N U E VA YO R K
UnitedHealthcare Community Plan
Otros proveedores de salud
Nombre: __________________________________ Teléfono: __________________________________
Nombre: __________________________________ Teléfono: __________________________________
Sala de emergencias: _________________________ Teléfono: __________________________________
Farmacia: __________________________________ Teléfono: __________________________________
Números de teléfono/Servicios de traducción
Su médico de atención primaria . . . Vea su tarjeta de identificación de
UnitedHealthcare Community Plan
Departamento de Salud del estado de Nueva York
(Quejas) . . . .1 .800 .206 .8125
Departamentos de Servicios Sociales de los condados del norte:
Departamento de Servicios Sociales del condado de Cayuga . . 1 .315 .253 .1011
Departamento de Servicios Sociales del condado de Herkimer . 1 .315 .867 .1291 Departamento de Servicios Sociales del condado de Madison . . 1 .315 .366 .2211 Departamento de Servicios Sociales del condado de Oneida . . . 1 .315 .798 .5632 Departamento de Servicios Sociales del condado de Onondaga . . 1 .315 .435 .2928 Departamento de Servicios Sociales del condado de Oswego . . 1 .315 .963 .5000
Ciudad de Nueva York y Long Island:
Departamento de Servicios Sociales del condado de Nassau . . 1 .516 .227 .8000
Administración de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York . . . . 1 .718 .557 .1399 Administración de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York
(dentro de los 5 municipios) . . . . 1 .877 .472 .8411 New York Medicaid CHOICE . . . . 1 .800 .505 .5678 Departamento de Servicios Sociales del condado de Suffolk
Departamento de Servicios Sociales del condado de Suffolk (Hauppauge) . . .1 .631 .853 .8730 Departamento de Servicios Sociales del condado de Suffolk (Riverhead) . . . . .1 .631 .852 .3710 Departamento de Servicios Sociales del condado de Suffolk (Ronkonkoma) . .1 .631 .854 .9700
Sitio web
www .uhccommunityplan .com
Departamento de Servicios para Miembros
(abierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana) . . . . 1 .800 .493 .4647
Índice
Parte II – Sus beneficios y procedimientos
del plan . . . . 16
Beneficios . . . . 17
Servicios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan . . . 17
Beneficios que puede obtener de United Healthcare Community Plan o con la tarjeta de identificación de Medicaid . . . . . 21
Beneficios usando simplemente su tarjeta Medicaid . . . . 22
Servicios NO cubiertos por Medicaid o UnitedHealthcare Community Plan . . . . 24
Autorización de servicios y acciones . . . . 25
Autorización previa . . . . 26
Plazos . . . . 28
Cómo pagamos a nuestros proveedores . . . . 28
Puede ayudar con las políticas del plan . . . . 28
Información de Servicios para Miembros . . . . 29
Manténganos informados . . . . 29
Cancelación de inscripción y transferencias . . . . 30
Apelaciones de acciones . . . . 32
Apelaciones externas . . . . 35
Audiencias imparciales . . . . 37
Proceso de queja . . . . 38
Cómo presentar una queja . . . . . 38
Qué sucede después . . . . 38
Apelaciones de quejas . . . . 40
Derechos y responsabilidades de los miembros . . . . 41
Directrices anticipadas . . . . 43
Aviso sobre prácticas de privacidad . . . . 44
Bienvenido al Programa Managed Care de UnitedHealthcare Community Plan . . . . 4
Cómo funciona Managed Care . . . . 4
Cómo utilizar este manual . . . . 4
Ayuda de Servicios para Miembros . . . . 5
Su tarjeta de identificación del plan de atención médica . . . . 6
Parte I – Primeras cosas que debe saber . . . . 7
Cómo elegir su PCP . . . . 8
Cómo obtener atención médica regular . . . . 10
Obtenga estos servicios de UnitedHealthcare Community Plan sin una remisión . . . . 12
Emergencias . . . . 14
Atención de urgencia . . . . 14
Cómo funciona Managed Care
El plan, nuestros proveedores y usted
No hay dudas de que ha visto o escuchadosobre los cambios en atención médica. Muchos consumidores ahora obtienen sus beneficios a través de atención médica administrada. Muchos condados en el estado de Nueva York, incluso la ciudad de Nueva York, ofrecen a sus consumidores planes de atención médica administrada. En algunos condados, las personas con Medicaid deben afiliarse a un plan de atención médica. Dichos condados aplican un programa de atención médica administrada obligatorio. Otros condados permiten a sus consumidores elegir si desean afiliarse a una atención médica administrada. Estos condados aplican un programa de atención médica administrada de Medicaid voluntario. Ambos programas, sin embargo, permiten a algunas personas mantener la atención médica a través de Medicaid regular.
Los miembros de UnitedHealthcare Community Plan que viven en la ciudad de Nueva York y en los condados de Nassau, Suffolk, Cayuga, Madison, Oneida, Onondaga, Oswego y Herkimer se encuentran dentro de un programa de atención médica administrada de Medicaid obligatorio. UnitedHealthcare tiene contratos con el
Departamento de Salud Estatal y el Departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York para satisfacer las necesidades de atención médica de las personas con Medicaid. A su vez,
elegimos un grupo de proveedores de atención médica para ayudarle a satisfacer sus necesidades. Estos médicos y especialistas, hospitales,
laboratorios y demás instalaciones de atención médica forman nuestra red de proveedores.
Encontrará una lista en nuestro directorio de proveedores. Si no tiene un directorio de proveedores, comuníquese al 1.800.493.4647 para obtener una copia.
Cuando se afilie a UnitedHealthcare, uno de nuestros proveedores cuidará de usted. La mayoría del tiempo esa persona será su médico de atención primaria (primary care provider, PCP). Si necesita hacerse un análisis, consultar a un especialista o ir a un hospital, su PCP se encargará de ello. Su PCP se encuentra disponible todos los días, durante el día y la noche. Si necesita hablar con él fuera de horas de consulta o durante los fines de semana, deje un mensaje y la manera de localizarle. Su PCP se comunicará con usted lo antes posible. Aunque su PCP es su fuente principal de atención médica, en algunos casos, puede “remitirse usted mismo” a ciertos médicos para obtener algunos servicios. Consulte la página 12 para más detalles.
Cómo utilizar este manual
Este manual le ayudará si tiene que afiliarse o elegir un plan de atención médica administrada. Le explicará cómo funciona su nuevo sistema de atención médica y cómo puede aprovechar al máximo UnitedHealthcare. Este manual es su
Bienvenido al Programa Managed Care
de UnitedHealthcare Community Plan
Nos complace que elija UnitedHealthcare Community Plan. Deseamos garantizarle un buen
comienzo como nuevo socio. Para conocerle mejor, nos pondremos en contacto con usted en las
próximas dos o tres semanas. Puede hacernos las preguntas que desee u obtener ayuda a través
de citas. Si necesita hablar con nosotros antes de que nosotros lo hagamos con usted, llámenos
al 1.800.493.4647.
guía para los servicios de salud. Le explica los pasos que debe seguir para que el plan funcione.
Las primeras páginas describen lo que necesita saber de inmediato. El resto del manual puede esperar hasta que usted lo necesite. Utilícelo como referencia o revíselo de a poco. Cuando
tenga una pregunta, consulte este manual o llame a nuestra unidad de Servicios para Miembros. También puede llamar al personal de atención médica administrada en su Departamento local de Servicios Sociales. Consulte el reverso de la portada para conocer la lista de números de teléfono de los Departamentos locales de Servicios Sociales. Si vive en la ciudad de Nueva York o en los condados de Cayuga, Madison, Nassau o Suffolk, puede llamar a la línea de ayuda de New York Medicaid CHOICE al 1.800.505.5678. Servicios para Miembros se encuentra disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, llamando al 1.800.493.4647.
Si tiene problemas de audición, llame al Servicio de Transmisión AT&T TDD al 1.800.662.1220.
Ayuda de Servicios para
Miembros
Hay alguien para ayudarlo en Servicios para Miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sólo llame al 1.800.493.4647. Si tiene problemas de audición, llame al Servicio de Transmisión AT&T TTY/TDD al 1.800.662.1220.
