más frecuentemente impli-cado (antinfecciosos).

El presente estudio presenta una serie de limitacio-nes. En primer lugar, se trata de un trabajo descripti-vo, unicéntrico de corta duración y en una época es-tacional determinada, de manera que los resultados obtenidos pueden no ser extrapolables a otros perio-dos ni SUH. En segundo lugar, cabe mencionar que el grupo evaluador de los RNM se basaba solo en los

da-Tabla 3.Características de los pacientes incluidos en el estudio (N = 198) y de los pacientes con resultados negativos asociados

a la medicación (RNM), desglosados según RNM relacionado o no con la fibrilación auricular permanente (FAP)

Total Pacientes RNM relacionados RNM no p

(N = 198) con RNM con FA relacionados con FA

n (%) (N = 134) (N = 61) (N = 73)

n (%) n (%) n (%)

Datos demográficos:

Edad (años) 0,101

< 75 años 41 (20,7) 28 (20,9) 8 (13,1) 20 (27,4)

75-85 años 114 (57,6) 81 (60,4) 39 (63,9) 42 (57,5)

> 85 años 43 (21,7) 25 (18,7) 14 (23,0) 11 (15,1)

Sexo (mujer) 114 (57,6) 78 (58,2) 40 (65,6) 38 (52,1) 0,160

Antecedentes personales:

Hipertensión arterial 177 (89,4) 121 (90,3) 59 (96,7) 62 (84,9) 0,045

Diabetes mellitus 92 (46,5) 24 (17,9) 8 (13,1) 16 (21,9) 0,273

Cardiopatía estructural 157 (79,3) 112 (83,6) 52 (85,2) 60 (82,2) 0,809

Insuficiencia cardiaca 113 (57,1) 79 (58,9) 38 (73,1) 41 (68,3) 0,733

FAP (no valvular) 155 (78,3) 105 (78,3) 50 (82,0) 55 (75,3) 0,474

Comorbilidad*: 0,975

Ausencia (0-1 p) 30 (15,2) 23 (17,1) 10 (16,4) 13 (17,8)

Baja (2 p) 49 (24,7) 33 (24,6) 15 (24,6) 18 (24,7)

Alta (ⱖ3 p) 119 (60,1) 78 (58,2) 36 (59,0) 42 (57,5)

Situación basal de dependencia:

Actividades básicas de la vida diaria** 0,525

Independiente (100 p) 60 (30,3) 44 (32,8) 19 (31,1) 25 (34,2)

Dependencia leve (61-99 p) 57 (28,8) 38 (28,4) 20 (32,8) 18 (24,7)

Dependencia moderada (41-60 p) 27 (13,6) 17 (12,7) 8 (13,1) 9 (12,3)

Dependencia severa (21-40 p) 25 (12,6) 15 (11,2) 4 (6,6) 11 (15,1)

Dependencia total (0-20 p) 29 (14,6) 20 (14,9) 10 (16,4) 10 (13,7)

Actividad instrumental***: 0,777

Autónomo (mujeres: 8 p/hombres: 5 p) 60 (30,3) 47 (35,1) 20 (32,8) 27 (37,0)

Dependencia leve (mujeres: 6-7 p/hombres: 4 p) 22 (11,1) 13 (9,7) 5 (8,2) 8 (11,0)

Dependencia moderada (mujeres: 4-5 p/hombres: 2-3 p) 19 (9,6) 13 (9,7) 8 (13,1) 5 (6,8) Dependencia severa (mujeres: 2-3 p/hombres: 1 p) 26 (13,1) 13 (9,7) 6 (9,8) 7 (9,6) Dependencia total (mujeres: 0-1 p/hombres: 0 p) 71 (35,9) 48 (35,8) 22 (36,1) 26 (35,6) Escalas de riesgo utilizadas:

Índice de CHA2DS2VASc (n = 155); ⱖ2 puntos 153 (98,7) 100 (74,6) 48 (96,0) 52 (94,5) 0,727

