Abordaje laparoscópico de la Enfermedad Diverticular Complicada

CAPITULO 315 ANEXOS

Enfermedad diverticular del colon

F. Galindo y colab.

ANEXO 1

Abordaje laparoscópico de la Enfermedad Diverticular

Complicada

Mario César Oscar Salomón

Servicio de Coloproctología Hospital Británico de Buenos Aires

Con el surgimiento de la cirugía lapa-roscópica de colon un gran número de cirujanos y coloproctólogos encontraron en la enfermedad diverticular una indicación ideal para su tratamiento electivo.

La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto publica en el año 2006 los parámetros prácticos para el manejo de la diverticulitis sigmoidea, basado en niveles de evidencia y grados de recomen-dación (21).

Con respecto a enfernedad diverticular y cirugía laparoscópica, consideran que, el abordaje laparoscópico de la enfermedad diverticular es apropiada en pacientes seleccionados (Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendación A). Aceptan que la laparoscopía puede tener ventajas sobre la cirugía abierta, incluyendo menor dolor, menores cicatrices y acortamiento de la recuperación. Similar incidencia de compli-caciones y costos. Consideran tambien que es aceptable su empleo en el anciano y parecería ser segura en pacientes selec-cionados con enfermedad diverticular com-plicada.

Diferentes autores han publicado sus resultados sin diferenciar la cirugía por ata-ques recurrentes y los casos por enfer-medad diverticular complicada (1,10, 19, 20,24). Recientemente han comenzado a aparecer publicaciones enfocadas exclusivamente al abordaje laparoscópico de las complica-ciones de esta enfermedad (2,6-8,10-12,16,22). --- SALOMON MCO: Abordaje laparoscopico de la enfermedad diverticular complicada. Enciclopedia Cirugía Dgestiva. F. Galindo y colab. 2011;Tomo 315 Anexos, pág. 1-6

www.sacd.org.ar

El tratamiento laparoscópico de la enfermedad diverticular resulta ser más dificultoso que el de la patología neoplásica y más aún cuando se trata de sus complicaciones. Se requiere una amplia experiencia en el manejo del colon por vía laparoscópica para la resolución segura y efectiva de esta patología.

La mayor parte de las publicaciones muestran que los tiempos operatorios, índices de conversión, estadía hospitalaria y morbilidad en enfermedad diverticular complicada son mayores que en los no complicados (10,11,16-18,22).

En nuestra experiencia en el periodo enero 1993 a enero 2009, se efectuaron 437 procedimientos colorrectales laparos-cópicos. De ellos, 102 se realizaron por enfermedad diverticular. Por ataques recu-rrentes se intervinieron 74 pacientes y 28 por enfermedad diverticular complicada (27.4%), 11 correspondían a estenosis, 7 por fístula colovesical, 3 por hemorragia y 7 por complicaciones inflamatorias agudas (1 Hinchey I por falta de respuesta al trata-miento médico en paciente inmunocom-prometido, 5 Hinchey II y 1 Hinchey III). La incidencia global de conversión en 437 pacientes es del 15%, en enfermedad diverticular no complicada del 19% (14/74) y asciende al 32% (9/28) en la enfermedad diverticular complicada. Dicha incidencia podria ser aun mayor si dejáramos de lado los casos en que solamente se efectuó lavado y drenaje. La diferencia fue esta-dísticamente significativa (p 0,03). La principal causa de conversión son las adherencias crónicas, su índice fue del 77%. (Tabla1)

Tabla 1.

Experiencia Hospital Británico. Enfermedad diverti-cular no complicada versus Enfermedad divertidiverti-cular complicada. Compl (Complicados). No Compl (No complicados). Conv (conversión). T.Op (tiempo operatorio) Días (días de internación)

Con la introducción de los dispositivos para “cirugía laparoscópica mano asistida” se ha intentado facilitar el procedimiento. Lee y colaboradores (13) realizan un estudio evaluando el rol de la cirugía laparoscópica con mano asistida. Si bien el número de casos no es significativo, encuentra que esta variante técnica podría tener algún valor en la resolución de la enfermedad diverticular complicada basándose en que el tiempo operatorio y la incidencia de conversión fue mucho menor en los casos mano asistida. No tenemos experiencia con su empleo. Los casos que hemos conver-tido, creemos que no se hubieran beneficiado con su uso. La fibrosis crónica existente requería el tallado minucioso de un plano de clivaje, con bisturí o tijera entre el colon y otras vísceras u órganos.

Fístulas Colónicas

Con respecto a las fístulas como complicación de la enfermedad diverticular, Bartus y col (2) comparan 2 grupos de pacientes, 146 operados por crisis recu-rrentes versus 36 pacientes fistulizados. La incidencia de conversión, tiempos operatorios y estadía fue significativamente mayor para los casos fistulizados.

