DICTAMEN Nº 10 / 2010
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración, derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
ANTECEDENTES
Primero.- En fecha 8 de octubre de 2008, A.P. presentó escrito de reclamación patrimonial dirigido al Servicio Aragonés de Salud, reclamando se le indemnizara por los daños que afirmaba haber sufrido por la deficiente asistencia sanitaria que le fue prestada en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, fundando su petición en los siguientes antecedentes fácticos y fundamentos jurídicos:
i) Afirma la reclamante que el día 6 de septiembre de 2000 la reclamante fue diagnosticada de útero globuloso con formaciones miomatosis de 12 y 4 cms, endometrio desplazado por mioma de mayor tamaño, por lo que se le practicó una histeroscopia quirúrgica y el 16 de noviembre siguiente una mimectomía parcial, apreciándose la persistencia de un nódulo intracavitario por lo que se decidió practicar histerectomía, la cual se efectuó el 24 de noviembre de 2000, haciéndose enseguida necesaria, por el mal estado de la paciente, una laparotomía de urgencia el 28 de noviembre, pues se había producido una peritonitis fecaloidea debido a dos perforaciones, por lo que se procedió a sutura simple y colostomía.
ii) Manifiesta que a partir de ese momento la paciente ha sufrido una serie de intervenciones quirúrgicas, hasta ocho, para tratar de paliar su padecimiento, sin que se haya
reclamación, se debe a un accidente quirúrgico producido durante la intervención realizada el día 24 de noviembre de 2000.
iii) Entiende la reclamante que la actuación médica infringió la lex artis ad hoc, al haberse producido un accidente quirúrgico en la primera de las intervenciones, reclamando por ello una indemnización de 92.830,96 euros.
Junto con la reclamación, se acompañaba hasta tres informes de valoración de las secuelas que al parecer sufre la reclamante, emitido por médico especialista en valoración de daños, en el que consta como causa de las mismas la escueta afirmación de “accidente quirúrgico en la intervención programada de histerectomía total y doble anexectomía llevada a cabo el 24 de noviembre de 2000”.
Segundo.- Por escrito del Secretario General Técnico del Departamento de Salud y Consumo, de fecha 21 de octubre de 2008, se acordó la incoación del oportuno procedimiento administrativo, que se señalaba se tramitaría por el procedimiento establecido en el R.D. 429/93 de 26 de marzo.
Obra incorporado al expediente, a instancias del instructor del mismo:
- Historia clínica del paciente obrante en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, a la que se adjunta informe del doctor que atendió a aquélla, del que interesa transcribir lo siguiente:
“Paciente con antecedentes de 3 partos non mies y 1 aborto. Apendicetomía Legrado por metrorragia en 1997 con anatomía patológica benigna. Histeroscopia + legrado en Septiembre-00 con anatomía patológica de mioma submucoso no consiguiendo miomectomía total, en Histeroscopia quirúrgica de 16/11/00. Ante la persistencia de útero miomatoso y doloroso indicamos Histerectomía. El 24/11/00 se realiza Laparotomía, encontrando Douglas obliterado por gran síndrome adherencial de recto a pared posterior uterina, así como anejo dcho adherido a ciego (apendicetomía anterior). Tras ciudadosa y laboriosa adhesiolisis se consigue liberar aparato genital y realizamos Histerectomía Total + Anexectomía bilateral sin incidencias.
En segundo día de post-operatorio y coincidiendo con inicio de peristaltismo se produce empeoramiento del estado general con ileo, fiebre y leucocitosis, por lo que se decide laparotomía en colaboración con Servicio de Cirugía Digestiva el 28/11/00, encontrando peritonitis fecaloidea por perforación de recto-sigma. Practicamos sutura simple intestinal y colostomía de descarga.
Tras un post-operatorio tórpido por su infección de cavidad peritoneal y con tratamiento antibiótico es dada de alta en nuestro servicio el 22/1/01. La anatomía patológica de su cirugía
ginecológica es benigna La paciente está citada en consultas de cirugía digestiva para reposición del transito intestinal normal”.
