RESUMEN: Treinta y ocho

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Bacterias aeróbicas responsables de infecciones de sitio operatorio y su sensibilidad a los antibióticos

Dra. Ana Teresa Menjívar y Dra. Leonor Murillo de Linares(1); Lic. Ena Yolanda González y Dr. Antonio Menjivar Tobar(2) 1) Departamento de Microbiología, Escuela

de Medicina, Universidad “Dr. José Matías Delgado”, 2) Departamento de Cirugía, Hospital San Rafael, Santa Tecla

RESUMEN: Treinta y ocho pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital San Rafael, en un pe- riodo de 6 meses, mostraron in- fección del sitio operatorio. La mayoría de las infecciones se observaron en pacientes que ha- bían sido sujetos de apendicetomía. El examen direc- to de la secreción de las lesio- nes dio resultados positivos en 95% de los casos, observándo- se bacilos gram negativos, cocos y bacilos gram positivos, los cua- les no fueron aislados en todos los casos, por lo que se postula que los no recuperados posible- mente eran bacterias anaerobias o bacterias inhibidas de crecer por el uso de antimicrobianos antes de la toma de la muestra.

De especial importancia fue la observación de una alta preva-

lencia de cepas bacterianas resistentes a múl- tiples antibióticos, lo cual hace más difícil el manejo médico de estos pacientes. Se seña- la la necesidad de agregar, en este tipo de es- tudios, métodos apropiados para la investi- gación de anaerobios.y de mantener un pro- grama de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos.

PALABRAS CLAVES: Infección del sitio operatorio (ISO), bacterias aerobias, resisten- cia bacteriana

INTRODUCCIÓN

Infección del sitio operatorio (ISO) es la infec- ción de cualquiera de los sitios en donde se genera una herida durante un procedimiento quirúrgico, e incluye heridas superficiales y profundas, desde la incisión en la piel hasta el procedimiento quirúrgico como tal(2). Estas infecciones ocupan entre el primero y segun- do lugares en frecuencia de infecciones nosocomiales en los hospitales del mundo. La tasa global en los hospitales de Estados Uni- dos de América oscila entre el 3% al 5% de acuerdo al tipo de hospital, siendo más alto en los centros de trauma (4). Constituyen un serio problema de morbilidad y mortalidad en los servicios de cirugía y complican el proce- so de curación de los pacientes, hacen fraca- sar el procedimiento quirúrgico aplicado, au- mentan los días de estancia hospitalaria y en consecuencia incrementan los costos(6,11).

Entre los pacientes quirúrgicos, la infección del sitio operatorio es la más frecuente de las in- fecciones nosocomiales (38%); de estas, 2/3 se limitan a la incisión, mientras 1/3 involucran órganos y espacios implicados en la cirugía.

Cuando los pacientes con infecciones del si

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tio operatorio mueren, el 77% de las muertes se relacionan con la infección y la mayoría (93%) son causadas por infecciones que involucran órganos y espacios relacionados con el procedimiento quirúrgico(2,4). La inexis- tencia de ISO en pacientes con cirugía limpia se considera internacionalmente como uno de los mejores indicadores de la calidad de los servicios de cirugía (6).

Nosotros estudiamos en este trabajo algunas características de las ISO presentadas por los pacientes del Departamento de Cirugía del Hospital San Rafael y complementamos el re- porte con el estudio de la bacteriología aeróbica del sitio operatorio infectado y la re- sistencia de las bacterias aisladas a los antibióticos utilizados en dicho hospital, a fin de dar información al personal de salud de la institución sobre esa patología, para que pue- dan prevenir su ocurrencia y dar un mejor tra- tamiento a los pacientes.

OBJETIVO GENERAL

Estudiar en pacientes con infección del sitio operatorio del Departamento de Cirugía del Hospital San Rafael, las bacterias aeróbicas responsables de la infección y determinar, por métodos convencionales, su resistencia a los antibióticos del cuadro básico del hospital.

MATERIALES Y MÉTODOS a) Población estudiada

Se trabajó con la población de pacientes ma- yores de 12 años, que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Departamento de Ciru- gía del Hospital Nacional San Rafael durante los meses de marzo a agosto de 2007, que cumplían los criterios clínicos y microbiológicos de Infección del Sitio Operatorio(2), y que die- ron consentimiento informado para participar

en el estudio. No se incluyeron pacientes de las áreas de oftal- mología, ortopedia ni urología.

