C o n t r a c e p c i ó n

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A n t i c o n c epción Hormonal Oral y Neoplasias: ¿Existen beneficios

de-m o s t ra d o s ?

Neoplasm and Hormonal Contra c ep t i o n

Dueñas Díez, J L*, Lete Lasa, I**

* P ro fesor Titular y Je fe de Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Unive rs i t a ri o Vi rgen Macarena. Unive rsidad de Sevilla. España. **Je fe de Servicio de Ginecolog í a . Hospital Santiago Apóstol. Vi t o ria (Alava). España

R e s u m e n

La anticoncepción hormonal oral es un método altamente eficaz de anticoncepción que también pro-p o rciona beneficios pro-para la salud indepro-pendientes de acción pro-para la pro-prevención de la gestación. El uso de anticoncep t ivos orales no se puede asociar, a la luz de la evidencia científica disponible actual-m e n t e, a un increactual-mento global del ri e s go de cáncer y si a una reducción signifi c at iva e iactual-mportante del ri e s go de presentar cáncer de ova rio, endometrio o colon.

Pa l ab ras Clave: A n t i c o n c epción Hormonal Oral. Neoplasias. Riesgo de cáncer.

S u m m a ry

O ral contra c eption is an effe c t ive method of contra c eption that also confe rs health benefits beyo n d p reg n a n cy prevention. Use of oral contra c eption was not associated with an ove rall increased risk of cancer; indeed it may even produce a net public health gain. Use of oral contra c ep t ives is associat e d with a long lasting reduction in the risk of developing cancer of the ova ry, the endometrium and co-l o n .

Key wo rds: O ral Contra c eption. Neoplasms. Risk of cancer.

Correspondencia : Dr. D. José Luis Dueñas Díez

c/ Alcalde José de la Bandera, nº 7 -5º B 41003-Sevilla. España

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I N T RO D U C C I Ó N

Desde la comercialización de los anticoncep t ivo s o rales, en la década de los años sesenta del pasado si-glo, se ha publicado una gran cantidad de información científica que analiza la relación existente entre los an-t i c o n c ep an-t ivos hormonales (AH) y los dife renan-tes an-tipos de neoplasias, tanto benignas como malignas. Sin em-b a rgo, y al igual que ha sucedido con los medios de comunicación social, los riesgos han sido ampliamente difundidos mientras que no se ha hecho lo mismo con sus efectos beneficiosos, hasta el punto de que incluso en algunos momentos éstos han sido silenciados.

En el ámbito científico es muy frecuente que cual-quier tratamiento que pueda llegar a constituir un fa c-tor de ri e s go de algún tipo de cáncer, se le preste una gran atención y se someta a una disección constante, en interm i n ables deb ates y en dife rentes fo ros como c u rsos, congresos o simposios, a través de editori a l e s , c a rtas al dire c t o r, opiniones y nu m e rosos artículos de revisión que pueden llegar a inducir una sat u ración de i n fo rmación en los pro fesionales y que al final les lle-ve a identificar el prep a rado con un agente re s p o n s a-ble de incrementar el ri e s go de un determinado cán-c e r, olvidando cán-cualquier otro efecán-cto beneficán-cioso que podría compensar con creces ese ri e s go. Esta situa-ción lleva, en mu chas ocasiones, a una especie de “psicosis de masas” que si además trasciende a la opinión pública, a través de los medios de comu n i c a-ción, puede llegar a ge n e rar una alarma social y el d e s p re s t i gio injustificado del tratamiento en cuestión.

Existen nu m e rosos ejemplos que pueden ilustra r la afi rmación anteri o r. Uno de ellos, se produjo tan solo hace unos años, cuando se relacionó a los

estró-genos empleados en el tratamiento de los síntomas cl i m at é ricos (THS) con el cáncer de mama, a part i r de los resultados de dos estudios: el denominado es-tudio “Iniciat iva para la Salud de las Mujeres” (1) (WHI o Wo m e n ’s Health Initiat ive”) y el “Million Women Study” (2), ambos ampliamente difundidos en el ámbito científico y, a través de los medios de c o municación, a la población ge n e ral. Tu v i e ron, co-mo consecuencia directa, una re s t ricción de las indi-caciones terapéuticas de la THS auspiciadas por la A gencia Europea del Medicamento y la Age n c i a Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, al “ d e m o s t ra rse” que el uso pro l o n gado de THS podría i n c rementar el ri e s go de cáncer de mama en mu j e re s sanas. En el WHY (1) el ri e s go re l at ivo (RR) de cán-cer de mama, en las usuarias actuales, era de 1.26 con un intervalo de confianza (IC) de 1.00-1.59, es decir NO signifi c at ivo y en el Million Women Study (2) de 1.66 (IC: 1.60-1.68).

