LECCIÓN 3: ATENCIÓN AL PACIENTE CON PROBLEMAS CRÓNICOS RESPIRATORIOS:

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PROCESOS CRÓNICOS I (Problemas Crónicos Respiratorios). 1

LECCIÓN 3: ATENCIÓN AL PACIENTE CON PROBLEMAS CRÓNICOS

RESPIRATORIOS:

Las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) son enfermedades de tipo crónico que afectan al pulmón y/o a las vías respiratorias. Algunas de ellas son el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la rinitis alérgica, las enfermedades pulmonares de origen laboral y la hipertensión pulmonar. Las enfermedades respiratorias afectan a los pulmones directamente y pueden surgir por las siguientes causas: pulmonares, cardiovasculares, emocionales y causas graves que pueden llegar a ser mortales.

1. VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN.

1.1 PATRÓN RESPIRATORIO:

El volumen respiratorio normal: 7-10 litros /min. Se evalúan 4 características:

• Tipo: Torácica, diafragmática o abdominal y Mixta • Amplitud: Superficial o Profunda

• Frecuencia: Se evalúa durante 1 min con ciclos completos. a) Valores normales:

-Adulto: 10-20 rpm -Anciano:15-25 rpm

b) Alteraciones de la frecuencia: -Eupnea: Respiración normal -Taquipnea: FR> 20rpm -Bradipnea: FR <10 rpm

-Apnea: Ausencia de respiración

-Ortopnea: Respiración dificultosa en posición semi sentada

-Tridipnea: Frecuencia menor de los normal (narcóticos, sedantes, alcalosis)

-Polipnea: Aumento de la frecuencia y la profundidad • Ritmo: Relación inspiración- espiración = 1:3

1.2 RESPIRACIONES IRREGULARES:

Características: Aparece en pacientes:

Respiración de BIOT Periodos de hiperventilación

alternados con apnea

Anomalías de SNC (meningitis o aumento de la PIC)

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Respiración CHEYNE-STOKES

Tras apneas de 20-30 seg. aumenta la amplitud hasta llegar a un máximo y tras ello disminuye hasta llegar de nuevo a apnea

Lesiones cerebrales (corteza cerebral + tálamo) ICC, aumento de PIC, sobredosis, narcóticos…

Respiración KUSSMAUL Aumento de frecuencia y profundidad

SEPSIS, Acidosis metabólica, Insuficiencia renal

1.3 EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA:

Los estudios de la función pulmonar no permiten hacer diagnósticos clínicos, pero son imprescindibles para conocer el mecanismo fisiopatológico de una enfermedad y describir los grandes síndromes funcionales.

1.3.1 VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES:

a) Volumen corriente o volumen tidal: Volumen de aire movilizado en una

respiración normal (500 ml, 7-8ml/Kg)

b) Volumen de reserva inspiratoria: Volumen que podemos inspirar tras una

inspiración normal (1 litro aproximadamente)

c) Volumen de reserva espiratoria: Volumen que podemos espirar tras una

espiración normal (1 litro aproximadamente)

d) Volumen residual: Volumen que queda en los pulmones tras una espiración

forzada

CAPACIDADES (sumas de las anteriores)

-Capacidad Vital: CV= VC+VRI+ VRE. Unos 4,5litros

-Capacidad Pulmonar Total: CPT= CV+ VR. Unos 5,5 litros -Capacidad Residual Funcional: VRF= VRE+ VR. Unos 2,5 litros -Capacidad Inspiratoria: CI= VC+ VRI. Unos 3,5 litros

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1.3.2 ESPIROMETRÍA SIMPLE

Se le pide al paciente que realice una inspiración máxima y luego que vacíe completamente los pulmones.

