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5. Dirección Ciudad Estado País Código postal

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(1)

THE MANHATTAN LIFE INSURANCE COMPANY

Departamento de Administración de Seguros de Vida

Oficina administrativa: 10777 Northwest Freeway, Houston, Texas 77092

PARTE I: Solicitud de seguro de vida

1. Asegurado propuesto/solicitante (primer nombre, inicial del segundo y apellido)

hasta 21 caracteres 2. Teléfono particular 3. Teléfono del trabajo 4. Teléfono celular

5. Dirección Ciudad Estado País Código postal

6. Correo electrónico 7. N.° de identificación nacional 8. ¿Ha consumido productos que contengan nicotina en los últimos 12 meses? q Sí q No

9. Sexo: q Masculino q Femenino 10. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) 11. Edad:

q Edad al momento de la emisión q Edad límite de la

cobertura

12. Lugar de nacimiento

(ciudad, estado, país) 10. Estatura q ft, in q m

11. Peso q lb q kg 12. Activos totales

$ 13. Obligaciones totales $ 14. Valor neto $ 15. Ingreso total del último año $ 16. Ingreso total del año anterior $

17. Nombre del empleador 18. Productos o servicios que ofrece el empleador

19. Dirección del empleador Ciudad Estado País Código postal

20. Cantidad de años en la profesión

actual 21. Profesión y responsabilidades

22. Nombre del titular (si es distinto del asegurado propuesto/solicitante) 23. Teléfono particular del titular 24. Teléfono celular del titular

25. Dirección del titular Ciudad Estado País Código postal

26. Correo electrónico del titular 27. Relación del titular con el asegurado 28. N.° de identificación nacional del titular 29. Motivo para obtener el seguro

30. Nombre del plan de seguro 31. Opciones de pago de las primas: q Pago único q 3 pagos q 5 pagos

q 10 pagos q 20 pagos q Pago a los 65 años q Pago continuo 32. Monto determinado $ 33. Opción de beneficio por muerte (solo para UL) - q A - Beneficio fijo

Si no marca un casillero, se seleccionará la opción “A” - q B - Beneficio creciente 34. Fecha de entrada en vigor solicitada 35. Prima modal (con anexos adicionales) $

36. Plan/clase de seguro solicitado (si está disponible) q Sin consumo de nicotina preferencial

q Sin consumo de nicotina estándar q Con consumo de nicotina preferencial q Con consumo de nicotina estándar

37. Método de qAnual q Semestral q Trimestral q Mensual pago: q Tarjeta de crédito q Cobro previo autorizado (PAC)

q Otro

38. Anexos adicionales

Global Term Platinum Life Protector UL Platinum Life Accumulator UL Premier Whole Life q Exención de primas

q Devolución de primas q Préstamo automático para el pago de primas (APL)*

q Exención del COI q ADB

q Beneficio por AD&D

q Monto del seguro de vida fijo a término para el cónyuge $ q Beneficio por enfermedad grave

q Exención del COI q ADB

q Beneficio por AD&D

q Monto del seguro de vida fijo a término para el cónyuge $

q Beneficio por enfermedad grave

q Exención de primas

q Monto del seguro de vida a término fijo a 20 años $

(Asegurado primario)

q Monto del seguro de vida a término fijo a 20 años $

(Cónyuge)

q Monto del beneficio por hijos $ q Beneficio por enfermedad grave * Con la opción de préstamo automático para el pago de primas (Automatic Premium Loan, APL), se autoriza a la Compañía a pagar las primas que se adeudan al finalizar el período de gracia solicitando un préstamo por el monto que esté disponible. (Si el monto del préstamo disponible no es suficiente para cubrir las primas adeudadas, la póliza finalizará).

