Recibido: de abril / Aceptado: de mayo Recieved: April , / Accepted: May ,
El hígado es el órgano sólido de mayor tamaño en el abdomen nor-mal, ocupando el hipocondrio derecho. Pesa 1500 grs aproximada-mente y tiene una coloración parda rojiza. En la anatomía de superficie se reconocen 4 lóbulos. El primer anatomista que estudió la funcionalidad hepática fue James Cantlie. En 1957, Goldsmith y Woodburne proponen un sistema de segmentación hepática basado en las venas suprahepáticas. En 1957, Coinaud propone otra si-guiendo las ramificaciones portales, en el sentido de las agujas del reloj con números romanos, en secuencia espiral coincidentes con los barrios o “arrondissements” de París. Es decir que las venas su-prahepáticas actúan como límites de áreas de irrigación y drenaje biliar independientes. Para la segmentación hepática realizaremos cortes axiales y longitudinales utilizando sondas convex de 3.5-5 MHz., en epigastrio, con angulaciones hacia hombro derecho e iz-quierdo, permitiendo visualizar segmentos I, II, III, IV a y b, V y VIII respectivamente, en tanto que con cortes sagitales en línea axilar visualizaremos segmentos VI, VII y VIII; finalmente los cortes para-sagitales permitirán complementar la visualización de segmentos I, II, III, V y VIII. Es así que el conocimiento de la anatomía y la correcta interpretación aportan una serie de ventajas innegables para el cirujano. La resección segmentaria del hígado constituye el tratamiento de elección actual de las diversas afecciones y procesos tumorales. Si bien la ecografía presenta la desventaja de ser opera-dor-dependiente, es un método sencillo y fácil de utilizar, al mismo tiempo que permite una correlación notable con la anatomía.
Datos de contacto: Diego Sebastián de Jesús Castro Hospital Centro de Salud Zenón Santillán. San Miguel de Tucumán - Tucumán, Argentina.
e-mail: [email protected]
key words: Liver segmentation – Ultrasound evaluation. Palabras claves: Segmentación hepática-Evaluación ecográfica.
S
H.
E E
Diego Sebastián de Jesús Castro
Abstract
Resumen
Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
The liver is the largest solid organ in the normal abdomen that oc-cupies the right hypochondrium. It weighs 1500 grams approxima-tely and has a reddish brown coloring. The Anatomy of surface recognizes 4 lobes. The first anatomist to study liver division was James Cantlie. In 1957, Goldsmith and Woodburne proposed a liver segmentation system based on the suprahepatic veins. In 1957, Coi-naud proposed another segmentation following the portal branches from the superior view, in clockwise and in spiral sequence matching the districts or "arrondissements" of Paris. That is to say the supra-hepatic veins act as limits of independent biliary drainage and irri-gation areas. For liver segmentation will make axial and longitudinal views using 3.5-5 Mhz convex probes in epigastrium, with angles toward right and left shoulder, allowing the visualization segments I, II, III, IVa and b, V and VIII respectively, while with sa-gittal view in axillary line display segments VI, VII and VIII. Finally parasagittal views will make possible to complement the visualiza-tion of segments I, II, III, V and VIII. Understanding the anatomy and making correct interpretations would bring a number of unde-niable advantages for the surgeon. The segmental liver resection is the treatment of current choice for various diseases and tumor pro-cesses. While Ultrasound presents the disadvantage of being opera-tor-dependent, it is a method that is simple and easy to use and, at the same time, it allows a significant correlation with the anatomy.
El hígado es el órgano sólido de mayor tamaño en el abdomen normal, pues ocupa la mayor parte del hipocondrio derecho (Fig. 1). Pesa 1500 grs aprox y tiene una coloración parda rojiza. Es mantenido en su posición por la Vena cava inferior, a la cual está unida por las venas suprahepáticas; por el Li-gamento redondo del hígado, que reemplaza a la vena umbilical en el adulto; y por los repliegues peritoneales como los ligamentos coronales y trian-gulares (1,2).