Laurent (11) también se ocupa de los pacientes fistulizados y sus resultados sobre 11 colovesical, 4 colovaginal, 1 colo-cutánea son 19% de conversión y una

mor-bilidad del 12,5%. En nuestra experiencia la conversión fue del 42,85% (3/7)

Estenosis Diverticular

Le Moine y col (12) analizan 38 pacien-tes con estenosis diverticular en las que tuvo una conversión del 26,3% (10 pa-cientes). Nuestra incidencia de conversión en estenosis diverticular el del 45,4% (5/11)

Hemorragia Diverticular

No hay reportes bibliográficos sobre este ítem en particular. Franklin (6) informa 4 pacientes en su serie y Scheidbach (19) presenta 40 casos lo que representa solo el 2,6% de los pacientes de su serie operados por enfermedad diverticular san-grante.

En nuestra serie no tenemos conver-siones por este tipo de compli-cación.

Complicaciones Perforativas

Siguiendo la clasificación de Hinchey su aplicabilidad y posibilidad terapéutica será variable (21):

Hinchey I: Estos pacientes responden

generalmente en forma satisfactoria al tratamiento médico. Solamente en caso de duda diagnóstica, la falta de realización de tomografía, ecografía o la falta de res-puesta al tratamiento médico, el empleo del laparoscopio confirmará el origen del abdomen agudo y permitirá plantear su tratamiento.

Hinchey II: El tratamiento de elección es el

drenaje percutáneo de la colección dirigida por ecografía o tomografía. En aquellas colecciones inaccesibles a la punción o que no responden al tratamiento medico instituido, es donde el laparoscopio encon-trará utilidad.

Hinchey III: El manejo de la peritonitis

generalizada purulenta es la situación más recomendable para este procedimiento cuando se trata de un abdomen agudo perforativo sin diagnóstico etiológico de certeza. La laparoscopía permitirá hacer el diagnóstico diferencial con apendicitis aguda, úlcera gastroduodenal perforada o víscera hueca perforada.

Si bien en estos casos puede inten-arse la resección con o sin anastomosis, la misma requiere una amplia experiencia. El edema, las adherencias y la fragilidad de las asas intestinales hacen dificultoso y

laborioso el procedimiento laparoscópico haciéndolas pasibles de posibles lesiones. La colectomía laparoscópica tiene una elevada incidencia de complicaciones que oscila entre el 17 y el 29% dependiendo de la experiencia del operador (20).

Hinchey IV: La peritonitis fecal es, aun hoy,

contraindicación de laparoscopía y el procedimiento indicado es la operación de Hartmann.

En el manejo de la peritonitis diver-ticular surge con la laparoscopía una nueva y controversial conducta: lavado y drenaje de la cavidad abdominal. Efectuando o no cirugía electiva en un segundo tiempo. Algunos autores recurren además del lavado de la cavidad, al empleo de epiplón para bloquear la perforación (6) y otros a los adhesivos biológicos (18).

Fue O’Sullivan el primero en presentar su experiencia en el año 1996 con 8 casos, a los que se les practicó lavado de la ca-vidad abdominal y drenaje en estadios Hinchey III. Controlados durante 12-48 meses no requirieron cirugía resectiva (16). A partir de allí otros autores repiten esta experiencia (15,22). En una reciente revisión de la bibliografía, Toorenvliet y colabo-radores (23) reúnen 231 pacientes evaluan-do la eficacia, morbilidad y mortalidad de este procedimiento para la diverticulitis perforada. Solamente dos estudios eran prospectivos y no randomizados, nueve retrospectivos y 2 reportes de casos.

El 77% de los casos tratados era Hinchey III y en el 95.7% la sepsis sistémica y abdominal fue satisfac-toriamente controlada. La mortalidad fue 1.7%, la morbilidad 10.4% y solo 4 pacien-tes debieron ser ostomizados. El 38% de estos 231 pacientes fueron llevados posteriormente a una cirugía electiva con criterios no unánimes de indicación. Diverticulitis recurrente se observó en 5 de 128 pacientes no operados electivamente. El seguimiento promedio es de 48 meses para 153 pacientes.

Si bien estos estudios carecen de un nivel de evidencia significativo los resul-tados aporresul-tados hasta el presente pare-cerían ser muy prometedores sobre todo si se los compara con la mortalidad de las diverticulitis perforadas en el Reino Unido (24%) (14) o el número de operaciones de Hartmann que no se reconstituyen

osci-lando entre el 25-70% (3,5,26,27), de la misma manera que la mortalidad de la resección colónica en diverticulitis perforada en un estudio prospectivo de 200 pacientes fue del 27% (25).

