Objetivo: Con la introducción de los Potenciales Evocados Auditivos

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE ESTADO

ESTABLE A MULTIFRECUENCIA COMO TÉCNICA DE

DETERMINACIÓN DE UMBRALES AUDITIVOS

P. M

-B

, A. M

V

, M. I. P

R

,

F. J. G

C

, J. M

A

SERVICIO DEORL. HOSPITALCLÍNICOUNIVERSITARIO DEVALENCIA.

STEADY-STATE MULTIFREQUENCY AUDITORY EVOKED POTENTIALS AS A TECHNIQUE TO DETERMINE HEARING THRESHOLD

Correspondencia: Paz Martínez Beneito. Avd. Primado Reig, 145-A, Pta 13. 46020 Valencia. E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 22-8-2002

Fecha de aceptación: 30-9-2002

O

Au-ditivos de estado estable (PEAee), se hace necesario el es-tablecimiento de las posibilidades y limitaciones de esta téc-nica para establecer su valor en el ámbito clínico. Mediante este trabajo se han comparado los umbrales auditivos obtenidos mediante PEAee con los umbrales conductuales aportados por la Audiometría Tonal Liminar (ATL) al considerar estos últimos como "gold standard".

Materiales y métodos: Se obtuvieron los umbrales auditivos a una

muestra de 84 oídos mediante PEAee a multifrecuencia de forma mo-noaural, y los umbrales conductuales mediante ATL. Los valores

obte-nidos se procesaron para calcular sus correlaciones y otras variables.

Resultados: Los PEAee aportan umbrales algo mayores de los

um-brales conductuales, con una diferencia media de 23 dB. Esta dife-rencia disminuye en frecuencias altas y sujetos hipoacúsicos.

Conclu-sión: Los PEAee a multifrecuencia posibilitan la determinación de

umbrales auditivos objetivamente, siendo más aproximados al au-mentar la frecuencia de estimulación y el grado de hipoacusia. Se ha-ce neha-cesario el establecimiento de protocolos de exploración que aseguren el máximo rendimiento de la técnica. Mediante este trabajo proponemos un algoritmo diagnóstico con el que llevarla a cabo.

O

Po-tentials as a routine technique, it has became necessary the establishment of clinic capabilities and limitations. In this study, we have compared SSEP to behavioural thresholds, considering the last one as "gold standard" technique. Materials and methods: We have re-corded SSEP to multiple frequencies and behavioural thresholds in 84 ears. The obtained data were statistically processed to obtain correla-tions and others indicators. Results: SSEP thresholds are slightly

higher than behavioural, whose average difference was calculated as 23 dB. It is worth to note that this difference diminishes at high quencies and hearing loss cases. Conclusions: SSEP to multiple fre-quencies technique is capable to determine auditory thresholds accurately, being closer to the behavioural value at high frequencies and high thres-hold values. It is necessary the establishment of exploration protocols to assure the highest accuracy of the system. In this work, a diagnostic algo-rithm has been proposed to reach better results by using SSEP.

RESUMEN

ABSTRACT

KEY WORDS: SSEP. SSR. Multifrequency. Hearing threshold. Electroaudiometry. PALABRAS CLAVE: PEAee. Multifrecuencia. Umbrales auditivos. Electroaudiometría.

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años han surgido los Po-tenciales Evocados Auditivos de estado estable (PEAee) como nuevo método objetivo de evalua-ción de la audievalua-ción de manera frecuencia-específi-ca. Esta técnica se contrapone a los ampliamente utilizados Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral a click (PEATC) por la posibilidad de determinar el umbral auditivo en un más amplio espectro y de manera específica por frecuencias. El estímulo más utilizado para la obtención de PE-ATC ha sido tradicionalmente el click por tener la ventaja de activar la vía auditiva de una forma sincrónica debido a su corta duración. Pero esta brevedad conlleva un importante inconveniente al generar una amplia dispersión frecuencial, corres-pondiendo el umbral determinado por el PEATC a click con los umbrales conductuales a las frecuen-cias 2000-4000 Hz1,2_{. Considerando que la mayor}

parte de las hipoacusias neurosensoriales severas o profundas conservan restos auditivos en fre-cuencias graves, en ocasiones útiles para la co-municación mediante la amplificación adecuada3_,

se admite que esta técnica es insuficiente para detectar estos restos auditivos cuando la pérdida se acentúa en agudos. Esta limitación ha propicia-do el desarrollo de nuevas modalidades de estí-mulo que permiten la determinación de umbrales específicamente por frecuencias. En este sentido, se desarrollaron la técnica de respuesta deriva-das4,5 _{y los PEATC con estímulos tonales breves}

con ruido enmascarante6_{. Pero estas técnicas no}

llegaron a tener una aceptación clínica amplia de-bido a la dificultad técnica de su uso y a la gran cantidad de tiempo que precisan.

