ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. José Javier Gómez-Barrado Cardiólogo Hospital San Pedro de Alcántara - Cáceres

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ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

José Javier Gómez-Barrado Cardiólogo

Hospital San Pedro de Alcántara - Cáceres

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PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EVITABLE EN LOS PAISES DESARROLLADOS

Tabaquismo = adicción = nicotina

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Este producto

TABACO: PRODUCTO “ÚNICO” EN EL MERCADO

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-50% de los fumadores mueren a causa del tabaco -Pérdida media 22 años de vida en fumadores

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Ictus

Cáncer de boca y esófago Cáncer de laringe

Enfermedad coronaria EPOC

Cáncer de pulmón Cáncer de páncreas

Úlcera péptica Cáncer de vejiga Enfermedad vascular

periférica

Bebés de bajo peso Cáncer de cérvix

Consumo de tabaco es causa directa y conocida de al menos 25 enfermedades

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Fumadores 29,1%

Edad media 41,3±14,5 años

(38,3±12 /44,3±15 ) Sexo

Antecedentes ECV

8,7% fumadores/15,6% No fumadores

Total Varones Mujeres

Población

general 29,1% 32,7% 26,2%

14-18 años 17,9% 11,9% 23,9%

> 18 años 30,4% 34,2% 26,7%

> 40 años 25,4% 30,9% 19,9%

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Evolución de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España

Banegas JR et al. Med Clin (Barc) 2011; 136: 97-102

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Evolución de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España

Banegas JR et al. Med Clin (Barc) 2011; 136: 97-102

14,7% de muertes en > 35 a 25,1% 3,4%

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Relación lineal nº cigarrillos/Riesgo de mortalidad y enfermedades asociadas

Schame RE et al. Circulation 2010; 121: 1518-1522

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Mecanismos fisiopatológicos de ECV debidos al tabaco

Efectos en la pared vascular Alteraciones del perfil lipídico Resistencia insulínica

Alteraciones pulmonares

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Alteraciones de la función endotelial

TABACO

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Sustancias generadas en los pulmones o que atraviesan los pulmones que pueden entrar en la circulación sistémica

Polimorfismos de enzimas Glutatión-S-Transferasa^(GSTT1) Metionina sintetasa

Sintetasa de ON (ecNOS)

CITOQUINAS IL 1, 6, 8FNT

FEMFEG

RADICALES LIBRES FACTORES ACTIVADOS DEL C

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Tx, PG, Factor plaquetar,..

FACTORES PROTROMBÓTICOS NO PLAQUET Fibrinógeno

F VII F XIIa

Alteraciones pulmonares

Reacción Inflamatoria

µ

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Sustancias generadas en los pulmones o que atraviesan los pulmones que pueden entrar en la circulación sistémica

Polimorfismos de enzimas Glutatión-S-Transferasa^(GSTT1) Metionina sintetasa

Sintetasa de ON (ecNOS)

CITOQUINAS IL 1, 6, 8FNT

FEMFEG

RADICALES LIBRES FACTORES ACTIVADOS DEL C

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Tx, PG, Factor plaquetar,..

FACTORES PROTROMBÓTICOS NO PLAQUET Fibrinógeno

F VII F XIIa

Alteraciones pulmonares

Reacción Inflamatoria

µ

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Principales alteraciones del metabolismo lipídico

3% CT

1,7% cLDL 10,4% cVLDL

5,7% cHDL 9,1% TG

4,2% Apo A

Craig WY et al. BMJ 1989; 298: 784-788

LDL más susceptibles a la OX

PARAOXONASA (protege las lp de

la OX)

-

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Resistencia insulínica

Sensibilidad a la Insulina

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NICOTINA

Placa de Ateroma

Proliferación de células musculares

Lesión endotelial

CO + Hb

Carboxihemoglobina

Radicales libres (Oxidantes)

LDL, VLDL, TG HDL, Apo A-I

TABACO COMO ATEROTROMBÓTICO

TA

Agregación plaquetaria Fibrinógeno

F VII

TX y PGI2

Trombosis arterial

espasmoVaso

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NICOTINA Catecolaminas

Demanda de O2

Carboxihemoglobina CO

Oferta de O2 TABACO COMO PRODUCTOR DE ISQUEMIA

Episodios isquémicos

TA y FC

5% humo del tabaco

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(24)