Índice de sangrado HAS-BLED (n = 155); ⱖ3 puntos 98 (63,2) 61 (45,5) 29 (52,7) 32 (64,0) 0,242 Tratamiento crónico:

Polimedicados (ⱖ5 medicamentos) 188 (94,9) 128 (95,5) 59 (96,7) 69 (94,5) 0,540

Grupos de pacientes polimedicados (n = 188) 0,238

5-9 medicamentos 85 (45,2) 57 (42,5) 31 (52,5) 26 (37,7)

10-15 medicamentos 88 (46,8) 59 (44,0) 23 (39,0) 36 (52,2)

> 15 medicamentos 15 (8,0) 13 (9,7) 5 (8,5) 7 (10,1)

Autoadministración de la medicación 97 (49,0) 73 (54,5) 33 (54,1) 40 (54,8) 0,936

Grado conocimiento tratamiento 0,706

Nulo-bajo (< 50%) 54 (27,3) 38 (28,4) 16 (26,2) 22 (30,1)

Medio (50-75%) 73 (36,9) 52 (38,8) 26 (42,6) 26 (35,6)

Alto (> 75%) 71 (35,9) 44 (32,8) 19 (31,1) 25 (34,2)

Nivel de cumplimiento (4 aciertos) 146 (73,7) 96 (71,6) 43 (70,5) 53 (72,6) 0,938

(7)

tos recogidos en la historia clínica de urgencias y en los informes disponibles en el sistema informático del hospital. Por último, en el periodo del estudio, no existía la aprobación de los nuevos anticoagulantes orales en España, y por tanto no se ha podido analizar el efecto de estos nuevos tratamientos en RNM.

Nuestro estudio permite concluir que casi dos ter-cios de los pacientes con FAP que acuden a un SUH sufren un RNM relacionado o no con la medicación específica para la FA, siendo más evitables los RNM del grupo de fármacos no relacionados con el trata-miento de esta enfermedad. Además, los SUH podría ser un buen escenario para detectarlos aunque corres-ponda su prevención y corrección a otros niveles asis-tenciales, tales como Atención Primaria, Atención Es-pecializada y Atención Farmacéutica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación al presente artículo.

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Tabla 5.Distribución de los resultados negativos asociados a la medicación (RNM) relacionados y no relacionados con el tratamiento de

la fibrilación auricular permanente por grupos terapéuticos, evitabilidad y gravedad (N = 134 RNM)

Grupo terapéutico RNM RNM RNM RNM Evitabilidad Gravedad

Totales Necesidad Efectividad Seguridad Leve Moderado Grave Fallecimiento

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Tratamiento relacionado con la FAP

Control frecuencia1 36 (59,0) 15 (41,7) 13 (36,1) 8 (22,2) 25 (69,4)* 0 (0,0)10 (27,8)22 (61,1)4 (11,1)‡ Tratamiento antitrombótico2 19 (31,1) 6 (31,6) 3 (15,8) 10 (52,6) 8 (42,1)* 2 (10,5)6 (31,6)8 (42,1)3 (15,8)

Upstream therapy3 6 (9,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (100,0) 1 (16,7)* 0 (0,0)3 (50,0)1 (16,7)2 (33,3)Tratamiento no relacionado con la FAP