Los PEAee se fundamentan en el hecho de que la aplicación de un estímulo repetitivo, genera señales repetitivas (Figura 1.B). Con la repetición de un determinado estímulo, cada una de las res-puestas correspondientes se superpondrá a la si-guiente, esta última a la sisi-guiente, y así sucesiva-mente dando lugar a una respuesta periódica7,8_{. Se}

les denomina estable en el tiempo porque a dife-rencia de los Potenciales transitorios por click, que se extinguen tras un determinado período de tiem-po, esta respuesta se mantendrá en el tiempo así como lo haga el estímulo que la provoca. El estí-mulo acústico repetitivo es representado por un to-no modulado en amplitud, es decir, un sonido que con una determinada frecuencia, aumenta y dismi-nuye en intensidad. Cuando la frecuencia de mo-dulación está en torno a 100 Hz, se obtiene una señal correspondiente a la superposición del PE-ATC. Esta respuesta consiste en una onda

cuasi-sinusoidal, cuyo principal componente es probable-mente las ondas V correspondientes a cada estí-mulo, aunque existe controversia acerca del origen eléctrico del PEAee7,9,10_{. La frecuencia de}

estimula-ción determinará la frecuencia de dicha sinusoidal (Figura 1.C).

La detección de la respuesta se basa en la identificación de una onda con una determinada frecuencia de entre la totalidad de la actividad eléctrica cerebral. La onda buscada tendrá exacta-mente la misma frecuencia que la frecuencia de modulación del estímulo, identificándose mediante la Transformada Rápida de Fourier (FFT), tras un número determinado de promediaciones que pre-tende la minimización del ruido eléctrico de base. Un análisis estadístico determinará con un deter-minado margen de error si la amplitud de la res-puesta buscada es significativamente diferente del ruido eléctrico de fondo, representada a modo de estadígrafos (Figura 1.D). Con esto, la identifica-ción de la respuesta es automática.

Una ventaja que ofrecen los PEAee es la esti-Figura 1. En A. Se representa un PEATC transitorio provocado por click. En B. Se muestra como un tono modulado en amplitud se comporta como una sucesión de estímulos. Éstos dan lugar a una sucesión de respuestas que se superponen. La sumación de diferentes potenciales dan lugar a una respuesta en forma de

sinusoidal que se esquematiza en C. Esta sinusoidal tendrá idéntica frecuencia a la frecuencia de modulación del estímulo. Se dice que es estable en el tiempo porque a diferencia que los Potenciales transitorios por click, esta respuesta se mantendrá en el tiempo así como lo haga el estímulo que la provoca. En D. se representa a la izquierda la gráfica de la Transformada Rápida

de Fourier, que descompone la señal en el dominio de la frecuencia, donde el pico de mayor amplitud representaría la existencia de una onda a dicha frecuencia. A la derecha de ésta,

representación que realiza el equipo de registro de los estadígrafos correspondientes al análisis estadístico de la señal

(representada como vector) frente al ruido eléctrico residual (representada como un área circular). Si el vector se encuentra

fuera del área del ruido, entonces se considera que existe una diferencia entre la señal y ruido que es estadísticamente

significativa con una probabilidad de error de 0,05, representando este hecho mediante un recuadro.

Frecuencia de modulación (FM) Sinusoidal (estable en el tiempo) V A. B. C. Respuesta no significativa Respuesta significativa Cl ic k D.

mulación simultánea de varias frecuencias, e inclu-so la estimulación de ambos oídos en un mismo tiempo8,11-13_{. A esta modalidad se le ha llamado}

Multifrecuencia. El requisito indispensable para lle-var a cabo una estimulación simultánea, es que cada uno de los tonos ha de estar modulado en amplitud a una frecuencia identificativa, diferente a las frecuencias de modulación del resto de tonos.

Las ventajas aportadas por los PEAee frente a otras técnicas electroaudiométricas son las si-guientes:

- Posibilidad de determinar umbrales específi-cos por frecuencias7,11-13_.

- Ahorro de tiempo por estimular simultánea-mente con diferentes tonos, e incluso binauralmen-te8,11-13_.

- Es una técnica doblemente objetiva, pues no depende de la subjetividad del individuo a explorar ni del explorador al interpretar la respuesta, por disponer de un aparato estadístico que establece la existencia de respuesta7,8,11,12_.

- La respuesta no se pierde por la sedación, como ocurre en otros registros como los Potencia-les de Latencia Media8,11_.

Es relativamente reciente la implantación de equipos que permitan la obtención de PEAee, y son escasos los estudios que demuestren la

preci-sión de este instrumento diagnóstico en el ámbito clínico3,7,8,11-14_{. Con el presente trabajo se pretende}

valorar la correlación de los umbrales obtenidos mediante PEAee con los umbrales psicoacústicos obtenidos mediante Audiometría Tonal Liminar (ATL) considerando esta última técnica como "gold standard". El objetivo principal de este trabajo es demostrar que la técnica de PEAee a multifrecuen-cia permite estimar los umbrales auditivos conduc-tuales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Muestra