- Documento de consentimiento informado de cirugía histerectomía, obrante al folio 140, en el que se describe, como riesgo de dicha intervención, las "lesiones vesicales, uretrales, intestinales, fístulas vesicovaginales e intestinales”, que aparece firmado por la paciente.
- Informe de la inspección médica que concluye que no hay infracción de la lex artis ad hoc en el tratamiento dispensado a la paciente, del que interesa transcribir su juicio crítico y conclusiones
“En el informe pericial efectuado a instancias de la reclamante el 20-6-01, se dice que la necesidad de una segunda laparotomía se debió a un accidente quirúrgico durante la primera de ellas y que las secuelas postcirugía que por ello presentó la paciente (incluidas cicatriz quirúrgica infraumbilical de 17 cms + cicatriz de 4 cms debida al cierre de la colostomía), no se derivan de la enfermedad inicial, la cual, de haber sido intervenida inicialmente con éxito, hubiese permitido la recuperación y reincorporación laboral precoces.
En este sentido, hay que aclarar:
1°) La necesidad de abrir por primera vez el abdome n el 24-11-00 se debió a las características inherentes a la enfermedad que hacían imposible por vía histeroscópica erradicar el tumor miomatoso en su totalidad, lo que exigió la laparotomía para poder eliminar el tumor y el riesgo de cáncer a él asociado (en este caso, la anatomía patológica de la pieza extirpada demostró la presencia de metaplasia escamosa, lesión típicamente precancerosa). Pues bien, fue esta intervención la que dio origen a la cicatriz mayor y a la separación completa de los músculos abdominales (factor princeps para la posterior insuficiencia muscular que predisponía a sufrir eventraciones).
En efecto, esta laparotomía media infraumbilical efectuada el 24-11-00, al suponer la apertura de la pared y la diástasis (separación) total de su musculatura central (músculos rectos anteriores), resulta ser la conditio sine qua non para el desarrollo de las posteriores eventraciones que condujeron a la minusvalía final y como se ha dicho, su realización solo resulta achacable a la propia enfermedad cuyas características la hacían tributaria de histerectomía con doble anexectomía para procurar la curación.
2°) No obstante, hay que reconocer que la reapertur a de la herida quirúrgica efectuada el 28- 11-00 (a través de la misma herida anterior, sin causar nueva cicatriz), junto con el absceso de pared subsiguiente y la necesidad de colostomía temporal y de su cierre quirúrgico (que originó la cicatriz de 4 cms), supusieron una prolongación de las hospitalizaciones y de los tratamientos (quirúrgico, antibiótico y curas locales), todo ello como consecuencia de la peritonitis fecaloidea
producida por una perforación intraoperatoria de la pared intestinal. Sin embargo, la lesión intestinal es un riesgo inherente al tipo de procedimiento de histerectomía y así consta en el documento de consentimiento informado firmado por la paciente. En este caso, dicho riesgo se vio incrementado ante la necesidad de practicar una adhesiolisis, no prevista, para liberar el recto-sigma del resto de órganos internos afectados por un síndrome adherencia! complejo descubierto intraoperatoriamente.
3°) El desarrollo de eventraciones de la pared abdo minal en una complicación muy frecuente tras la cirugía abdominal, y el éxito de su tratamiento reparador (eventroplastia) depende de factores individuales que abarcan desde la fragilidad de los músculos hasta la capacidad de cicatrización y el grado de adaptación- rechazo al material de contención (malla). En este caso resulta innegable que en las reeventraciones influyó una fragilidad excesiva de la pared como efecto sumatorio de una laparotomía + un absceso postoperatorio a su vez derivado de la peritonitis fecaloidea, por lo que cabe aceptar que la perforación intestinal actuó como factor concausal, en las eventraciones.
CONCLUSIONES
Primera.- La histerectomía practicada el 24-11-00 fue necesaria para tratar la enfemedad subyacente (miomatosis uterina) e implicó laparotomía (incisión y separación de los músculos rectos anteriores de la pared abdominal), por lo que se constituye como único factor causal de la cicatriz media infraumbilical de 17 cms y como factor predisponente para las eventraciones infraumbilicales posteriormente sufridas.