* Profesión del cónyuge/asegurado adicional

Si desea obtener un anexo adicional para el cónyuge, los asegurados adicionales o hijos, debe proporcionarnos la siguiente información para cada asegurado adicional:

Nombres de los demás asegurados propuestos Relación identificación N.° de

nacional nacimientoFecha de País de naci-miento Estatura Peso ¿Fuma?

q ft, in q m q lbq kg q Sí q No q ft, in q m q lbq kg q Sí q No q ft, in q m qq kg lb q Sí q No q ft, in q m q lbq kg q Sí q No q ft, in q m q lbq kg q Sí q No

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39. Beneficiarios Si no se proporciona un porcentaje de participación, los porcentajes se dividirán en partes iguales. Primario (primer nombre, inicial del segundo y apellido) Edad Relación con el asegurado propuesto

Porcentaje de participación

Contingente (primer nombre, inicial del segundo y apellido) Edad Relación con el asegurado propuesto

Porcentaje de participación

Alguno de los asegurados propuestos: SÍ NO

40. ¿Ha sido rechazado, aplazado, calificado o modificado por algún seguro de vida o por discapacidad? . . . q q 41. En los próximos dos años, ¿tiene pensado trabajar, viajar o residir durante más de 30 días fuera del país en el que se realizó la solicitud? q q 42. O alguno de sus familiares, ¿tiene o ha tenido un puesto político o en el gobierno por votación o nombramiento? . . . q q 43. En los últimos dos años, ¿ha participado o tiene la intención de participar en carreras, deportes peligrosos o actividades de aviación, como

piloto, aprendiz o miembro de la tripulación? . . . q q 44. ¿Viaja, ha viajado o tiene pensado viajar como pasajero de un avión privado (no comercial)? . . . q q 45. ¿Toma actualmente medicamentos recetados? . . . q q

En los últimos siete años, alguno de los asegurados propuestos:

46. ¿Ha recibido tratamiento o le han recomendado recibir tratamiento por consumo de alcohol, drogas ilegales u otros medicamentos no

recetados por un médico? . . . q q 47. ¿Sufrió la suspensión o revocación de la licencia de conducir, recibió dos o más multas por infringir las normas de tránsito, fue declarado

culpable por conducir de forma imprudente o bajo los efectos del alcohol o drogas, o fue declarado culpable de un delito? . . . q q 48. ¿Ha sido diagnosticado o tratado por presión arterial alta; dolor en el pecho; accidente cerebrovascular; afecciones cardíacas, circulatorias, cerebrales o

del sistema nervioso; cáncer; tumores; quistes; leucemia; alteración de las funciones del páncreas, la tiroides, las glándulas suprarrenales, las glándulas linfáticas u otras glándulas; diabetes; apnea del sueño; enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Crohn; afecciones respiratorias, renales o hepáticas (incluida la hepatitis); trastornos emocionales o psiquiátricos; anomalías congénitas; lupus; trastornos digestivos, intestinales o de la sangre; síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (sida) o cualquier otro trastorno de inmunodeficiencia u obtuvo un resultado positivo en la prueba de VIH? . . . q q 49. ¿Ha sido diagnosticado o tratado por alguna enfermedad o trastorno que no se haya mencionado anteriormente? . . . q q 50. ¿Ha consultado a un médico, se ha realizado análisis médicos o ha sido hospitalizado por alguna razón, o se le ha recomendado someterse

a un procedimiento quirúrgico que no se llevó a cabo? . . . q q

Proporcione información más detallada sobre las preguntas en las que contestó “SÍ”. Incluya el nombre del asegurado propuesto, el diagnóstico, las fechas, la duración del tratamiento, el nombre del médico y la información de contacto.

N.° de

pregunta Asegurado Detalles

51. Antecedentes familiares

Edad (si vive) Diagnóstico (o causa de muerte) Edad al momento de la muerte

Padre Madre

Hermano o hermana Hermano o hermana Hermano o hermana

52. Seguro de vida vigente en la actualidad q Sí q No

Compañía de seguro de vida N.° de póliza: Fecha de entrada en vigor Monto del seguro de vida Monto del seguro por muerte accidental

$ $

$ $

Solicitud pendiente en la actualidad: q Sí q No

53. ¿Piensa cambiar la póliza de seguro o anualidad existente o reducir su valor? q Sí q No