La muestra se compuso de 42 sujetos, lo que suponen 84 oídos. 26 fueron hombres y 16 muje-res, con edades comprendidas entre los 7 y 68 años de edad, con una media de 35,4 años. De todos ellos, 18 fueron normooyentes voluntarios, y 24 fueron pacientes procedentes de nuestras con-sultas con pérdida auditiva en al menos alguno de los oídos, presentando diferentes grados y etiolo-gías de patología otológica, cuya relación se expo-ne en la Tabla 1 según la clasificación de Lloyd y Kaplan, 197815_{. Debido a la afectación no siempre} Tabla 1

Grado de hipoacusia Número de oídos

Normoacusia (≤25 dB) 41

Hipoacusia leve (26-40 dB) 17 Hipoacusia moderada (41-55 dB) 8 Hipoacusia moderada-severa (56-70 dB) 10 Hipoacusia severa (71-90 dB) 8

Estado del oído Diagnóstico Casos

Normal (41) 41

H. congénita idiopática 12 H. progresiva idiopática 6

Trauma acústico 4

H. Neurosens. (30) H. progresiva idiopática+acúfenos 2

Meniére 2 Presbiacusia + acúfenos 2 Presbiacusia 1 Hipoacusia súbita 1 H. Transmisión (9) Radical 4 Otosclerosis 2 Proceso adhesivo 2 Hemotímpano 1 H. Mixta (4) Presbiacusia+atelectasia 3 Fractura de peñasco 1 TOTAL 84

A la izquierda, representación de la distribución de la muestra en función del grado de hipoacusia según la clasificación de Lloyd y Kaplan15_.

bilateral de la audición, la muestra contaba con 41 oídos normoacúsicos y 43 oídos hipoacúsicos.

A cada uno de los sujetos se le realizó en pri-mer lugar la otoscopia, y posteriormente, la elec-troaudiometría u obtención de umbrales mediante PEAee a Multifrecuencia, tras lo cual, se determi-naron los umbrales conductuales mediante ATL. Las exploraciones fueron realizadas siempre por el mismo explorador y de manera secuencial en la misma jornada. Los umbrales obtenidos se expre-saron siempre en dB HL.

Determinación de umbrales conductuales

La ATL fue realizada en cabina insonorizada, en la que el ruido acústico ambiental medido fue de 45 dB SPL. El método utilizado consistió en la aplicación de intensidades descendentes en pasos de 5 dB, requiriendo la confirmación del umbral en 3 ocasiones. La vía ósea se determinó cuando los umbrales de la vía aérea eran superiores a 25 dB. Se aplicó el correspondiente enmascaramiento de vía aérea mediante ruido de banda estrecha según recomiendan Dennis y Neely16_.

Determinación de umbrales electrofisiológicos

L a d e t e r m i n a c i ó n d e u m b r a l e s m e d i a n t e PEAee a Multifrecuencia se realizó con el equipo Audix©. Todas las exploraciones se realizaron con el sujeto acostado, a oscuras e incitándolo

al sueño natural o a la relajación en una sala donde el ruido ambiental era de 55 dB SPL. En ningún caso se indujo al sueño farmacológica-mente.

Se utilizaron electrodos de superficie autoadhe-sivos de un solo uso dispuestos según un montaje horizontal, de manera que el electrodo positivo se situaba en la línea media de la frente, justo en la línea de inserción del cabello, el negativo en la mastoides ipsilateral a la estimulación y el electro-do tierra en mastoides contralateral. Previamente se limpió meticulosamente la piel utilizando pasta abrasiva para minimizar las impedancias, que en todos los casos fueron <3 KOhm.

Una vez filtrada y amplificada la señal eléctrica, se sometía automáticamente a un proceso de aná-lisis de frecuencias mediante el cálculo de la FFT. Se estableció un nivel de rechazo de artefactos eléctricos a 50 microV.

Se estimuló en cada caso de forma monoau-ral, mediante sonidos complejos constituidos por tonos de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz a través de auriculares Telephonics TDH49©. Cada uno de estos tonos fue modulado en intensidad a difertes frecuencias de modulación, comprendidas en-tre 80 y 111 Hz y establecidas por el propio equi-po, siendo la profundidad de la modulación del 95%.

La metodología y la obtención de cada registro, que se detalla a continuación, se esquematiza en la Figura 2.

Figura 2. A la izquierda, representación de la metodología utilizada en este trabajo para búsqueda de umbrales. Se comienza con el registro a 40 y 50 dB. Si existe respuesta, se realiza el barrido de intensidades en pasos descendentes de 10 dB. Si no ha habido repuesta, se realizan registros aumentando la intensidad, hasta que se consigan respuestas en todas las frecuencias testadas. Si al

terminar estos pasos quedaran frecuencias sin respuesta, se repetiría el proceso solamente con dichas frecuencias. A la derecha, representación del algoritmo según el cual el equipo de Potenciales de estado estable determina el umbral audiométrico. Este valor es

la mínima intensidad a la cual se detecta respuesta (A). En el caso de que se produjera una determinación aislada negativa, ésta se omitiría (B). Si se produjeran 2 determinaciones negativas consecutivas, el programa obviaría cualquier eventual respuesta positiva (C).