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 8, Agosto 2000; 1095-1120

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Medrano MJ et al. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1250-6 Riesgo coronario atribuible a los factores de riesgo cardiovascular

en población española (Estudio ZACARIS)

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FRCV en pacientes que ingresan con un SCA (HSPA-Cáceres 2005)

DM 32,7%

HTA 60,2%

Dislipemia 51,5%

Tabaco

Fumadores Exfumadores No fumadores

18,4%

32,7%

49%

ECV previa 46,3%

Revascularización coronaria previa 16%

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SCACEST SCASEST ^p

Edad 67,65±13.4 69,73±10.8 ^0.23

Varones 76,4% 71% ^0.41

DM 27,8% 35,5% ^0,26

HTA ^45,8% 68,5% ^0.002

Dislipemia ^33,3% 62,1% ^0.0001

Tabaco 30,6% ^11,3% ^0.0001

ECV previa ^19,4% 62,1% ^0.0001

Revascularización coronaria previa 1,4% 25,2% ^0.0001

FRCV en pacientes que ingresan con un SCA (HSPA-Cáceres 2005)

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Estudio TABARCA

• Sección de HTA de la SEC (Mayo/11)

• 825 pacientes con IAM de 42 hospitales españoles

• 50% fumadores y 50% no fumadores

• Fumadores 12 años menos

• A los 3 meses el 27% seguía fumando

• Al año el 29% seguía fumando

• Px al año, peor en fumadores

• Mayor mortalidad por IAM

• >75 años y fumadores 19%

• >75 años y no fumadores 5,8%

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Tabaco y ECV: la asociación (I)

Actúa de forma sinérgica con otros FRCV los fumadores con HTA e hipercolesterolemia pueden multiplicar su mortalidad CV por 20.

Cada 10 cigarrillos/día se produce un 18% de incremento de mortalidad en hombres y 31% en mujeres.

La edad de los fumadores con EC significativa es de unos 10 años más joven que entre los no fumadores.

Correlación entre el nº de cigarrillos y el nº de arterias coronarias afectadas.

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La isquemia es 5 veces más probable que ocurra mientras se está fumando que cuando no se hace.

Continuar fumando tras IAM multiplica el riesgo de reinfarto x 4 respecto a los que dejan el tabaco

Importante factor de riesgo de muerte súbita. El 75% de los casos de MS debido a trombosis coronaria se dan en fumadores.

Pacientes revascularizados, quirúrgica o

percutánemamente, tienen mayor mortalidad y necesidad de nueva revascularización

Tabaco y ECV: la asociación (II)

(31)

Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, Colditz GA. Smoking and Smoking Cessation in Relation to Mortality in Women. JAMA 2008; 299: 2037-2047

Nurses^´ Health Study

( 104.000 enfermeras durante 20 años)

(32)

Nurses´ Health Study

Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, Colditz GA. Smoking and Smoking Cessation in Relation to Mortality in Women. JAMA 2008; 299: 2037-2047

(33)

Riesgo de IAM en función del nº de cigarrillos consumidos al dia

Teo KK et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study. Lancet 2006; 368: 647-658.

Riesgo de IAM (OR 2,87; IC 95% 2,58-3,19)

5,6% de incremento de riesgo de IAM por cada cigarrillo diario

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Riesgo de IAM en exfumadores según el tiempo de abstinencia

(35)

El 50% de la reducción de las muertes por ECV en Inglaterra entre 1981 y 2000 se explican por reducción del tabaquismo).

Unal B et al. BMJ 2005;331:614

(36)

“Paradoja del tabaco”

Aunque el tabaquismo se asocia claramente con un incremento del riesgo de SCA, sin embargo, una vez que los pacientes ingresan

por un SCA parece observarse un mejor pronóstico a corto plazo en fumadores que

en no fumadores.

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Edad fumadores 41,35 14,51 años no fumadores 50,88 21,98 años

fumadores 44,34 15,60 años fumadoras 38,35 12,68 años Antecedentes de ECV

fumadores 8,7%

no fumadores 15,6%

Gómez-Barrado et al. Prev Tab 2010; 12 (4): 139-143

Población general > 14 años

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Tabaquismo pasivo

“second hand smoking”

31% más de riesgo CV respecto a no expuestos

Induce disfunción endotelial, agregación plaquetaria, aterosclerosis precoz, estrés oxidativo y descenso de HDL.