54. ¿Usted o su empresa se han declarado en quiebra alguna vez? q Sí q No Si la respuesta es afirmativa, proporcione todos los detalles (si es necesario, adjunte hojas adicionales):

ML-INT 1 0515 Página 2 de 4

(3)

Yo/nosotros doy/damos fe a The Manhattan Life Insurance Company que las declaraciones realizadas en esta solicitud son verdaderas y completas, y que están registradas correctamente. Yo/nosotros estoy/estamos de acuerdo en que la Compañía puede confiar en estas declaraciones. Yo/nosotros acepto/ aceptamos que esta solicitud (a) consta de una Parte I y, de ser necesario, de una Parte II o de cualquier formulario de examen médico y cualquier formulario de aceptación, modificación de la póliza y solicitud complementaria que se adjunte o incorpore a este documento a modo de referencia, o que forme parte del presente de alguna otra manera; y (b) que será la base para cualquier póliza que se emita para esta solicitud.

NINGÚN CORREDOR NI EXAMINADOR MÉDICO PUEDE ANULAR LAS RESPUESTAS DE LAS PREGUNTAS DE ESTA SOLICITUD, DETERMINAR LA ASEGURABILIDAD, EXIMIR EL CUMPLIMIENTO DE ALGUNO DE LOS REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN DE LA COMPAÑÍA NI CELEBRAR CONTRATOS O MODIFICARLOS. LA COMPAÑÍA NO CONOCERÁ LAS DECLARACIONES QUE REALICE EL CORREDOR O EXAMINADOR MÉDICO O LAS DECLARACIONES QUE LES HAGAN A ELLOS, SALVO QUE ESTAS ESTÉN INCLUIDAS EN LA SOLICITUD.

Yo/nosotros entiendo/entendemos que la aceptación de la póliza emitida para esta solicitud incluye todas las correcciones, incorporaciones o modificaciones realizadas por la Compañía en la sección “Incorporaciones y correcciones” de esta solicitud. No obstante, yo/nosotros entiendo/entendemos que la sección “Incorporaciones y correcciones” de esta solicitud no se utilizará para modificar el monto, la edad al momento de la emisión, la clase de riesgos, los beneficios, las primas ni el plan de seguro, excepto que dicho cambio sea aceptado por mí/nosotros por escrito.

Yo/nosotros autorizo/autorizamos a cualquier médico matriculado, profesional médico, hospital, clínica, farmacia u otro centro médico, compañía de seguro, la Medical Information Bureau, Inc. (MIB), otros proveedores de atención de salud o agencias gubernamentales a facilitarle a The Manhattan Life Insurance Company o sus reaseguradores cualquier registro médico o información, incluidos los registros médicos completos, a fin de determinar la elegibilidad para los seguros y reclamos. Esta autorización será válida durante 30 meses a partir de la fecha en la que se firme este documento. Una fotocopia de esta autorización tendrá la misma validez que el original.

Yo/nosotros acuso/acusamos recibo del aviso de las prácticas de la información y del aviso previo de la MIB, Inc.

Yo/nosotros entiendo/entendemos que compartir información con la Compañía puede dar lugar a nueva divulgación de acuerdo con la política de privacidad de la Compañía y las normas de la MIB, Inc. Esta autorización se podrá anular; sin embargo, no podrá ser revocada durante el período de impugnabilidad de la póliza o si la Compañía ha tomado medidas conforme a esta autorización. Se puede enviar un aviso de anulación por escrito a la Compañía a la dirección de la oficina administrativa.

Además, como solicitante de la póliza y asegurado propuesto, por el presente, certifico y reconozco que esta solicitud se envía a la oficina administrativa de la Compañía, en Houston, Texas, Estados Unidos, y que dicha solicitud debe ser recibida, revisada, evaluada y aprobada de acuerdo con las prácticas y políticas de suscripción de la Compañía. Según lo acordado por la Compañía, la póliza de seguro deber ser emitida y entregada si gozo de buena salud y una vez que haya realizado el pago total de las primas requeridas para la póliza antes de estar asegurado conforme a lo solicitado y según se indica en el recibo condicional a continuación. También certifico y reconozco que todos los futuros pagos de las primas de dicho seguro deben ser enviados a la Compañía en Houston, Texas, Estados Unidos, y que la empresa debe recibirlos a fin de mantener la póliza vigente, de acuerdo con sus términos y condiciones.