40 y 50 dB 30 dB 20 dB 60 dB 70 dB 80 dB Si falta determinar respuesta en alguna/s frecuencia/s, comenzar el método ascendente sólo para esa/s frecuencia/s Cuando se hayan determinado respuestas en todas las frecuencias, PARAR etc Si se han presentado respuestas para todas las

frecuencias: PARAR Comienzo de la exploración 40 dB 40 dB 60 dB Umbral establecido A B C 70 dB 60 dB 50 dB 40 dB 30 dB 20 dB

Se comenzaba con la obtención de un registro a 50 y otro a 40 dB. Si en ellos, no se obtenía nin-gún estadígrafo positivo, se comenzaba un barrido ascendente de intensidades, estimulando sucesi-vamente a 60, 70, 80, etc. Se detenía este barrido ascendente cuando se llegaba a una intensidad en que se habían obtenido respuestas positivas en to-das las frecuencias.

Si en los registros iniciales a 40 y 50 dB se ha-bía obtenido algún registro positivo, se comenzaba un barrido descendente de intensidades, haciendo un registro a 30 dB y tras éste, otro a 20 dB. Al llegar a 20 dB, si había quedado alguna o algunas frecuencias sin respuesta significativa, se comen-zaba, sólo para éstas el barrido ascendente desde 60 dB.

Tras este procedimiento se revisaban los resul-tados y se repetía el registro en aquellas intensi-dades y frecuencias en que resultando negativas, existía una probabilidad alta de que existiera se-ñal. Esto es, aquellas en las que no se evidencia-ba señal, pero por estar cercanas a frecuencias con umbrales mejores, existían altas probabilida-des de que fueran positivas.

Obtenidos los registros en ambos oídos, el software configura el electroaudiograma bajo las condiciones de un algoritmo que establece el um-bral al nivel de intensidad más bajo en el que se haya detectado respuesta significativa (Figura 2). No obstante, el equipo hace una excepción en es-te sentido: si se da el caso en que no exises-te res-puesta a una determinada intensidad, pero sí apa-rece en una intensidad menor, el algoritmo que configura el audiograma omite esta respuesta ne-gativa. Sin embargo, cuando se producen 2 o más respuestas negativas consecutivas, se omite cualquier resultado positivo a intensidades inferio-res.

El número de promediaciones realizadas para determinar un registro se estableció según los si-guientes criterios:

- El número mínimo de promediaciones había de ser 12.

- El registro se detenía cuando era estable, de tal modo que el Ruido Eléctrico Residual fuera ba-jo (< 0,09 microV) y la morfología de los estadígra-fos no cambiara significativamente pese a la adi-ción de sucesivos promedios. Se intentó minimizar la subjetividad de este último aspecto aplicando la premisa de que para que el registro se considera-ra estable, los estadígconsidera-rafos no habían de variar durante al menos 3 promediaciones consecutivas.

No obstante, existen diversos factores subjeti-vos que determinaron el número de promediacio-nes a realizar en cada registro:

- La fluctuación sobre la presencia o ausen-cia de señal: Cuando la señal no presentaba po-sitividad en la mayoría de los promedios, se consideraba probable negativo y no se prolon-gaba el número de promedios una vez supera-dos los 12 mínimos. Sin embargo, cuando la se-ñal fluctuaba a lo largo de los promedios en cuanto a la presencia o ausencia de señal, se prolongaba voluntariamente el número de pro-medios, con la intención de conseguir a lo largo de ellos una disminución del ruido que permitie-ra realzar la señal papermitie-ra mostpermitie-rarse significativa-mente positiva.

- La imagen del estadígrafo: cuando el vector correspondiente a la respuesta era muy inferior al nivel de ruido se consideraba probable negativo y no se prolongaba el número de promedios. Sin embargo, cuando este vector estaba próximo a su-perar el área correspondiente al nivel de ruido, se prolongaban voluntariamente el número de prome-diaciones para minimizar el ruido y facilitar el real-ce de la señal.

- El análisis visual del FFT. La existencia de picos claramente diferentes del ruido mediante la mera visualización directa hizo que se consi-derara probable positivo y se prolongara el nú-mero de promediaciones. Lo contrario, es decir, el no hallar visualmente evidencia alguna de se-ñal, hacía detener la prueba cuando se hubo obtenido el número mínimo de promedios reque-rido.

De esta manera, el registro se detenía cuando se obtenían al menos 12 promediaciones y éstas presentaban la misma configuración de estadígra-fos durante al menos los 3 últimos promedios. El número de promediaciones se prolongaba cuando se presentaba alguna evidencia de señal, probable positivo, como se acaba de comentar.

Al finalizar el registro de un oído se cambiaban los electrodos de posición y se realizaba la explo-ración contralateral.

Se midió asimismo el tiempo invertido en la reali-zación de las electroaudiometrías, considerando co-mo tal, el tiempo que transcurría desde la colocación de los electrodos, hasta que se concluía la explora-ción.

Procesamiento de los datos

Se consideraron para el procesamiento de da-tos los umbrales obtenidos mediante ambas explo-raciones (ATL y PEAee), así como el tiempo inver-tido en cada exploración. El trabajo estadístico de los mismos se llevó a cabo mediante el programa S-Plus 2000 para Windows©.