Puede llamar para obtener ayuda cada vez que tenga una consulta. También puede llamarnos para elegir o cambiar su médico de atención primaria, preguntar sobre beneficios y servicios, reemplazar una tarjeta de identificación perdida, informar el nacimiento de un nuevo bebé o preguntar sobre cualquier cambio que podría afectar sus beneficios o los de su familia.
Si está o llegara a estar embarazada, su hijo formará parte de UnitedHealthcare el día de su nacimiento. Esto sucederá a menos que el recién nacido esté en un grupo que no pueda afiliarse a
la atención médica administrada. Debe llamarnos a nosotros y a su oficina de servicios sociales local de inmediato si está embarazada y permitirnos ayudarle a elegir un médico para su bebé antes de que nazca.
Le ofrecemos sesiones gratuitas para explicarle nuestro plan de atención médica y de qué manera podemos ayudarle. Es una buena oportunidad para formular preguntas y conocer otros miembros. Si desea asistir a una de las sesiones, llámenos para encontrar un horario y un lugar adecuado para usted.
Si no habla inglés, podemos ayudarle. Deseamos que aprenda a usar su plan de atención médica sin importar qué idioma habla. Sólo llámenos y encontraremos una manera de comunicarnos en su propio idioma. Tenemos un grupo de personas que puede ayudarle. También le ayudaremos a encontrar un PCP que pueda atenderle en su idioma.
Para personas con discapacidades: si usa una silla de ruedas, es ciego o tiene problemas de audición o comprensión, llámenos si necesita ayuda adicional. Podemos informarle si un determinado consultorio de proveedores tiene acceso para sillas de ruedas o está equipado con dispositivos de comunicación especiales. Además, tenemos servicios como:
• Máquina de teléfono de texto (nuestro número de teléfono de texto es 1.800.421.1220 ó 1.800.662.1220) • Información en letra grande, Braille o en cinta de audio • Administración de atención médica • Ayuda para concertar citas • Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su discapacidad
Su tarjeta de identificación
del plan de atención médica
Después de que se inscriba, le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de identificación
de UnitedHealthcare Community Plan debe llegar dentro de los 14 días posteriores a la fecha de inscripción. La misma tiene impreso el nombre
y el número de teléfono de su PCP. También tiene el número de identificación de cliente (Client Identification Number, CIN). Si algo está mal, llámenos de inmediato. Lleve la tarjeta de identificación con usted en todo momento y muéstrela cada vez que reciba atención. Si necesita atención antes de que llegue la tarjeta, la carta de bienvenida es prueba de que ya es miembro. Debe guardar la tarjeta de beneficios de Medicaid. Necesitará esa tarjeta para recibir los servicios de Medicaid que UnitedHealthcare no cubre, como por ejemplo los beneficios de farmacia. Si vive en los condados de Cayuga, Madison, Herkimer, Oneida, Onondaga u Oswego, necesitará su tarjeta Medicaid para los servicios dentales.
UNITEDHEALTHCARE COMMUNITY PLAN
14TH FLOOR 77 WATER STREET NEW YORK NY 10005 Health Plan (80840) 911-87726-04
Member ID: Group Number: Member: CIN#: PCP Name: HEALER, PRIMARY PCP Phone: (999)555-9999 0501 Payer ID:
Administered by UnitedHealthcare of New York, Inc.
999999999 99999 EMPLOYEE BROWN ED57975K 87726 03115 9901477 0000 0000021 0000021 251 0111 >000021 9901477 001 003115 EMPLOYEE BROWN 9999 ANYOLE ST BAYSHORE NY 11706 RUN_DATE 20100907 18:45:57 DATA_SEQ_NO 0000001 CLIENT_NUMBER 003115 UHG_TYPE DIG1CARD DOC_ID DOC_SEQ_ID 0000021
NAME RUSH ,KIMORA MAILSET_NUMBER 0000021 CUSTDIAMOND_KEY1 00100224059 CUSTDIAMOND_KEY2 90100 CUSTDIAMOND_KEY3 KIMORA CUSTDIAMOND_KEY4 HCAC/Rxonly CUSTDIAMOND_KEY5 J10
Welcome to UnitedHealthcare Community Plan We’re glad to have you as a member. We recently changed our name.
AmeriChoice by UnitedHealthcare
is now
UnitedHealthcare® Community Plan
. Don’t worry,
only our name has changed. We still have the same quality service, local knowledge and commitment to your needs.. This is your new Memeber ID Card. Please carry it with you at all times. You should present this card when you go to doctor appointments or get covered services from other health care providers. Bienvenido(a) a UnitedHealthcare Community Plan Nos complace tenerlo como miembro. Recientemente, cambiamos nuestro nombre.
AmeriChoice by
UnitedHealthcare
ahora se llama U
nitedHealthcare®
Community Plan
. No se preocupe, lo único que
cambiamos fue nuestro nombre. El servicio de calidad, el conocimiento local y el compromiso que tenemos para satisfacer sus necesidades sigue igual. Ésta es su nueva tarjeta de identificación del miembro. Sírvase llevarla consigo en todo momento. Debe presentar esta tarjeta cuando vaya a sus citas con el médico o cuando reciba servicios cubiertos de otros proveedores de atención médica.
In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 10/04/10
This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP. To verify benefits or to find a provider, visit the website or call.
For Members: 800-493-4647 TDD 800-662-1220
Mental Health: 888-291-2506 TDD 800-486-7914
For Providers: 866-362-3368
Medical Claims: PO Box 5240, Kingston, NY, 12402-5240www.uhccommunityplan.com
UnitedHealthcare Community Plan for Families
We've
changed
our
name.
AmeriChoice by UnitedHealthcare is now
UnitedHealthcare Community Plan. www.uhccommunityplan.com AB12375C JOHN DOE
Parte I – Primeras cosas
que debe saber
• Cómo elegir su PCP
• Cómo obtener atención médica regular
• Cómo obtener atención médica en especialidades
• Obtenga estos servicios de UnitedHealthcare sin una remisión
• Emergencias
• Atención de urgencia
Cómo elegir su PCP
Es posible que ya haya escogido su PCP para que le atienda como su médico regular. Esta persona podría ser un médico o un enfermero practicante. Si no ha elegido un PCP para usted y su familia, debe hacerlo de inmediato. Si no elige un médico dentro de los 30 días, nosotros elegiremos uno para usted. Cada miembro de la familia puede tener un PCP diferente o puede elegir un PCP que atienda a toda la familia. Un pediatra atiende a los niños. Los médicos de medicina familiar atienden a toda la familia. Los médicos de medicina interna atienden a los adultos. Servicios para Miembros puede ayudarle a elegir un PCP.
Junto con este manual, debe tener un directorio de proveedores. Hay una lista de todos los
médicos, clínicas, hospitales, laboratorios y demás personas que trabajan con UnitedHealthcare. Detalla la dirección, el teléfono y la especialidad de los médicos. El directorio de proveedores mostrará qué médicos y proveedores reciben pacientes nuevos. Cuando elija un PCP, debe llamar a su consultorio para asegurarse de que reciba pacientes nuevos.
Es posible que desee encontrar
un médico que:
• haya visto antes • comprenda sus problemas de salud • reciba pacientes nuevos • pueda atenderlo en su idioma • sea fácil de contactarLas mujeres también pueden elegir uno de nuestros obstetras/ginecólogos o parteras para tratar sus problemas de salud. Nunca necesita una remisión para planificación familiar, atención de bienestar o atención durante el embarazo. Las mujeres pueden realizarse chequeos de rutina (dos veces al año), recibir atención de seguimiento si hubiera algún problema y recibir atención regular durante el embarazo.
También tenemos contrato con varios centros de atención médica con certificación federal (federally qualified health centers, FQHC). Todos los FQHC proporcionan atención primaria y en especialidades. Algunos consumidores desean recibir atención de los FQHC porque estos tienen muchos antecedentes en el vecindario. Tal vez desea probarlos porque son de fácil acceso. Debe saber que cuenta con una opción. Puede elegir uno de nuestros proveedores. O puede inscribirse con un médico de atención primaria en uno de los FQHC enumerados en el directorio de proveedores.