Estos resultados que, en defi n i t iva, venían a con-fi rmar lo que ya se sabía anteri o rm e n t e, tuvieron co-mo consecuencia una reacción de las autoridades sa-n i t a rias, a sa-nu e s t ro juicio, despro p o rciosa-nadas y que f u e ron el ori gen de una auténtica “alarma social” por-que ese ri e s go de cáncer de mama es de mu cha menor m agnitud que el ri e s go de cáncer de pulmón para un fumador o de accidente mortal de tráfico para un con-ductor en períodos de movimientos masivos de ve h í-culos. Cuando se compara con el inducido por otro s fa c t o res de ri e s go de cáncer de mama científi c a m e n t e d e m o s t rados (Tabla 1) se observa como situaciones f recuentes en la vida como la sep a ra c i ó n - d ivo rcio o la obesidad son fa c t o res de que inducen un ri e s go de cáncer de mama muy superior al de la THS. Estos

Tabla 1

Fa c t o res de ri e s go de cáncer de mama

FAC TORES DE RIESGO DE CANCER DE MAMA RIESGO S I G N I F I C AT I V I DA D

R E L AT I VO

T H S :

-Estudios previos al WHY 1 , 3 5 S i g n i fi c at ivo

- W H Y 1 , 2 6 No Signifi c at ivo

-Million Women Study 1 , 6 6 S i g n i fi c at ivo

OT ROS FAC TORES DE RIESGO:

- D ivo rc i o / s ep a ra c i ó n 2 , 2 6 S i g n i fi c at ivo - I n gesta de Alcohol 1 , 4 5 S i g n i fi c at ivo - O b e s i d a d 2 , 5 2 S i g n i fi c at ivo - D i ab e t e s 2,80 S i g n i fi c at ivo

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o t ros fa c t o res, mu cho mas frecuentes y que fo rm a n p a rte de nu e s t ra vida cotidiana, no ge n e ran ninguna “ a l a rma social” ni siquiera una gran preocupación, ni por parte de los medios de comunicación, ni de las a u t o ridades sanitari a s .

En defi n i t iva, el análisis aislado de los ri e s gos sin tener en cuenta su justa magnitud y sobre todo sin c o n s i d e rar los beneficios nos puede llevar a realizar a análisis parciales y sesgados que pueden hacer perd e r o b j e t ividad en nu e s t ra asesoría a los pacientes y, en consecuencia, perjudicar seriamente los intereses sa-n i t a rios de la pobl a c i ó sa-n .

Los Anticoncep t ivos Orales (AO) han sufrido tra-dicionalmente una situación de este tipo. Se han mag-n i ficado hasta la saciedad sus ri e s gos y se hamag-n some-tido al olvido sus beneficios, especialmente en un ámbito tan sensible social y culturalmente como es la p at o l ogía tumoral. De ahí, que hayamos optado por analizar y actualizar la evidencia disponible en re l a-ción con los beneficios de la anticoncepa-ción horm o-nal (AH) en el desarrollo y evolución de la pat o l og í a t u m o ra l .

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Y PATOLOGÍA TUMORAL DE LA MAMA

Los tumores de la mama, tanto benignos como malignos, por su elevada frecuencia presentan un ele-vado interés tanto en el entorno científico como en el s o c i o - s a n i t a rio. De aquí que cualquier factor que pue-da influir en su incidencia constituye un elemento de e l evado interés.