Los primeros reportes, llevaban a los pacientes una vez superado el episodio agudo, a una cirugía electiva (18,22), pero últimamente Myers y O’Sullivan (15) con una experiencia de 1257 pacientes operados por diverticulitis presentan la estadística prospectiva más importante sobre 100 casos de lavado peritoneal en peritonitis generalizada. De los 92 en los que se efectuó únicamente lavado, resolvieron satisfactoriamente 87 pacientes. Luego de un seguimiento promedio de 36 meses sugieren que “el lavado perito-neal es una razonable alternativa a la cirugía tradicional para los estadios II y III y que una resección electiva sea probablemente inne-cesaria” Myers y O’Sullivan Hinchey II 25 HincheyIII 67 Hinchey IV 8 Reinterv 5 Cirugía Electiva 0 Tabla Nro. 2

Experiencia con el lavado peritoneal

Aparentemente hay consenso en que el lavado y drenaje en Hinchey IV, no tendría lugar, el procedimiento ideal continúa siendo la operación tipo Hartmann. En los casos en que hay un absceso pelviano, tal cual sucedió en nuestra escasa experiencia, el proce-dimiento tampoco estaría indicado dado que en la mitad de los pacientes en los que esta táctica falló, tenían este tipo de complicación.

En nuestra experiencia, muy escasa por cierto, este procedimiento no nos ha dado hasta ahora, el resultado que muestra la bibliografia. Creemos que en pacientes de elevado riesgo es util para controlar la infeccion peritoneal y mejorar el estado hemodinámico pudiendo, tal cual nos suce-dió, llevarlo a una cirugia resectiva con

parámetros estables y el consiguiente me-nor riesgo operatorio.

Por otro lado, consideramos que puede ser un recurso eficaz para empleo en los servicios de emergencia que no cuentan con cirujanos especializados ya que evitaría en algunos casos operaciones de Hartmann innecesarias. Debido a que este nuevo proceder, por su baja morbi-mortalidad, disminución de la estadia, menor tiempo operatorio y menores costos, podría llegar a cambiar drásticamente la conducta médica con las peritonitis diverti-culares se deberá esperar los resultados de protocolos prospectivos y randomizados comparando con la cirugía resectiva. Algu-no de ellos ya se encuentra en marcha.

Estos protocolos deberán establecer claramente sus indicaciones y contrain-dicaciones, además de aportar resultados globales. Será importante conocer por ejemplo si el paciente inmunocomprome-tido es un candidato ideal para este trata-miento o seguirá siendo la reseccion el procedimiento ideal.

En pacientes con enfermedad de Alze-heimer, neurológicos severos, no videntes, enfermedades discapacitantes, enfermos terminales, etc, etc, el lavado y drenaje será el camino para evitar una posible

Bibliografía

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ostomia que alterará aun más su calidad de vida y dependencia. Así como en la actualidad está en revisión la indicación quirúrgica selectiva de la enfermedad diver-ticular por ataques recurrentes, este nuevo procedimiento nos obliga a los coloproc-tólogos a plantear un nuevo debate.

Conclusiones

- La laparoscopía tiene una excelente indicación en la cirugía electiva por episodios recurrentes.

- La enfermedad diverticular complicada, abordada por laparoscopía es posible y segura. El procedimiento requiere amplio entrenamiento en cirugia colorrectal laparoscópica.

- Las adherencias crónicas en las estenosis y fístulas son el principal factor de con-versión el cual alcanza en nuestras manos casi el 40%. Si la misma es efectuada tempranamente, la morbilidad será similar a la de los casos no complicados

-

- Los estudios científicos prospectivos, randomizados y multicéntricos establecerán si el lavado y drenaje en el tratamiento de la peritonitis diverticular desplazará a los tradicionales y se convertirá en el “gold standard”

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46) THE STANDARDS TASK FORCE THE

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47) TAYLOR CJ , LAYANI L, GHUSN MA, WHITE SI. Perforated Diverticulitis Managed by laparoscopic lavage. ANZ J Surg. 2006;76:962-5 48) TOORENVLIET BR, SWANK H, SCHOONES

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Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review. Accepted in Colorectal Dis. 2009, en prensa 49) VARGAS HD, RAMIREZ RT, HOFFMAN GC,

HUBBARD GW, GOULD RJ, WOHLGEMUTH SD, RUFFIN WK, HATTER JE, KOLM P. Defining the role of laparoscopic assisted sigmoid colectomy for diverticulitis. Dis Colon Rectum 2000,43:1726-31

50) VERMEULEN J, AKKERSDIJK GP, GOSSE-LINK MP y col. Outcome after emergency surgery for acute perforated diverticulitis in 200 cases. Dig Surg 2007:24 (5):361-6

51) WEDELL J, BANZHAF G, CHAOUI R, FISHER R, REICHMANN J. Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg 1997;84 (3):380-3

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