Sólo llame a Servicios para Miembros al 1.800.493.4647 para solicitar ayuda.
En la mayoría de los casos, sus médicos serán proveedores de UnitedHealthcare. En algunos casos puede continuar viendo a otro médico que haya consultado antes de afiliarse a UnitedHealthcare, incluso si éste no trabaja con nuestro plan. Puede continuar viendo a su médico si:
• Tiene más de 3 meses de embarazo en el momento de afiliarse y está recibiendo atención prenatal. En ese caso, puede
conservar a su médico hasta después del parto y de la atención de seguimiento.
• En el momento de afiliarse, tiene una afección o enfermedad que pone en riesgo su vida y empeora con el tiempo. En ese caso, puede pedir continuar con su médico durante 60 días.
En ambos casos, sin embargo, su médico debe estar de acuerdo en trabajar con UnitedHealthcare. Si tiene una enfermedad prolongada, como
el VIH/SIDA u otros problemas de salud prolongados, puede elegir un especialista
para que actúe como su PCP. Comuníquese
con Servicios para Miembros para solicitar un especialista como
su PCP.
Si lo necesita, puede cambiar su PCP en los primeros 30 días posteriores a su primera cita. Después de eso, puede cambiar su PCP tres veces durante el año sin causa o con más frecuencia si tiene una buena razón. También puede cambiar su obstetra/ginecólogo o especialista.
Si su proveedor abandona UnitedHealthcare, se lo diremos dentro de los 15 días de saberlo. Si lo desea, podría ver a ese proveedor si tiene un embarazo de más de tres meses o si está recibiendo tratamiento continuo por una afección. Si está embarazada, puede continuar viendo a su médico durante los 60 días posteriores al parto. Si está viendo a un médico en forma regular por una afección crónica, puede continuar su tratamiento actual durante 90 días. Su médico debe estar de acuerdo con UnitedHealthcare durante este tiempo.
Si cualquiera de estas condiciones es aplicable a su caso, verifique con su PCP o simplemente llame a Servicios para Miembros al 1.800.493.4647 para obtener ayuda.
Cómo obtener atención médica regular
Cómo obtener atención
médica regular
Atención médica regular significa exámenes, chequeos regulares, vacunas u otros tratamientos para ayudarle a estar bien, darle un consejo cuando lo necesita y recomendarle un hospital o especialista cuando sea necesario. Significa que usted y su PCP trabajen juntos para ayudarle a estar bien o para ver que recibe la atención médica que necesita. De día o de noche, su PCP se encuentra solamente a una llamada de distancia. Asegúrese de llamarle cada vez que tenga una pregunta o consulta médica. Si necesita llamar fuera de horas de consulta o durante los fines de semana, deje un mensaje que indique dónde o cómo localizarle. Su PCP le llamará tan pronto como sea posible. Recuerde, su PCP le conoce y sabe cómo funciona su plan de salud. Su atención debe ser médicamente necesaria. Los servicios que reciba deben ser necesarios para:
• Prevenir, diagnosticar o corregir lo que podría causar más sufrimiento. • Tratar un peligro para su vida. • Tratar un problema que podría causar enfermedad. • Tratar algo que podría limitar sus actividades normales.
Su PCP se ocupará de la mayoría de sus
necesidades de atención médica, pero usted debe concertar una cita con él. Si alguna vez no puede asistir a una cita, llame a su PCP para hacérselo saber. Si puede, prepárese para su primera cita. Tan pronto como elija su PCP, llame para concertar una primera cita. Su PCP necesitará saber todo lo que pueda contarle sobre su historia médica. Haga una lista de sus antecedentes médicos, problemas que tenga y las preguntas que desee formularle a su
PCP. En la mayoría de los casos, su primera visita debe realizarse dentro de los tres primeros meses de haberse afiliado al plan.
Si necesita atención antes de su primera cita, llame al consultorio de su PCP para explicarle el problema. Le dará una cita anticipada. (Debe conservar la primera cita).
Cómo obtener atención
médica en especialidades
Algunas veces puede tener un problema de salud que su PCP no tratará porque usted necesita atención médica especial. Cuando eso sucede, su PCP lo enviará a un “especialista”, un médico experto en la atención y el tratamiento de ciertos problemas médicos. Existen algunos tratamientos y servicios sobre los que su PCP debe solicitar aprobación de UnitedHealthcare antes de que usted los reciba. Usted no es responsable de ninguno de los costos, excepto de los copagos descritos en este manual.
Estos son algunos ejemplos de especialistas: • Cardiólogo, médico especialista en corazón • Dermatólogo, médico especialista en piel • Hematólogo, médico especialista en problemas sanguíneos • Podólogo, médico especialista en pies • Oftalmólogo, médico especialista en la visión Cuando su PCP le envíe a un especialista, le dará el nombre del mismo y le ayudará a concertar una entrevista. Su PCP puede darle una nota con su membrete o un formulario de receta con el nombre del especialista y toda la información importante que el especialista necesite tener para cuando le vea.
Utilice la siguiente lista como una guía de citas para nuestros límites sobre
cuánto tiempo podría esperar después de solicitar una cita:
• Exámenes físicos de rutina e iniciales de adulto: dentro de las 12 semanas • Atención médica de urgencia: dentro de las 24 horas
• Visitas por enfermedad que no sean urgentes: dentro de los 3 días • Atención médica preventiva, de rutina: dentro de las 4 semanas
• Primera visita prenatal: dentro de las 3 semanas durante el primer trimestre, 2 semanas durante el segundo, 1 semana durante el tercero
• Primera visita de recién nacido: dentro de las 2 semanas de dado de alta del hospital • Primera visita de planificación familiar: dentro de las 2 semanas
• Visita de seguimiento después de la consulta para pacientes hospitalizados o en sala de emergencias por salud mental o abuso de sustancias: 5 días
• Consulta por abuso de sustancias o salud mental que no sea urgente: 2 semanas Si el especialista no está en la red de
UnitedHealthcare, su PCP debe llamar al Departamento de Autorizaciones Previas de UnitedHealthcare al 1.866.604.3267 y obtener la autorización para que usted concurra a un especialista que no forma parte de la red de UnitedHealthcare. El especialista tiene que estar de acuerdo en trabajar con UnitedHealthcare y aceptar nuestros pagos como un pago total. Este permiso se llama “autorización previa”. Su PCP le explicará todo esto cuando le envíe a un especialista. Consulte la sección “Autorización de servicios y acciones” para obtener más información sobre qué documentación debe incluir su solicitud para un proveedor no participante.
Si UnitedHealthcare determina que no tenemos un especialista en nuestro plan que pueda darle la atención que necesita, le brindaremos esa atención de un especialista fuera de nuestra red. Por
supuesto, no pagará por esta atención médica una vez aprobada.
Si tiene una enfermedad a largo plazo o una discapacidad que empeora con el tiempo, su PCP puede coordinar para que:
• su especialista actúe como su PCP; o
• usted vaya a un centro de atención médica de especialidades que se ocupe del tratamiento de su problema. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener ayuda sobre cómo acceder a un centro de atención médica de especialidades.
Si alguna vez desea ver a un especialista diferente, hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1.800.493.4647.
Obtenga estos servicios de
UnitedHealthcare sin una remisión
Puede obtener estos
servicios para mujeres si:
• Está embarazada • Necesita servicios de un obstetra/ginecólogo • Necesita servicios de planificación familiar • Desea ver a una partera • Necesita realizarse un examen pélvico o de mamas
Planificación familiar
Puede obtener los siguientes servicios de planificación familiar: consejo para control de la natalidad, pruebas de embarazo, esterilización o un aborto médicamente necesario para proteger su salud. Si tiene Medicaid en la ciudad de Nueva York, puede tener un aborto por cualquier motivo. Durante las consultas para su atención médica, también puede realizarse pruebas para las infecciones transmitidas sexualmente, un examen de cáncer de mamas o un examen pélvico.
