Escalas de riesgo de sangrado en pacientes con FA

Dra Nuria Ruiz-Gimenez Arrieta.

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario la Princesa. Madrid

Escalas de riesgo de sangrado en pacientes con

FA

z Los anticoagulantes orales son muy efectivos en la prevención de ictus isquémicos en la FA y

conllevan un claro beneficio clínico a pesar de su potencial riesgo hemorrágico.

z Sin embargo a veces los eventos hemorrágicos cuando ocurren pueden ser devastadores

(especialmente los intracraneales).

INTRODUCION

Lip GY, Bleeding risk assessment, management in atrial fibrillation patients. Europace 2011;13: 723–746.

Epidemiología Hemorragia grave

z

Rango amplio (1.3 a 7.2%

por año)

z

Variabilidad en estudios.

Lip GY, Bleeding risk assessment, management in atrial fibrillation patients. Europace 2011;13: 723–746.

Localización critica:

intracraneal, pericárdica, hemotórax

Implicaciones pronosticas del sangrado grave a corto-medio plazo

Retirada de agentes antitromboticos con el riesgo incrementado de

complicaciones isquémicas.

Hipoperfusión tisular:

hipotensión, shock hipovolemico.

Impacto negativo de trasfusiones

múltiples

Prolonga

hospitalización, inmovilidad, y riesgo

tromboembolico venoso.

Lip GYH et al. Thrombosis Europace (2011) 13, 723–746

z

Incidencia anual de HIC asociada a anticoagulacion oral: 0.3- 1.1%.

z

Estudio de seguimientos: se ha quintuplicado en las dos ultimas décadas.

z

Causas:

- Aumento de la prescripcion - Envejecimiento de poblacion

z

Tan frecuentes como Hemorragias cerebrales espontaneas

z

Alta mortalidad: 50% de los casos.

Tendencia de Hemorragias

Intracraneales por ACO

Hemorragia grave

Embolismo

Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial fibrillation Can J Cardiol 2012;28:125–136.

2012 focused update of ESC Guidelines for management of AF. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Valoración de Riesgo/Beneficio

Escalas de riesgo de hemorragia

Escalas de

riesgo de ictus

Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial fibrillation Can J Cardiol 2012;28:125–136.

2012 focused update of ESC Guidelines for management of AF. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Estimación de Riesgos

Paciente de alto riesgo de sangrar

Factores de riesgo de sangrado

Escalas de riesgo de

sangrado (ERS)

z

Diferentes escalas en población con AVK para FA.

z

Menos validadas que las escalas de estimación de ictus.

z

Mas complicada:

z

El riesgo de sangrado no es homogéneo

z Es cambiante en el tiempo.

z

Muchos de los FR de hemorragia son transitorios:

fluctuaciones del INR, cirugías, procedimientos endovasculares, pruebas invasivas diagnósticas, interacciones con fármacos y alimentos.

z

Muchos se superponen con riesgo emboligeno.

Estimación de riesgo hemorrágico

E Camm AJ et al. European Society of Cardiology Europace 2010; 12:1360–420.

Apostolakis S, The AMADEUS study. J Am Coll Cardiol 2012:60:861–867

Modelo de Kuijer 1999

Beyth RJ ,et al. Am J Med . 1998 ; 105: 91 - 99 . Kuijer et al. Arch Intern Med . 1999 ; 159: 457 – 460 Karen Dahri. Thrombosis and Haemostasis 2007;98(101)

z

Fracasaron en la

capacidad para predecir el riesgo de sangrado al validarlas en otras

poblaciones.

z

Variabilidad de la

predicción del riesgo de las escala y de los FR.

z

Limitada aplicabilidad clínica.

Outpatient Bleeding Risk Index 1989/98

ERS clásicas

Escala de riesgo

RIETE- elaborada y validada para

población

anticoagulada por ETEV.

Ruız-Gimenez et. al. RIETE Registry. Thromb Haemost 2008;100:26–31.

