ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
José Javier Gómez-Barrado Cardiólogo
Hospital San Pedro de Alcántara - Cáceres
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EVITABLE EN LOS PAISES DESARROLLADOS
Tabaquismo = adicción = nicotina
Este producto
TABACO: PRODUCTO “ÚNICO” EN EL MERCADO
-50% de los fumadores mueren a causa del tabaco -Pérdida media 22 años de vida en fumadores
Ictus
Cáncer de boca y esófago Cáncer de laringe
Enfermedad coronaria EPOC
Cáncer de pulmón Cáncer de páncreas
Úlcera péptica Cáncer de vejiga Enfermedad vascular
periférica
Bebés de bajo peso Cáncer de cérvix
Consumo de tabaco es causa directa y conocida de al menos 25 enfermedades
Fumadores 29,1%
Edad media 41,3±14,5 años
(38,3±12 /44,3±15 ) Sexo
Antecedentes ECV
8,7% fumadores/15,6% No fumadores
Total Varones Mujeres
Población
general 29,1% 32,7% 26,2%
14-18 años 17,9% 11,9% 23,9%
> 18 años 30,4% 34,2% 26,7%
> 40 años 25,4% 30,9% 19,9%
Evolución de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España
Banegas JR et al. Med Clin (Barc) 2011; 136: 97-102
Evolución de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España
Banegas JR et al. Med Clin (Barc) 2011; 136: 97-102
14,7% de muertes en > 35 a 25,1% 3,4%
Relación lineal nº cigarrillos/Riesgo de mortalidad y enfermedades asociadas
Schame RE et al. Circulation 2010; 121: 1518-1522
Mecanismos fisiopatológicos de ECV debidos al tabaco
Efectos en la pared vascular Alteraciones del perfil lipídico Resistencia insulínica
Alteraciones pulmonares
Alteraciones de la función endotelial
TABACO
Sustancias generadas en los pulmones o que atraviesan los pulmones que pueden entrar en la circulación sistémica
Polimorfismos de enzimas Glutatión-S-Transferasa(GSTT1) Metionina sintetasa
Sintetasa de ON (ecNOS)
CITOQUINAS IL 1, 6, 8FNT
FEMFEG
RADICALES LIBRES FACTORES ACTIVADOS DEL C
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Tx, PG, Factor plaquetar,..
FACTORES PROTROMBÓTICOS NO PLAQUET Fibrinógeno
F VII F XIIa
Alteraciones pulmonares
Reacción Inflamatoria
µ
Sustancias generadas en los pulmones o que atraviesan los pulmones que pueden entrar en la circulación sistémica
Polimorfismos de enzimas Glutatión-S-Transferasa(GSTT1) Metionina sintetasa
Sintetasa de ON (ecNOS)
CITOQUINAS IL 1, 6, 8FNT
FEMFEG
RADICALES LIBRES FACTORES ACTIVADOS DEL C
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Tx, PG, Factor plaquetar,..
FACTORES PROTROMBÓTICOS NO PLAQUET Fibrinógeno
F VII F XIIa
Alteraciones pulmonares
Reacción Inflamatoria
µ
Principales alteraciones del metabolismo lipídico
3% CT
1,7% cLDL 10,4% cVLDL
5,7% cHDL 9,1% TG
4,2% Apo A
Craig WY et al. BMJ 1989; 298: 784-788
LDL más susceptibles a la OX
PARAOXONASA (protege las lp de
la OX)
-
Resistencia insulínica
Sensibilidad a la Insulina
NICOTINA
Placa de Ateroma
Proliferación de células musculares
Lesión endotelial
CO + Hb
Carboxihemoglobina
Radicales libres (Oxidantes)
LDL, VLDL, TG HDL, Apo A-I
TABACO COMO ATEROTROMBÓTICO
TA
Agregación plaquetaria Fibrinógeno
F VII
TX y PGI2
Trombosis arterial
espasmoVaso
NICOTINA Catecolaminas
Demanda de O2
Carboxihemoglobina CO
Oferta de O2 TABACO COMO PRODUCTOR DE ISQUEMIA
Episodios isquémicos
TA y FC
5% humo del tabaco
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 8, Agosto 2000; 1095-1120
Medrano MJ et al. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1250-6 Riesgo coronario atribuible a los factores de riesgo cardiovascular
en población española (Estudio ZACARIS)
FRCV en pacientes que ingresan con un SCA (HSPA-Cáceres 2005)