El análisis porm e n o rizado de la bibl i ografía (3-5) p e rmite afi rmar con rotundidad que los AO re d u c e n de fo rma estadísticamente signifi c at iva el ri e s go de p resentar una “enfe rmedad mamaria benigna”, térm i-no que incl u ye a una gran va riedad de altera c i o n e s m a m a rias benignas como son: la mastopatía fi b ro-quística, los fi b roadenomas y otros tra s t o rnos ep i t e-liales. Rohan y cols (3) observa ron una reducción sig-n i fi c at iva d el r i e s go d el 3 6% (RR 0 , 64 (I C 0,47-0,87)) tras 7 años de uso. En el “German Cohort S t u dy on Women`s Health” (4) que incluyó a más de 610.000 mu j e res-año y a 15.374 mu j e res que utiliza-ban anticoncep t ivos de dosis bajas, el ri e s go re l at ivo de enfe rmedad mamaria benigna fue de 0,1 (IC del 95% 0,1-0,2) y, en consecuencia, la protección del 90%. Fi n a l m e n t e, en el estudio de casos y de contro-les realizado por Charreau y cols (5), en el que se re a-lizó un ajuste de la casuística respecto de siete fa c t o-r es de con fu sión , ento-re ellos lo s antece den tes fa m i l i a res de cáncer de mama y la edad de la

menar-quia, también se encontró una reducción signifi c at iva del ri e s go directamente pro p o rcional a los años de uso de los AO.

El cáncer de mama es muy poco frecuente en mu-j e res mu-jóvenes; cerca del 90 % de todos los casos co-rresponden a mu j e res mayo res de 40 años. La ev i d e n-cia científica disponible actualmente permite afi rm a r con rotundidad que los AO no incrementan el ri e s go de cáncer de mama. Sin embargo, en mu chos ámbitos de pro fesionales de la salud persiste aún la falsa idea de lo contra rio. Esto es debido, por una part e, a que en algunos estudios observacionales muy antiguos y en un metanálisis publicado en 19966 las usuarias ac-tuales pre s e n t aban un ri e s go re l at ivo (RR) lige ra m e n-te elevado de cáncer de mama (RR 1,24; IC del 95% 1,15-1,33). Sin embargo, en este mismo trabajo (6) se a fi rm aba que el ri e s go desap a recía gradualmente en los 10 años siguientes tras la interrupción de los AO. Po s t e ri o rm e n t e, se han publicado va rios estudios (4,7) importantes que demu e s t ran con contundencia que el uso previo o actual de AO no incrementa el ri e s go de cáncer de mama en mu j e res de 35 a 65 años. En el publicado por Marchbanks y cols (7), un estudio poblacional de casos y controles en el que se c o m p a ra ron 4575 mu j e res con cáncer de mama con 4682 controles, se observó un ri e s go re l at ivo de 1,0 (IC del 95% 0,8-1,3) en las usuarias actuales de AO y de 0,9 (IC del 95% 0,8-1,0) en las antiguas usuari a s . Ningún subgrupo de mu j e res que los utilizaban ex p e-rimentó un aumento signifi c at ivo del ri e s go de cáncer de mama. La validez de estos resultados se vio corrb o rada por el hecho de que fa c t o res de ri e s go re c o n o-cidos de cáncer de mama, como son los antecedentes fa m i l i a res de este tipo de cáncer y un primer embara-zo a una edad tardía, eran más frecuentes en las mu j e-res con cáncer de mama que en las controles. En el estudio de Heinemann y cols (4) el ri e s go re l at ivo de cáncer de mama en las usuarias de AO de dosis bajas fue de 0,8 (IC del 95% 0,5-1,2) y la duración del uso tampoco influyó en el ri e s go .

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Y PATOLOGÍA TUMORAL DEL OVA R I O

La endometriosis se define como un proceso inva-s ivo, no neopláinva-sico, cara c t e rizado por la exiinva-stencia de e n d o m e t rio ectópico. Este cuadro clínico ha sido des-c rito en la mayor parte del organismo aunque, se ob-s e rva con mayor frecuencia en la pelviob-s. Dentro del abdomen la localización más frecuente es la ov á ri c a y de carácter, ge n e ralmente bilat e ral.

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fun-d a m e n t a l m e n t e, por fun-dolor e infe rt i l i fun-d a fun-d. En seg u n fun-d o plano quedan las hemorragias uterinas disfuncionales y las manifestaciones clínicas propias de las localiza-ciones atípicas. El dolor puede manife s t a rse como d i s m e n o rrea (50-91% de las pacientes), dispare u n i a (25-40%), dolor pélvico crónico y disquecia. Su fi s i o-p at o l ogía no está como-pletamente acl a rada, o-pero en d e t e rminadas mu j e res puede llegar a ser incap a c i t a n t e con consecuencias directas sobre su personalidad y con sus relaciones lab o rales y fa m i l i a re s .

Los AO han sido utilizados tradicionalmente para el tratamiento de la endometriosis. Meresman y cols (8) han demostrado que la apoptosis en el endometri o está regulada por las hormonas esteroideas, hasta el punto de que está incrementada de fo rma signifi c at iva en mu j e res tratadas con AO durante 30 días, re s p e c t o de los va l o res observados antes del tratamiento. Po r su part e, dife rentes autores (9) han demostrado que los anticoncep t ivos hormonales son altamente efi c a-ces (75%) en el control del dolor de las mu j e res afe c-tadas por esta pat o l ogía, hasta el punto de que el R oyal College of Obstetricians and Gynaecologi s t c o n s i d e ra a los AO como los fármacos de elección en el tratamiento de la endometriosis y una altern at iva a la cirugía (10).

Va rios estudios han demostrado una reducción del ri e s go de padecer tumores benignos del ova rio en las u s u a rias de AO (11-14). Lanes y cols (13) en un

estu-dio de cohortes realizado con 7462 usuarias encontra-ron esta reducción del ri e s go independientemente de la dosis del estrógeno y de la fo rmulación utilizada. Por su part e, Christensen y cols (14), en un estudio t ra n s ve rsal en el que realizó una ecografía tra n s vagi-nal a 428 mu j e res entre 14-45 años, detectó que la p revalencia de quistes de ov á rio fue menor en las mu-j e res que utilizaban AO que en las que no empleab a n ningún método anticoncep t ivo o en las que utilizab a n d i s p o s i t ivos intra u t e rinos de cobre. Pa ra estos auto-res, el ri e s go re l at ivo de presentar un quiste ov á ri c o d u rante el uso de AO fue de 0,22 (IC del 95% 0,13-0,39), en comparación con las mu j e res que no los uti-l i z aban, o dicho de otro modo euti-l uso de AO re d u c e, de fo rma estadísticamente signifi c at iva, el ri e s go de p resentar quistes de ova rio en un 78%. Fi n a l m e n t e, Holt y cols (15) en un estudio de casos y contro l e s encontró una reducción del ri e s go, no signifi c at ivo , de desarrollar tumores benignos no fo l i c u l a res que in-cluían cistoadenomas serosos y mucinosos, terat o m a s y endometriomas (OR 0.79; IC del 95%0.6-1.05) en las usuarias de AO.

El cáncer de ovario continúa siendo en la actualidad la neoplasia maligna que ge n e ra mayor mortalidad en las mu j e res, entre otras ra zones por la gran difi c u l t a d que plantea su diagnóstico precoz. De ahí que cual-quier factor que contri bu ya a reducir su ri e s go puede tener una importante repercusión socio-sanitaria.

G r á fica 1

R i e s go re l at ivo de cáncer de ova rio en dife rentes países entre usuarias y no usuarias de anticoncep t ivos orales. Modifi c a d o de Ve s s ey MP and Painter R (19)

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Se han publicado tres importantes estudios de ca-sos y de controles (16-18) que analizan la re l a c i ó n e n t re los AO y el cáncer de ova rio. Todos ellos coin-ciden en que el ri e s go de cáncer de ova rio se re d u c e e n t re un 40 y un 60% en las usuarias de AO, en que el e fecto protector se obtiene precozmente y en que se mantiene durante 10 a 30 años después de la suspen-sión del tratamiento (9). Por otra part e, Ness y cols (17) afi rman que dicha protección es indep e n d i e n t e, tanto de la dosis del estrógeno, como del tipo de ge s-t á gen o co ns-tenido en los AO. E n 1 995 Ve s s ey y Painter (19) publ i c a ron un estudio de cohortes en el que re cl u t a ron a 17.032 mu j e res y comu n i c a ron una reducción, frente a las no usuarias, del 60% del ri e s go de presentar un cáncer de ova rio en las mu j e res que h abían utilizado, en alguna ocasión, los AO (Gráfi c a 1). Por otra part e, detectaron una relación inve rs a-mente pro p o rcional entre la duración del uso de los AO y la reducción del ri e s go de cáncer de ova ri o . Fi n a l m e n t e, Wh i t t e m o re y cols (20) analizaron la in-fluencia del uso de AO en el ri e s go de cáncer de ova-rio de las mu j e res port a d o ras de mutaciones de los genes BRCA 1 o 2, encontrando una reducción del ri e s go del 5% por cada año de uso de AO. Estos dat o s c o n fi rman que los AO reducen el ri e s go de cáncer de ova rio incluso en las mu j e res en las que esta neopla-sia maligna está incrementada por presentar o bien

antecedentes fa m i l i a res o mutación de los genes BR-CA 1 o 2.