ERS contemporánea para ETEV 2008

FR de sangrado

Anemia 2

I. renal grave

2

Sangrado previo Cancer activo

>75años

2 1 1

TEP sintomatico 1

z Revisión retrospectiva de cohorte de >65 años

americanos AF con warfarina n= 26.345 registro nacional.

z Seguimiento corto: 90 días.

z Ecuación matemática

compleja que computa el efecto de 8 factores

predictores de sangrado.

z Buen poder discriminatorio.

z Escasa utilidad clinica

Shireman et. al Chest 2006; 130: 1390-1396

RS=(0.49 x age >70) + (0.32 x female) + (0.58 x remote bleed) +

(0.62 x recent bleed) + (0.71 x alcohol/drug abuse) + (0.27 x diabetes) + (0.86 x anemia) + (0.32 x antiplatelet drug use) with 1 point for presence of each, and 0 if absent

ERS para FA de Shireman et. al. 2006

z Desarrollada de la adaptación de 3 escalas previas +

revisión sistemática en literatura.

z Validada en cohorte de > 65 años americanos del National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF)- programa Medicare con warfarina por FA:

n=3971 hospitalizados.

Gage et. Al. Am J Heart 2006;151(3):713-9

H

E

M

O

R

R

H

A

G

E

S

Escala HEMORR2HAGES 2006

z Valor predictivo mayor que los previos (c-stadistic 0,67) en pacientes con warfarina.

z 12% pacientes de alto riesgo.

z Introduce FR no disponibles en la práctica diaria

(polimorfismo genético

CYP2C9) y otros difíciles de obtener.

Gage Am J Heart 2006;151(3):713-9

12 9

43

5

45

2 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45

Alto Medio Bajo

ESCALA HEMORR2HAGES

%grupo de RC eventos hemorragicos

Cohorte de

validación % en grupos de RC

Incidencia hemorragias graves x100 pacientes/año

Alto

12% ^8.8

Medio

43% 5.0 Bajo

45% 2,1

Escala HEMORR2HAGES 2006

H ypertension >160* 1

A bnormal renal or liver function 1 or 2

S troke* 1

B leeding 1 L abile INR (TRT<60%) 1 E lderly (age > 65 years) 1

D rugs or alcohol* 1 or 2

z Derivada de cohorte 3978 pacientes con FANV de 35 países Europeos + revisión sistemática.

z Introduce 2 variables que aparecen en el curso de la terapia anticoagulante (uso de drogas y labilidad del INR).

Pisters R, (HAS-BLED) The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–100.

escala HAS-BLED 2010

escala HAS-BLED 2010

Pisters R,. Chest 2010;138:1093–100.

H

S A

B L

D

E

escala HAS-BLED 2010

Pisters R,. The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–100.

Medio 43%

5.0%

Bajo 45%

2.1%

18 7

61

3,7

21

0,9

0 10 20 30 40 50 60 70

Alto Medio Bajo

ES C ALA H AS -B LED

% grupo de RC eventos hemorragicos

Grupos RS ^{% en}

grupos de RC

Incidencia hemorragias grave s%

pacientes/año

Alto (≥ 3)

18%

Medio (1-3) 61% 3,7%

Bajo (0) 21%

0.9%

z Incidencia HM:1.5%.

z Seguimiento 1 año.

z Demostró un buen poder predictivo de sangrado

z Con c-statistic del score en toda

población:

0,72

Pisters R, (HAS-BLED) The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–100. AOC + antiagregantes

8%.

Antiagregantes 24%

Terapia AOC 65%

sin terapia

antitrombotica 10%

0,72

0,69

0,85 0,91 0,78

Valor predictivo de escala (C-statistic) según subgrupos de FA

escala HAS-BLED 2010

z Derivado de 13.559 americanos de registro California con FA.

z Score sencillo.

z En la categoría de alto riesgo (10%) se

concentra el 42% de las hemorragias.año.

FR de sangrado

Anemia 3

I. renal grave

3

>75 años 2

Sangrado previo 1

HTA 1

Fang M, et (ATRIA) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:4: 396-401..

% en grupos

de RC Tasa de Eventos

Hemorrágicos anual

Alto (5-10)

10.2%

Medio (4) 7.2% 2.6%

Bajo (0-3) 83%

0.7%

ATRIA score 2011

Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation

• Buen poder predictivo de sangrado mayor.

• Validación comparativa interna: Mejor que otros scores incluso HEMORR2HAGES.