Puede elegir si desea recibir estos servicios. Puede usar su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan para ver a uno de los proveedores de planificación familiar de UnitedHealthcare. Consulte el directorio de proveedores del plan o llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda para encontrar un proveedor. O puede usar su tarjeta Medicaid si desea ir a un doctor o clínica fuera de
UnitedHealthcare. Consulte a su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1.800.493.4647 para obtener una lista de los lugares donde puede concurrir para recibir estos servicios. También puede llamar a la línea directa de crecimiento saludable del estado de Nueva York (New York State Growing Up Heathy Hotline) al
1.800.522.5006 para conocer los nombres de los proveedores de planificación familiar más cercanos.
Asesoramiento y pruebas del VIH
UnitedHealthcare desea promocionar la
disponible para las personas en riesgo de contraer el VIH. Podemos proporcionarle información sobre cómo se disemina la infección, cómo protegerse si no está infectado y cómo proteger a los demás si tiene la infección. Podemos proporcionarle también información sobre cómo realizarse la prueba y recibir asesoramiento para usted y su pareja. Hay muchos médicos que se especializan en la atención de personas con el VIH.
Si desea más información sobre la prevención del VIH y cómo UnitedHealthcare puede ayudarle, comuníquese al 1.866.219.5159 durante el horario de trabajo habitual.
UnitedHealthcare también tiene un programa especial diseñado para ayudar a miembros que tienen el VIH. Si desea información sobre cómo le sirve de ayuda este programa, llame a la línea directa del Departamento de Administración de Casos al 1.866.219.5159 durante el horario de trabajo habitual.
• Puede realizarse la prueba del VIH y recibir asesoramiento cada vez que tenga servicios de planificación familiar. No es necesario decírselo a su PCP. Sólo debe concertar una cita con uno de nuestros proveedores de planificación familiar.
• O, si prefiere no ver a uno de los
proveedores de UnitedHealthcare, puede usar la tarjeta Medicaid para ver a un proveedor de planificación familiar fuera de UnitedHealthcare. Para obtener ayuda para encontrar un proveedor de UnitedHealthcare Community Plan o un proveedor de
Medicaid para los servicios de planificación familiar, llame a Servicios para Miembros al 1.800.493.4647.
• Si desea realizarse una prueba del VIH y recibir asesoramiento pero no como parte del servicio de planificación familiar, su PCP puede arreglarlo por usted. O puede visitar cualquier sitio anónimo de asesoramiento y pruebas del VIH. Para obtener información,
del VIH del estado de Nueva York al 1.800.872.2777 o 1.800.541.AIDS.
• Si necesita tratamiento contra el VIH después del servicio de asesoramiento y prueba, su PCP le ayudará a obtener la atención médica de seguimiento.
Atención oftalmológica
Los beneficios cubiertos incluyen los servicios necesarios de un oftalmólogo, optometrista y un proveedor oftalmológico; además incluyen un examen de la visión y un par de anteojos, si es necesario. Generalmente, puede obtener estos servicios una vez cada dos años o con mayor frecuencia si es médicamente necesario. Las personas inscritas que padecen de diabetes pueden remitirse ellas mismas para un examen de pupilas dilatadas (retinas) una vez en un período de doce (12) meses. Simplemente tiene que elegir uno de nuestros proveedores de la visión participantes enumerados en el directorio de proveedores. Los anteojos nuevos (con marcos aprobados por Medicaid) generalmente se entregan una vez cada dos años. Las lentes nuevas pueden pedirse con más frecuencia si, por ejemplo, su visión cambia más de media dioptría. Si rompe sus anteojos, se pueden reparar. Si pierde o rompe los anteojos y no pueden repararse, se reemplazarán con la misma prescripción y el mismo estilo de marcos. Si necesita ver a un especialista de la visión para recibir atención por una enfermedad o defecto en la visión, su PCP puede recomendarle uno.
Dependencia de sustancias
químicas/salud mental
(incluso abuso de sustancias
y alcohol)
Puede ir a una (1) evaluación de salud mental en cualquier período de 12 meses. Debe ver a un proveedor de UnitedHealthcare Community Plan, pero no necesita la autorización de su PCP. Si necesita más consultas, su proveedor de salud mental las arreglará con UnitedHealthcare. También puede ir a una (1) evaluación de dependencia de sustancias
químicas para todos los servicios de desintoxicación y rehabilitación para pacientes hospitalizados o de desintoxicación para pacientes ambulatorios en cualquier período de 12 meses. Si necesita más atención, su programa de desintoxicación o dependencia de sustancias químicas trabajará con UnitedHealthcare. Si desea una evaluación de dependencia de sustancias químicas para cualquier servicio de tratamiento para pacientes ambulatorios de alcohol y/o abuso de sustancias, excepto servicios de desintoxicación para pacientes ambulatorios, debe usar la tarjeta de beneficios de Medicaid para asistir a cualquier proveedor que acepte Medicaid.
Administración de casos
UnitedHealthcare tiene un programa de
administración de atención médica especial diseñado para miembros con afecciones médicas complejas y serias, incluso: • VIH/SIDA • Insuficiencia renal • Presión arterial alta • Enfisema (COPD) • Diabetes • Asma • Anemia de células falciformes • Insuficiencia cardíaca congestiva • Enfermedades cardíacas • Hemofilia • Cáncer • Embarazo de alto riesgo
Si desea información sobre cómo pueden ayudarle estos programas, llame al Departamento de Administración de Casos al 1.866.219.5159 durante el horario de trabajo habitual.
Si tiene ESRD o es residente a largo plazo de un establecimiento de enfermería calificado, puede ser elegible para cancelar la inscripción en nuestro plan de salud.
Recuerde
No necesita la aprobación previa para servicios de emergencia. Utilice la sala de emergencias sólo si tiene una emergencia. La sala de emergencias no debe usarse para problemas como gripe, dolores de garganta o infecciones de oído. Si tiene preguntas, llame a su PCP o UnitedHealthcare al 1.800.493.4647.
Atención de urgencia
Es posible que tenga una lesión o enfermedad que no sea una emergencia pero que necesita atención inmediata.
• Puede ser el caso de un niño con dolor de oídos que se despierta en medio de la noche y no deja de llorar.
• Puede ser un esguince de tobillo o una astilla difícil de sacar. Puede obtener una cita para una consulta de atención de urgencia para el mismo día o el siguiente. Ya sea que esté en su casa o lejos de ella, llame a su PCP en cualquier momento, de día o de noche. Si no puede localizar a su PCP, llámenos al 1.800.493.4647 para solicitar ayuda.
Emergencias
Siempre está cubierto para emergencias.
Una emergencia significa una afección de comportamiento o médica: • que se produce de repente, y
• que causa dolor u otros síntomas.
Provoca que una persona que posea conocimientos generales de salud tenga miedo de que alguien sufra graves lesiones en las funciones o partes del cuerpo o desfiguramiento si no recibe atención de inmediato. Ejemplos de una emergencia son:
• Ataque cardíaco o dolor severo en el pecho • Sangrado que no se detiene o quemadura grave • Fracturas óseas • Dificultades para respirar, convulsiones o pérdida de conocimiento • Cuando siente que puede herirse a sí mismo o a los demás • Si está embarazada y tiene signos como dolor, sangrado, fiebre o vómitos
Ejemplos de no emergencias son: resfríos, dolor de garganta, problemas estomacales, cortaduras menores y moretones, o esguinces.
Si tiene una emergencia, debe hacer lo siguiente:
Si cree que tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a una sala de emergencias. No necesita la aprobación de su PCP o de los planes para recibir atención de emergencia y no es necesario que utilice nuestros hospitales o médicos.
Si no está seguro, llame a su PCP o a UnitedHealthcare. Ellos le: • dirán qué hacer en casa
• propondrán venir al consultorio del PCP
• dirán que se dirija a la sala de emergencias más cercana Si se encuentra fuera del área cuando tiene una emergencia:
Deseamos mantenerle saludable
Además de los chequeos regulares y de las vacunas que usted y su familia
necesitan, éstas son algunas otras maneras de mantenerse saludable:
• Clases para usted y su familia • Clases para dejar de fumar • Nutrición y atención prenatal • Apoyo por dolor/pérdida • Lactancia y atención de bebés • Manejo del estrés • Control del peso • Control del colesterol • Asesoramiento para diabetes y capacitación en autocontrol • Asesoramiento para asma y capacitación en autocontrol
Llame a Servicios para Miembros al
1-800-493-4647
para
Parte II – Sus beneficios
y procedimientos del plan
El resto de este manual es para su información cuando lo
necesite. Enumera los servicios cubiertos y no cubiertos.