RESULTADOS

Relación entre los umbrales conductuales y electrofisiológicos

Se procesaron los datos relativos a los umbra-les obtenidos mediante ambas técnicas diferen-ciando los oídos en 2 poblaciones diferenciadas: Normoacúsicos e Hipoacúsicos. Se utilizó para tal clasificación los criterios de Lloyd y Kaplan15_,

con-siderando normoacusia cuando el promedio de los umbrales vía aérea en las frecuencias 500, 1000 y 2000 toma valores menores o iguales que 25. Los valores de las medias y desviación estándar (DS) para los umbrales para cada una de las frecuen-cias se exponen en la Tabla 2. Puesto que se ob-servó una clara tendencia de la técnica PEAee a aportar valores de umbral superiores a los valores ATL, se expuso como parámetro que describe este hecho el llamado "Diferencia PEAee-ATL". Este valor ofrece una estimación de lo acercado o ale-jado es el umbral PEAee del umbral ATL. Si bien se observó que los valores medios de la diferencia entre la determinación del umbral por un método y otro presentaban valores en torno a 23 dB, pudo ya observarse que en el caso de hipoacúsicos es-ta diferencia disminuye en las frecuencias más al-tas.

Otro valor que indica la capacidad de predicción de la técnica de PEAee es la correlación. El índice de correlación (r) ofrece una aproximación de la adaptabilidad de las dos variables (umbral ATL-Umbral PEAee) a una recta. Dichos valores pre-sentaron valores de 0,722, 0,819, 0,834 y 0,824 para los umbrales determinados a las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz respectivamente. En la Figura 3 se exponen estas relaciones.

Caracterización de los errores de predicción

Puesto que se evidenció que la diferencia entre la determinación del umbral mediante PEAee con respecto al umbral ATL presentaba una determina-da variabilidetermina-dad representadetermina-da por los valores de la DS, interesó conocer la distribución de los casos en los que esta diferencia presentó los valores más extremos. Se procedió para ello a clasificar cada uno de los umbrales analizados en función de la diferencia PEAee-ATL.

Los casos en los que la diferencia PEAee-ATL fue negativa se consideraron Falsos Negati-vos (FN), pues se indica la incapacidad de la técnica para detectar una determinada pérdida, otorgando un umbral falsamente mejorado. Es-tos FN suponen la posibilidad de ignorar una hi-poacusia, o en caso de detectarla, de infravalo-rarla.

Del mismo modo, las situaciones en que el bral electrofisiológico fue mucho mayor que el um-bral conductual se etiquetaron como Falsos Positi-vos (FP). Han de entenderse estos casos como falsos diagnósticos de la prueba, pues suponen la incapacidad para ajustar el umbral real, ofreciendo umbrales mayores de los reales, y generando un diagnóstico de hipoacusia cuando no la hay, o au-mentando el grado de ésta cuando existe. Se con-sideraron FP aquellas determinaciones en que el umbral PEAee resultó ser mayor en 35 dB al um-bral ATL. El establecimiento del límite de Falso Positivo en 35 dB, proviene del hallazgo de que la media de Diferencia PEAee-ATL toma un valor de 23 dB, con lo que con este criterio se le permitiría a la técnica un error de predicción de poco más de 10 dB.

Se denominó Predicción ajustada cuando la

di-Tabla 2

Normoacústicos Hipoacústicos

ATL PEAee ATL-PEAee ATL PEAee ATL-PEAee

Media DS Media DS Media DS Media DS Media DS Media DS

500 11,20 5,45 35,86 10,86 24,66 10,93 34,88 19,55 65 19,66 30,12 17,86

1000 7,83 6,39 31 10,28 23,17 12,35 37,36 22,34 64,44 20,90 27,08 15,14

2000 6,72 4,85 30,31 9,99 23,59 9,94 44,04 25,55 65,71 18,36 21,67 16,70

4000 10,65 6,02 36,45 11,98 25,81 13,11 55 25,64 65,88 20,32 10,88 16,44

Total 9,05 5,93 33,36 11,03 24,30 11,54 42,4 23,50 65,26 19,57 22,85 17,94 Medias y Desviación Estándar (DS) para los umbrales ATL y PEAee, y para la diferencia PEAee-ATL, según existencia de hipoacusia, y separado por frecuencias.

ferencia PEAee-ATL adquirió valores comprendi-dos entre 0 y 35 dB.