Desde el punto de vista anatómico puro, se di-vide en 4 lóbulos: Lóbulo derecho, situado a la de-recha del ligamento falciforme; Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la iz-quierda del ligamento falciforme; lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hígado, li-mitado por el ligamento venoso a la izquierda (Conducto de Arancio o ductus venoso), el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hígado
por detrás; y Lóbulo caudado o de Spiegel, situado entre el borde posterior del hilio hepático por de-lante y la vena cava por detrás (Fig. 2). Quienes estudiaron la división intrahepática, pudieron de-terminar la segmentación sobre la base de la ana-tomía vascular y biliar (1,3,4).
El primer anatomista que comprendió que la ver-dadera división funcional del hígado no correspon-día a la anatomía superficial, fue el escocés Sir James Cantlie. Tomando en cuenta la distribución de los lechos vasculares, en 1897 propuso una se-paración a través del plano delimitado por el lecho vesicular y la vena cava inferior (llamado desde entonces línea de Cantlie). (Fig. 3).
El concepto actual de segmento de un órgano es: “la porción más pequeña de un órgano que contie-nen los mismos elementos del pedículo de ese ór-gano cumpliendo las funciones de aquél”.
Introducción:
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Fig. :
El hígado es el órgano sólido de mayor tamaño en el abdomen normal, pues ocupa la mayor parte del hipo-condrio derecho.Fig. :
Esquema de la anatomía de superficie en el cual se observa, en la mitad su-perior, la división del hígado en lóbu-los derecho e izquierdo, sobre cara anterosuperior, por el ligamento falci-forme. En la mitad inferior, la vista de cara inferior con los lóbulos cuadrado y caudado.Goldsmith y Woodburne, en 1957, proponen un sis-tema de segmentación de la anatomía hepática ba-sado en la distribución de las venas hepáticas:
Vena hepática media que divide en un Lóbulo de-recho y un Lóbulo izquierdo; Vena hepática dere-cha que divide al Lóbulo derecho en dos segmentos, anterior y posterior; Vena hepática iz-quierda que divide al Lóbulo izquierdo en dos seg-mentos, medial y lateral; y Lóbulo caudado, segmento aparte, limitado posteriormente por la VCI teniendo como borde anterior la fisura para el ligamento venoso.
Según Coinaud, las ramas intrahepáticas de la vena porta no coinciden con los planos de reco-rrido de las suprahepáticas. Como resultado de esta premisa, ambos sistemas venosos se interdigitan. Es decir, que las venas suprahepáticas actúan como lí-mites de áreas de irrigación y drenaje biliar
inde-pendientes. Basándose en la distribución
intrahepática de los pedículos glissonianos, Coi-naud presentó, en 1957, una sistematización hepá-tica en segmentos, numerándolos en el sentido de las agujas del reloj por la cara anterosuperior y en sentido antihorario por la cara inferior, con núme-ros romanos, inspirándose en la misma secuencia espiral de los barrios de parís. También está basada en la distribución intraparenquimatosa de las ramas del pedículo hepático y en los territorios hepáticos dependientes de este (Fig. 4).
Coinaud conserva la división anglosajona del ló-bulo derecho y divide en un “sector” lateral y otro paramediano, mientras que a la izquierda, toma el plano de la vena suprahepática izquierda como lí-mite de los sectores medial y lateral, dado que con-sidera ramas terminales segmentarias de la porta a la porción umbilical de la rama izquierda (para los segmentos 4 a y b) y a la del segmento 2.
Así en 2000, en Brisbane, el comité de termino-logía de la IHPBA (International Hepato-Pancre-ato-Biliary Asociación) decide una división y terminología global, en función de la anatomía fun-cional y quirúrgica 3 planos de orden:
•1º orden: plano de corte que pasa por la vena suprahepática media, dividiendo en hemi-higado derecho e izquierdo.
•2º orden (planos interseccionales): en función de la alternancia del pedículo glisonniano y venas hepáticas el hemi-hígado derecho se divide en un segmento posterior y otro anterior, siguiendo la vena suprahepática derecha (plano interseccional); en tanto el hemi-hígado izquierdo se divide en seg-mento medial y lateral siguiendo el plano del lig. Redondo y falciforme.