Al solicitar un seguro de vida de Manhattan Life, reconozco y acepto que cualquier póliza emitida puede incluir una cláusula que exija que todas las disputas relacionadas con dicha póliza se resuelvan mediante un arbitraje obligatorio en Houston, Texas, Estados Unidos.

SOLICITUD DEL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN NACIONAL Y LA CERTIFICACIÓN DEL TITULAR

Certificación: Bajo pena de falso testimonio, yo, como titular, certifico que el número que aparece en este formulario es mi número de identificación nacional

correcto (o que estoy esperando que se emita un número para mi persona).

Si se paga la primera prima modal junto con esta solicitud, todo seguro proporcionado se regirá por el recibo condicional. Si no se paga la primera prima modal o si se paga menos del monto total de dicha prima junto con esta solicitud, no se proporcionará ningún tipo de seguro, a menos que se cumplan exacta y completamente todos los términos que se enumeran a continuación:

(a) La Compañía debe recibir el primer pago total de la prima modal.

(b) Todos los exámenes médicos, las radiografías, las pruebas, las declaraciones del médico y los demás requisitos de suscripción de la Compañía se deben completar y enviar a la Compañía.

(c) Se haya enviado al titular una póliza emitida en virtud del presente documento.

(d) Al momento de la entrega de la póliza, no haya habido ningún cambio en las respuestas de las preguntas de la solicitud original con respecto a cualquiera de los asegurados propuestos. De producirse algún cambio de este tipo, se debe informar a la Compañía por escrito, y antes de que cualquier cobertura entre en vigencia. La Compañía debe tener la posibilidad de realizar una suscripción adicional o notificar al asegurado propuesto o titular, por escrito, que no es necesario realizar otra suscripción y que la póliza estaba vigente a partir de la fecha de su entrega inicial. Si la Compañía recibe el pago de la prima pero todos los requisitos detallados en el inciso (b) más arriba no se cumplimentan ni son recibidos por la Compañía dentro de los 60 días a partir de la fecha de esta solicitud, esta solicitud se considerará nula y se devolverá el dinero de la prima. Si alguno de

los asegurados propuestos muere durante el procesamiento de esta solicitud y antes de cumplir todos los términos mencionados anteriormente, no habrá cobertura de seguro y solo será responsabilidad de la Compañía devolver los pagos de las primas recibidos, si corresponde.

LOS CHEQUES DE LOS PAGOS DEBEN SER PAGADEROS A THE MANHATTAN LIFE INSURANCE COMPANY. LOS CHEQUES NO DEBEN SER PAGADEROS AL CORREDOR NI TAMPOCO DEBE DEJARSE EL BENEFICIARIO SIN ESPECIFICAR.

No he contribuido ni contribuiré fondos ilegales para pagar la póliza. Iniciales

Por la presente, acepto que todos los fondos deben pagarse directamente a la compañía, ya sea mediante cheque, transferencia bancaria o tarjeta de crédito, y asumo exclusivamente la responsabilidad de realizar el pago mediante un intermediario. Iniciales Firma del asegurado propuesto o de uno de los padres Firma del titular/fiduciario/uno de los padres (si corresponde) Tratamiento/relación

si el asegurado propuesto es menor de 18 años de edad

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Informe del corredor

SÍ NO ¿Posee información o tiene motivos para creer que el asegurado propuesto tiene la intención de cambiar la póliza de seguro o anualidad existente

o reducir su valor de alguna manera? (Si la respuesta es afirmativa, explique en la sección “Comentarios/observaciones del corredor”). . . q q Cuando se completó la solicitud, ¿estaban todos los asegurados propuestos presentes? (Si la respuesta es negativa, explique en la sección