DM 32,7%
HTA 60,2%
Dislipemia 51,5%
Tabaco
Fumadores Exfumadores No fumadores
18,4%
32,7%
49%
ECV previa 46,3%
Revascularización coronaria previa 16%
SCACEST SCASEST p
Edad 67,65±13.4 69,73±10.8 0.23
Varones 76,4% 71% 0.41
DM 27,8% 35,5% 0,26
HTA 45,8% 68,5% 0.002
Dislipemia 33,3% 62,1% 0.0001
Tabaco 30,6% 11,3% 0.0001
ECV previa 19,4% 62,1% 0.0001
Revascularización coronaria previa 1,4% 25,2% 0.0001
FRCV en pacientes que ingresan con un SCA (HSPA-Cáceres 2005)
Estudio TABARCA
• Sección de HTA de la SEC (Mayo/11)
• 825 pacientes con IAM de 42 hospitales españoles
• 50% fumadores y 50% no fumadores
• Fumadores 12 años menos
• A los 3 meses el 27% seguía fumando
• Al año el 29% seguía fumando
• Px al año, peor en fumadores
• Mayor mortalidad por IAM
• >75 años y fumadores 19%
• >75 años y no fumadores 5,8%
Tabaco y ECV: la asociación (I)
Actúa de forma sinérgica con otros FRCV los fumadores con HTA e hipercolesterolemia pueden multiplicar su mortalidad CV por 20.
Cada 10 cigarrillos/día se produce un 18% de incremento de mortalidad en hombres y 31% en mujeres.
La edad de los fumadores con EC significativa es de unos 10 años más joven que entre los no fumadores.
Correlación entre el nº de cigarrillos y el nº de arterias coronarias afectadas.
La isquemia es 5 veces más probable que ocurra mientras se está fumando que cuando no se hace.
Continuar fumando tras IAM multiplica el riesgo de reinfarto x 4 respecto a los que dejan el tabaco
Importante factor de riesgo de muerte súbita. El 75% de los casos de MS debido a trombosis coronaria se dan en fumadores.
Pacientes revascularizados, quirúrgica o
percutánemamente, tienen mayor mortalidad y necesidad de nueva revascularización
Tabaco y ECV: la asociación (II)
Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, Colditz GA. Smoking and Smoking Cessation in Relation to Mortality in Women. JAMA 2008; 299: 2037-2047
Nurses´ Health Study
( 104.000 enfermeras durante 20 años)
Nurses´ Health Study
Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, Colditz GA. Smoking and Smoking Cessation in Relation to Mortality in Women. JAMA 2008; 299: 2037-2047
Riesgo de IAM en función del nº de cigarrillos consumidos al dia
Teo KK et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study. Lancet 2006; 368: 647-658.
Riesgo de IAM (OR 2,87; IC 95% 2,58-3,19)
5,6% de incremento de riesgo de IAM por cada cigarrillo diario
Riesgo de IAM en exfumadores según el tiempo de abstinencia
Teo KK et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study. Lancet 2006; 368: 647-658.
El 50% de la reducción de las muertes por ECV en Inglaterra entre 1981 y 2000 se explican por reducción del tabaquismo).
Unal B et al. BMJ 2005;331:614
©2005 by British Medical Journal Publishing Group
“Paradoja del tabaco”
Aunque el tabaquismo se asocia claramente con un incremento del riesgo de SCA, sin embargo, una vez que los pacientes ingresan
por un SCA parece observarse un mejor pronóstico a corto plazo en fumadores que
en no fumadores.
Edad fumadores 41,35 14,51 años no fumadores 50,88 21,98 años
fumadores 44,34 15,60 años fumadoras 38,35 12,68 años Antecedentes de ECV
fumadores 8,7%
no fumadores 15,6%
Gómez-Barrado et al. Prev Tab 2010; 12 (4): 139-143
Población general > 14 años
Teo KK et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study. Lancet 2006; 368: 647-658.
Tabaquismo pasivo
“second hand smoking”
31% más de riesgo CV respecto a no expuestos
Induce disfunción endotelial, agregación plaquetaria, aterosclerosis precoz, estrés oxidativo y descenso de HDL.