Si tiene una queja, el manual le dirá qué hacer. El manual
tiene otra información que puede resultarle de utilidad.
Téngalo a mano en caso de que lo necesite.
La atención médica administrada de Medicaid proporciona una cantidad de servicios que puede obtener además de aquéllos que tiene con Medicaid regular. UnitedHealthcare proporcionará o coordinará la mayoría de los servicios que necesite. Sin embargo, puede recibir algunos servicios sin pasar por un PCP. Se incluye atención de emergencia; planificación familiar/asesoramiento y prueba del VIH; y servicios de autoremisión, incluso aquéllos que puede obtener desde dentro del plan y algunos que puede optar por ir a cualquier proveedor de Medicaid del servicio.
Beneficios
Servicios cubiertos por
UnitedHealthcare Community Plan
Debe recibir estos servicios de los proveedores que estén en UnitedHealthcare. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios.
Atención médica regular
• Visitas al consultorio con su PCP • Visitas al especialista • Exámenes de audición/vista
Atención preventiva
• Atención para el bienestar del bebé • Atención del bienestar del niño • Chequeos regulares • Vacunas para chicos desde el nacimiento hasta la adolescencia • Acceso a servicios de Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) para inscritos desde que nacen hasta los 21 añosAtención de maternidad
• Atención durante el embarazo • Servicios de hospitales y médicos/parteras • Atención de enfermería para recién nacidos • Asesoramiento para dejar de fumar para mujeres embarazadasAtención médica a domicilio
• Al menos 2 visitas a bebés de alto riesgo (recién nacidos)
• Visita a mujeres que permanecen en el hospital menos de 48 horas después de un nacimiento • Visita a mujeres que permanecen en el hospital
menos de 96 horas después de una cesárea • Otras visitas de atención médica a domicilio según
Servicios cubiertos por
UnitedHealthcare Community Plan
(cont .)
Atención dental
UnitedHealthcare cubre servicios dentales en la ciudad de Nueva York y en los condados de Nassau y Suffolk. UnitedHealthcare considera que ofrecerle una buena atención dental es importante para toda su atención médica. Ofrecemos atención dental a través de contratos con dentistas individuales y prácticas grupales, expertos en proporcionar servicios odontológicos de alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen servicios dentales de rutina y regulares como chequeos dentales preventivos, limpiezas, radiografías, empastes y otros servicios para controlar cualquier cambio o anormalidad que requiera tratamiento y/o atención de seguimiento. ¡No necesita una remisión de su PCP para ir al dentista!
Cómo acceder a servicios dentales
No necesita seleccionar un dentista de atención primaria como parte de UnitedHealthcare. Si vive en la ciudad de Nueva York o en los condados de Nassau o Suffolk, puede elegir cualquiera de los dentistas participantes seleccionando un dentista del directorio de proveedores o puede llamar a Servicios para Miembros al 1.800.493.4647. Presente su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan cada vez que reciba servicios dentales.
Si vive en los condados de Cayuga, Madison, Herkimer, Oneida, Onondaga u Oswego y necesita un dentista, solicite una cita con cualquier dentista que acepte Medicaid regular. Necesitará utilizar su tarjeta Medicaid para pagar la visita.
Atención de la vista
• Servicios de un oftalmólogo, proveedor oftalmológico y optometrista, y cobertura para lentes de contacto, lentes de policarbonato, lentes artificiales y/o reemplazo de anteojos en caso de pérdida o ruptura, incluso reparaciones, cuando sea médicamente necesario. Las lentes artificiales se cubren según pedido de un proveedor del plan. • Exámenes de los ojos, generalmente cada dos años,
a menos que médicamente se necesite con mayor frecuencia.
• Anteojos (nuevo par de marcos aprobado por Medicaid cada dos años o con mayor frecuencia, si es médicamente necesario).
• Examen de escasa visión y aparatos para la visión solicitados por su médico.
• Especialista para enfermedades o defectos de la visión.
Atención hospitalaria
• Atención para pacientes hospitalizados, como cirugías, visitas al médico para pacientes hospitalizados, anestesia y servicios médicamente necesarios.
• Atención para pacientes ambulatorios, como cirugía ambulatoria, anestesia, servicios médicos y servicios médicamente necesarios.
• Laboratorios, radiografías y otras pruebas.
Atención de emergencia
• Los servicios de atención de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una emergencia.
• Después de recibir atención de emergencia, es necesario que reciba otra atención para asegurarse de permanecer en una condición estable. Según la necesidad, podría ser tratado en la sala de emergencias, en un cuarto de hospital para
pacientes hospitalizados o en otra área. Esto se denomina servicios posteriores a la estabilización. • Para obtener más información sobre los servicios
de emergencia, consulte la página 14.
Dependencia de sustancias
químicas/salud mental
(incluso abuso de sustancias
y alcohol)
• Todos los servicios de dependencia de sustancias químicas y salud mental de los pacientes hospitalizados (incluso abuso de sustancias y alcohol).
• La mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (comuníquese con el plan para conocer las especificaciones).
• Los receptores de Medicaid que reciben SSI o cuentan con un certificado de discapacidad o ceguera obtienen los servicios de salud mental y dependencia de sustancias químicas (incluso abuso de alcohol y sustancias) de cualquier proveedor de Medicaid usando la tarjeta de beneficios de Medicaid. Los servicios de desintoxicación, sin embargo, los cubre el plan como un beneficio.
Atención de especialidades
Incluye los servicios de otros profesionales, incluidos: • terapeutas del habla y ocupacionales, fisioterapeutas
y audiólogos • parteras
Atención en centros de atención
para la salud residenciales (hogar
para ancianos)
• Cuando su médico lo solicita y UnitedHealthcare lo autoriza
• Cuando el LDSS (o HRA para la ciudad de Nueva York) no determina que su estadía en el hogar para ancianos es permanente
• Los servicios cubiertos en el hogar para ancianos incluyen supervisión médica, atención de
enfermería las 24 horas, asistencia con actividades de la vida cotidiana, fisioterapia, terapia
ocupacional y patología del habla
Transporte
Emergencia
Si necesita transporte de emergencia, llame al 911.
Transporte que no sea de emergencia
UnitedHealthcare desea garantizar que usted obtenga la atención médica que necesita. Eso significa garantizar la concurrencia a las citas médicas. Ofrecemos transporte que no sea de emergencia para nuestros miembros que viven en los condados de Manhattan, Bronx, Kings, Queens, Richmond, Nassau, Suffolk y Onondaga.
Miembros que viven en la ciudad de Nueva York
• Si vive en la ciudad de Nueva York, le
proporcionaremos una tarjeta Metro para que pueda ir y venir de sus citas. Esta tarjeta se le enviará por correo. Solicite la tarjeta Metro por lo menos con 10 días de anticipación a su cita y se la enviaremos a tiempo para la cita. Si necesita programar una cita médica urgente y no nos puede avisar 10 días antes, llámenos tan pronto como sepa de la cita y le enviaremos una tarjeta Metro por correo expreso; se la enviaremos como reembolso de su gasto de transporte de bolsillo o coordinaremos otra forma de transporte. Para ser elegible para una tarjeta Metro, el consultorio del proveedor debe estar a 10 cuadras o más del lugar donde vive.
• Si tiene una afección médica o discapacidad que le impide tomar el transporte público, coordinaremos un servicio de automóvil, camioneta o camilla. Su PCP u otro proveedor de atención médica le
Servicios cubiertos por
UnitedHealthcare Community Plan
(cont .)
pedirá que documente la razón médica de por qué no puede usar el transporte público. Si ha recibido aprobación para un servicio de automóvil, camioneta o camilla, debe solicitar esta forma de transporte por lo menos 3 días antes de su cita.