Segunda.- Un segundo factor concausal que favoreció las eventraciones fue la infección (absceso) sufrida tras la segunda intervención, infección que se derivó de la peritonitis fecaloidea, a su vez consecuencia de la lesión intestinal intraoperatoria (perforación yatrógena del recto).
Tercera.- La lesión intestinal producida consta como riesgo propio del tipo de intervención en el documento de consentimiento informado para la histerectomía practicada. En este caso el riesgo fue favorecido por la dificultad quirúrgica añadida (síndrome adherencia! complejo y necesidad de adhesiolisis).
En consecuencia, hay que reconocer que la lesión intestinal intraoperatoria, aun en ausencia de mala praxis y siendo un riesgo reconocido como inherente al procedimiento quirúrgico, fue el factor causal en la necesidad de dos reintervenciones (laparotomía el 28-11-00 y cierre de la colostomía el 25-6-01 que causó la cicatriz menor de 4 cms), así como en el desarrollo de una infección de pared que prolongó la hospitalización. A su vez, contribuyó concausalmente a la insuficiencia de pared que predispuso a las eventraciones”.
- Dictamen médico emitido por especialistas en Obstetricia y Ginecología, que concluye en términos similares al de la inspección médica.
Segundo.- Por comunicación Secretario General Técnico del Departamento de Salud y Consumo, de fecha 9 de marzo de 2009, se confirió a la interesada el trámite de audiencia para que en el plazo de diez días pudiera consultar el expediente, formular alegaciones y proponer y practicar cuantas pruebas considerara oportunas. En este trámite compareció aquélla, reiterando su petición inicial, e indicando que ante la diversidad de conclusiones que presentaban los informes médicos obrantes en el expediente (los aportados por el reclamante y los emitidos a instancia de la Administración), se solicitaba la apertura de un período extraordinario de prueba para que se pudiera presentar un nuevo informe médico de valoración de las pruebas obrantes en el expediente, solicitud que fue estimada por acuerdo del Secretario General Técnico del Departamento de Salud y Consumo, de fecha2 de abril de 2009.
Así, en fecha 21 de mayo de 2009, la reclamante aportó un nuevo informe médico –el cuarto- emitido por el mismo facultativo experto en valoraciones de daños que había elaborado los anteriores, en el que se afirma en esencia, que la intervención practicada a la paciente, consistente en histerectomía total y doble anexectomía era necesaria para el tratamiento del daño, si bien el daño acaecido no es una consecuencia necesaria del propio tratamiento; en este sentido, se insiste en afirmar que la indicación de la intervención efectuada era correcta y que también lo fue la técnica empleada, pero en el resultado de dicha intervención se produjo una complicación grave que incluso pudo comprometer la vida de la paciente y que, aunque descrita en la literatura médica, no puede considerarse como frecuente ni habitual ni debe ser soportado por la paciente.
Tercero.- Según consta en el expediente, la Secretaria General Técnica de Salud y Consumo ha formulado Proyecto de Orden Resolutoria de la reclamación, en sentido desestimatorio de la reclamación, por entender que no concurre el necesario nexo causal entre la actuación médica realizada y el daño sufrido por la interesada.
Cuarto.- De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 12 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, la Consejera de Salud y Consumo ha remitido al Órgano Consultivo el expediente y la citada propuesta de resolución, mediante escrito de 18 de junio de 2009, que tuvo su entrada en la Comisión el 2 de julio.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
En primer lugar, hemos de indicar que en fecha 8 de abril de 2009 se ha publicado en el Boletín Oficial de Aragón la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, en cuya Disposición Transitoria Primera, bajo la rúbrica de “Constitución del Consejo Consultivo” se señala que “El Presidente y los miembros del Consejo Consultivo deberán ser nombrados y tomar posesión de su cargo en el plazo de tres meses a partir de la entrada en vigor de la presente Ley, momento en el que se entenderá constituido el Consejo Consultivo, y la Comisión Jurídica Asesora dejará de ejercer sus funciones”.