“Comentarios/observaciones del corredor”). . . q q ¿Vio personalmente a todos los asegurados propuestos cuando firmaron esta solicitud? . . . q q ¿Cada asegurado propuesto respondió directamente a cada pregunta de la solicitud? . . . q q ¿Hace cuánto tiempo conoce el corredor a los asegurados propuestos? años; meses; días

Certifico, por la presente, que yo personalmente le hice cada pregunta de esta solicitud al asegurado propuesto, que registré, en la solicitud, de forma fiel y precisa la información que el asegurado propuesto me proporcionó y que no tengo motivos para creer que los datos suministrados están incompletos o son incorrectos. En caso contrario, he manifestado mis dudas en la sección “Comentarios/observaciones del corredor”. No tengo motivos, conocimiento, información ni indicios para pensar que las respuestas proporcionadas no son verdaderas y correctas, o que el asegurado propuesto no es como se indica anteriormente. Al presentarle esta solicitud a la Compañía, actúo en calidad de corredor independiente en nombre del asegurado propuesto.

Nombre del corredor en letra de imprenta Firma del corredor Número del corredor

Número de teléfono Número de fax Correo electrónico

Nombres de los corredores a los que se les deben pagar las comisiones:

Nombre N.° de corredor % de la división Nombre N.° de corredor % de la división

Comentarios/observaciones del corredor:

(5)

Recibo condicional

Recibí de ____________________________________ la suma de $______________ en concepto de pago junto con la solicitud para The Manhattan Life Insurance Company.

Todos los cheques de los pagos deben ser pagaderos a The Manhattan Life Insurance Company. Los cheques no deben ser pagaderos al agente ni tampoco debe dejarse el beneficiario sin especificar.

La solicitud tiene la misma fecha que el recibo.

Acordamos asegurar a cada asegurado propuesto, de acuerdo con los términos de la póliza solicitada, en la fecha de entrada en vigor que se establece a continuación, conforme a los siguientes términos y condiciones precedentes:

1. Su pago sea, al menos, igual a la prima inicial mínima de la cobertura solicitada. 2. Su cheque se pague la primera vez que sea presentado para el pago.

3. Recibamos la solicitud dentro de los 30 días y todas las pruebas o exámenes médicos dentro de los 60 días a partir de la fecha de este recibo.

4. Tengamos la seguridad de que cada asegurado propuesto pueda acceder a un seguro y sea aceptable de acuerdo con nuestras normas de suscripción para el plan y el monto de la cobertura, exactamente según se solicite en la fecha de entrada en vigor, que será la más reciente de estos casos:

a. La fecha de la solicitud.

b. La fecha de las pruebas o exámenes médicos más recientes requeridos conforme a nuestras normas de suscripción. c. La fecha solicitada específicamente en la solicitud, si la hubiera.

La cobertura conforme a este recibo también está sujeta a estas limitaciones:

1. El monto máximo a pagar conforme a este recibo es la suma inferior de los siguientes casos:

a. El monto de todos los beneficios por muerte solicitados en la solicitud, incluido cualquier beneficio por muerte accidental o complementario, si corresponde.

b. $250,000, si el asegurado propuesto tiene entre 0 y 59 años de edad, menos el monto de beneficios de seguro que nosotros debemos pagar cuando muere el asegurado primario conforme a cualquier otra solicitud y recibos condicionales actuales.

c. $100,000, si algún asegurado propuesto tiene 60 años de edad o más, menos el monto de beneficios de seguro que nosotros debemos pagar cuando muere el asegurado primario conforme a cualquier otra solicitud y recibos condicionales actuales.

2. La cobertura termina, sin previo aviso, a los 60 días a partir de la fecha de entrada en vigor o en la fecha de notificación de aprobación, rechazo o cancelación de la solicitud, lo que ocurra primero. La póliza y el seguro solicitados entrarán en vigencia el día de aprobación de la solicitud. En ningún caso, la cobertura conforme a este recibo y a la póliza emitida en virtud de esta solicitud estarán vigentes al mismo tiempo.