El porcentaje de Predicción ajustada para la

to-talidad de los umbrales explorados supuso el 82,1%, los FP obtenidos el 15%, y los FN totales constituyeron el 2,8%. En la Figura 3 se expone la Figura 3. En la parte superior, representación de las correlaciones entre los umbrales ATL y PEAee para las diferentes frecuencias exploradas. En la parte inferior, representación de los umbrales de PEAee bien ajustados con respecto a la ATL en un margen de 0 a 35 dB. Como Falsos Positivos se representan aquellos casos cuya diferencia entre el valor obtenido en PEAee menos el obtenido mediante ATL fue mayor de 35. Los Falsos Negativos son considerados aquellos casos en los que el valor obtenido mediante PEAee fue menor

que el obtenido por ATL. Las cifras representan el número de casos. Umbral PEAee U mb ra l AT L 0 20 40 60 80 100 120 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 500 Hz U mb ra l AT L 0 20 40 60 80 100 120 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1000 Hz A u mb ra l T L 0 20 40 60 80 100 120 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 2000 Hz U mb ra l T L 0 20 40 60 80 100 120 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 4000 Hz r = 0.722 r = 0.819 r = 0.834 r = 0.824 41 13 6 3 4 61 13 4 1 18 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0-25 30-40 45-55 60-70 75-90 >90 TOTAL Falsos Negativos Falsos Positivos Umbral ajustado 45 9 5 5 3 60 11 1 3 15 1 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0-25 30-40 45-55 60-70 75-90 >90 TOTAL 41 10 ₅ 9 4 68 5 3 ₂ 1 10 2 ₁ 3 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0-25 30-40 45-55 60-70 75-90 >90 TOTAL 37 8 10 10 8 1 69 4 1 1 ₄ 3 5 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0-25 30-40 45-55 60-70 75-90 >90 TOTAL 500 Hz 1000 Hz 4000 Hz 2000 Hz Umbral PEAee

distribución de estos casos en función de la fre-cuencia y del umbral obtenido mediante ATL, es decir, por nivel de pérdida auditiva. Se observa que el número de predicciones no ajustadas varía en función de la frecuencia explorada. Al aumentar la frecuencia de estimulación, aumenta el número de predicciones ajustadas disminuyendo la inci-dencia de FP y FN. Además, se observa un predo-minio de FP en frecuencias graves, mientras que los FN predominan en agudos.

El número de predicciones no ajustadas varía en función del grado de hipoacusia, de manera que los FP predominan en sujetos con umbrales bajos (normoacúsicos e hipoacúsicos leves y mo-derados), representados a la izquierda en cada gráfica, mientras que los FN son más frecuentes en las hipoacusias moderada-severas, representa-dos a la derecha.

Tiempo

El tiempo transcurrido en la realización de cada exploración de PEAee, desde la colocación de los electrodos hasta la completa obtención del electro-audiograma presenta una media de 42,5 minutos, con un mínimo de 20, un máximo de 70, y una DS de 12,4.

DISCUSIÓN

Este trabajo ofrece los resultados obtenidos por la utilización de una nueva técnica para la cual existen escasos estudios que la validen en la de-terminación de umbrales auditivos. Debido a que se ha aplicado un determinado protocolo de explo-ración, las conclusiones obtenidas son el doble re-flejo de las capacidades o limitaciones de la técni-ca de PEAee a multifrecuencia, y al mismo tiempo, de la aplicación de dicha metodología de estudio. El protocolo establecido está basado en la expe-riencia adquirida en nuestro grupo, ya que es ab-soluta la inexistencia de publicación de guías o normas para la realización de estas exploraciones en el momento en que se escribe este trabajo. Posteriores investigaciones que utilicen diferentes metodologías de exploración, habrán de demostrar cuál es el efecto de la misma para lograr una ade-cuada estimación de umbrales mediante PEAee. Son asimismo escasos los trabajos que hayan rea-lizado una validación de esta técnica mediante la valoración de las relaciones de umbrales PEAee-ATL bajo unas condiciones homogéneas a las de

éste8,11,14_{, existiendo algunos otros que utilizan}

sis-temáticas similares, pero mediante la estimulación binaural12,13_.

Diferencias PEAee-ATL y correlaciones

Como se ha descrito en Resultados, existe una evidente diferencia entre los umbrales obtenidos mediante ambas técnicas ("diferencia PEAee-ATL"), que en este trabajo ha tenido un valor glo-bal de 23 dB, de forma paralela a como se ha descrito en otras ocasiones para otras técnicas electrofisiológicas16,17_{, y que se considera inherente}

a la técnica de promediación para extraer el poten-cial evocado del ruido13_{. El conocimiento de la}

magnitud de este valor, es de suma importancia para poder estimar en sucesivas exploraciones el umbral ATL.

No obstante, este parámetro presenta variabili-dad entre las diferentes determinaciones, objetiva-do esto por el valor de la Desviación Standard (DS), que indica que la diferencia PEAee-ATL puede presentar distintos valores, aportando un determinado margen de error al pretender estimar el umbral ATL y que dará lugar a los falsos diag-nósticos (FP y FN) que más adelante se aborda-rán.

Si bien otros autores detectan la existencia de esta "Diferencia PEAee-ATL"11,14_{, los resultados de}

este trabajo muestran niveles algo mayores, que pudieran atribuirse a diversos factores. Un factor que pudiera haber generado en este trabajo una Diferencia PEAee-ATL algo mayor pudiera ser el sesgo del explorador. Sólo en el presente trabajo se contempla de forma explícita la introducción del ciego del explorador realizando en primer lu-gar la exploración problema (PEAee) y a conti-nuación la exploración "gold standard" (ATL). La ausencia de ciego, junto con la ausencia de una sistemática bien definida de cómo ha de realizar-se el procedimiento de búsqueda de umbral como se ha comentado anteriormente, puede hacer que el explorador "busque" los umbrales que espera obtener y que éstos resulten más cercanos a los conductuales. Puesto que los aspectos arbitrarios de la exploración podrían modificar la electroau-diometría obtenida, anotamos que es necesario el establecimiento de un protocolo definido de exa-men.