• No se comparo con el HAS-BLED.

Fang M, et (ATRIA) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:4: 396-401..

ATRIA score 2011

Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation

Lip GY, et al. J Am Coll Cardiol. 2011:11;57(2):173-80.

Apostolakis S, The AMADEUS study. J Am Coll Cardiol 2012:60:861–867.

Validación de escalas de sangrado en cohortes de ensayos clinicos

SPORTIF III- V ximelagatran

idraparinux

• Clara ventaja del HAS-BLED frente a otras escalas con buena correlacion riesgo de hemorragia mayor puntuación score (ptrend <0.0001).

• HAS-BLED posee capacidad predictiva para hemorragias H intracraneal, clínicamente relevante y muerte.

• Modesta capacidad de predicción de riesgo (0.50-0.65)

• Limitaciones:

• Analisis post-hoc de ECR: pacientes seleccionados,

• Escasa incidencia de hemorragias.

• No pueden investigar todo el potencial de las escalas: no disponen de toda la información (INR, geneticos,etc).

Lip GY, et al. J Am Coll Cardiol. 2011:11;57(2):173-80.

Apostolakis S, The AMADEUS study. J Am Coll Cardiol 2012:60:861–867.

Validación de escalas en cohortes de

ensayos clinicos

Validación de escalas en Registros Nacionales

Olesen JB et al. J Thromb Haemost 2011; 9:1460-7

Friberg L. Eur Heart J 2012;33:1500–1510.

Roldan V. Published online Jun 21. Chest 2012

• Mayor incidencia de hemorragias: 3-5%.

• Escalas de sangrado: mantienen un buen poder predictivo de sangrado (c-stadistic 0.68-0.78)

• Validación comparativa : la precisión en la predicción de riesgo para hemorragia mayor de HAS-BLED es similar a HEMORR2HAGES.

• Ventaja: es mas sencilla de calcular y mas fácil de recordar.

Validación de escalas en pacientes no seleccionados

Olesen JB et al. J Thromb Haemost 2011; 9:1460-7 Friberg L. Eur Heart J 2012;33:1500–1510 Roldan V. Published online Jun 21. Chest 2012

Camm et al, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253

SourceCanadian Journal of Cardiology 2011; 27:74-90

z Estiman el riesgo de hemorragia en cada individuo en concreto.

z Ofrece un punto de partida al médico de considerar el

sangrado cuando se inicia y/o se continua con una terapia anticoagulante a largo plazo.

z Identifican pacientes de alto riesgo de sangrado

z Útiles para toma de decisiones:

z sopesar el riesgo-beneficio de la terapia al inicio y durante su duración.

z en los de alto riesgo: medidas preventivas adicionales.

Escalas de riesgo de sangrado

pueden ser útiles en la práctica diaria Escalas de riesgo de sangrado

pueden ser útiles en la práctica diaria

Si HAS BLED

¡ PRECAUCIÓN!

• Controlar regularmente al paciente

• Seguimiento más estrecho

• Cuidados adicionales.

ya sea con AVK o con aspirina.

Camm et al, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253

z

Fácil de recordar y sencillo de calcular

z

Ayuda al médico a pensar en los factores de riesgo de sangrado potencialmente corregibles más frecuentes durante una terapia anticoagulante:

z HTA descontrolada

z Función renal y hepática.

z Labilidad Fluctuaciones del INR

z Uso de drogas como AINES-AAS

Escala HAS BLED en particular:

H

S A

B L

D

E

z Se está validando en otros escenarios con indicación para anticoagulación:

z Sd coronario agudo, durante terapia puente…

z Pendiente de demostrar su utilidad en la práctica clinica

diaria con nuevos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban o apixaban) que pueden tener menor riesgo de hemorragia especialmente intracraneal (derivadas de poblaciones con AVK).

HAS BLED presente y futuro

Para finalizar:

| La estimación del riesgo de sangrado individual debe ser considerada como parte integral de la toma de decisiones en un paciente con FA junto con otras valoraciones como el riesgo de

trombosis, estado funcional o cognitivo del sujeto, adherencia al ttº, los

valores y preferencias y el entorno familiar y personal del paciente.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN.