Preguntas importantes para hacer al momento
de elegir su plan Medicare Advantage.
Costo
¿Cuánto deberá pagar de su
propio bolsillo en conceptos
tales como primas mensuales
y costos compartidos por
servicios de atención médica
o medicamentios con receta?
Beneficios
¿Tiene cobertura para servicios
dentales y oftalmológicos?
¿Su plan actual le proporciona
suficiente cobertura como para
compensar las brechas en su
cobertura de Original Medicare?
Opción
¿Puede ver al médico que desea
o ir al hospital que necesita?
¿Los médicos del plan aceptan
pacientes nuevos?
Comodidad
¿Con qué frecuencia consulta
a su médico? ¿Puede acceder
fácilmente a los médicos del
plan?
Do you qualify for the
Low-Income Subsidy
(LIS) program?
People with limited incomes
may qualify for extra help to
pay for their prescription drug
costs. If you qualify, Medicare
could pay for up to seventy
five (75) percent or more of
your drug costs including
monthly prescription drug
premiums, annual deductibles,
and coinsurance. To see if you
qualify for extra help, call:
1800MEDICARE (8006334227).
TTY users should call 1877486
2048, 24 hours a day, 7 days a
week; the Social Security Office
at 18007721213 between
7:00 a.m. and 7:00 p.m., Monday
through Friday. TTY users should
call18003250778; or your
Medicaid office.
Cobertura mejorada de Medicare y
Medicaid. Para calificar, usted debe
reunir los requisitos para Medicare y para
todos los beneficios de Medicaid. (Doble
elegibilidad completa)
Cobertura mejorada de Medicare sin
prima agregada. El plan no incluye
cobertura para medicamentos con
receta. (Parte D)
Cobertura mejorada de Medicare con
prima baja. El plan incluye cobertura
para anteojos y lentes de rutina, servicios
dentales y medicamentos con receta.
Cobertura mejorada de Medicare con
prima baja. El plan incluye cobertura
para anteojos y lentes de rutina, servicios
dentales y medicamentos con receta.
Cobertura mejorada de Medicare más
anteojos y lentes de rutina y cobertura
para medicamentos con receta.
Community HealthFirst
Plan de necesidades especiales MA
(005) (HMO SNP)*
$0
/mes
Community HealthFirst
Plan MA (006) (HMO)
$15
/mes
Community HealthFirst
Plan MA Pharmacy (008) (HMO)
$50
/mes
Community HealthFirst
Plan MA Pharmacy (009) (HMO)
Abarca distintos condados.
$87
/mes
Community HealthFirst
Plan MA Extra (010) (HMO)
$12.10
/mes
Su atención preventiva es nuestra
prioridad. Cubrimos el 100% de los
servicios a continuación:
• Mediciones de la densidad ósea
• Exámenes de detección colorrectal
• Vacunas
• Mamografías
•
P
ruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos
•
P
ruebas de detección de cáncer de próstata
Miembros potenciales:
18009441247
Miembros actuales:
18009420247
Retransmisión de
telecomunicaciones por TTY:
marque 711
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
los 7 días de la semana
Sitio web:
www.healthfirst.chpw.org
Dirección postal:
Community Health Plan
of Washington
ATTN: Community HealthFirst
720 Olive Way, Suite 300
Seattle, WA 981011830
Community HealthFirst™ es un
plan de salud HMO que tiene
un contrato con Medicare.
La inscripción en los planes
Community HealthFirst™
Medicare Advantage está sujeta
a la renovación del contrato.
la red de farmacias, la prima y
los copagos/coseguros pueden
cambiar a partir del 1 de enero
de 2015. Es posible que se
apliquen limitaciones, copagos
y restricciones. Los individuos
deben tener tanto la Parte A
como la Parte B para inscribirse.
Debe continuar pagando la
prima de la Parte B de Medicare
(la prima de la Parte B de
Medicare está cubierta para los
miembros con doble elegibilidad
completa). La informaci
ó
n
sobre beneficios que se brinda
en el presente documento
es un resumen breve, no una
descripci
ón completa de los
beneficios.
Esta información está disponible
gratuitamente en otros idiomas.
Por favor, contáctenos al
1-800-944-1247 para obtener
información adicional. This
information is available for free in
other languages. Please contact us
at 1-800-944-1247 (TTY Relay:
Dial 7-1-1) for additional
information.
Información
de contacto
Ofrecido por
Ofrecido por¿Tiene
problemas
para elegir?
Permítanos
ayudarlo.
Somos los expertos de
Medicare Advantage.
Comuníquese con nosotros
llamando al 18009441247
(Retransmisión de
telecomunicaciones por
TTY: marque 711) entre las
8:00 a. m, y las 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
Medicamentos
con receta
¿Los medicamentos con receta
que necesita están en la lista
de medicamentos cubiertos
(formulario) del plan? ¿Puede
ir a la farmacia que desee para
obtener sus medicamentos
con receta?
Aspectos destacables
de los beneficios
para el año
2015
Ofrecido porH5826_MA_031a_2015_v_02_BeneHiSpan Approved
Preguntas importantes para hacer al momento
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tales como primas mensuales
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Beneficios
¿Tiene cobertura para servicios
dentales y oftalmológicos?
¿Su plan actual le proporciona
suficiente cobertura como para
compensar las brechas en su
cobertura de Original Medicare?
Opción
¿Puede ver al médico que desea
o ir al hospital que necesita?
¿Los médicos del plan aceptan
pacientes nuevos?
Comodidad
¿Con qué frecuencia consulta
a su médico? ¿Puede acceder
fácilmente a los médicos del
plan?
Do you qualify for the
Low-Income Subsidy
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may qualify for extra help to
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costs. If you qualify, Medicare
could pay for up to seventy
five (75) percent or more of
your drug costs including
monthly prescription drug
premiums, annual deductibles,
and coinsurance. To see if you
qualify for extra help, call:
1800MEDICARE (8006334227).
TTY users should call 1877486
2048, 24 hours a day, 7 days a
week; the Social Security Office
at 18007721213 between
7:00 a.m. and 7:00 p.m., Monday
through Friday. TTY users should
call18003250778; or your
Medicaid office.
H5826_MA_031a_2015_v_02_BeneHiSpan Approved
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de los beneficios
para el año
Miembros potenciales:
18009441247
Miembros actuales:
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telecomunicaciones por TTY:
marque 711
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
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of Washington
ATTN: Community HealthFirst
720 Olive Way, Suite 300
Seattle, WA 981011830
Community HealthFirst™ es un
plan de salud HMO que tiene
un contrato con Medicare.
La inscripción en los planes
Community HealthFirst™
Medicare Advantage está sujeta
a la renovación del contrato.
la red de farmacias, la prima y
los copagos/coseguros pueden
cambiar a partir del 1 de enero
de 2015. Es posible que se
apliquen limitaciones, copagos
y restricciones. Los individuos
deben tener tanto la Parte A
como la Parte B para inscribirse.
Debe continuar pagando la
prima de la Parte B de Medicare
(la prima de la Parte B de
Medicare está cubierta para los
miembros con doble elegibilidad
completa). La informaci
ó
n
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en el presente documento
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descripci
ón completa de los
beneficios.
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Ofrecido porMedicamentos
con receta
¿Los medicamentos con receta
que necesita están en la lista
de medicamentos cubiertos
(formulario) del plan? ¿Puede
ir a la farmacia que desee para
obtener sus medicamentos
con receta?
2015
Su atención preventiva es nuestra
prioridad. Cubrimos el 100% de los
servicios a continuación:
• Me
• Mamografías
• Exámenes de detección colorrectal
•
P
ruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos
• Vacunas
•
P
ruebas de detección de cáncer de próstata
diciones de la densidad ósea
Community HealthFirst
Plan de necesidades especiales MA
(005) (HMO SNP)*
$0
/mes
Community HealthFirst
Plan MA (006) (HMO)
$15
/mes
Cobertura mejorada de Medicare con
rima baja. El plan incluye cobertura
ara anteojos y lentes de rutina, servicios
entales y medicamentos con receta.
Community HealthFirst
p
Plan MA Pharmacy (008) (HMO)
$50
/mes
p
d
Cobertura mejorada de Medicare y
Medicaid. Para calificar, usted debe
reunir los requisitos para Medicare y para
todos los beneficios de Medicaid. (Doble
elegibilidad completa)
Cobertura mejorada de Medicare sin
prima agregada. El plan no incluye
cobertura para medicamentos con
receta. (Parte D)
Cobertura mejorada de Medicare más
anteojos y lentes de rutina y cobertura
Cobertura mejorada de Medicare con
prima baja. El plan incluye cobertura
para anteojos y lentes de rutina, servicios
dentales y medicamentos con receta.
Community HealthFirst
Plan MA Pharmacy (009) (HMO)
Abarca distintos condados.
$87
/mes
para medicamentos con receta.
Community HealthFirst
Cobertura mejorada de Medicare y
Medicaid. Para calificar, usted debe
reunir los requisitos para Medicare y para
todos los beneficios de Medicaid. (Doble
elegibilidad completa)
Cobertura mejorada de Medicare sin
prima agregada. El plan no incluye
cobertura para medicamentos con
receta. (Parte D)
Cobertura mejorada de Medicare con
prima baja. El plan incluye cobertura
para anteojos y lentes de rutina, servicios
dentales y medicamentos con receta.
Cobertura mejorada de Medicare con
prima baja. El plan incluye cobertura
para anteojos y lentes de rutina, servicios
dentales y medicamentos con receta.
Cobertura mejorada de Medicare más
anteojos y lentes de rutina y cobertura
para medicamentos con receta.
Community HealthFirst
Plan de necesidades especiales MA
(005) (HMO SNP)*
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/mes
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Plan MA (006) (HMO)
$15
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Plan MA Pharmacy (008) (HMO)
$50
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Plan MA Pharmacy (009) (HMO)
Abarca distintos condados.
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Plan MA Extra (010) (HMO)
$12.10
/mes
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prioridad. Cubrimos el 100% de los
servicios a continuación:
• Mediciones de la densidad ósea
• Exámenes de detección colorrectal
• Vacunas
• Mamografías
•
P
ruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos
•
P
ruebas de detección de cáncer de próstata
H5826_MA_031a_2015_v_02_BeneHiSpan Approved
Aspectos destacables
de los beneficios
para el año
Miembros potenciales:
18009441247
Miembros actuales:
18009420247
Retransmisión de
telecomunicaciones por TTY:
marque 711
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
los 7 días de la semana
Sitio web:
www.healthfirst.chpw.org
Dirección postal:
Community Health Plan
of Washington
ATTN: Community HealthFirst
720 Olive Way, Suite 300
Seattle, WA 981011830
Community HealthFirst™ es un
plan de salud HMO que tiene
un contrato con Medicare.
La inscripción en los planes
Community HealthFirst™
Medicare Advantage está sujeta
a la renovación del contrato.
la red de farmacias, la prima y
los copagos/coseguros pueden
cambiar a partir del 1 de enero
de 2015. Es posible que se
apliquen limitaciones, copagos
y restricciones. Los individuos
deben tener tanto la Parte A
como la Parte B para inscribirse.
Debe continuar pagando la
prima de la Parte B de Medicare
(la prima de la Parte B de
Medicare está cubierta para los
miembros con doble elegibilidad
completa). La informaci
ó
n
sobre beneficios que se brinda
en el presente documento
es un resumen breve, no una
descripci
ón completa de los
beneficios.
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Ofrecido por Ofrecido por2015
Preguntas importantes para hacer al momento
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¿Cuánto deberá pagar de su
propio bolsillo en conceptos
tales como primas mensuales
y costos compartidos por
servicios de atención médica
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¿Tiene cobertura para servicios
dentales y oftalmológicos?
¿Su plan actual le proporciona
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¿Puede ver al médico que desea
o ir al hospital que necesita?
¿Los médicos del plan aceptan
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Comodidad
¿Con qué frecuencia consulta
a su médico? ¿Puede acceder
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plan?
Medicamentos
con receta
¿Los medicamentos con receta
que necesita están en la lista
de medicamentos cubiertos
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Low-Income Subsidy
(LIS) program?
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costs. If you qualify, Medicare
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five (75) percent or more of
your drug costs including
monthly prescription drug
premiums, annual deductibles,
and coinsurance. To see if you
qualify for extra help, call:
1800MEDICARE (8006334227).
TTY users should call 1877486
2048, 24 hours a day, 7 days a
week; the Social Security Office
at 18007721213 between
7:00 a.m. and 7:00 p.m., Monday
through Friday. TTY users should
call18003250778; or your
Medicaid office.
¿Tiene
problemas
para elegir?
Permítanos
ayudarlo.
Somos los expertos de
Medicare Advantage.
Comuníquese con nosotros
llamando al 18009441247
(Retransmisión de
telecomunicaciones por
TTY: marque 711) entre las
8:00 a. m, y las 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana.
Ofrecido por
Comparar
Plan de necesidades especiales
MA (005)*
Plan MA (006)
Plan MA Pharmacy (008)
Plan MA Pharmacy (009)
Abarca condados diferentes que 008
Plan MA Extra (010)
Comparar
Prima
$0
$15
$50.00
$87
$12.10
Prima
Monto máximo de gastos directos
de su bolsillo
$6,700 por año calendario
$3,400 por año calendario
$3,400 por año calendario
$3,400 por año calendario
$3,400 por año calendario
Monto máximo de gastos directos
de su bolsillo
Parte A –
Paciente hospitalizado
Deducible inicial: $0
$0 por día, del día 1 al 90
Deducible inicial: $0
$425 por día, del día 1 al 5
Deducible inicial: $0
$425 por día, del día 1 al 5
Deducible inicial: $0
$425 por día, del día 1 al 5
Deducible inicial: $0
$420 por día, del día 1 al 5
Parte A –
Paciente hospitalizado
Parte B –
Deducible para 2015
SIN DEDUCIBLE
SIN DEDUCIBLE
SIN DEDUCIBLE
SIN DEDUCIBLE
SIN DEDUCIBLE
Parte B –
Deducible para 2015
Atención primaria (por consulta)
0% del costo
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $10
Atención primaria (por consulta)
Atención de un especialista
(por consulta)
0% del costo
Copago de $40
Copago de $40
Copago de $40
Copago de $50
Atención de un especialista
(por consulta)
Servicios de laboratorio cubiertos
por Medicare
0% del costo
0% del costo
0% del costo
0% del costo
0% del costo
Servicios de laboratorio cubiertos
por Medicare
Atención de urgencia (por
consulta)
0% del costo
Copago de $30
Copago de $30
Copago de $30
Copago de $30
Atención de urgencia (por consulta)
Atención de emergencia
(por consulta)
0% del costo
Copago de $65
Copago de $65
Copago de $65
Copago de $65
Atención de emergencia
(por consulta)
Ambulancia (por servicio)
0% del costo
Copago de $250
Copago de $250
Copago de $250
Copago de $250
Ambulancia (por servicio)
Suministros para pacientes
diabéticos
0% del costo
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $0
Copago de $0
Suministros para pacientes
diabéticos
Servicios de podología
complementarios
0% del costo (hasta 4 consultas
complementarias de rutina por año)
Copago de $0 (hasta 4 consultas
complementarias de rutina
por año)
Copago de $0 (hasta 4 consultas
complementarias de rutina
por año)
Copago de $0 (hasta 4 consultas
complementarias de rutina
por año)
Los servicios de rutina no
están cubiertos
Servicios de podología
Examen de la vista de rutina
complementario
†
Copago de $0 (hasta 1 consulta
complementaria de rutina por año)
Copago de $0 (hasta un
examen de la vista de rutina
complementario por año)
Copago de $0 (hasta un examen de
la vista de rutina complementario
por año)
Copago de $0 (hasta un
examen de la vista de rutina
complementario por año)
Copago de $0 (hasta un
examen de la vista de rutina
complementario por año)
Examen de la vista de rutina
complementario
†
Anteojos y lentes
complementarios
†
$100 cada dos años
$100 cada dos años
$100 cada dos años
$100 cada dos años
$100 cada dos años
Anteojos y lentes
complementarios
†
Servicios dentales
complementarios
Beneficio de $875 por año, copago de
$0 para servicios preventivos, coseguro
del 0% para los beneficios odontológicos
integrales
Beneficio de $500 por año,
copago de $0 para servicios
preventivos, coseguro del 20%
para los beneficios odontológicos
integrales complementarios
Beneficio de $500 por año, copago
de $0 para servicios preventivos,
coseguro del 20% para los
beneficios odontológicos integrales
complementarios
Beneficio de $500 por año,
copago de $0 para servicios
preventivos, coseguro del 20%
para los beneficios odontológicos
integrales complementarios
Sin cobertura complementaria
Servicios dentales complementarios
Quiropráctica
(por consulta cubierta
por Medicare)
Copago de $0
Copago de $20
Copago de $20por año)
Copago de $20
20% del costo
Quiropráctica
(por consulta cubierta por Medicare)
Acupuntura y naturopatía
(por consulta)
Copago de $0 (límite de $250 por año)
Copago de $0 (límite de $250
por año)
Copago de $0 (límite de $250
por año)
Sin cobertura
Sin cobertura
Acupuntura y naturopatía
(por consulta)
Parte D –
Copagos para
medicamentos con receta
(Niveles 1/2/3)
$0 o $1.20 o $3.60 (genéricos)
$0 o $2.65 o $6.60 (todos los demás
medicamentos)
Este plan no incluye la
cobertura para medicamentos
con receta
$10 / $50 / 33%
$10 / $50 / 33%
$10/$50/33%
Parte D –
medicamentos con receta
Copagos para
(Niveles 1/2/3)
¿Cómo puede inscribirse?
*
Todos los costos compartidos de este plan, incluidos los costos
de las primas, los costos médicos y de los medicamentos con
receta, se basan en el nivel de elegibilidad para Medicaid.
Si está inscripto en un plan del estado u otro plan para los
beneficios de Medicaid, Community HealthFirst
TMlo ayudará
a resolver cualquier problema de facturación. Su médico no
puede facturarle por los costos compartidos cubiertos por sus
beneficios de Medicaid. Su médico debe aceptar el pago del
plan Community HealthFirst
TMcomo la totalidad del pago o
facturar al proveedor de Medicaid correcto.
Solicitud por
correo postal
Simplemente complete la solicitud
de inscripción y envíela en el sobre
naranja con franqueo pagado. Si
todavía no tiene una solicitud de
inscripción, llámenos y con gusto
lo ayudaremos a completar una.
Solicitud en línea
Visite
www.healthfirst.chpw.org
para enviar la solicitud por Internet.
Recibiremos su solicitud de manera
electrónica. También puede
inscribirse en un plan Community
HealthFirst
TMa través de los Centros
de inscripción en línea a los Servicios
de Medicare y Medicaid en
www.medicare.gov.
Solicitud en persona
Entender Medicare por su cuenta
puede ser difícil. Si prefiere
encontrarse en persona con uno
de nuestros expertos de Medicare
Advantage, llámenos para concertar
una cita gratuita.
Solicitud telefónica
Llame hoy mismo y un experto
con licencia de Community
HealthFirst
TMMedicare Advantage
con gusto lo ayudará a inscribirse por
teléfono. Llame al
1-800-944-1247
(Retransmisión de telecomunicaciones
por TTY: marque 7-1-1) entre las
8:00 a. m. y las 8:00 p. m., los 7 días
de la semana
Los beneficios que se mencionan están dentro de la red y son
administrados por Vision Service Plan (VSP). Permiten una
cantidad de opciones para recibir armazones y lentes básicas
dentro del monto de este beneficio.
†
Su plan actual
(Complete los espacios
en blanco)
Snohomish Okanogan Douglas Clallam King Pierce Thurston Lewis KittitasBenton Walla Walla Adams Franklin Columbia Asotin Lincoln Spokane Ferry Pend Oreille Stevens Yakima Klickitat Cowlitz Clark Skamania Wahkiakum Skagit San Juan Island Whatcom Chelan Grant Whitman Kitsap Grays Harbor Mason
Cuando elige Community HealthFirst, elige una red estatal de más de 14,500 médicos de
atención primaria y especialistas, y más de 100 hospitales. Obtiene acceso a los servicios
que necesita cuando y donde los necesita.
Opciones de su plan
o).
Plan de necesidades especiales MA (005)* Plan MA (006) Plan MA Pharmacy (008) Plan MA Pharmacy (009) Plan MA Extra (010)Nuestros planes varían según el área de servicio (condad
Para inscribirse, debe residir en una de nuestras áreas de
servicio.
Plan MA Pharmacy (008) Plan MA Pharmacy (009) Abarca condados diferentes que 008 Plan MA Extra (010)
Comparar
$50.00 $87 $12.10 Prima
$3,400 por año calendario $3,400 por año calendario $3,400 por año calendario Monto máximo de gastos directos de su bolsillo
5
Deducible inicial: $0 $425 por día, del día 1 al 5
Deducible inicial: $0 $425 por día, del día 1 al 5
Deducible inicial: $0
$420 por día, del día 1 al 5
Parte A –
Paciente hospitalizadoSIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE
Parte B –
Deducible para 2015Copago de $0 Copago de $0 Copago de $10 Atención primaria (por consulta)
Copago de $40 Copago de $40 Copago de $50 Atención de un especialista (por consulta)
0% del costo 0% del costo 0% del costo Servicios de laboratorio cubiertospor Medicare
Copago de $30 Copago de $30 Copago de $30 Atención de urgencia (por consulta)
Copago de $65 Copago de $65 Copago de $65 Atención de emergencia(por consulta)
Copago de $250 Copago de $250 Copago de $250 Ambulancia (por servicio)
Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Suministros para pacientesdiabéticos
Copago de $0 (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
Copago de $0 (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
Los servicios de rutina no
están cubiertos Servicios de podología
Copago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Copago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Copago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Examen de la vista de rutina complementario
†
$100 cada dos años $100 cada dos años $100 cada dos años Anteojos y lentes complementarios
†
, vicios cios odontológicos
Beneficio de $500 por año, copago de $0 para servicios preventivos, coseguro del 20% para los
beneficios odontológicos integrales complementarios
Beneficio de $500 por año, copago de $0 para servicios preventivos, coseguro del 20% para los beneficios odontológicos integrales complementarios
Sin cobertura complementaria Servicios dentales complementarios
Copago de $20por año) Copago de $20 20% del costo Quiropráctica(por consulta cubierta por Medicare)
Copago de $0 (límite de $250
por año) Sin cobertura Sin cobertura
Acupuntura y naturopatía (por consulta)
e la
s $10 / $50 / 33% $10 / $50 / 33% $10/$50/33%
Parte D –
medicamentos con receta Copagos para(Niveles 1/2/3)
Cuando elige Community HealthFirst, elige una red estatal de más de 14,500 médicos de
atención primaria y especialistas, y más de 100 hospitales. Obtiene acceso a los servicios
que necesita cuando y donde los necesita.
Nuestros planes varían según el área de servicio (condado). Para inscribirse, debe residir en una de nuestras áreas de servicio.
¿Cómo puede inscribirse?
Opciones de su plan
Snohomish Okanogan Douglas Clallam King Pierce Thurston Lewis KittitasBenton Walla Walla
Adams Franklin Columbia Asotin Lincoln Spokane Ferry Pend Oreille Stevens Yakima Klickitat Cowlitz Clark Skamania Wahkiakum Skagit San Juan Island Whatcom Chelan Grant Whitman Kitsap Grays Harbor Mason
*Todos los costos compartidos de este plan, incluidos los costos de las primas, los costos médicos y de los medicamentos con receta, se basan en el nivel de elegibilidad para Medicaid. Si está inscripto en un plan del estado u otro plan para los beneficios de Medicaid, Community HealthFirstTM lo ayudará
a resolver cualquier problema de facturación. Su médico no puede facturarle por los costos compartidos cubiertos por sus beneficios de Medicaid. Su médico debe aceptar el pago del plan Community HealthFirstTMcomo la totalidad del pago o
facturar al proveedor de Medicaid correcto.
Solicitud por
correo postal
Simplemente complete la solicitud de inscripción y envíela en el sobre naranja con franqueo pagado. Si todavía no tiene una solicitud de inscripción, llámenos y con gusto lo ayudaremos a completar una.
Solicitud en línea
Visitewww.healthfirst.chpw.org
para enviar la solicitud por Internet. Recibiremos su solicitud de manera electrónica. También puede
inscribirse en un plan Community HealthFirstTM a través de los Centros de inscripción en línea a los Servicios de Medicare y Medicaid en
www.medicare.gov.
Solicitud en persona
Entender Medicare por su cuenta puede ser difícil. Si prefiere encontrarse en persona con uno de nuestros expertos de Medicare Advantage, llámenos para concertar una cita gratuita.
Solicitud telefónica
Llame hoy mismo y un experto con licencia de Community HealthFirstTMMedicare Advantage con gusto lo ayudará a inscribirse por teléfono. Llame al 1-800-944-1247
(Retransmisión de telecomunicaciones por TTY: marque 7-1-1) entre las 8:00 a. m. y las 8:00 p. m., los 7 días de la semana Plan MA (006) Plan MA Pharmacy (008) Plan MA Pharmacy (009) Plan MA Extra (010) Plan de necesidades especiales MA (005)*
Los beneficios que se mencionan están dentro de la red y son administrados por Vision Service Plan (VSP). Permiten una cantidad de opciones para recibir armazones y lentes básicas dentro del monto de este beneficio.
†
Comparar
Plan de necMA (005)* Plan MA (006) Plan MA Pharmacy (008) Plan MA Pharmacy (009) Abarca condados diferentes que 008 Plan MA Extra (010)Comparar
Prima $0 $15 $50.00 $87 $12.10 Prima
Monto máximo de gastos directos
de su bolsillo $6,700 por año calendario $3,400 por año calendario $3,400 por año calendario $3,400 por año calendario $3,400 por año calendario Monto máximo de gastos directos de su bolsillo
Parte A –
Paciente hospitalizado Deducible inicial: $0$0 por día, del día 1 al 90 Deducible inicial: $0$425 por día, del día 1 al 5 Deducible inicial: $0$425 por día, del día 1 al 5 Deducible inicial: $0$425 por día, del día 1 al 5 Deducible inicial: $0$420 por día, del día 1 al 5Parte A –
Paciente hospitalizadoParte B –
Deducible para 2015 SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLEParte B –
Deducible para 2015Atención primaria (por consulta) 0% del costo Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $10 Atención primaria (por consulta)
Atención de un especialista
(por consulta) 0% del costo Copago de $40 Copago de $40 Copago de $40 Copago de $50 Atención de un especialista (por consulta)
Servicios de laboratorio cubiertos
por Medicare 0% del costo 0% del costo 0% del costo 0% del costo 0% del costo Servicios de laboratorio cubiertospor Medicare
Atención de urgencia (por
consulta) 0% del costo Copago de $30 Copago de $30 Copago de $30 Copago de $30 Atención de urgencia (por consulta)
Atención de emergencia
(por consulta) 0% del costo Copago de $65 Copago de $65 Copago de $65 Copago de $65 Atención de emergencia(por consulta)
Ambulancia (por servicio) 0% del costo Copago de $250 Copago de $250 Copago de $250 Copago de $250 Ambulancia (por servicio)
Suministros para pacientes
diabéticos 0% del costo Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Suministros para pacientesdiabéticos
Servicios de podología
complementarios 0% del costo (hasta 4 consultas
Copago de $0 (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
Copago de $0 (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
Copago de $0 (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
Los servicios de rutina no
están cubiertos Servicios de podología
Examen de la vista de rutina
complementario
†
Copago de $0 (hasta 1 consultaCopago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Copago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Copago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Copago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Examen de la vista de rutina complementario
†
Anteojos y lentes
complementarios
†
$100 cada dos años $100 cada dos años $100 cada dos años $100 cada dos años $100 cada dos años Anteojos y lentes complementarios†
Servicios dentales complementarios
Beneficio de $875 por año
$0 para servicios preventivos o
del 0% para los benefi integrales
Beneficio de $500 por año, copago de $0 para servicios preventivos, coseguro del 20% para los beneficios odontológicos integrales complementarios
Beneficio de $500 por año, copago de $0 para servicios preventivos, coseguro del 20% para los
beneficios odontológicos integrales complementarios
Beneficio de $500 por año, copago de $0 para servicios preventivos, coseguro del 20% para los beneficios odontológicos integrales complementarios
Sin cobertura complementaria Servicios dentales complementarios Quiropráctica
(por consulta cubierta
por Medicare) Copago de $0 Copago de $20 Copago de $20por año) Copago de $20 20% del costo
Quiropráctica
(por consulta cubierta por Medicare) Acupuntura y naturopatía
(por consulta) C
Copago de $0 (límite de $250 por año)
Copago de $0 (límite de $250
por año) Sin cobertura Sin cobertura
Acupuntura y naturopatía (por consulta)
Parte D –
Copagos para medicamentos con receta (Niveles 1/2/3)$0 o $1.20 o $3.60 (genéricos) medicamentos)
Este plan no incluye la
cobertura para medicamentos con receta
$10 / $50 / 33% $10 / $50 / 33% $10/$50/33%
Parte D –
medicamentos con receta Copagos para(Niveles 1/2/3)
Cuando elige Community HealthFirst, elige una red estatal de más de 14,500 médicos de
atención primaria y especialistas, y más de 100 hospitales. Obtiene acceso a los servicios
que necesita cuando y donde los necesita.
Nuestros planes varían según el área de servicio (condado). Para inscribirse, debe residir en una de nuestras áreas de servicio.
¿Cómo puede inscribirse?
Opciones de su plan
Snohomish Okanogan Douglas Clallam King Pierce Thurston Lewis KittitasBenton Walla Walla
Adams Franklin Columbia Asotin Lincoln Spokane Ferry Pend Oreille Stevens Yakima Klickitat Cowlitz Clark Skamania Wahkiakum Skagit San Juan Island Whatcom Chelan Grant Whitman Kitsap Grays Harbor Mason
*Todos los costos compartidos de este plan, incluidos los costos de las primas, los costos médicos y de los medicamentos con receta, se basan en el nivel de elegibilidad para Medicaid. Si está inscripto en un plan del estado u otro plan para los beneficios de Medicaid, Community HealthFirstTM lo ayudará
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†
Su plan actual (Complete los espacios
en blanco)
Comparar
Plan de necesidades especiales
MA (005)* Plan MA (006)
Prima $0 $15
Monto máximo de gastos directos
de su bolsillo $6,700 por año calendario $3,400 por año calendario
Parte A –
Paciente hospitalizado Deducible inicial: $0 $0 por día, del día 1 al 90 Deducible inicial: $0 $425 por día, del día 1 alParte B –
Deducible para 2015 SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLEAtención primaria (por consulta) 0% del costo Copago de $0
Atención de un especialista
(por consulta) 0% del costo Copago de $40
Servicios de laboratorio cubiertos
por Medicare 0% del costo 0% del costo
Atención de urgencia (por
consulta) 0% del costo Copago de $30
Atención de emergencia
(por consulta) 0% del costo Copago de $65
Ambulancia (por servicio) 0% del costo Copago de $250
Suministros para pacientes
diabéticos 0% del costo Copago de $0
Servicios de podología
complementarios 0% del costo (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
Copago de $0 (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
Examen de la vista de rutina
complementario
†
Copago de $0 (hasta 1 consulta complementaria de rutina por año)Copago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Anteojos y lentes
complementarios
†
$100 cada dos años $100 cada dos añosServicios dentales complementarios
Beneficio de $875 por año, copago de $0 para servicios preventivos, coseguro del 0% para los beneficios odontológicos integrales
Beneficio de $500 por año copago de $0 para ser
preventivos, coseguro del 20% para los benefi
integrales complementarios
Quiropráctica
(por consulta cubierta
por Medicare) Copago de $0 Copago de $20
Acupuntura y naturopatía
(por consulta) Copago de $0 (límite de $250 por año)
Copago de $0 (límite de $250 por año)
Parte D –
Copagos para medicamentos con receta (Niveles 1/2/3)$0 o $1.20 o $3.60 (genéricos) $0 o $2.65 o $6.60 (todos los demás medicamentos)
Este plan no incluy
cobertura para medicamento con receta
Su plan actual (Complete los espacios
en blanco)
esidades especiales
complementarias de rutina por año)
complementaria de rutina por año)
, copago de , cosegur cios odontológicos
opago de $0 (límite de $250 por año)
$12.10
$3,400 por año calendario Deducible inicial: $0 $420 por día, del día 1 al SIN DEDUCIBLE C C 0% del cost C C C C L están cubier C
examen de la vista de rutina complementario por año) $100 cada dos años , copago de
, coseguro
cios odontológicos Sin cober
20% del cost
opago de $0 (límite de $250 por año) Sin cober
con receta
$10/$50/33%
$15 $50.00 $87
$3,400 por año calendario $3,400 por año calendario $3,400 por año calendario
Deducible inicial: $0 $425 por día, del día 1 al 5
Deducible inicial: $0 $425 por día, del día 1 al 5
Deducible inicial: $0 $425 por día, del día 1 al 5
SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE
Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
Copago de $40 Copago de $40 Copago de $40
0% del costo 0% del costo 0% del costo
Copago de $30 Copago de $30 Copago de $30
Copago de $65 Copago de $65 Copago de $65
Copago de $250 Copago de $250 Copago de $250
Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
0% del costo (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
Copago de $0 (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
Copago de $0 (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
Copago de $0 (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año)
opago de $0 (hasta 1 consulta complementaria de rutina por año)
Copago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Copago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Copago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
$100 cada dos años $100 cada dos años $100 cada dos años
, copago de , coseguro cios odontológicos
Beneficio de $500 por año, copago de $0 para servicios preventivos, coseguro del 20% para los beneficios odontológicos integrales complementarios
Beneficio de $500 por año, copago de $0 para servicios preventivos, coseguro del 20% para los
beneficios odontológicos integrales complementarios
Beneficio de $500 por año, copago de $0 para servicios preventivos, coseguro del 20% para los beneficios odontológicos integrales complementarios
Copago de $20 Copago de $20por año) Copago de $20
opago de $0 (límite de $250 por año) Copago de $0 (límite de $250 por año) Copago de $0 (límite de $250 por año) Sin cobertura $0 o $1.20 o $3.60 (genéricos)
$0 o $2.65 o $6.60 (todos los demás
Este plan no incluye la
cobertura para medicamentos con receta
$10 / $50 / 33% $10 / $50 / 33%
Comparar
Plan de necesidades especiales MA (005)* Plan MA Extra (010)Comparar
Prima $0 Prima
Monto máximo de gastos directos
de su bolsillo $6,700 por año calendario Monto máximo de gastos directos de su bolsillo
Parte A –
Paciente hospitalizado Deducible inicial: $0$0 por día, del día 1 al 90 5Parte A –
Paciente hospitalizadoParte B –
Deducible para 2015 SIN DEDUCIBLEParte B –
Deducible para 2015Atención primaria (por consulta) 0% del costo opago de $10 Atención primaria (por consulta)
Atención de un especialista
(por consulta) 0% del costo opago de $50 Atención de un especialista (por consulta)
Servicios de laboratorio cubiertos
por Medicare 0% del costo o Servicios de laboratorio cubiertospor Medicare
Atención de urgencia (por
consulta) 0% del costo opago de $30 Atención de urgencia (por consulta)
Atención de emergencia
(por consulta) 0% del costo opago de $65 Atención de emergencia(por consulta)
Ambulancia (por servicio) 0% del costo opago de $250 Ambulancia (por servicio)
Suministros para pacientes
diabéticos 0% del costo opago de $0 Suministros para pacientesdiabéticos
Servicios de podología
complementarios 0% del costo (hasta 4 consultas complementarias de rutina por año) os servicios de rutina no tos Servicios de podología
Examen de la vista de rutina
complementario
†
Copago de $0 (hasta 1 consulta complementaria de rutina por año)opago de $0 (hasta un
Examen de la vista de rutina complementario
†
Anteojos y lentes
complementarios
†
$100 cada dos años Anteojos y lentes complementarios†
Servicios dentales complementarios
Beneficio de $875 por año $0 para servicios preventivos del 0% para los benefi integrales
tura complementaria Servicios dentales complementarios Quiropráctica
(por consulta cubierta
por Medicare) Copago de $0 o
Quiropráctica
(por consulta cubierta por Medicare) Acupuntura y naturopatía
(por consulta) C tura
Acupuntura y naturopatía (por consulta)
Parte D –
Copagos para medicamentos con receta (Niveles 1/2/3)$0 o $1.20 o $3.60 (genéricos) $0 o $2.65 o $6.60 (todos los demás medicamentos)
Parte D –
Copagos para medicamentos con receta (Niveles 1/2/3)Cuando elige Community HealthFirst, elige una red estatal de más de 14,500 médicos de
atención primaria y especialistas, y más de 100 hospitales. Obtiene acceso a los servicios
que necesita cuando y donde los necesita.
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Snohomish Okanogan Douglas Clallam King Pierce Thurston Lewis KittitasBenton Walla Walla
Adams Franklin Columbia Asotin Lincoln Spokane Ferry Pend Oreille Stevens Yakima Klickitat Cowlitz Clark Skamania Wahkiakum Skagit San Juan Island Whatcom Chelan Grant Whitman Kitsap Grays Harbor Mason
*Todos los costos compartidos de este plan, incluidos los costos de las primas, los costos médicos y de los medicamentos con receta, se basan en el nivel de elegibilidad para Medicaid. Si está inscripto en un plan del estado u otro plan para los beneficios de Medicaid, Community HealthFirstTM lo ayudará
a resolver cualquier problema de facturación. Su médico no puede facturarle por los costos compartidos cubiertos por sus beneficios de Medicaid. Su médico debe aceptar el pago del plan Community HealthFirstTMcomo la totalidad del pago o
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inscribirse en un plan Community HealthFirstTM a través de los Centros de inscripción en línea a los Servicios de Medicare y Medicaid en
www.medicare.gov.
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Entender Medicare por su cuenta puede ser difícil. Si prefiere encontrarse en persona con uno de nuestros expertos de Medicare Advantage, llámenos para concertar una cita gratuita.
Solicitud telefónica
Llame hoy mismo y un experto con licencia de Community HealthFirstTMMedicare Advantage con gusto lo ayudará a inscribirse por teléfono. Llame al 1-800-944-1247
(Retransmisión de telecomunicaciones por TTY: marque 7-1-1) entre las 8:00 a. m. y las 8:00 p. m., los 7 días de la semana Plan MA (006) Plan MA Pharmacy (008) Plan MA Pharmacy (009) Plan MA Extra (010) Plan de necesidades especiales MA (005)*
Los beneficios que se mencionan están dentro de la red y son administrados por Vision Service Plan (VSP). Permiten una cantidad de opciones para recibir armazones y lentes básicas dentro del monto de este beneficio.
†
Su plan actual (Complete los espacios
en blanco)
Comparar
Plan de nec
MA (005)* Plan MA Extra (010)
Comparar
Prima $0 $12.10 Prima
Monto máximo de gastos directos
de su bolsillo $6,700 por año calendario $3,400 por año calendario Monto máximo de gastos directos de su bolsillo
Parte A –
Paciente hospitalizado Deducible inicial: $0$0 por día, del día 1 al 90 Deducible inicial: $0$420 por día, del día 1 al 5Parte A –
Paciente hospitalizadoParte B –
Deducible para 2015 SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLEParte B –
Deducible para 2015Atención primaria (por consulta) 0% del costo Copago de $10 Atención primaria (por consulta)
Atención de un especialista
(por consulta) 0% del costo Copago de $50 Atención de un especialista (por consulta)
Servicios de laboratorio cubiertos
por Medicare 0% del costo 0% del costo Servicios de laboratorio cubiertospor Medicare
Atención de urgencia (por
consulta) 0% del costo Copago de $30 Atención de urgencia (por consulta)
Atención de emergencia
(por consulta) 0% del costo Copago de $65 Atención de emergencia(por consulta)
Ambulancia (por servicio) 0% del costo Copago de $250 Ambulancia (por servicio)
Suministros para pacientes
diabéticos 0% del costo Copago de $0 Suministros para pacientesdiabéticos
Servicios de podología
complementarios Los servicios de rutina no están cubiertos Servicios de podología
Examen de la vista de rutina
complementario
†
CCopago de $0 (hasta un examen de la vista de rutina complementario por año)
Examen de la vista de rutina complementario
†
Anteojos y lentes
complementarios
†
$100 cada dos años $100 cada dos años Anteojos y lentes complementarios†
Servicios dentales complementarios
Beneficio de $875 por año $0 para servicios preventivos del 0% para los benefi integrales
Sin cobertura complementaria Servicios dentales complementarios Quiropráctica
(por consulta cubierta
por Medicare) Copago de $0 20% del costo
Quiropráctica
(por consulta cubierta por Medicare) Acupuntura y naturopatía
(por consulta) C Sin cobertura
Acupuntura y naturopatía (por consulta)
Parte D –
Copagos para medicamentos con receta(Niveles 1/2/3) medicamentos)
$10/$50/33%
Parte D –
medicamentos con receta Copagos para (Niveles 1/2/3)Cuando elige Community HealthFirst, elige una red estatal de más de 14,500 médicos de
atención primaria y especialistas, y más de 100 hospitales. Obtiene acceso a los servicios
que necesita cuando y donde los necesita.
Nuestros planes varían según el área de servicio (condado). Para inscribirse, debe residir en una de nuestras áreas de servicio.
¿Cómo puede inscribirse?
Opciones de su plan
Snohomish Okanogan Douglas Clallam King Pierce Thurston Lewis KittitasBenton Walla Walla
Adams Franklin Columbia Asotin Lincoln Spokane Ferry Pend Oreille Stevens Yakima Klickitat Cowlitz Clark Skamania Wahkiakum Skagit San Juan Island Whatcom Chelan Grant Whitman Kitsap Grays Harbor Mason
*Todos los costos compartidos de este plan, incluidos los costos de las primas, los costos médicos y de los medicamentos con receta, se basan en el nivel de elegibilidad para Medicaid. Si está inscripto en un plan del estado u otro plan para los beneficios de Medicaid, Community HealthFirstTM lo ayudará
a resolver cualquier problema de facturación. Su médico no puede facturarle por los costos compartidos cubiertos por sus beneficios de Medicaid. Su médico debe aceptar el pago del plan Community HealthFirstTMcomo la totalidad del pago o
facturar al proveedor de Medicaid correcto.
Solicitud por
correo postal
Simplemente complete la solicitud de inscripción y envíela en el sobre naranja con franqueo pagado. Si todavía no tiene una solicitud de inscripción, llámenos y con gusto lo ayudaremos a completar una.
Solicitud en línea
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inscribirse en un plan Community HealthFirstTM a través de los Centros de inscripción en línea a los Servicios de Medicare y Medicaid en
www.medicare.gov.
Solicitud en persona
Entender Medicare por su cuenta puede ser difícil. Si prefiere encontrarse en persona con uno de nuestros expertos de Medicare Advantage, llámenos para concertar una cita gratuita.
Solicitud telefónica
Llame hoy mismo y un experto con licencia de Community HealthFirstTMMedicare Advantage con gusto lo ayudará a inscribirse por teléfono. Llame al 1-800-944-1247
(Retransmisión de telecomunicaciones por TTY: marque 7-1-1) entre las 8:00 a. m. y las 8:00 p. m., los 7 días de la semana Plan MA (006) Plan MA Pharmacy (008) Plan MA Pharmacy (009) Plan MA Extra (010) Plan de necesidades especiales MA (005)*
Los beneficios que se mencionan están dentro de la red y son administrados por Vision Service Plan (VSP). Permiten una cantidad de opciones para recibir armazones y lentes básicas dentro del monto de este beneficio.
†
Su plan actual (Complete los espacios
en blanco)
esidades especiales Plan MA Pharmacy (009)
Plan MA (006) Plan MA PharmacPlan MA Pharmacy (008) Abarca condados diferentes que 008condados diferentes q
$15 $50.00 $87
$3,400 por año calendario $3,400 por año calendario $3,400 por año calendario
Deducible inicial: $0 Deducible inicial: $0 Deducible inicial: $0
$425 por día, del día 1 al 5 $425 por día, del día 1 al 5 $425 por día, del día 1 al 5
SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE
Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
Copago de $40 Copago de $40 Copago de $40
0% del costo 0% del costo 0% del costo
Copago de $30 Copago de $30 Copago de $30
Copago de $65 Copago de $65 Copago de $65
Copago de $250 Copago de $250 Copago de $250
Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0
Copago de $0 (hasta 4 consultas C opago de $0 (hasta 4 consultas Copago de $0 (hasta 4 consultas
complementarias de rutina complementarias de rutina complementarias de rutina
por año) por año) por año)
Copago de $0 (hasta un C opago de $0 (hasta un examen de Copago de $0 (hasta un
examen de la vista de rutina la vista de rutina complementario examen de la vista de rutina
complementario por año) por año) complementario por año)
$100 cada dos años $100 cada dos años $100 cada dos años
Benefi cio de $500 por año, Benefi cio de $500 por año, copago Benefi cio de $500 por año,
copago de $0 para servicios de $0 para servicios preventivos, copago de $0 para servicios
preventivos, coseguro del 20% coseguro del 20% para los preventivos, coseguro del 20%
para los benefi cios odontológicos benefi cios odontológicos integrales para los benefi cios odontológicos
integrales complementarios complementarios integrales complementarios
Copago de $20 C opago de $20por año) Copago de $20
Copago de $0 (límite de $250 C opago de $0 (límite de $250 Sin cobertura
por año) por año)
Este plan no incluye la
cobertura para medicamentos $10 / $50 / 33% $10 / $50 / 33%
Plan MA Pharmacy (009)