Otro posible factor procedería fundamen-talmente del nivel de ruido acústico del lugar de la exploración. El ruido acústico actúa como en-mascarante, impidiendo el reconocimiento del es-tímulo por el paciente en el caso de la determina-ción del umbral conductual, o la discriminadetermina-ción de la señal con respecto al ruido eléctrico en el caso de la determinación electrofisiológica. La existen-cia de niveles diferentes de ruido en los lugares donde se realiza cada una de las exploraciones,

alteraría el valor de la Diferencia PEAee-ATL. En el presente trabajo se han realizado ambas prue-bas en diferentes lugares con diferentes condicio-nes acústicas. El hecho de haber realizado la de-terminación de ATL en cabina insonorizada, puede haber generado unos umbrales conductua-les inferiores a otros trabajos, consiguiendo una "Diferencia PEAee-ATL" mayor por haberse reali-zado la ATL en mejores condiciones acústicas. Si bien es criticable la existencia de nuestros nive-les de ruido para determinar la validez de una técnica de determinación de umbrales de intensi-dad, hemos de argumentar que hemos procurado con este trabajo establecer la validez de esta téc-nica en nuestras condiciones de trabajo, que se suponen similares a otros centros de Otorrinola-ringología. Sólo Herdman y Stapells, 200114

con-siguen obtener unos niveles de ruido acústico por debajo de lo permitido por la ANSI para explora-ciones audiológicas18_{. Únicamente estos autores}14

presentan umbrales PEAee significativamente más bajos, quizá en relación con la minimización del nivel de ruido.

Diferencia PEAee-ATL según frecuencia de estimulación Del análisis de las diferencias PEAee-ATL por frecuencias, se observa en el caso de hipoacúsi-cos que estos valores disminuyen conforme se exploran frecuencias más agudas, desde obtener valores de 30 dB en la frecuencia 500 Hz, hasta obtener valores de 10 dB en 4000 Hz. Es decir, a frecuencias altas, el umbral PEAee es más próxi-mo al umbral ATL. Este fenómeno puede apreciar-se asimismo en la Figura 3, donde apreciar-se obapreciar-serva que con el aumento de la frecuencia de estimula-ción, aumenta el número de predicciones ajusta-das. Este hecho, que ya había sido demostrado por Perez-Abalo et al, 200113 _{y Lins et al, 1996}11_,

vuelve a verificarse con el análisis de las correla-ciones, que adquieren mayores valores en fre-cuencias agudas.

Este hecho se ha atribuido a 2 fenómenos. El primero de ellos sería que la respuesta a las fre-cuencias agudas es más clara y más cercana al umbral por motivos fisiológicos al igual que ocurre en PEATC. El segundo sería que el ruido acústico produciría un enmascaramiento que sería más evi-dente en las frecuencias bajas, debido al predomi-nio espectral del mismo en graves. Otra posible explicación, como más adelante se abordará, sería que puesto que las hipoacusias suelen presentar audiogramas descendentes con mayores umbrales en frecuencias agudas, pudiera sumarse el efecto

del grado de hipoacusia, al efecto de la frecuencia en sí.

Diferencia PEAee-ATL según grado de hipoacusia

En la Figura 3 se observa que al aumentar el grado de pérdida auditiva existe una tendencia a ajustar las predicciones, lo que viene determina-do por un acercamiento del umbral obtenidetermina-do me-diante PEAee al umbral obtenido meme-diante ATL. Este hecho, se demuestra en otros trabajos, que muestran valores de Diferencia PEAee-ATL me-nores en sujetos hipoacúsicos que en normoacú-sicos12_{. Se ha argumentado como explicación a}

este fenómeno la existencia de reclutamiento en las hipoacusias neurosensoriales, que produciría un aumento de la amplitud de la respuesta eléc-trica a niveles de intensidad cercanos al umbral, lo cual ha sido corroborado por los trabajos de Lins et al, 199611 _{y Herdman y Stapells, 2001}14_{. A}

esto hay que añadir que en los sujetos hipoacúsi-cos el ruido ambiental no lograría activar su siste-ma auditivo, y por tanto no actuaría como ensiste-mas- enmas-carante, permitiendo éste mayor acercamiento al umbral.