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Y PATOLOGÍA TUMORAL DEL ÚTERO

Las usuarias de anticoncep t ivos orales (AO) tie-nen, entre un 17 y un 30% menos de ri e s go de desa-rrollar miomas uterinos, según que utilicen los anti-c o n anti-c ep t ivos orales 5 o mas años. Sin embargo, mu anti-ch o más importante es su influencia sobre la re d u c c i ó n del ri e s go del cáncer del endometrio que fue establ e-cido por Schlesselman (21), en su metanálisis, en una reducción de un 56 % después de 4 años de uso, de un 67 % tras 8 años (Gráfica 2) y de un 72 % a part i r de los 12 años. Esta reducción signifi c at iva del ri e s-go, tanto del cáncer de endometrio (RR 0,36; IC del 95 %, 0,14-0,90), como del cáncer de ova rio (RR 0,36; IC del 95 %, 0,15-0,83) también fue confi rm a d a por Salazar y cols (22) en la población mejicana. Este e fecto protector de los AO sobre el cáncer de endo-m e t rio es independiente de las dosis de ge s t á ge n o contenidas en los dife rentes prep a rados (23) y pers i s-te durans-te al menos 20 años después de suspender los a n t i c o n c ep t ivos (9,21-23).

Sin lugar a dudas uno de los aspectos más

contro-G r á fica 2

R i e s go re l at ivo de cáncer de endometrio en dife rentes países entre usuarias y no usuarias de anticoncep t ivos ora l e s . M o d i ficado de Ve s s ey MP and Painter R (19)

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Tiempo de uso AO Mujeres HPV -RR (IC) Mujeres HPV + RR (IC) < de 5 años 0,9 (0,6-1,4) 0,9 (0,7-1,2)

5 a 9 años 0,9 (0,5-1,4) 1,3 (1,0-1,9)

> de 10 años 1,3 (0,9-1,9) 2,5 (1,9-3,9)

Tabla 2

Relación entre el tiempo de uso de anticonceptivos hormonales la presencia o no de infección por HPV y el riesgo de cáncer invasor del cérvix. Modificado de Smith, J y cols (28)

ve rtidos y a nu e s t ro juicio mal interp retados, ha sido la relación existente entre el empleo de AO y el ri e s go de cáncer del cervix. A pesar de que hoy está establ e-cido sin la mas mínima duda que el factor de ri e s go más importante para el cáncer cervical es la infe c c i ó n p e rsistente por el HPV, y en particular los serotipos 16 y 1824, se mantiene todavía la creencia, alimentada por algunos estudios ep i d e m i o l ó gicos (25), de que el uso a largo plazo de AO podía contri buir a un aumen-to del ri e s go de cáncer del cervix. Aquella observa-ción hoy sabemos que era at ri bu i ble a la existencia de fa c t o res de confusión en esos estudios (26) como los hábitos sexuales de las usuarias que no eran tenidos en cuenta al analizar los resultados. A pesar de que algu-nos autores como Morrison y cols (27), en un estudio p ro s p e c t ivo de cohortes, ajustando la casuística por fa c t o res de ri e s go, no han encontrado ningún incre-mento de infecciones genitales en usuarias de AO, en una revisión sistemática publicada en el año 2003 (28) se concluía que, en presencia del virus del pap i l o m a humano (HPV), el uso de la contra c epción horm o n a l , d u rante más de 10 años, duplica el ri e s go de desarro-llar un carcinoma invasor del cérvix, aunque este ri e s-go disminu ye progre s ivamente con el tiempo desde la i n t e rrupción de su uso (Tabla 2).

Recientemente se ha publicado en Lancet (29) un “ re-análisis” que recopila y agrupa info rmación de 24 estudios ep i d e m i o l ó gicos obtenida en algo mas de 50.000 mu j e res para analizar la potencial relación en-t re el cáncer de cuello uen-terino y los anen-ticoncep en-t ivo s o rales. Concl u ye estableciendo que el ri e s go re l at ivo de cáncer del cérvix se incrementa en las usuarias ac-tuales de píldora con un RR de 1.90 (IC del 95% 1.69-2.13) y desap a rece una vez que cesa su empleo, de tal manera que 10 años después vuelven al ri e s go de la población no usuaria. La traspolación de estos resultados a la población vendría a rep re s e n t a r, seg ú n estos autores, que 10 años de uso de AO en las

jóve-nes que actualmente tienen entre 20 y 30 años incre-mentarían la incidencia de cáncer invasor de cerv i x , cuando tuvieran 50 años, en 7,3 a 8,3 por mil en los países poco desarrollados y de 3,8 a 4,5 por mil en los países desarrollados. Pa rtiendo de la base de que el cáncer de cervix es causado por el virus del pap i l o-ma huo-mano (HPV) Sasieni (30) en el comentario al a rtículo, publicado en el mismo número de Lancet, intenta explicar estos hallazgos, partiendo de los mo-delos de ex p e rimentación animal, por el posible pap e l que podrían ejercer las hormonas femeninas (en este caso los AO) en el inicio del desarrollo de un CIN 3 en mu j e res con infección persistente del HPV.

En nu e s t ra opinión, la trascendencia y rep e rc u s i ó n que podría tener una afi rmación de estas cara c t e r í s t i-cas, basada en un reanálisis de estudios ep i d e m i o l ó gi-cos, mu chos de ellos muy antiguos y con import a n t e s s e s gos ex i ge ser muy cautelosos, especialmente cuan-do los hallazgos clínicos no coinciden con los re s u l t a-dos ep i d e m i o l ó gicos, como es el caso y muy espe-cialmente en un pro blema como es el cáncer inva s o r donde si hay tres hechos bien constatados que no c o n c u e rdan con los resultados del reanálisis: el pri-m e ro que el causante directo del cáncer invasor del c é rvix es el HPV, el segundo que esta infección se ad-q u i e re ex cl u s ivamente a través de las relaciones se-xuales y no por la toma de ningún prep a rado horm o-nal y terc e ro, que esto está en relación directa con los hábitos y comportamientos sexuales de los indiv i d u o s y, por lo tanto, es independiente del principio activo que contiene el anticoncep t ivo. Fi n a l m e n t e, el re s u l-tado práctico final es que la solución no está en priva r de un método anticoncep t ivo eficaz a las mu j e res por un supuesto incremento del ri e s go de cáncer de cer-vix en las usuarias actuales, sino en detectar y trat a r adecuadamente a las mu j e res que son port a d o ras del H P V, con lo que atajaríamos de raíz el pro bl e m a . M i e n t ras no existan estudios de calidad que acl a re n

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d e fi n i t ivamente si existe o no relación entre los AO y el ri e s go de cáncer del cérvix nu e s t ra actitud mas co-h e rente debería de ser la de no alarmar innecesari a-mente a las mu j e res, tanto a las usuarias actuales, co-mo a las potenciales, pro p o rcionado info rm a c i ó n t o d avía poco contrastada y altamente especulat iva .

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Y CÁNCER DE COLON

La relación entre las hormonas esteroideas y el cáncer de colon ha interesado desde hace años. En una revisión realizada en 1999 por el IARC (9) tre s de cuat ro estudios de cohortes y en 9 de 11 estudios de casos y controles comu n i c a ron un menor ri e s go re-l at ivo de cáncer de core-lon en re-las mu j e res que hab í a n empleado AO que en las no usuarias. Ninguno de los estudios presentó un ri e s go re l at ivo por encima de la u n i d a d, y en dos de ellos la protección tenía un carác-ter estadísticamente signifi c at ivo.

Fe rnandez y cols (31) publ i c a ron en el año 2001 un metanálisis que incluyó a todos los estudios ep i d e-m i o l ó gicos publicados íntegrae-mente en inglés hasta junio de 2000 que incluían info rmación cuantitat iva s o b re el uso de AO. Los ri e s gos re l at ivos (RR) agru-pados de cáncer colorrectal en las mu j e res que hab í a n utilizado alguna vez AO en 8 estudios de casos y con-t roles fue de 0,81 (IC del 95 %: 0,69-0,94), miencon-tra s que el cálculo agrupado de los 4 estudios de cohort e s fue de 0,84 (IC del 95 %: 0,72-0,97). Fi n a l m e n t e, el RR agrupado de todos los estudios combinados fue de 0,82 (IC del 95 %: 0,74-0,92), sin ap a rente hetero-ge n e i d a d. La interp retación de los resultados de este metanálisis fue que los AO reducen signifi c at iva m e n-te el ri e s go de cáncer de colon en torno a un 20%. Aunque no se observó una relación con la dura c i ó n

del uso de AO, hay algunos indicios de que la ap a re n-te pron-tección fue mayor en las mu j e res que hab í a n utilizado recientemente los AO (RR = 0,46).

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Y M O RTA L I DAD GLOBAL POR CÁNCER

Va rios estudios han analizado la mortalidad global causada por cualquier tipo de neoplasia maligna y su relación con los AO. El pri m e ro publicado por Bera l y cols (32) en 1999, el segundo por Ve s s ey y cols (33) y el último, y mas re c i e n t e, el de Hannafo rd y cols (34). Todos ellos son importantes estudios de co-h o rtes (Tabla 3) realizados por ep i d e m i ó l ogos de p re s t i gio, auspiciados por instituciones indep e n d i e n-tes como el Royal Collage of General Pra c t i t i o n n e rs y con un período de seguimiento superior a los 20 años. Los tres estudios concl u yen de fo rma contundente en que el empleo de AO no se asocia con ningún incre-mento del ri e s go de cáncer.

Este aspecto, a nu e s t ro juicio, es capital ya que d ebería de ser el elemento de re fe rencia de los cl í n i-cos a la hora de info rmar a las mu j e res sobre los ri e s-gos y los beneficios de la AH y utilizar sin ambajes un mensaje contundente y cl a ro: a la luz de las ev i-dencias cientificas actuales se puede afi rmar que el empleo de AO no incrementa el ri e s go global de cán-cer en las mu j e res que los usan en la actualidad o que van a iniciar su empleo.

Fi n a l m e n t e, y para ap rox i m a rse de una fo rma mas global a los beneficios no contra c ep t ivos de los AO, O ry y cols (35) estimaron que por cada 100.000 mu-j e res usuarias de la píldora los beneficios no anticon-c ep t ivos ahorrarían anticon-cada año 872 hospitalizaanticon-ciones por enfe rmedades que se evitarían (descritas en los ap a rtados anteri o res) (Tabla 4) o en el ingenioso tipo de análisis que realizó Potes (36) para objetiva r, de

Tabla 3

Mortalidad global por cáncer relacionada con el uso de anticonceptivos orales.

Autor Año Estudio OR (IC 95%)

Beral, V (32) 1999 RCGP Data Base (25 años de seguimiento) 1,0 (0,9-1,1) Vessey (33) 2003 Oxford Family Planning Study 0,82 (0,77-1,02) Hannaford (34) 2007 RCGP Data Base (30 años de seguimiento) 0,88 (0,83-0,94)

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fo rma comparada los ri e s gos. Este autor analizó de fo rma comparat iva las ex p e c t at ivas de vida que ten-dría una mujer si solo tuviera un único ri e s go de mu e rte causado por un age n t e. Si ese agente fuera únicamente fumar 40 ciga rrillos/ día esa mujer viv i-ría 100 años, si fuera montar en moto 10 horas cada semana viviría 300 años y si el único ri e s go de mu e r-te solo fuera el uso de la píldora entonces viv i r í a 63000 años (Tabla 5). Esto demu e s t ra como situacio-nes cotidianas y socialmente aceptadas tienen objeti-vamente mu chos mas ri e s gos que los que causaría a una mujer sana el empleo de un anticoncep t ivo hor-monal ora l .

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Hospitalizaciones anuales evitadas en usuarias de píldora (x 100.000 mu j e re s / a ñ o ) 3 5

E n fe rmedad ev i t a d a Nº Hospitalizaciones evitadas(x 100.000

mu j e re s / a ñ o ) E n fe rmedad Mamaria Benigna 2 3 5 Quistes de Ova ri o 3 5 M e n o rragi a s 3 2 0 E n fe rmedad Infl a m at o ria Pélvica 1 5 6 E m b a ra zo Ectópico 1 1 7 C á n c e res de ova rio y endometri o 9

Tabla 5

E x p e c t at ivas de vida considerando cada ítem como el único ri e s go de mu e rte de una persona (36)

R I E S G O E x p e c t at iva de vida en años

Fumar 40 ciga rri l l o s / d í a 1 0 0 Montar en moto 10 h semana 3 0 0 Conducir un coche 10 h semana 3 . 5 0 0 N avegar una vez al mes 6 . 0 0 0 Un parto cada año 1 0 . 0 0 0 Empleo de la píldora (no fumadora s ) 6 3 . 0 0 0

(10)

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