Dado que todavía el Consejo Consultivo de Aragón no se ha constituido, esta Comisión sigue ejerciendo sus funciones, entre las que se encontraba, en la anterior regulación legal - artículo 56-1.c) del Texto Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón (Decreto Legislativo 1/2001, de 3 de julio, del Gobierno de Aragón)- la de emitir dictamen sobre las reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios en las que la Comunidad Autónoma sea competente para adoptar la resolución final –como es el caso- precepto hoy en día derogado en virtud de la Disposición Derogatoria Única de la Ley 1/2009.
Sin embargo, no hay en la nueva regulación legal precepto transitorio alguno aplicable a los supuestos, como el que estamos examinando, de procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor pero que van a concluir tras la entrada en vigor de la misma (que se produjo, ex Disposición Final Segunda de la Ley 1/2009, el mismo día de su publicación), por lo que, para determinar la competencia de este Órgano Consultivo –en funciones- hay que estar a lo dispuesto en los artículos 15 y 16 de la precitada Ley. Así, el artículo 15 de la Ley 1/2009 limita, por lo que ahora hace al caso, la intervención del todavía no constituido Consejo Consultivo –apartado 10- al dictamen de las reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros (como es el caso).
Por tanto, en el supuesto que estamos examinando a esta Comisión Jurídica Asesora, actuando en funciones, le corresponde la competencia para dictaminar, con carácter preceptivo, el caso sometido a consulta.
Por fin, en función de lo indicado en el art. 64.1 en relación con el 63 del Texto refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón, resulta competente la Comisión Permanente de esta Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de Aragón para la emisión de este Dictamen.
II
Esta Comisión, a la vista del expediente remitido, en el que documentalmente constan las actuaciones habidas en la instrucción del procedimiento, ha de pronunciarse acerca de si procede o no estimar la reclamación de indemnización efectuada por los daños que estima la
reclamante le fueron producidos como consecuencia, según señala, de la asistencia sanitaria que le fue dispensada en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Por mandato del artículo 12.2 del texto reglamentario, aprobado por el R.D. 429/1993, anteriormente mencionado, se ha de concretar específicamente en este Dictamen si procede entrar a considerar las cuestiones de fondo sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y los daños alegados por el reclamante, con valoración, en su caso, de los daños causados y las cuantías y modo de la indemnización, con base en los criterios legales aplicables.
III
En el Derecho español vigente y en relación con la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, el artículo 106.2 de la Constitución atribuye a los particulares el derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos en el Ordenamiento Jurídico, constituido a estos efectos por los artículos 139 y ss.
de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en lo sucesivo LPAC) y las normas con ellos concordantes, así como las que los desarrollen.
El legislador ordinario, al ejercitar la potestad de configuración de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas que la Constitución le encomienda, extrae las debidas consecuencias de los principios que el concepto de responsabilidad comporta. Así es como se ciñe la obligación de soportar el daño a la existencia de algún elemento que extraiga del ámbito de los deberes del perjudicado dicha carga. Con ello se integra el elemento de antijuridicidad que debe acompañar a cualquier daño para que su producción genere por parte de aquel sujeto al que puede imputarse causalmente la obligación de resarcirlo.
La jurisprudencia ha precisado que lo relevante en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas no es el proceder antijurídico de la Administración, dado que tanto responde en supuestos de funcionamiento normal como anormal, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, y la antijuridicidad de la lesión no concurre cuando el daño no se hubiese podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de la producción de aquél, incluyendo así nuestro ordenamiento jurídico como causa de justificación los denominados riesgos, que la doctrina científica ha diferenciado entre los “típicos” –aquellos cuya producción puede esperarse por el estado de la ciencia y de la técnica en el momento de la prestación sanitaria-, los “personalizados” –los debidos a patología peculiar del paciente o a circunstancias personales- y los excepcionales, imprevisibles o improbables, diferenciación asimismo acogida por la Jurisprudencia, de lo que es ejemplo la Sentencia del Tribunal Supremo de 12 de enero de 2001 (Sala de lo Civil) al referirse a riesgos “típicos” y a riesgos
“previsibles”, significando que “la previsibilidad nada tiene que ver con la frecuencia” (Vid.
además las Sentencias de 25 de enero de 1997, 21 de noviembre de 1998, 13 de marzo, 24 de mayo y 30 de octubre de 1999 y 4 de abril de 2000).