Los pacientes incluidos en el es- tudio fueron seleccionados por uno de los responsables de la in- vestigación, durante la visita médica diaria realizada en el ser- vicio. A los pacientes que llena- ban los criterios de inclusión se les explicó en qué consistía el procedimiento y sus propósitos.

A aquéllos que estuvieron de acuerdo en colaborar en el estu- dio, se les registró en un formu- lario específico, sus datos per- sonales, tipo de procedimiento quirúrgico, la fecha de inicio de síntomas, la fecha en que el pro- cedimiento fue practicado y las características de la lesión y del material purulento.

b) Colección de las muestras Inmediatamente después de en- trevistado el paciente, se le rea- lizó una limpieza cuidadosa del área de la operación. Luego, con un hisopo estéril, se tomó secre- ción del fondo de la herida, el cual fue colocado en un tubo con medio de transporte AMIES, pre- viamente identificado. A conti- nuación se tomó una segunda muestra con la cual se hicieron 2 frotis en portaobjetos, también debidamente identificados. Di- chas muestras fueron transpor- tadas el mismo día al Laborato- rio del Área Básica de la Escue-

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la de Medicina para la realización del examen directo y cultivo.

c) Procesamiento de las mues- tras

Todas las muestras recibidas fueron registradas en el Libro de Ingreso y se les asignó un nú- mero correlativo. Los frotis fue- ron coloreados por el método de Gram y examinados al micros- copio con objetivo de inmersión, anotando su morfología, reac- ción de Gram, cantidad relativa de bacterias observadas y la presencia o ausencia de células inflamatorias. Estos resultados fueron reportados de inmediato al médico tratante. Los cultivos se realizaron en medios de Mac Conkey y Agar Sangre y se in- cubaron a 35ºC por 18 a 24 ho- ras, después de lo cual se revi- saron los cultivos, se anotó la morfología y número relativo de colonias y se estudiaron

microscópicamente los organismos de cada colonia y su coloración de Gram. Se hicieron subcultivos en agar nutritivo de cada tipo de colonia para tener cultivos puros, los cuales fueron utilizados para la identificación de las bacterias aisladas por métodos convenciona- les(3,7,14) y para el estudio de la sensibili- dad a los antibióticos del cuadro básico del Hospital San Rafael, según la técnica de Kirby Bauer(3,7). Los milímetros de los diámetros de inhibición alrededor de las colonias fueron medidos e interpretados utilizando las tablas específicas para ello. Los resultados fueron reportados al médico tratante, de forma inme- diata, para su aplicación en el manejo del pa- ciente.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 38 pacientes con infección de sitio operatorio, que habían sido intervenidos quirúrgicamente en el Departa- mento de Cirugía del Hospital San Rafael, en el periodo de marzo a agosto de 2007. Fue- ron del sexo masculino 21(54%) y del sexo femenino 17 (46%) (Tabla I).

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Las edades variaron en el rango de 13 a 94 años, estando la mayoría (37%) comprendi- dos entre los 19 y 35 años, seguidos por los

de 12 a 18 años y los de 35 a 59 años (26% cada uno)(Gráfica I).

El área anatómica de la intervención fue el abdomen en 95% de los casos y pélvica en el restante 5% (Gráfica II).

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La intervención quirúrgica que se complicó con infección más fre- cuentemente fue la apendicetomía, en 75% de los

casos; el trauma abdominal en 11%, la cura de hernia y la extirpación de masa abdominal en 5% cada una, y finalmente la plastia escrotal en 3% (Gráfica III).

En todos los casos las lesiones presentaron signos de inflama- ción: calor, rubor y dolor. La se- creción estuvo presente en 34 de los pacientes, descrita como purulenta en 12 casos, achocolatada en 8, verde en 2,

amarillenta en 4 y sanguinolenta en 8. No fue descrita en 4 casos.

Todos los pacientes, excepto dos, fueron posi- tivos al examen directo, mostrando bacilos gram negativos en 28 casos (74%) y cocos gram positivos en 19(50%) (Gráfica IV)

Gráfica IV

GRUPOS BACTERIANOS AISLADOS

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Doce pacientes (32%) tenían ambos grupos bacterianos, además 5(13%) tenían bacilos gram positivos y bacilos gram negativos, 2 (5%) tenían cocos gram positivos y bacilos gram positivos (Gráfica V). Es preciso señalar

que algunas bacterias se obser- varon en el examen directo, pero no crecieron en los cultivos y en ningún caso se aislaron bacilos gram positivos.

Los resultados de los cultivos fueron los si- guientes: se aislaron bacterias aerobias en 28 (74%) de los pacientes, 9 (24%) no mostraron

crecimiento y 1 (2%) creció contaminado.(Gráfica VI) Gráfica V

COMBINACIONES DE BACTERIAS AISLADAS

Gráfica VI

RESULTADO DE CULTIVOS

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De los diferentes grupos bacterianos predominaron en los cultivos los bacilos gram negati- vos, recuperados de 21 pacien- tes (75% de los positivos). De ellos 5 tuvieron infecciones mix- tas de Escherichia coli, con Morganella morganii, Pseudo-

monas aeruginosa, Proteus mirabilis, Streptococcus grupo D y Staphylococcus aureus. Otros bacilos gram negativos aislados fueron Acinetobacter baumanni y Klebsiella pneumoniae, ambos de gran importancia como bacterias responsables de infecciones nosocomiales, y caracterizados por altos ni- veles de resistencia a los antibióticos.

Los cocos gram positivos fueron cultivados de las secreciones en 9(24%) casos, de los cuales 2, como ya mencionamos, estaban coexistiendo con Escherichia

coli. Las especies de gram positivos aisladas correspondieron a S. aureus 4 (10%), S.

epidermidis 1 (3%), Streptococcus grupo D 3 (8%) y Streptococcus alfa hemolítico (3%) Gráfica VII

BACILOS GRAM NEGATIVOS AISLADOS

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Previo a la toma de la muestra 36 (95%) de los pacientes habían recibido antibióticos, 19 (50%), 8 casos monoterapia con gentamicina, o gentamicina combinada con otro antibiótico en 11. De estas combinaciones las más utili- zadas fueron: con metronidazol 2 casos, con cloranfenicol 2, con amoxicilina 2, con ciprofloxacina 2 y con metronidazol y ciprofloxacina 3. El otro antibiótico muy utili- zado fue la ciprofloxacina en 11 casos (29%) la cual fue usada siempre combinada, con metronidazole en 3 casos, con ceftriazona en 2, con gentamicina en 2, con metronidazole y gentamicina en 3 y con cloranfenicol y ampicilina en un caso. El metronidazol fue uti- lizado en 10 casos (26%), se usó siempre com- binado, con gentamicina en 2 casos, con ciprofloxacina en 3, con ceftriaxona en 2, y con

ciprofloxacina y gentamicina en 3 casos. Ceftriaxona fue utiliza- da en 8 pacientes (21%), en monoterapia en 2 casos, con metronidazole en 2, con ciprofloxacina en 2, con clindamicina en 1 y con cloranfenicol en un caso.

Amoxicilina fue utilizada en 7 pa- cientes (18%), en monoterapia en 4 casos, con gentamicina en 2, y con ampicilina en un caso.

La resistencia de las bacterias aisladas a los antibióticos utiliza- dos en los pacientes fue bastan- te alta, a gentamicina de 33%, a ciprofloxacina de 42%, a amoxicilina 70% y a trimetroprim- Gráfica VIII

BACTERIAS GRAM POSITIVAS AISLADAS

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sulfametoxazole de 81%. La re- sistencia a Imipenem fue del 3%, lo que se explica, por ser este

último un antibiótico de uso restringido y de alto precio, al cual la mayoría de las bacterias no han estado expuestas.

DISCUSIÓN

La infección del sitio operatorio continua siendo un problema siempre presente en los hospi- tales con servicio de cirugía, como se puede apreciar en este estudio realizado en el Hospital San Rafael, en el que se obser- varon 38 casos de ISO en un pe- riodo de 6 meses La mayoría de estos pacientes complicados ha- bían sido sujetos de apendicetomía por apendicitis aguda, proceso patológico que representa un alto riesgo por el hecho de que con frecuencia el apéndice se ha perforado y ha provocado una peritonitis antes de que el paciente sea operado.

