Tratamiento de las infecciones osteoarticulares sobre prótesis

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Marcelino TAMAMES Chirurgien orthopédiste (Bry sur Marne) Corinne TAMAMES Cadre expert en hygiène (Hôpital de la Pitié Salpêtrière - Paris)

Tratamiento de las Tratamiento de las

infecciones infecciones

osteoarticulares osteoarticulares

sobre prótesis

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Introducción

 Las infecciones ostéo-articulares complejas asociadas con los cuidados esencialmente recubren las infecciones

sobre prótesis o sobre material de ostéosynthesis y las infecciones post-traumáticas (fracturas abiertas)

 2000 a 2500 nuevos casos de infecciones ostéo-

articulares sobre prótesis en Francia, al año (Ministerio de la salud 2013)

 Puesta en juego del pronóstico vital pero mucho más a menudo por del pronóstico funcional

 Encargado pluridisciplinario: cirujano, bacteriólogos, infectiologos, radiólogos …

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Base:

 Recomendaciones de práctica clínica - infecciones ostéo-

articulares sobre material – SPILF - 2009

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Grado de las recomendaciones

Nivel de prueba cientificaen la literatura Grado de recomendaciones

Nivel 1

Pruebas comparativas randomizadas de fuerte potencia

Méta-analysis de pruebas comparativas randomizadas

Análisis de decisión basado en estudios bien llevados

A

Prueba científica establecida

Nivel 2

Pruebas comparativas randomizadas de débil potencia

Estudios comparativos

B

Presunción científica

Nivel 3

Estudios caso-testigo Nivel 4

Estudios comparativos que contienen rodeos importantes

Estudios retrospectivos

C

Nivel débil de prueba

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Definiciones de las Infecciones del sitio operatorio

 Infección superficial de la incisión

 Infección que sobreviene en los 30 días siguientes dela intervención, y que afecta la piel (o las mucosas), los tejidos subcutáneos o los tejidos situados por encima del aponévrosis de revestimiento

 Infección profunda de la incisión

 Infección que sobreviene en los 30 días siguientes la intervención, o en el año si hubo colocación de un implante o de una prótesis, afectando los tejidos o los espacios situados en el nivel o bajo el aponévrosis de revestimiento

 Infección del órgano o del sitio o del espacio (seroso)

 Infección que sobreviene en los 30 días siguientes de la intervención o en el año, si hubo colocación de un implante o de una prótesis,

implicando los órganos o los espacios (otras que la incisión), abierta o manipulada durante la intervención

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Infecciones sobre prótesis

 Incidencia de las infecciones sobre prótesis (cadera y rodilla): el 0.41 % - 1.39 % (RAISIN 2011, Francia)

 Gérmenes al principio de la infección:

 Estafilococos (el 60 % de los casos)

 Estreptococos

 Entérococos

 Pseudomonas aeruginosa

 Entérobactérias

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Diagnóstico

 Signos clínicos (nivel 3):

 Dolor de intensidad anormal o su reaparición después de intervalo libre

 Derrame purulento operatorio de la herida

 Desunión o necrosis o inflamación cicatrizal

 Biología:

 Si < 1 mes: seguir la curva de la evolución de la tasa sérica del C- reactive proteína (CRP) (nivel 3)

 Si > 3 meses: VS (Velocidad de Sedimentacion) y CRP

 Radiología: (nivel 2)

 Radio estándar: presencia de un secuestro, un ribete claro y extendido alrededor del material, las zonas de ostéolyseis engañas, reacción del périosto extensivo circunferencial, presencia de gas intra-articular, movilización o fractura del material de ostéosynthèsis

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Diagnóstico

 Ecografía: (nivel 2)

 Colección, derramamiento intra-articular

 Espesamiento de los tejidos muelles

 Escanear : (nivel 2)

 Presencia de aposiciones del periosto

 Osteolysis malas limitadas alrededor del material

 Anomalía de los tejidos muelles

 Colección en las partes muelles

 IRM: (nivel 2)

 Edema inflamatorio de los tejidos muelles

 Colección intra-ósea o partes muelles

 Trayecto fistuloso

 Derramamiento intra-articular o en una bolsa serosa

 Secuestro óseo

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Diagnóstico

 Scintigrafia

 Leucoscanner +++

 Importante en las infecciones cronicas de diagnostico dificil (septico/aseptico?)