Esta Comisión de forma reiterada viene señalando que los requisitos para una declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración, según consolidada formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen establecido por el Derecho positivo sobre la materia (Vid. las Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de octubre de 2000 –f.d. cuarto- y 25 de junio de 2002 -f.d. cuarto-), pueden articularse resumidamente en la forma siguiente:
1º) efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar.
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IV
Partiendo de la existencia de un daño efectivo, individualizado, y evaluable económicamente, habrá de analizarse si concurre una relación de causalidad entre la asistencia sanitaria dispensada a la Sra. P. y la existencia de un daño antijurídico que, como tal, no deba ser soportado y haya de ser objeto de indemnización económica.
Conviene recordar, en primer lugar, que en materia sanitaria existe una distinción entre la medicina y cirugía “curativas” y la medicina y cirugía que se vienen denominando
“satisfactivas”. La denominada cirugía “curativa” o “asistencial”, que la prestada en el caso que nos ocupa, es una cirugía de medios que persigue la curación y en ella el médico ha de emplear todos los medios a su alcance para conseguir la curación del paciente, que es su objetivo (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de octubre de 2000).
Pero también ha de recordarse que el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo) y esta Comisión (por todos su Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre) vienen sustentando de forma reiterada que “para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la “lex artis”, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la “lex artis”, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. Al mismo tiempo, el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la
responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por el resultado (Vid. Sentencias del T.S. de 10 de febrero de 2001 y 29 de noviembre de 2002).
Pues bien, el examen y valoración conjunta de las actuaciones y pruebas obrantes en el expediente, efectuando una valoración conjunta de los muy diversos informes que obran en el expediente, permite afirmar a juicio de este órgano consultivo que en la asistencia sanitaria prestada por la sanidad pública a la Sra. P. no hubo infracción de la lex artis ad hoc, ya que:
- La Sra. P. fue correctamente diagnosticada de útero miomatoso, por lo que se le prescribió la realización de una cirugía ginecológica –histerectomía total con doble anexectomía-, prescripción correcta según todos los informes médicos obrantes en el expediente (incluso los aportados por la reclamante).
- La Sra. P. firmó el documento de consentimiento informado de cirugía histerectomía, obrante al folio 140, en el que se describe, como riesgo de dicha intervención, las "lesiones vesicales, uretrales, intestinales, fístulas vesicovaginales e intestinales”, - La colecistectomía laparoscópica se realizó con sujeción a las normas establecidas en el protocolo quirúrgico, sin que exista prueba alguna en contrario que desvirtúe esta afirmación.
- En el transcurso de la intervención se produjo un riesgo típico e inherente a este tipo de intervenciones como es la lesión intestinal, riesgo descrito tanto en la literatura médica, como en el documento de consentimiento informado que firmó la paciente, lesión que bien se pudo producir por la existencia de factores de riesgo asociados como era la existencia de un firme componente adherencial, tal y como se describe en la hoja operatoria, y por el que mal puede achacarse mala praxis médica en este caso (nótese que este es el único punto de diferencia sustancial entre los informes médicos obrantes en el expediente)
- El seguimiento del postoperatorio fue correcto habiéndose prestado a la paciente los tratamientos que exigían los protocolos médicos, como incluso se reconoce por la propia reclamante.
En definitiva, consta acreditado en el expediente administrativo que la lesión intestinal es un riesgo en la realización de una histerectomía total, perfectamente contemplado como tal en la literatura científica y en el documento de consentimiento informado debidamente suscrito por la paciente, sin que tal daño resulte necesariamente por descuido o mala práctica, máxime si, como ocurre en este caso, concurren circunstancias especiales en la configuración morfológica de la paciente que dificultan dicha intervención.
Por cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de Aragón emite el siguiente DICTAMEN:
Que, procede, de conformidad con la propuesta del Departamento de Salud y Consumo, desestimar la solicitud de indemnización derivada de daños y perjuicios por deficiente asistencia sanitaria en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, formulada por A.P.
En Zaragoza, a doce de enero de dos mil diez.