•3º orden: son los planos intersegmentarios, de-pendientes de los pedículos glissonianos. En este caso ya se designan los segmentos con números arábigos y no romanos.
(Cada una de estas secciones dividida transver-salmente por un plano imaginario que pasa por los orígenes de la VP der e izq.) (1, 2).
Segmentación hepática
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Fig. :
Sir James Cantlie.Primer anatomista, de origen escocés, que comprendió la división funcional hepática, proponiendo, en , la distribución de los lechos vasculares por una separación a través del plano delimitado por el lecho vesicular y la vena cava inferior (lla-mado desde entonces línea de Cantlie).
Actualmente los cirujanos pueden resecar subseg-mentos hepáticos. El sistema Coinaud divide los segmentos lateral izquierdo, anterior derecho y pos-terior derecho en subsegmentos superior e inferior y mantiene el lóbulo caudado y el segmento medial izquierdo como segmentos únicos.
De tal forma reconoceremos los siguientes seg-mentos anatómicos (Clasificación de Healey-Coi-naud-Hjorstjo-Woodburne):
1.Lóbulo caudado - Segmento I - Segmento dorsal 2.Zona laterosuperior - Segmento II - Segmento dorsolateral izquierdo
3.Zona lateroinferior - Segmento III - Segmento ventrolateral izquierdo
4.Zona media superior e inferior izquierda - Seg-mento IV a y IV b - SegSeg-mento central ventral y dor-sal
5.Zona medial anteroinferior derecha - Segmento V - Segmento ventrocaudal
6.Zona lateral posteroinferior - Segmento VI - Seg-mento Dorso-intermediocaudal
7.Zona lateral posterosuperior Segmento VIII -Segmento dorso-intermediocraneal
8.Zona lateral anterosuperior - Segmento VIII - Seg-mento Ventrocraneal
Estos datos fueron obtenidos a partir del Comité de Terminología del Comité Científico de la Asocia-ción Internacional Hepato- Bilio-Pancreática (IHPBA) del año 2000, en el Congreso Mundial en Brisbane, Australia (5-7).
De tal forma, para el presente trabajo se deben recordar mínimamente las características anatómi-cas del hígado y, de tal manera, poder conocer las características imagenológicas de la evaluación eco-gráfica y a posteriori, en la práctica médica, corre-lacionar lo aprendido con la patología hepática.
La ecografía es una exploración en dos dimensio-nes, por lo que el operador debe reconocer la ter-cera dimensión del espacio moviendo el transductor. Permite no solo identificar el número y la localización exacta de las lesiones intrahepáti-cas, sino también su relación con las estructuras vasculares.
Previamente se deben reconocer algunos reparos anatómicos útiles para la interpretación de las imá-genes.
El hígado presenta una arquitectura homogénea y es solo interrumpida por los espacios porta y las venas hepáticas. Su ecogenicidad es ligeramente su-perior o igual a la del riñón derecho, pero menor que la del bazo. A su vez, es de menor ecogenici-dad que el páncreas, es decir, hipoecoico. El ta-maño hepático suele ser difícil de medir dado que la distribución del volumen del lóbulo derecho e izquierdo es variable. El límite superior de la nor-malidad de la longitud hepática es de 13 a 17 cm, medido en la línea medio clavicular.
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Fig. :
Claude Coinaud.Propuso en , la segmentación hepática siguiendo las ramificaciones portales, en sentido de las agujas del reloj, con nú-meros romanos, tomando como parámetro comparativo la distribución en espiral de los “arrondissements” o barrios de parís, en su relación con el río Sena.