• Si necesita un auxiliar para que le acompañe a la cita con su médico o si su hijo es el miembro del plan, también se cubre el transporte para el auxiliar, padre/madre o tutor. Si su hijo requiere un asiento para bebés o asiento de refuerzo, debe traer su propio asiento o refuerzo. No ofrecemos asientos para bebés o asientos de refuerzo.
Miembros que viven en los condados de Nassau, Onondaga y Suffolk
• Para los miembros que viven en los condados de Nassau, Onondaga o Suffolk, proporcionamos servicio de automóvil para ir y volver de su cita médica. Debe solicitar el transporte por lo menos (3) tres días antes de su cita programada así podemos hacer los arreglos por usted.
• Si necesita transporte especial como camioneta para discapacitados o camilla, es posible que su PCP deba explicar la afección médica que requiere esta forma de transporte..
• Si necesita un auxiliar para que le acompañe a la cita con su médico o si su hijo es el miembro del plan, también se cubre el transporte para el auxiliar, padre/madre o tutor. Si su hijo requiere un asiento para bebés o asiento de refuerzo, debe traer su propio asiento o refuerzo. No ofrecemos asientos para bebés o asientos de refuerzo.
Servicios para Miembros se encuentra disponible para ayudarle con el transporte las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Miembros que viven en los condados de Cayuga, Herkimer, Madison, Oneida y Oswego
Si vive en los condados de Cayuga, Herkimer, Madison,
transporte que no sea de emergencia en estos condados. Comuníquese con el Departamento Local de Servicios Sociales para coordinar el transporte. Los números de teléfono se encuentran en el reverso de la portada de este manual.
Otros servicios cubiertos
• Equipo médico duradero (Durable medical equipment, DME)/aparatos auditivos/prótesis/ ortopedia • Servicios con orden judicial • Administración de atención médica • Servicios de apoyo social (ayuda para obtener servicios de la comunidad) • FQHC o servicios similares • Podología para chicos y personas con problemas de salud especiales (por ejemplo, diabetes, etc.)
Planificación familiar
Puede ir a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca los servicios de planificación familiar. También puede visitar a uno de nuestros proveedores de planificación familiar. Cualquiera que sea la opción, no necesita una remisión de su PCP.
Prueba del VIH y
asesoramiento
Puede recibir estos servicios de los médicos de UnitedHealthcare si primero habla con su PCP. Cuando recibe estos servicios como parte de una visita de planificación familiar, puede ir a cualquier médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca los servicios de planificación familiar. No necesita una remisión cuando recibe este servicio como parte de una visita de planificación familiar. También tiene la opción de ir a clínicas de pruebas y asesoramiento anónimos que ofrecen el estado y los departamentos de salud locales. Para obtener más información sobre estos sitios, llame a la línea directa de asesoramiento del VIH del estado de Nueva York al 1.800.872.2777 ó 1.800.541.AIDS.
Diagnóstico de tuberculosis
y tratamiento
Tiene la opción de ir a su PCP o a la agencia de salud pública del condado para obtener un diagnóstico y/o tratamiento. No necesita una remisión para ir a la agencia de salud pública del condado.
Beneficios que puede obtener de
UnitedHealthcare o con la tarjeta
de identificación Medicaid
Para algunos servicios, puede elegir dónde recibir la atención. Puede obtener estos servicios usando la tarjeta de membresía de UnitedHealthcare Community Plan. También puede ir a proveedores que aceptan su tarjeta de beneficios de Medicaid. Si tiene preguntas, comuníquese al 1.800.493.4647.
Beneficios usando simplemente su
tarjeta Medicaid
Farmacia
Puede comprar medicamentos recetados,
medicamentos de venta libre, fórmulas enterales y algunos suministros médicos en cualquier farmacia que acepte Medicaid. Algunas personas deben abonar un copago para algunos medicamentos y artículos de farmacia.
Ciertos medicamentos requieren de la autorización previa de un médico de Medicaid antes de escribir la receta. Obtener la autorización previa es un proceso simple para su médico y no le impide acceder a los medicamentos que necesita.
Servicios dentales
Si vive en los condados de Cayuga, Herkimer, Madison, Oneida, Onondaga u Oswego, puede recibir atención dental usando la tarjeta de beneficios de Medicaid. Medicaid cubre servicios dentales de rutina y regulares como chequeos dentales preventivos, limpiezas, radiografías, empastes y otros servicios para controlar cualquier cambio o anormalidad que requiera tratamiento y/o atención de seguimiento.
Cómo acceder a servicios
dentales
• Puede ir a cualquier dentista que acepte Medicaid.
• Si necesita ayuda para encontrar un dentista o clínica dental que funcione a través de un centro dental académico, llame a la línea directa del estado de Nueva York al 1.800.541.2831 y le enviarán una lista de los dentistas de su vecindario.
Transporte
Si vive en los condados de Cayuga, Herkimer, Madison, Oneida u Oswego, comuníquese con el Departamento Local de Servicios Sociales para coordinar el transporte. Los números de teléfono se encuentran en el reverso de la portada de este manual.
Salud mental
• Tratamiento de rehabilitación psiquiátrico intensivo • Tratamiento de día • Administración de casos intensivos • Atención hospitalaria parcial • Servicios de rehabilitación para aquellas personas en hogares de la comunidad o bajo tratamiento basado en la familia• Servicios clínicos para chicos con diagnóstico de perturbación emocional seria (serious emotional disturbance, SED), en clínicas de salud mental certificadas por la Oficina Estatal de Salud Mental
• Tratamiento de día continuo
• Todos los servicios de salud mental cubiertos para los que reciben SSI o cuentan con un certificado de discapacidad o ceguera se encuentran disponibles usando la tarjeta de beneficios de Medicaid.
Existen algunos servicios que UnitedHealthcare no provee. Puede obtener estos servicios de cualquier proveedor que acepte Medicaid usando su tarjeta de beneficios de Medicaid.
Retraso mental y
discapacidades de
desarrollo
• Terapias a largo plazo • Tratamiento de día • Servicios en la vivienda • Programa de Coordinación de Servicios de Medicaid (Medicaid Service Coordination, MSC)• Servicios recibidos bajo el subsidio de servicios basados en la comunidad y el hogar
• Servicios subsidiados (atención en el hogar) de modelo médico
Servicios de abuso de
alcohol y sustancias
• Tratamiento con metadona • Tratamiento por abuso de sustancia para pacientes ambulatorios • Rehabilitación de alcohol para pacientes ambulatorios • Servicios clínicos de alcohol para pacientes ambulatorios • Servicios de dependencia de sustancias químicas (incluso abuso de sustancias y alcohol) cubiertos por su LDSS (o HRA para la ciudad de Nueva York)• Dependencia de sustancias químicas para pacientes ambulatorios para programas de jóvenes
• Servicios de dependencia de sustancias químicas (incluso abuso de sustancias y alcohol) solicitados por la Administración de Recursos Humanos
• Todos los servicios de abuso de sustancias y alcohol cubiertos (excepto desintoxicación)
se encuentran disponibles para los que reciben SSI o cuentan con un certificado de discapacidad o ceguera a través del uso de la tarjeta de beneficios de Medicaid. Los servicios de desintoxicación están disponibles usando la tarjeta de identificación de
UnitedHealthcare Community Plan.