En España fallecen todos los días:

140-142 personas por consumo directo de cigarrillos 6 personas por tabaquismo pasivo

Metaanálisis de Barnoya. Circulation 2005; 111: 2684-2698

(41)

ABORDAJE DEL

TABAQUISMO DESDE

LA CARDIOLOGÍA

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“El cardiólogo clínico, entre el consejo para dejar de fumar y el

stent fármacoactivo”

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“Falta de interés por el tabaquismo desde la Cardiología”

Atractivo técnico y científico de procedimientos de alta tecnología

Limitada formación en tabaquismo

Limitación de recursos humanos y financieros dedicados al tabaquismo

Percepción de que el fumador es en parte responsable de su enfermedad

Ausencia de financiación de los medicamentos para dejar de fumar

La recaída se vive como un fracaso terapéutico, que desmotiva para intentarlo más veces

(45)

Tratamiento del tabaquismo

Muy complejo

90% de consumidores regulares de tabaco son adictos a la nicotina (droga con gran capacidad de generar adicción)

Multidisciplinar

(46)

Meta-analysis (1996): Effectiveness of and estimated abstinence rates for advice to quit by a physician (n = 7 studies) Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al. Treating tobacco use and dependence: 2008. Rockville: US Department of Health and Human Services. 2008. Disponible en

http://ww.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic.

Demers RY, Neale AV, Adams R, et al. The impact of physicians' brief smoking cessation counseling: a MIRNET study. J Fam Pract 1990;31(6):625-9.

Jamrozik K, Vessey M, Fowler G, et al. Controlled trial of three different antismoking interventions in general practice. Br Med J 1984;288(6429):1499-1503.

Page AR, Walters DJ, Schlegel RP, et al. Smoking cessation in family practice: the effects of advice and nicotine chewing gum prescription. Addict Behav 1986;11(4):443-6.

Russell MA, Wilson C, Taylor C, et al. Effect of general practitioners' advice against smoking. Br Med J 1979;2(6184):231-5. Russell MAH, Merriman R, Stapleton J, et al. Effect of nicotine chewing gum as an adjunct to general practitioners' advice against smoking. Br Med J 1983;287(6407):1782-5.

Slama K, Redman S, Perkins J, et al. The effectiveness of two smoking cessation programmes for use in general practice: a randomised clinical trial. Br Med J 1990;300(6741):1707-9.

Stewart PJ, Rosser WW. The impact of routine advice on smoking cessation from family physicians. Can Med Assoc J 1982;126(9):1051-4.

Consejo breve

Fármacos +

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Ayuda a dejar de fumar en 3 minutos

(Grupo de Trabajo de Tabaquismo – SEC)

Mensaje Verbal estándar con una serie de ideas que el cardiólogo debería intentar transmitir al paciente fumador

Hoja de Seguimiento/Texto para el Informe de Alta diseñada para potenciar el esfuerzo realizado por el clínico

Material de Apoyo Impreso, que debería ser suficientemente claro, como para que el paciente promedio pueda y quiera leerlo y asimilarlo

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EJERCICIO Y TABAQUISMO EJERCICIO Y TABAQUISMO Programas con planes de ejercicio

solamente no tienen impacto en la supresión del tabaquismo

Programas multidisciplinarios con

intervenciones especificas tienen mayor éxito en el abandono del hábito

Programas con planes de ejercicio solamente no tienen impacto en la supresión del tabaquismo

Programas multidisciplinarios con

intervenciones especificas tienen mayor

éxito en el abandono del hábito

(50)

PROGRAMA DE

REHABILITACIÓN CARDIACA

HSPA-UNEX

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¿Porqué no se hace RHC en Extremadura?

Falta de recursos humanos y materiales

Poco apoyo y falta de financiación por la

Administración

Falta de información y dificultades de

desplazamiento de los pacientes

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HSPA RHC UNEX

Cardiólogo Rehabilitador Enfermera

Fisioterapeuta

Fac. C. Deporte EU Enferm. y TO

Medico del Deporte

Consulta Tabaquismo

Antropólogo Psicólogo Nutricionista Consulta

Psiquiatría

Dedicación

(53)

HSPA RHC UNEX

Medico del Deporte

Consulta Tabaquismo

Psiquiatría

Esfuerzo

Confianza Dedicación

Fisioterapeuta

Ilusión

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Fisioterapeuta

HSPA RHC UNEX

Medico del Deporte

Consulta Tabaquismo

Psiquiatría

Ilusión Esfuerzo

Confianza Dedicación

... utilizar todos los

medios a nuestro alcance

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PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA HSPA-UEX

ÚNICO en SES

ÚNICO en IMPLICAR UNIVERSIDAD Y SERVICIO DE SALUD

ÚNICO en integrar ACTIVIDAD FISICA

ESPECIFICA (TENIS adaptado).