RECOMENDACIONES PREVIAS:

-Información previa: Explicar la técnica -No es necesario acudir en ayunas

-Evitar estimulantes (té, café, cola) o tranquilizantes -No fumar en las 24hr previas

-Evitar ejercicio vigoroso en los 30 min previos -Usar ropa cómoda, ligera y holgada

-No quitar dentadura postiza

-No tomar medicación broncodilatadora:

• 6hr antes BDL de acción corta (salbutamol, terbutalina, ipatropio) • 12hr antes los BDL de acción larga (salmeterol, formoterol) • 24hr antes los BDL de acción muy prolongada (bambuterol,

tiotropio o formas retardadas) -La espiración debe durar al menos 6 segundos

-La prueba se repite un mínimo de 3 veces y máximo 8-9

1.3.3 ESPIROMETRÍA FORZADA:

Igual que la simple pero la espiración la realizará en el mínimo tiempo posible. Permite medir:

-Capacidad Vital Forzada (CVF)

-Volumen espirado en el primer segundo (FEV1-VEMS1) -Flujo espiratorio máximo entre el 25-75

-Índice de TIFFENEAU: Relación VEMS/CVF - Norma = 70-80%

1.3.4 PATRONES ESPIROMÉTRICOS:

OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO

CVF Ligera / normal

FEV¹

FEV¹/CFV

a) Patrón obstructivo: Limitación al flujo en la espiración (dificultad para vaciar el

pulmón) por broncoespasmo o afectación de la elasticidad. CVF normal (o casi). VEMS bajo. Tiffeneau bajo

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b) Patrón Restrictivo: Disminución de los volúmenes pulmonares (dificultad para el

llenado) por afectación de la distensibilidad pulmonar (fibrosis, neumonía) o de la pared torácica (obesidad, neumotórax…)

CVF baja. VEMS bajo. Tiffeneau normal o elevado Enfermedades intersticiales, Fibrosis…

c) Patrón Mixto: CVF, VEMS y Tiffeneau bajos

Aparece en deformidad de la caja torácica, derrame pleural…

1.4 SINTOMAS DEL PACIENTE RESPIRATORIO:

• Disnea

Sensación subjetiva de dificultad para respirar o de falta de aire.

Escala usada de valoración MRC modificada, Borg, Escala visual de Malher… Variantes: ortopnea y disnea paroxística nocturna (suelen ser de origen cardíaco) • Cianosis

Coloración azulada de piel y mucosas por presencia de Hb desoxigenada>5g/dl Puede ser:

-Central (labios, lengua); por hipoxemia y se corrige con O2

-Periférica (dedos); por alteración de la circulación. Se suele corregir con calentamiento y mejora la circulación

• Tos

Espiración brusca cuya función es la limpieza del árbol bronquial Tipos:

-Aguda (<3 semanas): infección

-Subaguda (3-8 semanas): tuberculosis o neoplasias -Crónica (meses/ años): bronquitis

-Seca o irritativa o productiva • Expectoración

Expulsión de secreciones del árbol bronquial mediante la tos.

Tipos CARACTERÍSTICAS

Serosa Muy fluida y transparente, puede ocurrir al inicio del _EAP.

Mucoide Transparente y pegajosa. Infección aguda Purulenta Neumonía y absceso pulmonar

Rosada/Espumosa Edema Agudo de Pulmón Herrumbrosa Neumonía neumocócica

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PROCESOS CRÓNICOS I (Problemas Crónicos Respiratorios). 5 • Dolor Torácico

Perfil CARACTERÍSTICAS

Isquémico Opresivo retroesternal con irradiación típica _{Relación con ejercicio y cede con reposo}

Pleurítico Punzante. Aumenta con la tos e inspiración profunda Osteomuscular Aumenta con los movimientos y la palpación

Digestivo Quemante. Irradiado a epigastrio o hipocondrios _{Relación con la ingesta}

Neuropático Eléctrico. Sigue el territorio de un nervio. Asociado a _parestesias

Psicógeno Variable. Asociado a ansiedad e hiperventilación

• Hallazgos musculo -esqueléticos

a. Acropaquias: Aumento del grosor y esponjosidad de la punta de los

dedos. Forma en palillo de tambor. Suele aparecer en patología que produzca hipoxia

b. Flapping: Temblor distal por retención de CO2

c. Pared torácica: Debe ser simétrica y en condiciones normales el diámetro

anteroposterior es la mitad que el transverso

1.5 AUSCULTACIÓN:

• Ruidos respiratorios normales

a. Murmullo Vesicular: Sonido suave, sin turbulencias. Más intenso en

inspiración

b. Ruidos traqueales y bronquiales: Sonido soplante que se escucha mejor

en espiración.