En España fallecen todos los días:
140-142 personas por consumo directo de cigarrillos 6 personas por tabaquismo pasivo
Metaanálisis de Barnoya. Circulation 2005; 111: 2684-2698
ABORDAJE DEL
TABAQUISMO DESDE
LA CARDIOLOGÍA
“El cardiólogo clínico, entre el consejo para dejar de fumar y el
stent fármacoactivo”
“Falta de interés por el tabaquismo desde la Cardiología”
Atractivo técnico y científico de procedimientos de alta tecnología
Limitada formación en tabaquismo
Limitación de recursos humanos y financieros dedicados al tabaquismo
Percepción de que el fumador es en parte responsable de su enfermedad
Ausencia de financiación de los medicamentos para dejar de fumar
La recaída se vive como un fracaso terapéutico, que desmotiva para intentarlo más veces
Tratamiento del tabaquismo
Muy complejo
90% de consumidores regulares de tabaco son adictos a la nicotina (droga con gran capacidad de generar adicción)
Multidisciplinar
Meta-analysis (1996): Effectiveness of and estimated abstinence rates for advice to quit by a physician (n = 7 studies) Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al. Treating tobacco use and dependence: 2008. Rockville: US Department of Health and Human Services. 2008. Disponible en
http://ww.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic.
Demers RY, Neale AV, Adams R, et al. The impact of physicians' brief smoking cessation counseling: a MIRNET study. J Fam Pract 1990;31(6):625-9.
Jamrozik K, Vessey M, Fowler G, et al. Controlled trial of three different antismoking interventions in general practice. Br Med J 1984;288(6429):1499-1503.
Page AR, Walters DJ, Schlegel RP, et al. Smoking cessation in family practice: the effects of advice and nicotine chewing gum prescription. Addict Behav 1986;11(4):443-6.
Russell MA, Wilson C, Taylor C, et al. Effect of general practitioners' advice against smoking. Br Med J 1979;2(6184):231-5. Russell MAH, Merriman R, Stapleton J, et al. Effect of nicotine chewing gum as an adjunct to general practitioners' advice against smoking. Br Med J 1983;287(6407):1782-5.
Slama K, Redman S, Perkins J, et al. The effectiveness of two smoking cessation programmes for use in general practice: a randomised clinical trial. Br Med J 1990;300(6741):1707-9.
Stewart PJ, Rosser WW. The impact of routine advice on smoking cessation from family physicians. Can Med Assoc J 1982;126(9):1051-4.
Consejo breve
Fármacos +
Ayuda a dejar de fumar en 3 minutos
(Grupo de Trabajo de Tabaquismo – SEC)
Mensaje Verbal estándar con una serie de ideas que el cardiólogo debería intentar transmitir al paciente fumador
Hoja de Seguimiento/Texto para el Informe de Alta diseñada para potenciar el esfuerzo realizado por el clínico
Material de Apoyo Impreso, que debería ser suficientemente claro, como para que el paciente promedio pueda y quiera leerlo y asimilarlo
EJERCICIO Y TABAQUISMO EJERCICIO Y TABAQUISMO Programas con planes de ejercicio
solamente no tienen impacto en la supresión del tabaquismo
Programas multidisciplinarios con
intervenciones especificas tienen mayor éxito en el abandono del hábito
Programas con planes de ejercicio solamente no tienen impacto en la supresión del tabaquismo
Programas multidisciplinarios con
intervenciones especificas tienen mayor
éxito en el abandono del hábito
PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN CARDIACA
HSPA-UNEX
¿Porqué no se hace RHC en Extremadura?
Falta de recursos humanos y materiales
Poco apoyo y falta de financiación por la
Administración
Falta de información y dificultades de
desplazamiento de los pacientes
HSPA RHC UNEX
Cardiólogo Rehabilitador Enfermera
Fisioterapeuta
Fac. C. Deporte EU Enferm. y TO
Medico del Deporte
Consulta Tabaquismo
Antropólogo Psicólogo Nutricionista Consulta
Psiquiatría
Dedicación
HSPA RHC UNEX
Fac. C. Deporte EU Enferm. y TO
Medico del Deporte
Consulta Tabaquismo
Antropólogo Psicólogo Nutricionista Consulta
Psiquiatría
Esfuerzo
Confianza Dedicación
Cardiólogo Rehabilitador Enfermera
Fisioterapeuta
Ilusión
Cardiólogo Rehabilitador Enfermera
Fisioterapeuta
HSPA RHC UNEX
Fac. C. Deporte EU Enferm. y TO
Medico del Deporte
Consulta Tabaquismo
Antropólogo Psicólogo Nutricionista Consulta
Psiquiatría
Ilusión Esfuerzo
Confianza Dedicación
... utilizar todos los
medios a nuestro alcance
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA HSPA-UEX
ÚNICO en SES
ÚNICO en IMPLICAR UNIVERSIDAD Y SERVICIO DE SALUD
ÚNICO en integrar ACTIVIDAD FISICA
ESPECIFICA (TENIS adaptado).