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FASES DEL PROGRAMA

•

FASE I: Intrahospitalaria.

•

FASE IIa: Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Ambulatoria.

•

Fase IIb: UNEX. Facultad de Ciencias del Deporte.

•

Fase III: Mantenimiento. Domiciliaria.

Centro de Salud. Programa “el ejercicio te cuida...”

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Tratamiento farmacológico del tabaquismo

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

- Administración de nicotina por una vía distinta a la del consumo del cigarrillo en cantidad suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente para causar dependencia (chicles, parches, tabletas, spray)

- Seguro en los pacientes con enfermedad cardiovascular dado que el riesgo/ beneficio es a favor de TSN

Bupropion

- Psicofármaco usado inicialmente como antidepresivo atípico

Vareniclina

- Agonista parcial de los receptores nicotínicos (RN). Mecanismo de acción:

+++ RN disminuye el craving y otros síntomas del Sd. Abstinencia --- RN evita la recompensa asociada al consumo de tabaco

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Metaanálisis de Cahill (Cochrane)

Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptors partial agonist for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;16:(2):CD006103.

• 11 ensayos clínicos

• 10300 fumadores (6.892 vareniclina)

• Objetivo: Abstinencia continua a los 6 meses o más

• Vareniclina

- a dosis estándar vs placebo RR 2,31 (IC 95% 2,01 a 2,66)

- a dosis menores o variable vs placebo RR 2,09 (IC 95%: 1,56 a 2,78) 4 ensayos, 1272 personas - vs bupropión al año RR 1,52 (IC 95%: 1,22 a 1,88)

3 ensayos, 1622 personas

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Vareniclina

Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al. JAMA 2006;5:296(1):64-71)

• 1ª semana: Incremento de dosis de 0,5 mg/día a 0,5 mg/12 horas

• 11 semanas: ^{2 mg/día}

“… el incremento del tiempo de uso de 12 a 24 semanas se asocia aun incremento de la eficacia al año”

OR 1,34 (1,06-1,69)

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¿Podemos usar vanericlina en el paciente con cardiopatía?

714 pacientes fumadores con antecedentes de ECV Vanericlina vs placebo

Objetivo primario: Tasa de abstinencia (TA) durante las semanas 9 a 12 de tto (CO exhalado)

Resultados

Vanericlina: AT 47% vs 13,9%; OR 6,11; IC95% 4,18-8,93 No diferencias respecto a placebo en mortalidad total,

mortalidad CV o eventos CV

Efficacy and Safety of Varenicline for Smoking Cessation in Patients With Cardiovascular Disease Rigotti AN et al. Circulation 2010;121:221-229

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Metaanálisis de Singh

Singh S, Loke YK, Spangler JG, et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2011 September 6; 183(12): 1359–

1366. doi: 10.1503/cmaj.110218

• Eventos adversos CV de 14 ensayos clínicos de 1 año duración

• 8216 participantes

• Variable combinada: IAM, ictus, arritmias, IC y muerte CV

• Resultados:

- 52 eventos en 4908 sujetos con vareniclina (1,06%) - 27 eventos en 3308 sujetos con placebo (0,82%) - No diferencias en mortalidad CV

• OR 1.72 (1.09-2.71)

“El RR de padecer efectos CV adversos con vareniclina es un 72% más frecuente que con placebo”

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Críticas al metaanálisis de Singh

• Elección de la variable combinada

•Variable de estudio: no se definieron los eventos CV en 13 de los 14 estudios

• Se excluyeron 9 ensayos clínicos por no haber presentado eventos CV

• Alto nº de abandonos entre los pacientes que recibían placebo

• No seguimiento a largo plazo (efecto beneficioso del cese)

• Ausencia de Comités de Expertos en todos, excepto 1, los estudios

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(64)

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Muchas gracias

“No hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones”

Ramón y Cajal

Investigador español más citado en la literatura científica