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El diagnóstico bacteriologico es esencial +++

 Extracciones microbiológicas:

 Fistula, cicatriz infectada

 Punción

 Punción guiada por echografia o escaner

 Extraccion operatoria

 Deben ser multiples >5 para eliminar las contaminaciones de laboratorio, particularmente en las infecciones

cronicas torpides

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Tratamiento quirúrgico

 Fin:

 Erradicar la infección,

 Salvaguardar el capital óseo

 Preservar la función

 Conservación de la prótesis: synovectomia, lavado, para tratar una infección muy precoz

 Ablación de los implantes y reconstrucción

 Si infección antigua , en 1 o 2 tiempos quirurgicos

dependiendo del caracter cronico de la infeccion y del tipo de germen

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Antibioterapia local

 Cemento a los antibióticos (no utilizar sistematicamente):

 Relleno de una cavidad infectada, a retirar en segundo tiempo (spacer)

 Poner de nuevo la prótesis

 Utilizar con areglo al germen y su sensibilidad a la gentamycine (antibiograma)

 A asociar con una antibioterapia por via general

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Antibioterapia por vía general

 Principios generales:

 Documentar la infección +++

 Antibioterapia empezada en asociación

 Obtención de concentraciones plasmáticas elevadas

 Utilización de moléculas que tiene una buena difusión ósea

 En caso de infección con estafilococos, jamás utilizar la rifampicine, el ácido fusidique, los fluoroquinolones y el fosfomycine en monoterapia

 Vía de administración:

 Intra venoso (15 días)

 Despues via oral durante 4 a 10 semanas

 continuar la antibioterapia más allá de 12 semanas debe ser argumentada

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Infecciones a estafilococo sensible

(según antibiograma y terreno)

1: Duración máxima de prescripción: 5 a 7 días.

2: El rifampicine disminuye de la mitad las concentraciones plasmáticas del clindamycine; esto puede provocar subdosificaciones importantes del clindamycine para que sea prescrita por vía oral o por vía intravenosa (dosificación de clindamycine

recomendada).

3: Referirse a las posturas en guardia del AFSSAPS

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Infecciones a estafilococo resistente a la méticiline

1: Para obtener una eficacia máxima del glycopeptides en el tratamiento del IOA, es indispensable utilizar el vancomycine en perfusión IV continúa a la jeringa eléctrica.

2: El teicoplanine puede ser utilizado sólo después de determinación del CMI.

3: En caso de asociación de un glycopeptide con ácido fusidique o con rifampicine, es aconsejado diferir la prescripción de estas 2 últimas moléculas de las 48 horas con el fin de tener tasas séricas suficientes del glycopeptide.

5: El rifampicine disminuye de la mitad las concentraciones plasmáticas del clindamycine; esto puede provocar subdosificaciones importantes del clindamycine para que sea prescrita por vía oral o por vía intravenosa

(dosificación de clindamycine recomendada) ¹⁷

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Infecciones a estreptococos, entérococos, anaeróbicas

2: Para obtener una eficacia máxima del glycopeptides en el tratamiento del IOA, es indispensable utilizar el vancomycine en perfusión IV continúa a la jeringa

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Infecciones a Gram negativo

2: Fuera de recomendación AMM. La prescripción debe ser validada por un referente

en infectología ¹⁹

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Tratamiento antifúngico

 Infección a Candida

 Amphotéricine B por vía intra venoso por lo menos durante 15 días

 Seguir con el fluconazole por vía oral si la cepa fúngica es sensible. Si resistencia: voriconazole por vía oral

 Infección en Aspergillus:

 Voriconazole por vía oral o intra venoso

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Otras medidas

 Tratamiento del dolor

 Perseguir la reeducación

 Encargada médico-psicológico

 Encargada social

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Seguimiento de los pacientes

 Vigilancia clínica

 Vigilancia biológica (CRP) 1/semana y depues 1/mes

 Biologia renal y hepatica para la tolerancia a los antibioticos

 Vigilancia radiologica estándar: post operativa, a 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 año

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Conclusion

 El tratamiento de las infecciones osteoarticulares sobre protesis es dificil

 Debe que ser riguroso, pluri disciplinario

 Adaptado al germen causente de la infeccion

 Su indenticacion es indispensable para un tratamiento eficaz

 Tenemos que seguir las recomendaciones de buenas practicas establecidas por los expertos

 Base de 2009