Acerca de la diferencia de escalas

Para concluir el estudio de la relación entre umbrales, habrá que llamar la atención sobre la existencia de un efecto presente en éste y la mayoría de trabajos debido al hecho de que las mediciones ATL se han realizado en escala de 5 dB, mientras que las mediciones PEAee se han realizado en escala de 10 dB. Este efecto, que actúa de forma constante en todos los indivi-duos, se considera un "efecto de magnitud" que puede ser considerado como un factor de error conocido, y que por tanto puede utilizarse para realizar una corrección para ajustar mejor los va-lores. Este hecho genera un falso aumento de 5 dB en aquéllas frecuencias cuyo umbral se situa-ra entre los valores analizados, es decir, a los correspondientes a 5, 15, 25 dB, etc., pero no afectaría al resto de valores (10, 20, 30 dB, etc.), lo que constituyen un falso aumento de 5 dB en aproximadamente la mitad de los umbrales ex-plorados. Con ello, el efecto global sería un falso incremento de los umbrales PEAee del orden de 2,5 dB. Esto podría evitarse realizando la explo-ración PEAee en pasos de 5 dB, pero conlleva-ría un aumento considerable del tiempo de ex-ploración y no creemos obligado realizarlo por

tratarse de un efecto de magnitud conocido que podría ser corregido.

Errores de diagnóstico

En este trabajo se ha etiquetado cada uno de los umbrales obtenidos en función de su relación con el umbral conductual correspondiente como "predicción ajustada", "Falso Positivo" y "Falso Ne-gativo", cuyos criterios de clasificación se expusie-ron anteriormente. Si bien estos valores han sido establecidos arbitrariamente en este trabajo, apor-tan una aproximación de lo ajustada que es la pre-dicción del umbral PEAee para estos criterios de exigencia. Acercando o alejando estos límites va-riarán los valores de los errores estimados, pero se hace necesario el establecimiento de unos lími-tes para proporcionar al lector una idea aproxima-da de la predictibiliaproxima-dad de la técnica para un deter-minado nivel de exigencia.

Por tanto, en estas condiciones no se está en disposición de determinar los valores de especifi-cidad ni sensibilidad a partir de los errores de diagnóstico que en este trabajo se han expuesto. Las estimaciones de estos parámetros habrían de realizarse cuando se establezca el mejor pro-tocolo de exploración y cuando se controlen las variables que puedan modificar la capacidad de diagnóstico de la técnica. Estos, por tanto serían datos preliminares que orientan a la existencia de fuentes de variabilidad que han de dirigir futu-ras investigaciones a la búsqueda de aquellos factores que modifiquen la precisión de la técni-ca.

Tiempo utilizado en realizar un exploración

Por último se ha realizado un cálculo del tiempo invertido en realizar cada una de las ex-ploraciones, para aportar una idea aproximada de la duración de una exploración mediante PE-Aee a Multifrecuencia. Como se comentó ante-riormente, se obtuvo una media de 42 minutos, con un rango entre 20 y 70 minutos. El amplio margen obtenido se debe a que el número de promediaciones realizadas se individualizó en cada caso, como también se hizo con las intensi-dades analizadas.

La única referencia válida en la literatura que muestre el tiempo utilizado la aportan Pérez-Abalo et al, 200113_{, que obtienen valores medios de 20,9}

minutos con un máximo de 35 minutos, con lo que revelan una mayor rapidez en la determinación de umbrales. No obstante, existen algunas objeciones a realizar a este modo de medición que la hacen

difícilmente comparable a las de este trabajo. Una de ellas es que valoran el tiempo desde el mo-mento en que se graba el primero de los registros hasta que se graba el último, no valorando como en el presente trabajo ni la colocación de los elec-trodos, ni el tiempo que se tarda en realizar el pri-mer registro, que han de considerarse asimismo partes constituyentes de la técnica. Otro aspecto es que estos autores13 _{realizan estimulación}

binau-ral, lo que también justifica la disminución del tiem-po.

Como resumen, los logros de este trabajo han sido validar la utilización de la técnica de PEAee a multifrecuencia en nuestras condiciones de traba-jo, que se suponen similares a otros centros de Otorrinolaringología, utilizando una metodología de exploración definida. Además, se ha apuntado ha-cia la existenha-cia de variables que pueden influir en la precisión de la técnica cuyo impacto habrá que esclarecer en sucesivos estudios, pues el control de las mismas incrementarán el poder diagnóstico de esta técnica.

Como conclusiones de este trabajo señala-mos:

- Los umbrales obtenidos mediante PEAee son superiores a los umbrales obtenidos mediante ATL, cuya diferencia toma un valor medio de 23 dB

- En frecuencias altas el umbral PEAee se acerca más al umbral conductual.

- Cuando aumenta el grado de hipoacusia, el umbral PEAee se acerca al umbral ATL.

- Los aspectos arbitrarios de la exploración (nú-mero de promediaciones, reexplorar ciertas fre-cuencias), pueden alterar de forma significativa el resultado obtenido mediante una exploración PEA-ee. Por ello, se hace necesario el establecimiento y seguimiento de un protocolo de obtención de umbrales.

- Los resultados obtenidos en este trabajo, son globalmente similares a otros, pero con ciertas di-ferencias que pueden ser debidas al nivel de ruido acústico, a la metodología de exploración, y al cie-go del explorador entre otros. Por ello, deben con-siderarse estos aspectos al realizar nuevos estu-dios que pretendan determinar el impacto de los mismos en la validez de la técnica.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean agradecer a Guillermo Sa-vio López, médico neurofisiólogo del Instituto de Neurociencias de Cuba su labor en la introducción y enseñanza de esta técnica.

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