Tracto alimentario y metabolismo4 9 (12,3) 3 (33,3) 1 (11,1) 5 (55,6) 5 (55,6)2 (22,2)§ 1 (11,1)§ 6 (66,7)§ 0 (0,0)§ Antianémicos 7 (9,6) 1 (14,3) 6 (85,7) 0 (0,0) 7 (100,0)† 0 (0,0)§ 7 (100,0)§ 0 (0,0)§ 0 (0,0)§ Aparato cardiovascular5 11 (15,1) 5 (45,5) 4 (36,4) 2 (18,2) 8 (72,7)2 (18,2)§ 4 (36,4)§ 5 (45,5)§ 0 (0,0)§ Antiinfecciosos uso sistémico6 38 (52,1) 22 (57,9) 15 (39,5) 1 (2,6) 30 (78,9)1 (2,6)§ 7 (18,4)§ 25 (65,8)§ 5 (13,2)§ Otros7 8 (10,9) 3 (37,5) 1 (12,5) 4 (50,0) 7 (87,5)2 (25,0)§ 4 (50,0)§ 2 (25,0)§ 0 (0,0)§ RNM: resultados negativos asociados a la medicación. FAP: fibrilación auricular permanente. 1Control de la frecuencia (ß-bloqueantes, digoxina, an-tagonistas del calcio [verapamilo, diltiazem]). 2Tratamiento antitrombótico (acido acetilsalicílico, anticoagulantes orales [acenocumarol, warfarina]). 3Upstream therapy(inhibidores de la enzima convertidora angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina-II). 4Tracto alimentario y metabolis-mo (insulinas, antidiabéticos orales, inhibidores bomba protones, laxantes). 5Aparato cardiovascular (diuréticos, nitroglicerina). 6Antiinfecciosos uso sistémico (antibacterianos, antimicóticos, antivirales). 7Otros (antiinflamatorios no esteroideos, ansiolíticos, broncodilatadores). p = Nivel de significa-ción estadística obtenido mediante pruebas Ji al cuadrado. *p = 0,017; calculado para las variables evitabilidad y tratamiento relacionado con la FAP. †p = 0,263; calculado para las variables evitabilidad y tratamiento no relacionado con la FAP. p = 0,153; calculado para las variables gravedad y

tra-tamiento relacionado con la FAP. §p = 0,001; calculado para las variables gravedad y tratamiento no relacionado con la FAP.

Tabla 6.Distribución de los medicamentos relacionados con el

tratamiento de la fibrilación auricular permanente e implicados en los resultados negativos asociados a la medicación

RNM RNM RNM RNM

Necesidad Efectividad Seguridad Totales

n (%) n (%) n (%) n (%)

Control frecuencia

ß-bloqueantes 4 (19,0) 4 (25,0) 1 (4,2) 9 (14,7) Digoxina/Metildigoxina 9 (42,8) 7 (43,7) 7 (29,2) 23 (37,7) Antagonistas del calcio* 2 (9,5) 2 (12,5) 0 (0,0) 4 (6,6) Tratamiento antitrombótico

Ácido acetilsalicílico 1 (4,8) 1 (6,25) 1 (4,2) 3 (4,9) Anticoagulantes orales** 5 (23,9) 2 (12,5) 9 (37,5) 16 (26,2) Tratamientos retrógados

IECA 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (4,2) 1 (1,7)

ARA-II 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (20,8) 5 (8,2)

Total 21 (100) 16 (100) 24 (100) 61 (100)

IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina-II. RNM: resultados negativos asociados a la medicación. *Antagonistas del calcio (verapamilo/diltia-zem). **Anticoagulantes orales (acenocumarol/warfarina).

Tabla 4.Resultados negativos asociados a la medicación

(RNM) relacionados y no relacionados con la fibrilación auricular (RNM-RTFA y RNM-NRTFA, respectivamente)

RNM- RNM- p

RTFA NRTFA

n (%) n (%)

RNM globales 61 (45,5) 73 (54,5) 0,012

Tipo de RNM

RNM de necesidad 21 (34,4) 34 (46,6)

Problema de salud no tratado 19 (31,1) 33 (45,2) Efecto de medicamento innecesario 2 (3,3) 1 (1,4)

RNM de efectividad 16 (26,2) 27 (37,0)

Inefectividad no cuantitativa 9 (14,8) 19 (26,0) Inefectividad cuantitativa 7 (11,5) 8 (11,0)

RNM de seguridad 24 (39,3) 12 (16,4)

Inseguridad no cuantitativa 5 (8,2) 1 (1,4) Inseguridad cuantitativa 19 (31,1) 11 (15,1)

Gravedad de los RNM 0,265

Leve 2 (3,3) 7 (9,6)

Moderado 19 (31,1) 23 (31,5)

Grave 31 (50,8) 38 (52,1)

Fallecimiento 9 (14,8) 5 (6,8)

(8)

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