Otros servicios de Medicaid
• Servicios de atención personal
• Programas de servicios para la escuela y preescolar (intervención temprana) • Programas de inicio temprano • Programa integral de administración de casos de Medicaid (“Programa CMCM”) • Terapia de la tuberculosis/DOT • Tratamiento de día para adultos con el VIH • Servicios de instituciones para enfermos terminales
Servicios NO cubiertos por Medicaid
o UnitedHealthcare Community Plan
Estos servicios no están cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan o Medicaid. Si recibe alguno de estos servicios, es posible que tenga que pagar la factura. También deberá pagar la factura si acepta pagar en forma privada por los servicios. Estos servicios incluyen:
• Cirugía cosmética si no es médicamente necesaria
• Cuidado de los pies de rutina para personas mayores de 21 años (existen algunas excepciones)
• Artículos para su comodidad y personales • Tratamientos de infertilidad
• Servicios de un proveedor que no forma parte de UnitedHealthcare (a menos que UnitedHealthcare lo autorice a concurrir a ese proveedor)
• Servicios para los cuales necesita autorización (aprobación) por anticipado y no la obtiene • Atención quiropráctica (para personas mayores de 21 años) • Servicios realizados fuera de Estados Unidos continental • Exámenes de inmigración e inmunización • Excepto para emergencias médicas y servicios
recibidos fuera del área de servicio del plan, según se define y describe en este manual. Está cubierto para atención urgente y de emergencia en Estados Unidos, Canadá, los territorios americanos de Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, Islas Marianas del Norte, Samoa americana y las aguas territoriales americanas
Es posible que deba pagar por cualquier servicio que su PCP o especialista no apruebe. Además, si antes de recibir un servicio, acepta ser un paciente de “pago privado” o “particular” deberá pagar por estos servicios. Incluye:
• Servicios no cubiertos (enumerados anteriormente)
• Servicios no autorizados
• Servicios proporcionados por proveedores que no forman parte de UnitedHealthcare
Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros al 1.800.493.4647.
Autorización de servicios y acciones
Autorización Previa
Existen algunos tratamientos y servicios que necesitan aprobación antes de su realización o para que pueda continuar recibiéndolos. Esto se conoce como autorización previa. Usted o alguien de su confianza puede pedirla. Su proveedor de atención médica puede solicitarla en su nombre. Los siguientes tratamientos y servicios deben estar autorizados antes de realizarlos:
• Admisiones a los centros de pacientes hospitalizados (por ejemplo: hospitales, excepto maternidad) • Servicios de atención médica domiciliaria • Equipos médicos duraderos (DME) superiores a $500 • Dispositivos ortopédicos y prótesis superiores a $500 • Cirugía cosmética y reconstructiva • Evaluaciones y cirugía de bypass gástrico • Servicios de instituciones para enfermos
terminales, pacientes hospitalizados y ambulatorios
• Servicios de radiología avanzados, incluso exámenes de MRI, MRA y PET
• Servicios dentales accidentales • Servicios de atención médica investigativa o experimental • Servicios fuera de la red o fuera del estado • Servicios de salud mental o abuso de sustancias • Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla después de la sexta visita
• Evaluaciones para trasplantes
Solicitar aprobación para un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización de servicios. Para obtener aprobación para estos tratamientos o servicios, su médico o proveedor
de atención médica debe llamar al Departamento de Autorizaciones Previas de UnitedHealthcare al 1.866.604.3267, o enviar una solicitud por escrito o fax al 1.800.771.7507.
Las solicitudes por escrito extendidas por su médico o proveedor de atención médica se pueden enviar a:
UnitedHealthcare Community Plan New York
9700 Bissonnet Street, Suite 2700 Houston, TX 77036-8000
También necesitará autorización previa si desea recibir uno de estos servicios ahora, pero necesita continuar o recibir más atención. Incluye una solicitud para atención médica a domicilio mientras se encuentra en el hospital o después de haberlo abandonado. Esto se denomina revisión concurrente.
Los servicios de atención médica a domicilio (Home health care, HHC) posteriores a una admisión del hospital para pacientes hospitalizados se evalúan y determinan de la misma manera como si estuviera recibiendo el servicio ahora, pero necesita continuar o recibir más atención (revisión concurrente).
Qué sucede después de
obtener la solicitud de
autorización de servicio
El plan de salud tiene un equipo de revisión a fin de garantizarle que reciba los servicios cubiertos por nuestro plan si resultara médicamente necesario. Los médicos y las enfermeras forman parte del equipo de revisión. Su trabajo es garantizarle que el tratamiento o servicio solicitado sea médicamente necesario y adecuado para usted. Lo llevan a cabo al comparar su plan de tratamiento con las normas aceptables médicamente.
Toda decisión para denegar una solicitud de autorización de servicio o aprobarla por un monto menor que el solicitado se denomina acción. Un profesional de atención médica calificado debe tomar estas decisiones. Si decidimos que el servicio solicitado no es médicamente necesario, la decisión estará a cargo de un compañero revisor clínico, que puede ser un médico o un profesional de atención médica quien generalmente provee la atención solicitada. Usted o alguien de su confianza puede solicitar las normas médicas específicas, denominadas criterios de revisión clínica, utilizadas para tomar decisiones sobre las acciones relacionadas a la necesidad médica. Después de recibir su solicitud, la revisaremos bajo un proceso estándar o acelerado. Usted o su médico pueden solicitar una revisión acelerada si se considera que un retraso podría causar serios daños a su salud. Si su solicitud para una revisión acelerada fue denegada, se lo notificaremos y su caso será tratado bajo el proceso de revisión estándar. Si se encuentra en el hospital o acaba de salir del mismo y recibimos una solicitud para atención médica a domicilio, trataremos la solicitud como una revisión de registro rápido. En todos los casos, revisaremos su solicitud tan pronto como lo requiera su afección médica, pero no más tarde de lo mencionado anteriormente.
Le avisaremos a usted y a su proveedor por teléfono y por escrito si su solicitud es aprobada o denegada. También le diremos la razón de la decisión. Le explicaremos qué opciones de apelaciones o audiencias imparciales tiene si no está de acuerdo con nuestra decisión.
Plazos para solicitudes de
autorización previa
• Revisión estándar: tomaremos una decisión sobre su solicitud dentro de los 3 días
hábiles posteriores al recibimiento de toda la información necesaria y nos comunicaremos con usted, a más tardar, 14 días después del recibimiento de su solicitud. Le avisaremos al decimocuarto día si necesitamos más información.
• Revisión de registro rápido: tomaremos una decisión y nos comunicaremos con usted dentro de los 3 días hábiles. Le avisaremos al tercer día si necesitamos más información. Trataremos de informarle de nuestra decisión por teléfono y de enviarle una notificación por escrito después.
Plazos para solicitudes de
revisión concurrente
• Revisión estándar: tomaremos una decisión dentro de un día hábil a partir del momento en que recibamos toda la información necesaria y nos comunicaremos con usted, a más tardar, 14 días después del recibimiento de su solicitud. Le avisaremos al decimocuarto día si necesitamos más información.
• Con respecto a las solicitudes para atención médica a domicilio (HHC) inmediatamente posteriores a una admisión del hospital para pacientes hospitalizados, tomaremos una decisión dentro de un día hábil a partir del momento en que recibamos toda la información necesaria y nos comunicaremos con usted, a más tardar, 14 días después del recibimiento de su solicitud, o dentro de las
72 horas del recibimiento de la información
necesaria cuando el día después de la fecha de solicitud sea un fin de semana o feriado.
• Revisión de registro rápido: tomaremos una decisión dentro de un día hábil a partir del momento en que recibamos toda la información necesaria. Sin embargo, si se encuentra en el hospital o acaba de salir del mismo y solicita atención médica a domicilio un viernes o el día antes de un feriado, tomaremos una decisión, a más tardar, en 72 horas desde el recibimiento de toda la información necesaria. En todos los casos nos comunicaremos con usted, a más tardar, dentro de los 3 días hábiles del recibimiento de la solicitud. Le avisaremos para el tercer día si necesitamos más información.
Trataremos de informarle de nuestra decisión por teléfono y de enviarle una notificación por escrito después.
Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o de registro rápido sobre su solicitud de servicio:
• Le avisaremos por escrito sobre qué información es necesaria. Si su solicitud está en una revisión de registro rápido, le llamaremos de inmediato y le enviaremos una notificación escrita después.
• Le explicaremos por qué el retraso es para su bien.
• Tomaremos una decisión, a más tardar, 14 días posteriores al día en que solicitamos más información.
Usted, su proveedor o alguien de su confianza también puede pedir que nos tomemos más tiempo para tomar la decisión. Puede ser porque tiene más información para entregarle al plan que podría ayudar a decidir su caso. Esto se puede realizar llamando al 1.800.493.4647 o por fax al 1.800.771.7507.