La situación se complica cuan-

do la infección se asocia a resistencia de las bacterias a los antimicrobianos, como se ob- servó en este grupo de pacientes y como se observa cada vez con mayor frecuencia en to- dos los hospitales del mundo (2.4,10,13), lo que dificulta el tratamiento de los pacientes e incrementa los costos hospitalarios, ya de por sí aumentados por los requerimientos del tra- tamiento de la infección del área operatoria(7).

El personal del hospital debe estar conscien- te de este problema y tratar de prevenirlo me- diante la vigilancia rigurosa de las infecciones y los cuidados del paciente operado, en parti- cular el lavado de manos y la asepsia en la curación de las heridas.

Estudios previos realizados en el Hospital San Rafael en 1998, en pacientes con laparotomía exploradora de urgencia, mostró una índice de infección de 12.5% (9). En otro estudio si- milar, en pacientes con cirugía electiva reali- za

Gráfica IX

RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS AISLADAS A 4 ANTIBIÓTICOS

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da por el staff de cirujanos del mismo hospi- tal, en el año 2001(5), el índice de infección reportado fue de 9.5%. En el año 2004, en pacientes con ambos tipos de cirugía, se en- contró un índice de infección de 9%, superior a lo reportado en otros países (1). Todos es- tos estudios mostraron una tendencia a la re- ducción del número de ISO, pero lamentable- mente no incluyeron un estudio bacteriológi- co apropiado de las secreciones de las heri- das, debido a limitaciones técnicas.

En este estudio, en el mismo ámbito, se reali- zó examen directo y cultivo de las secreciones y fue notable la variedad de microorganismos aislados, pero sobre todo el hecho de que mu- chas de las bacterias aisladas son reconoci- das como nosocomiales, con un alto grado de resistencia bacteriana(3,7,8,12,13), lo cual pudo comprobarse en la mayoría de cepas ais- ladas. Pudimos apreciar que aunque práctica- mente todos los pacientes habían recibido tra- tamiento con antibióticos, eso no había resuelto el problema al momento del estudio. Sería muy recomendable dar seguimiento a estos pacien- tes, para comprobar si al final hubo respuesta terapéutica y solución de la infección. Éso está en nuestros planes para futuros estudios de monitoreo de ISO en el Hospital San Rafael.

El examen directo coincidió en buen número de casos con la bacteria aislada, lo cual nos indica que puede ser un procedimiento de ayu- da en el manejo, sin embargo no hubo total concordancia en los resultados ya que en muchos casos se observaron cocos gran po- sitivos y bacilos gram positivos que no fueron aislados en cultivo. Es posible que estas bac- terias no recuperadas representen poblacio- nes de bacterias inhibidas por el uso previo de antibióticos o bacterias anaerobias, las cua- les es sabido que son muy abundantes en el intestino(8,12), localización de la intervención

quirúrgica en la mayoría de ca- sos de este estudio y para las cuales no se proporcionó una at- mósfera apropiada de crecimien- to. Lo anterior apunta a la nece- sidad de colectar las muestras antes de iniciar el uso de antibióticos y de implementar condiciones apropiadas para el cultivo de anaerobios, para ob- tener así un mejor conocimiento de la etiología de estas infeccio- nes, así como para poder estu- diar en estas bacterias su res- puesta a los antibióticos y de esa manera poder manejar mejor el tratamiento del paciente.

CONCLUSIONES

Las ISO continúan siendo un problema de salud en el Servi- cio de Cirugía del Hospital San Rafael, por lo que es necesario aumentar la vigilancia epidemiológica de estas infeccio- nes y extremar las medidas de asepsia para su prevención.

La multirresistencia a los antibióticos de las bacterias res- ponsables de ISO hace indispen- sable realizar cultivos de todos los casos de ISO y estudiar su sensibilidad a los antibióticos y en base a los resultados, racio- nalizar el uso de estos medica- mentos en los pacientes del hos- pital.

Debe iniciarse la investigación de bacterias anaeróbicas en es- tos pacientes, ya que con certe- za tienen un papel muy impor-

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tante en la etiología de las ISO, y estudiar en ellos también el fe- nómeno de multirresistencia BIBLIOGRAFÍA

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