Casos Clínicos MENINGITIS RECURRENTE

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Casos Clínicos

MENINGITIS RECURRENTE

Serv. Otorrinolaringologia. Hospital Universitari Vall d’Hebrón

JR Moya, E. Castillo, B. Salazar, N. Ortiz, M. Pellicer i F. Pumarola

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CASO 1

Niño de 20 meses sin antecedentes de

interés. Calendario vacunal incompleto

(hasta los 12 meses inclusive)*

*3 dosis DTPa, Hib, VPI - 2 dosis vacuna MCC - 1 dosis vacuna TV

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PRIMER EPISODIO: 20 meses:

Fiebre + somnolencia + vómitos

• LCR: Haemophilus influenzae no serotipable no productor de betalactamasas

• TC craneal: normal • EEG: normal

• PEATC: hipoacusia moderada severa OD

(Protocolo)

• Por lo que se interconsulta ORP.

• Exploración ORP dentro la normalidad.

• Tto: cefotaxima 15 días (primeras 24h hasta resultado de cultivos: cefota + vancomicina + aciclovir por Glasgow 13-14)

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SEGUNDO EPISODIO: 30 meses: Fiebre + decaimiento

• LCR: Haemophilus sp no serotipo b productor de betalactamasas

• Tto: cefotaxima 12 dias

• Se actualiza calendario vacunal:

o antineumocócica 13V y 23V. Se plantea vacuna decavalente conjugada (Synflorix®) pero no se administra

o 4ªdosis DTPa-VPI-Hib o 3ªdosis MCC

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Ante una meningitis recurrente...

• HG + Ig + C’+ extensión sangre periférica:

• VIH

•Ecografía abdominal:

normales

negativo

normal

¿ALGUNA EXPLORACIÓN MAS?

¿OPCIONES DIAGNÓSTICAS?

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• La malformación de Mondini es un fallo en el desarrollo coclear durante el primer trimestre de gestación,

presentando el paciente una cóclea con menos giros de lo normal, sordera y alteraciones vestibulares, además de una predisposición a infecciones del sistema nervioso

central(SNC).

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• Se plantea aislar oído medio de oído interno como primera opción.

• No se visualiza la fístula en el TAC y RMN pero los Mondini presentan una fístula oculta.

• Finalmente se decide realizar un DTTB para

detectar otitis precozmente y valorar salida de LCR

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TERCER EPISODIO: 34 meses: fiebre + vómitos + irritabilidad

• LCR: no microorganismos (hipoglucorraquia, proteinorraquia)

• Tto: cefotaxima 13 días

• Se decide reparación quirúrgica de la probable fístula aislando oído interno de oído medio.

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CASO 2

Niña de 11 años con antecedente de

otitis

media de repetición

. Calendario vacunal

al día. No incluye antineumocócica.

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PRIMER EPISODIO: 11 años:

fiebre + cefalea + vómitos

• LCR y HC: Streptococcus pneumoniae serotipo 19A*

• Tto: cefotaxima 14días • RM craneal normal

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SEGUNDO EPISODIO: 13 años:

fiebre + cefalea + vómitos

• LCR: S.pneumoniae serotipo 19A*

• Tto: cefotaxima 12días

Screening IDP y 2ª normal

TC coclear y peñasco normal

• Se inicia vacunación antineumocócica 23V (enero2009)

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TERCER EPISODIO: 14 años:

fiebre + cefalea + vómitos (1 dosis de23V)

• LCR y HC: S.pneumoniae serotipo 6A*

• Pocos reactantes de fase aguda en la AG

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¿ACTITUD DIAGNOSTICA?

¿POSIBLE INMUNODEFICIENCIA DE

BASE?

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RM base cráneo

• Un defecto óseo a nivel de la lámina criboides puede

pasar desapercibido si no se piensa en ello: la

rinolicuorrea puede ser intermitente o confundirse con rinorrea

• Se coloca VDVP.

• No mas meningitis(tiene ahora 18 años)

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CASO 3

Niña de 2 meses sin antecedentes de

interés.

A la exploración física destaca bultoma

occipital

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PRIMER EPISODIO: 2meses:

Fiebre y cuadro catarral

• LCR: turbio con leucorraquia(predominio de neutros) y proteinorraquia. Staphylococcus aureus (1colonia)

• Tto: cefotaxima 21 días + cloxacilina 15 días (inicialmente ampicilina + cefotaxima)

• Estudio extensión normal • Ig normales

• RM cerebral: normal (dudosa imagen que se atribuyó a restos de sangrado)

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SEGUNDO EPISODIO: 7 meses:

febrícula + vómitos + fontanela

abombada

• LCR: S.aureus (escasas colonias)

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¿NUEVA PRUEBA DE IMAGEN A PESAR

DE TENER UNA RM NORMAL?

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• Seno dérmico: defecto congénito del cierre del tubo neural comunicación en diferentes

grados entre piel y SNC

• Desde raíz nasal hasta el cono medular (localización occipital 2ª en frecuencia) • Frecuentemente asociado con quiste

dermoide o epidermoide, siendo más rara la

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Los pacientes con quiste dermoide occipital asociado a seno dérmico pueden desarrollar meningitis y/o formación de abscesos como primera manifestación clínica debido a la abscesificación del quiste dermoide en sí

mismo o bien a la formación de abscesos

secundarios, siendo esta última una entidad escasamente descrita en la literatura

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• Completa 7 semanas de cloxacilina

endovenosa desde el drenaje de los abscesos de fosa posterior.

• Hasta la fecha (11meses) no ha presentado nuevas infecciones.

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CASO 4

Niño de 7meses con antecedente de

meningitis y sepsis por

Streptococcus

bovis tipo I

a los 9 días de vida

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SEGUNDO EPISODIO: 7 meses:

fiebre 12h + quejido + MEG

• LCR: Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli

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8ºdía de ingreso: nuevo pico febril+

empeoramiento clínico

• LCR: Citrobacter freundii

• Tto: Meropenem + Vancomicina

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14ºdía de ingreso: nuevo pico febril+

empeoramiento clínico

LCR: Enterococcus faecium

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¿PRUEBA DE IMAGEN?

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Agenesia parcial del segmento derecho del sacro desde S3, un

meningocele presacro por debajo de S2, y tras la administración de gadolinio, una fístula de LCR con recto

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• El Síndrome de Currarino se define por la triada clínica:

1-Malformación anorrectal(30% de los casos se trata de una estenosis rectal)

2- Defecto óseo a nivel sacro( patognomónico el sacro en cimitarra)

3- Masa presacra (60% de los casos de un mielomeningocele anterior).

• Niños asintomáticos: seguimiento por riesgo malignización masa presacra.

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Discusión

• Ante meningitis recurrente por un mismo germen, hay que pensar en un defecto

anatómico

• En todos nuestros casos se había realizado

una prueba de imágen de SNC que había sido informada sin hallazgos (ATENCIÓN!!)

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Discusión

• En muchas ocasiones la bacteria nos indica el camino

• Si se descarta el defecto anatomico, pensar en IDP

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Muchas gracias por

vuestra atención

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