Las venas suprahepáticas se observan como es-tructuras anecoicas tubulares que drenan en la vena cava inferior, dando una imagen similar a la corna-dura de un alce. Se reconocen tres: derecha, media e izquierda. En tanto, las venas portales se diferen-cian de las venas hepáticas por el tejido fibrograso periportal, que produce fuertes ecos alrededor de las venas portales y también de las arterias hepáti-cas y canalículos biliares adyacentes. En este hepáti-caso, para diferenciarlos de estos dos últimos es necesa-rio aplicar Doppler color. Mientras que las venas hepáticas separan los segmentos del hígado, las venas portales atraviesan dichos segmentos, y cada rama se denomina según el segmento que drena. El ligamento redondo constituye también una útil referencia pues se encuentra entre los segmentos medial y lateral del lóbulo hepático izquierdo. Con-tiene el remanente fibroso de la vena umbilical y discurre entre el ombligo y la cara anterior del seg-mento umbilical de la vena porta izquierda.
Otro elemento ecográfico a reconocer es la fisura interlobular, que es una indentación poco profunda de la cara posterior del hígado que separa los ló-bulos hepáticos derecho e izquierdo e identifica la situación de la fosa vesicular.
Finalmente, debemos visualizar el Lóbulo cau-dado o de Spiegel, que es un pequeño segmento del hígado situado inmediatamente anterior a la VCI. Es contiguo al lóbulo derecho y se separa del segmento lateral del lóbulo izquierdo por la fisura del ligamento venoso.
La anatomía del hígado ha sido siempre la misma pero su interpretación ha ido evolucionando de acuerdo con el desarrollo de los métodos de diag-nóstico por imágenes y los avances en la cirugía de resección (hepatectomías). (1,3,5,7)
En la Fig. 5 se grafican los cortes para visualizar los segmentos.
Es así que los segmentos visualizables quedarían de esta manera, teniendo en cuenta que pueden identificarse siguiendo tanto las ramificaciones por-tales como las suprahepáticas:
• Segmento I: corte transversal oblicuo,
sub-xifoideo, con inclinación craneal angulado hacia el hombro izquierdo, con ligero vaivén elevando discretamente el transductor hacia la región media del hígado. Otro de los cortes empleados es el sa-gital paramediano derecho en epigastrio. En el
pri-mer y segundo cortes, observaremos el segmento 1 caudal a segmentos izquierdos, “debajo” de la fi-sura del ligamento venoso y medial a la vena cava inferior. (Fig. 6).
• Segmentos II, III, IV A y IVB (segmentos
laterales y mediales respectivamente del lóbulo iz-quierdo): corte transversal oblicuo con inclinación cefálica hacia la izquierda, a nivel del ángulo sub-costal, visualizándose la bifurcación de la rama iz-quierda de la vena porta, en forma de “bailarina”, de tal manera que los segmentos de los extremos corresponden al segmento III (inferior lateral) y segmento II (superior lateral). En tanto, el tronco de la bailarina, permite visualizar los segmentos mediales, superior e inferior, es decir el 4a y 4b (Fig. 7). Así también, buscando la H portal (hilio) con un corte axial en epigastrio, se observarán los segmentos izquierdos en su totalidad (Fig. 8).
• Segmentos superiores (II, IVa, VII y VIII):
corte transverso oblicuo con inclinación craneal an-gulado hacia el hombro derecho, en la cual visua-lizamos las venas suprahepáticas (“imagen en garra”). En función de la angulación que se logra se pueden ver, segmento 4a entre las venas hepáti-cas mediana e izquierday, en sentido lateral a la misma, el segmento 8 hacia arriba y el 5 hacia abajo. Por fuera de la vena hepática derecha,se ob-servará el segmento 7.
• Segmentos mediales e inferiores (IVb y V):
corte transversal oblicuo con dirección a hombro derecho, aplicando movimiento en vaivén elevando el transductor hacia la región inferior del hígado, visualizándose, por dentro de la vena hepática media, al segmento 4 y por fuera de la misma al segmento 5. (Fig. 9).