• Ruidos respiratorios adventicios o sobreañadidos

Estertores secos

Similar al sonido de pisada sobre la nieve, hojas secas. Por aumento del colágeno intersticial. Ej: FIBROSIS

Crepitantes Similar al roce del pelo con los dedos. Por líquido dentro de _{los alveolos. Chasquidos al final de inspiración.}

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Sibilancias Pitidos por el paso de aire por los bronquios estrechos. Sobre _{todo en espiración.}

Frote pleural Chirrido áspero por el frote de ambas pleuras inflamadas. _{Tanto inspiratorio como espiratorio}

1.6 GASOMETRÍA ARTERIAL:

Comprobación de la circulación colateral de la mano, si es positiva = riesgo de isquemia

-Gasometría arterial basal: Tras 20-30 min con aire ambiente -Realizar TEST DE ALLEN previo.

-Orden de preferencia: RADIAL>HUMERAL>FEMORAL>PEDIA>AXILAR

-Se comprimen simultáneamente las arterial radial y cubital. Se cierra el puño hasta que la palma de la mano se vuelve pálida. Se libera una de las arterias y se mide el tiempo que tarda toda la mano en volverse rosada.

▪ Test de Allen normal o negativo: <7-10 seg

▪ Test de Allen patológico o positivo: >15seg. CONTRAINDICA PUNCIÓN

-El tiempo de sangrado varía de unas personas a otras. Habrá que mantener compresión directa manual:

▪ 5 min: arteria radial ▪ 10 min: humeral y femoral

▪ 15 min: en anticoagulados con heparina sódica, dicumarínicos o

alteración hematológica. (Protocolo SEPAR)

Parámetro Valor normal Valores alterados

pO₂ 80-100mmHg <80mmHg = Hipoxemia _{<60mmHg= Insuf.Respiratoria}

pCO₂ 35-45mmHg <35mmHg= Hipocapnia _{>45mmHg = Hipercapnia}

pH 7,35-7,45 <7,35 = Acidosis _{>7,45= Alcalosis}

SatO₂ 95-100%

HCO₃ 24mEq/L aprox (±2)

En sangre venosa la pCO2 suele ser 40-50mmHg y la pO2 35-40 mmHg

Interpretación:

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Baja pH por aumento de CO₂

Compensada: aumento de HCO₃ a nivel renal

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PROCESOS CRÓNICOS I (Problemas Crónicos Respiratorios). 7 Compensada: Se produce descenso de CO₂-Respiración de Kussmaul

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Aumento de pH por descenso de CO₂

Compensada: Disminución de HCO₃ a nivel renal

ALCALOSIS METABÓLICA

Aumento de pH por aumento de HCO₃ Compensada: Aumento de CO₂

✓ Metabólica= RIÑON ✓ Respiratoria= PULMÓN

2. OXIGENOTERAPIA:

Las enfermedades respiratorias crónicas son el segundo motivo de consulta en Atención Primaria.

-La oxigenoterapia es la administración de O₂ por vía inhalatoria con fines terapéuticos. -El aire ambiente tiene 21% de O₂.

-Evitar altas concentraciones -Puede producir toxicidad pulmonar y atelectasias -En pacientes normales el principal estímulo es la elevación de paCO₂

-En pacientes con hipercapnia crónica (niveles altos de CO₂) el principal estímulo es la hipoxemia (bajada de pO₂) = administrar O₂ con precaución

-Métodos de administración:

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

(FiO₂ depende del patrón respiratorio)

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

(FiO₂ estable -aporta todo el vol. inspirado por el paciente)

✓ Cánulas nasales ✓ Ventimask

✓ Mascarilla simple ✓ Gafas nasales de alto flujo ✓ Tienda facial

✓ Mascarilla simple con reservorio ✓ M.S con reservorio+ válvula

no-reinhalación.

3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA:

Se define como la incapacidad del aparato respiratorio para mantener los gases sanguíneos (pO₂ y /o pCO₂) en rango normal (teniendo en cuenta la edad y la presión

atmosférica).

3.1 CLASIFICACIÓN:

La Insuficiencia Respiratoria según criterios clínicos evolutivos puede ser AGUDA o CRÓNICA.

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IRA tipo I o hipoxémica

Descenso de pO₂ en sangre arterial

Habitualmente se consideran las siguientes cifras (respirando Fio₂ 21%):

-Hipoxemia: pO2 <80mmHg

-Insuficiencia Respiratoria hipoxémica: pO2<60mmHg

IRA tipo II o hipercápnica

Aumento de la pCO₂ en sangre arterial.

Habitualmente se consideran las siguientes cifras -Hipercapnia: pCO₂ >45mmHg

-Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica: pCO₂ ≥50mmHg

IR global Combinación de ambas -pO₂ baja y pCO₂ elevada Hay que diferenciar entre:

-Hipoxemia: Disminución de pO₂ en SANGRE ARTERIAL

-Hipoxia: Disminución de la oxigenación de los TEJIDOS, con el consiguiente déficit de O2 celular.

La Insuficiencia respiratoria se debe a la alteración de unos de los siguientes fenómenos necesarios para la función respiratoria:

-Respirar aire con FiO2 suficiente

-Que el aire entre de forma apropiada en los pulmones (ventilación). -Que el aire llegue a los alveolos (intercambio gaseoso).

-Que llegue sangre a los capilares pulmonares (perfusión).

-Que los gases (O2 y CO2) atraviesen la membrana alveolo -capilar (difusión).

3.2 TRATAMIENTO:

Constituye una urgencia médica y requiere tratamiento inespecífico (O2, broncodilatadores, antibióticos, glucocorticoides…) y específico (de la causa).

4. EPOC

Obstrucción crónica al flujo de aire a nivel bronquial no completamente reversible.

4.1 FACTORES DE RIESGO:

1. TABACO (Principal)

2. Déficit de α1-antitripsina (EPOC tipo enfisema) 3. Infecciones respiratorias de repetición

4. Asma bronquial

5. Exposición a tóxicos, contaminación 6. Inmunodeficiencias

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4.2 DIAGNÓSTICO

Se realiza tras pruebas:

-Espirometría Forzada: SE CONFIRMA si FEV1/CVF <0,7 tras Prueba broncodilatadora

-Gasometría Arterial -Pruebas de esfuerzo -Pruebas analíticas

4.3 CLASIFICACIÓN:

4.4 TRATAMIENTO:

MEDIDAS GENERALES -Abandono del tabaco

-Ingesta apropiada de líquidos (2litros /día), buen estado nutricional (precaución dietas ricas en hidratos, elevan la producción de CO2)

-Apoyo psicológico

-Fisioterapia respiratoria, cumplimento terapéutico, vacunación

-Oxigenoterapia:

Indicado:

1. Pacientes con pO2 en reposo < 55 mmHg

2. Pacientes con PO2 en reposo 55-60mmHg + Cor pulmonale/HT pulmonar/ policitemia

Dosis:

Al menor flujo de O2 que consiga po2 >60mmHg (SPO2 >90%) generalmente 1,5-2l/min

Debe administrarse durante al menos 15 horas diarias (incluyendo las horas de sueño)

-Evitar dietas ricas en hidratos (elevan producción de CO2) BRONCODILATADORES -En EPOC estable (por via inhalatoria).

-Los más usados agonistasβ2 y anticolinérgicos.

BRONQUITIS CRÓNICA

¨Azules abotargados¨ PÍCNICO

ENFISEMA

¨soplador rosado ¨ASTÉNICO

Tos productiva durante > 3 meses > 2 años consecutivos

Predomina: broncoconstricción, cianosis, tos y expectoración matutina.

Cor Pulmonale frecuente

Destrucción de alveolos, atrapamiento de aire (por pérdida de elasticidad pulmonar) y mucha disnea

Predomina: delgadez, disnea, escasa expectoración.

Cor Pulmonale infrecuente/terminal En ocasiones déficit de α1-antitripsina

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PROCESOS CRÓNICOS I (Problemas Crónicos Respiratorios). 10 -Es importante saber el orden de administración de los BD para todas las patologías respiratorias:

1. β Adrenérgicos

2. Anticolinérgicos 3. Corticoides

5. ASMA

Obstrucción recurrente y reversible de la vía aérea secundaria a inflamación e hiperreactividad bronquial de la vía aérea de pequeño y mediano calibre.

Se produce broncoconstricción, edema de mucosa y aumento de la producción de

moco.

Clínica: TOS + DISNEA+ SIBILANCIAS

5.1 TIPOS:

Asma extrínseca-ALÉRGICA

Se debe a reacciones de Hipersensibilidad tipo I (Polvo, polen…). Mediada por IgE y liberación de citoquinas como la histamina

Asma Intrínseca -Inmunológica

Se desconoce las causas.

Con frecuencia los ataques se desencadenan por infecciones respiratorias, tabaco, emociones…

Triada de WIDAL o triada ASA

Asociación entre asma bronquial, rinosinusitis nasal con pólipos e intolerancia a la ASPIRINA y AINES

5.2 TRATAMIENTO:

-Reducir ácaros domésticos

-Broncodilatadores y corticoides inhalados (1ª ELECCIÓN). -Buena hidratación, fisioterapia respiratoria y drenaje postural. -En caso de agudización asmática:

1. Intensificar tratamiento broncodilatador con BD de acción corta 2. Corticoides sistémicos + AB si coexiste infección

3. Vigilar nivel de conciencia 4. Posición Fowler

5. O2 según prescripción

6. ENFERMEDADES PULMONARES PROFESIONALES:

Por exposición repetida y prolongada, generalmente por trabajo con: 1. Cristales de sílice: SILICOSIS

2. Carbón: NEUMOCONIOSIS 3. Asbesto: (amianto) ASBESTOSIS

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PROCESOS CRÓNICOS I (Problemas Crónicos Respiratorios). 11 4. Berilio (cerámica): BERILIOSIS

5. polvos orgánicos de fibras textiles (algodón, lino, cáñamo): BISINOSIS

7. SAOS (SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO):

Obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño. Esta situación da lugar a

HIPOXIA, HIPERCAPNIA y MÚLTIPLES MICRODESPERTARES, lo que produce un sueño fragmentado y poco reparador.

-Es frecuente en varones, obesos y > 65 años

7.1 CLINICA:

Ronquidos, Apneas, cefalea matutina, somnolencia diurna, irritabilidad, aumento de riesgo cardiovascular.

Se confirma mediante POLISOMNOGRAFÍA.

7.2 TRATAMIENTO Y CUIDADOS:

-Evitar sedantes y alcohol

-Perder peso

-Dormir preferentemente en decúbito lateral

-Dispositivos bucales para adelantar la lengua y la mandíbula. -CPAP nasal con presión positiva

8. DERRAME PLEURAL

Acúmulo de líquido en el espacio pleural. Existen dos tipos:

1. Trasudado: Aparece por el aumento de la presión hidrostática vascular (IC, I renal) o por disminución de la presión oncótica. (hipoalbuminemia).

Mejora con balance hídrico negativo y reposición de la presión oncótica.

2. Exudado: Aparece por aumento de la permeabilidad vascular (inflamación). -Pus (empiema o piotórax)

-Sangre (hemotórax) -Linfa (quilotórax)

Necesitan evacuación por toracocentesis (Se pincha entre 5º-8º espacio intercostal, unos 6 cm laterales a la columna) o drenaje torácico (Se pincha en 4º-6º espacio intercostal a nivel de la línea media axilar en borde superior de la costilla inferior del EIC seleccionado para evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal que se extiende a lo largo de todo el borde inferior de la costilla).

8.1 NEUMOTÓRAX:

-Ocupación del espacio pleural por AIRE. El pulmón tiende a colapsarse -Tipos:

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NEUMOTÓRAX PRIMARIO

Espontáneo. Sin patología previa. Típico en varones jóvenes

NEUMOTÓRAX SECUNDARIO

Rotura de bullas, yatrogénico, traumático, catamenial (relacionado con menstruación)

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Urgencia vital. Se genera mecanismo valvular que permite la entrada de aire pero no la salida.

Necesario drenaje torácico (2º EIC línea clavicular media)

9. PATOLOGÍA INFECCIOSA:

Es importante resaltar los mecanismos de llegada de los microorganismos a la vía aérea inferior para producir neumonía:

-Inhalación de gotas y aerosoles (Gotas de Pflϋgge (>5micras) y Núcleos goticulares de

Wells (<5micras)

-Aspiración de flora orotraqueal

-Vía hematógena.

Alguna de las patologías y sus características:

Faringoamigdalitis (anginas)

Infección de faringe y amígdalas por virus o bacterias.

Los CRITERIOS DE CENTOR nos ayudan a identificar la causa. A

más puntos, más posibilidad de ser bacteriana.

Fiebre >38ºc 1 punto

Adenopatía cervical dolorosa 1 punto Exudado amigdalar 1 punto

Ausencia de tos 1 punto

Cuando el causante es el Estreptococo betahemolítico del

grupo A puede producir dos complicaciones:

-Glomerulonefritis post-estreptocócica -Fiebre reumática.

Necesario test rápido (cuando cumplen mínimo 2 criterios) y se beneficia del tratamiento antibiótico.

Mononucleosis Infección por Epstein Barr

Clínica: Faringitis, fiebre, adenopatías, esplenomegalia y cansancio

Tratamiento: Paracetamol /AINES

Neumonía Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso.

Se produce ocupación del espacio alveolar por exudado. Con frecuencia se asocia a derrame pleural.

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PROCESOS CRÓNICOS I (Problemas Crónicos Respiratorios). 13 Color del esputo:

Claro/trasparente No infeccioso Amarillo cremoso Estafilococo Verde Pseudomonas

Marrón rojizo Klebsiella

Desde el punto de vista del origen de la infección: -Neumonía adquirida en la comunidad

-Neumonía nosocomial

Desde el punto de vista clínico:

-Neumonía Típica: Fiebre, escalofríos, disnea, afectación estado general tos productiva, dolor pleurítico, infiltrado en Rx

-Neumonía Atípica: Insidiosas. Pocos síntomas pero con

afectación radiológica extensa. Puede haber clínica no respiratoria (cefalea…)

Tratamiento: O2, hidratación, fisioterapia, antitusígenos antipiréticos, aislamiento en caso de patógeno virulentos o contagiosos. Tratamiento antibiótico

Bronquiectasias Dilataciones anormales de los bronquios producidas por infecciones de repetición.

Clínica: Tos muy productiva, con frecuencia hay acropaquías. Tratamiento: Antibiótico, buena hidratación, fisioterapia respiratoria e incluso resección quirúrgica si es necesario.

Atelectasias Disminución del volumen pulmonar. Causas:

-Obstrucción de la luz: tumor, secreciones…

-Compresión extrínseca: derrame pleural, neumotórax… -Cicatrices y retracciones pulmonares

-Inmovilización, respiración superficial en postoperatorio Tratamiento: El principal es fisioterapia respiratoria

10. CANCER DE PULMÓN

El cáncer de pulmón es una de las neoplasias más frecuentes. El principal factor de riesgo es el TABACO.

10.1 SINTOMAS:

Tos, dolor torácico, disnea, hemoptisis y otros: Derrame pleural, pericárdico, síndrome de vena cava superior…)

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TUMORES BENIGNOS

Carcinoides, adenomas, hemartomas

TUMORES MALIGNOS

1. 2. METASTÁSICO

3. MESOTELIOMA (En la pleura y relacionado con el asbesto

4. PRIMARIO PULMONAR (El más frecuente.80-90% fumadores)

• Ca de células pequeñas, microcítico (15-20%) • Ca células NO pequeñas:

✓ Ca epidermoide o escamoso (50%) Relacionado con el tabaco

✓ Adenocarcinoma (±15%) No relacionado con el tabaco

✓ Carcinoma de células grandes (10%-mal pronóstico)