FASES DEL PROGRAMA
•
FASE I: Intrahospitalaria.•
FASE IIa: Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Ambulatoria.•
Fase IIb: UNEX. Facultad de Ciencias del Deporte.•
Fase III: Mantenimiento. Domiciliaria.Centro de Salud. Programa “el ejercicio te cuida...”
Tratamiento farmacológico del tabaquismo
Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)
- Administración de nicotina por una vía distinta a la del consumo del cigarrillo en cantidad suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente para causar dependencia (chicles, parches, tabletas, spray)
- Seguro en los pacientes con enfermedad cardiovascular dado que el riesgo/ beneficio es a favor de TSN
Bupropion
- Psicofármaco usado inicialmente como antidepresivo atípico
Vareniclina
- Agonista parcial de los receptores nicotínicos (RN). Mecanismo de acción:
+++ RN disminuye el craving y otros síntomas del Sd. Abstinencia --- RN evita la recompensa asociada al consumo de tabaco
Metaanálisis de Cahill (Cochrane)
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptors partial agonist for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;16:(2):CD006103.
• 11 ensayos clínicos
• 10300 fumadores (6.892 vareniclina)
• Objetivo: Abstinencia continua a los 6 meses o más
• Vareniclina
- a dosis estándar vs placebo RR 2,31 (IC 95% 2,01 a 2,66)
- a dosis menores o variable vs placebo RR 2,09 (IC 95%: 1,56 a 2,78) 4 ensayos, 1272 personas - vs bupropión al año RR 1,52 (IC 95%: 1,22 a 1,88)
3 ensayos, 1622 personas
Vareniclina
Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al. JAMA 2006;5:296(1):64-71)
• 1ª semana: Incremento de dosis de 0,5 mg/día a 0,5 mg/12 horas
• 11 semanas: 2 mg/día
“… el incremento del tiempo de uso de 12 a 24 semanas se asocia aun incremento de la eficacia al año”
OR 1,34 (1,06-1,69)
¿Podemos usar vanericlina en el paciente con cardiopatía?
714 pacientes fumadores con antecedentes de ECV Vanericlina vs placebo
Objetivo primario: Tasa de abstinencia (TA) durante las semanas 9 a 12 de tto (CO exhalado)
Resultados
Vanericlina: AT 47% vs 13,9%; OR 6,11; IC95% 4,18-8,93 No diferencias respecto a placebo en mortalidad total,
mortalidad CV o eventos CV
Efficacy and Safety of Varenicline for Smoking Cessation in Patients With Cardiovascular Disease Rigotti AN et al. Circulation 2010;121:221-229
Metaanálisis de Singh
Singh S, Loke YK, Spangler JG, et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2011 September 6; 183(12): 1359–
1366. doi: 10.1503/cmaj.110218
• Eventos adversos CV de 14 ensayos clínicos de 1 año duración
• 8216 participantes
• Variable combinada: IAM, ictus, arritmias, IC y muerte CV
• Resultados:
- 52 eventos en 4908 sujetos con vareniclina (1,06%) - 27 eventos en 3308 sujetos con placebo (0,82%) - No diferencias en mortalidad CV
• OR 1.72 (1.09-2.71)
“El RR de padecer efectos CV adversos con vareniclina es un 72% más frecuente que con placebo”
Críticas al metaanálisis de Singh
• Elección de la variable combinada
•Variable de estudio: no se definieron los eventos CV en 13 de los 14 estudios
• Se excluyeron 9 ensayos clínicos por no haber presentado eventos CV
• Alto nº de abandonos entre los pacientes que recibían placebo
• No seguimiento a largo plazo (efecto beneficioso del cese)
• Ausencia de Comités de Expertos en todos, excepto 1, los estudios
Muchas gracias
“No hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones”
Ramón y Cajal
Investigador español más citado en la literatura científica