3. La cobertura quedará nula en caso de muerte por suicidio o lesiones autoinfligidas, ya sea que la persona haya llevado a cabo esas acciones en su sano juicio o no.

4. Ningún agente está autorizado para modificar o eximir el cumplimiento de las condiciones mencionadas anteriormente y los derechos o requisitos de la Compañía.

5. Si no se cumple alguna de las condiciones de este recibo, nuestra única obligación es devolver el dinero de cualquier pago que se haya realizado. He leído y comprendido los términos del recibo condicional.

Fechado el de de 20 Firmado por:

Firma del agente Firma del asegurado propuesto/titular

Aviso de prácticas de la información, que incluye la notificación de la Ley de Equidad de Informes de Crédito (Fair Credit Reporting Act) y la notificación de MIB, Inc.

Gracias por su solicitud. Esta es la principal fuente de información sobre usted que utilizaremos para evaluar su solicitud y revisar su póliza. Sin embargo, le informamos que podrá solicitarse un informe de investigación del consumidor con relación a su asegurabilidad. Si se prepara un informe de consumidor en conexión con esta solicitud, podrá pedir una entrevista relacionada con la preparación del informe. Este informe podrá incluir, si corresponde, información relacionada con su carácter, reputación general, características personales y modo de vida y se podrá obtener a través de entrevistas a familiares, amigos, vecinos y asociados. Si desea saber si el informe fue solicitado, y si así fue, recibir información adicional sobre su naturaleza y alcance, incluido el nombre, la dirección y el número de teléfono de la agencia de información, con gusto le proporcionaremos dicha información previo pedido por escrito a nuestra sede central a la dirección indicada más abajo. Podrá recibir una copia del informe si se comunica con la agencia de información. Nuestra experiencia demuestra que la información de los informes de investigación no tiene efecto adverso alguno en nuestra decisión avalada. Sin embargo, si ese fuera el caso, le notificaremos por escrito y le proporcionaremos la identidad con nombre y dirección de la agencia de información. Así, si lo desea, podrá tratar el asunto con la agencia. Por lo general, no revelaremos su información personal sin su autorización escrita previa. Sin embargo, en determinadas situaciones, podremos revelar algunos detalles de esta información a terceros que tengan intereses comerciales en una transacción de seguros que lo involucre a usted, o que tengan contrato con nosotros para realizar parte de nuestra función aseguradora. Esto puede incluir divulgaciones a personas u organizaciones que usarán la información con fines comerciales, a menos que indique que no quiere que su información se divulgue para estos fines. Usted tiene derecho a tener acceso a determinados detalles de la información personal que hayamos recopilado sobre usted y, además, a solicitar que corrijamos esa información si le parece que no es correcta. Si desea una descripción más detallada de nuestras prácticas de información, con gusto se la proporcionaremos si la solicita a nuestra sede central a la dirección que figura más abajo.

Notificación de MIB, Inc.

Si bien la información sobre su seguro es confidencial, Manhattan Life o sus reaseguradores podrán realizar un breve informe sobre esta para la Medical Information Bureau, una organización de compañías de seguro sin fines de lucro, que maneja una oficina de intercambio de información en nombre de sus miembros. Si solicita un seguro de vida o de salud o presenta un reclamo de beneficios a otra compañía miembro, la Medical Information Bureau, previa solicitud de la compañía, le proporcionará la información que se encuentra en el archivo. Al recibir una solicitud por escrito de su parte, la MIB organizará la divulgación de cualquier información que pudiera tener en su archivo. Si tiene dudas sobre la exactitud de la información en el archivo de la MIB, podrá comunicarse con la organización y pedir la corrección de acuerdo con los procedimientos establecidos en la Ley de Equidad de Informes de Crédito. La dirección de la oficina de información de MIB es 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, MA 02184-8734, y el número de teléfono es (866) 692-6901 (TTY: 866-346-3642). La Compañía o sus reaseguradores también pueden divulgar información de su archivo a otras compañías de seguro de vida a las cuales usted pueda solicitar seguro de vida o de salud, o a las cuales se les pueda presentar un reclamo de beneficios.

Referencias

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