Las solicitudes por escrito extendidas por su médico o proveedor de atención médica se pueden enviar a:
UnitedHealthcare Community Plan New York
9700 Bissonnet Street, Suite 2700 Houston, TX 77036-8000
Usted o alguien de su confianza puede presentar una queja al plan si no está de acuerdo con
nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su solicitud. Usted o alguien de su confianza puede presentar una queja al Departamento de Salud del estado de Nueva York llamando al 1.800.206.8125.
Le notificaremos nuestra decisión para la fecha en que caduque el tiempo de revisión. Si por algún motivo no recibe noticias nuestras para esa fecha, esto significa lo mismo que denegar su solicitud de autorización de servicio. Si no está satisfecho con esta respuesta, tiene derecho a presentar una apelación de acciones. Consulte la sección “Apelación de acciones” más adelante en este manual.
Otras decisiones sobre su
atención médica
A veces realizamos una revisión concurrente en la atención médica que recibe para ver si todavía necesita la atención. También podemos revisar otros tratamientos y servicios que ya haya
recibido. Esto se denomina revisión retrospectiva. Le notificaremos si realizamos algunas de estas acciones.
Autorización de servicios y acciones
(cont .)
Plazos para notificar otras
acciones
• En la mayoría de los casos, si tomamos la decisión de reducir, suspender o finalizar un servicio ya aprobado y que recibe actualmente, debemos notificarle por lo menos 10 días antes del cambio de servicio.
• Si controlamos una atención que se realizó en el pasado, tomaremos la decisión de pago dentro de los 30 días del recibimiento de la información para la revisión retrospectiva. Si denegamos el pago para un servicio, le enviaremos una notificación a usted y a su proveedor el día que se denegó el pago. No tendrá que pagar por ninguna atención médica recibida cubierta por el plan o por Medicaid incluso si luego denegamos el pago al proveedor.
Cómo pagamos a nuestros
proveedores
Tiene el derecho de preguntar si tenemos algún acuerdo financiero especial con nuestros médicos que podría afectar el uso de sus servicios de atención médica. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1.800.493.4647 si tiene inquietudes específicas.
• Si nuestros PCP trabajan en una clínica o centro de salud, probablemente perciban un sueldo. La cantidad de pacientes que ven no afecta esta situación.
• Nuestros PCP que trabajan desde sus propios consultorios pueden percibir un cargo fijo todos los meses por cada paciente que sea paciente de ese PCP. El cargo permanece igual si el paciente necesita una o varias visitas, o incluso ninguna. Esto se denomina capitación.
• También se les podrá pagar a los proveedores por cargo por servicio. Esto significa que perciben un cargo en concordancia con el plan por cada servicio que proveen.
Puede ayudar con las
políticas del plan
Valoramos sus ideas. Puede ayudarnos a desarrollar políticas que sirvan mejor a nuestros miembros. Si tiene ideas, cuéntenos. Quizás le gustaría trabajar con uno de nuestros comités o juntas de asesoramiento para miembros. Llame a Servicios para Miembros al 1.800.493.4647 para saber cómo puede ayudar.
Información de Servicios para Miembros
Ésta es la información que puede obtener si llama a Servicios para Miembros al 1.800.493.4647:
• Una lista de nombres, direcciones y rangos de la junta de directores, directivos, partes dirigentes, propietarios y socios de UnitedHealthcare
• Una copia de los estados financieros/estados contables más recientes, resúmenes de ingresos y egresos
• Una copia del contrato de suscriptor de pago directo individual más reciente
• Información del Departamento de Seguros del Estado acerca de quejas de los consumidores sobre UnitedHealthcare
• Cómo se mantienen sus registros médicos e información de miembros en forma confidencial
• Por escrito, se le informará cómo
UnitedHealthcare controla la calidad de la atención hacia nuestros miembros
• Le informaremos los hospitales con los que trabajan nuestros proveedores de salud
• Si lo pide por escrito, le informaremos sobre las pautas que utilizamos para revisar las afecciones o enfermedades cubiertas por UnitedHealthcare
• Si lo pide por escrito, le informaremos sobre la preparación requerida y cómo los proveedores de atención médica pueden aplicar para formar parte de UnitedHealthcare
• Si lo pregunta, le informaremos: 1) si nuestros contratos o subcontratos incluyen planes de incentivo médico que afecten el uso de los servicios de remisión, y en tal caso, 2) sobre el tipo de acuerdos de incentivos utilizados, y además, 3) si se provee la protección de compensación para médicos y grupos de médicos
• Información sobre cómo está organizada y cómo trabaja la empresa
Envíe todas las solicitudes por escrito a:
Member Services
UnitedHealthcare Community Plan New York
77 Water Street, 14th Floor New York, NY 10005
Manténganos informados
Llame a Servicios para Miembros si suceden estos cambios en su vida:
• Cambia su nombre, dirección o número de
teléfono
• Sufre un cambio en la elegibilidad de Medicaid
• Está embarazada
• Da a luz
• Existiera un cambio en su seguro o el de
sus hijos
Si no recibe más los servicios de Medicaid, verifique con la Administración de Recursos Humanos o el Departamento Local de Servicios Sociales. Puede inscribir a sus hijos en Child Health Plus, incluso si pierde Medicaid. Los adultos entre 19 y 64 años pueden obtener la cobertura Family Health Plus.
Cancelación de inscripción y transferencias
Cuando su condado requiere que se
afilie a un plan de salud de Medicaid
(un condado obligatorio)
Puede probar el servicio durante 90 días. Puede abandonar UnitedHealthcare y afiliarse a otro plan de salud en cualquier momento durante ese tiempo. Sin embargo, si no abandona el servicio en los primeros 90 días, debe permanecer en UnitedHealthcare durante nueve meses más, a menos que tenga una buena razón (causa justa). Algunos ejemplos de causa justa son:
• Nuestro plan de salud no puede proporcionar una atención médica primaria adecuada para usted dentro de los tiempos de viaje aceptables (si los proveedores generalmente se encuentran a 30 minutos o 30 millas de su lugar de residencia)
• Nuestro plan de salud no cumple con los requisitos del estado de Nueva York y, en consecuencia, nuestros miembros resultan perjudicados
• Se muda fuera del área de servicio
• Usted, el plan y el Departamento Local de Servicios Sociales (HRA en la ciudad de Nueva York) coinciden en que la cancelación de la inscripción es lo mejor para usted • Está exento o excluido de atención médica
administrada
• No ofrecemos un servicio de atención médica administrada de Medicaid que pueda obtener de otro plan de salud en su área
• Necesita un servicio relacionado con un beneficio que decidimos no cubrir y obtener el servicio en forma separada pondría en riesgo su salud
• No hemos podido proporcionar los servicios según lo estipulado en nuestro contrato con el estado
Cuando su condado le permite decidir afiliarse a un plan de salud de Medicaid o no (un condado voluntario), puede pedir abandonar el plan en cualquier momento y por cualquier motivo.
Para cancelar la inscripción o cambiar
los planes
Comuníquese con el personal de atención médica administrada en su Departamento Local de Servicios Sociales. Los números de teléfono están enumerados en este manual. En la ciudad de Nueva York y en los condados de Cayuga, Madison, Nassau o Suffolk, comuníquese con New York Medicaid CHOICE al 1.800.505.5678 para cambiar los planes de salud.
El proceso le llevará entre dos (2) y seis (6) semanas, según cuándo se reciba su solicitud. Usted puede pedir que se actúe con mayor rapidez si considera que el tiempo del proceso regular podría causarle mayores daños a su salud. También puede pedir que se actúe con mayor rapidez si presentó una queja por no estar de acuerdo con la inscripción. Simplemente llame al Departamento Local de Servicios Sociales o a New York
Medicaid CHOICE.
Si tiene que recibir atención médica administrada, tendrá que elegir otro plan de atención
médica. Llame a la unidad de atención médica administrada de su Departamento Local de Servicios Sociales o a New York Medicaid CHOICE para obtener un paquete de transferencia o de cancelación de inscripción. Asegúrese de dejar en claro que está cancelando la inscripción a UnitedHealthcare y si desea volver a inscribirse en un nuevo plan. Recibirá una notificación de que el cambio se llevará a cabo para determinada fecha. En la mayoría de los casos, proporcionaremos la atención médica necesaria hasta entonces.