• Segmentos derechos: para visualizar
seg-mentos derechos se combinan algunos de los cor-tes axiales ancor-tes mencionados, sobre todo para ver el segmento V, que es anterior e inferior, con cortes longitudinales sobre la línea axilar. Sobre los últi-mos segmentos (VI, VII, VIII) se utilizan los cortes sagitales entre la línea medio axilar y la posterior, en los últimos espacios intercostales. Para el seg-mento VI y VII hay que visualizar al riñón derecho y el fondo de saco de Morrison. El segmento inme-diatamente suprayacente al tercio medio de corteza renal es el Segmento VI (posteroinferior).
El segmento en proximidad del polo superior del riñón es el VII (posterosuperior). También se iden-tifica el segmento VIII a través de un corte axial, angulado en epigastrio hacia el hombro derecho, visualizándose la rama derecha de la porta, en la cual el segmento por debajo de la vena es el VII y por encima de la vena es el VIII (Fig. 10) (1,6,8).
Es así que el conocimiento de la anatomía y la correcta interpretación aportan una serie de venta-jas innegables para el cirujano. La resección seg-mentaria del hígado, constituye el tratamiento de elección actual de las diversas afecciones y proce-sos tumorales, ya sean benignos o malignos, o le-siones traumáticas.
Con respecto a los métodos de imágenes, se puede concluir que la ecografía es un método sensible tanto para la evaluación de su parénquima y de la vía biliar intra y extra hepática. Si bien presenta la desventaja de ser operador dependiente, no deja de ser un método sencillo y fácil de utilizar, al mismo tiempo que permite una correlación notable entre las imágenes y la anatomía hepática y biliar verdaderas.
Es así que con el desarrollo de la cirugía hepática y la alta frecuencia de las patologías biliares y la ul-terior aparición de los métodos de diagnóstico por imágenes, se necesita de una localización precisa de las lesiones y por ello es importante el conoci-miento topográfico.
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Fig. :
Esquema en el que se observan las posiciones más frecuentes (sagitales, parasagitales y axiales con angulaciones en epigastrio) de los transduc-tores para evaluar los diferentes segmento hepá-ticos.
Fig. :
A izquierda: un corte axial en epigastrio, con ligera angulación hacia hombro izquierdo, en el cual se identifican el lóbulo caudado, o segmento I. Nótense las relaciones con el ligamento venoso, las ramificaciones portales y su íntimo contacto con la vena cava inferior. A derecha, un corte sagital paramediano también en epigastrio, en el cual se identifica el segmento I caudal al lóbulo izquierdo.Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. / Nº - Agosto, .
Fig. :
Visualización de segmentos izquierdos mediales (IVa y b) y laterales (II y III). Con un corte axial en epigastrio an-gulado hacia la izquierda, se observa la cara inferior hepática, en la cual se debe buscar la “imagen de la baila-rina”, en la cual el torso (señalado con líneas amarillas) corresponde a la ramificación izquierda de la vena porta y representa los segmentos IVb y IVa como en la figura; en tanto “las piernas” corresponden a las ramas seg-mentarias para los segmentos II y III.Fig. :
Corte axial en epigastrio, subxifoideo, sin angulaciones en el que se visualiza la H portal, correspondiente a las ramificaciones segmentarias mediales y laterales, con las cuales podemos reconocer los segmentos izquierdos en su totalidad.Fig. :
A izquierda, corte axial en epigastrio, angulado hacia hombro derecho, en el que se observan los segmentos de-rechos, anteriores como el V (inferior) y el VIII (superior) e izquierdos (II,III y IV). A derecha, corte axial angu-lado hacia la derecha, con máxima angulación, visualizando ramas segmentarias de la vena porta derecha, para visualizar los segmentos V y VIII.1- Limardo A, Ozcoidi P, Herrera Camsen S, Suarez Rua S, Arena F, Palermo M. Anatomía y segmenta-ción hepática: correlasegmenta-ción ecográfica. Rev SAEU Nº 32; 2011:17-30.
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Bibliografía
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Corte sagital en línea axilar media derecha, en la que se vi-sualiza el fondo de saco de Morrison, el parénquima hepá-tico y el riñón derecho. El segmento más posterior es el VII, el medio es el VI y el anterior es el V.
