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VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO FETAL

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VIGILANCIA

DEL

CRECIMIENTO

FETAL

V

igilancia del Crecimiento F

e

tal - Manual de A

u

toinstr

ucción 2a. edición

CL AP/SMR - OPS/OMS

Manual

de

Autoinstrucción

1586 Fescina RH De Mucio B Martínez G Alemán A Sosa C Mainero L Rubino M

2ª edición

(2)

Vigilancia del

Crecimiento

Fetal

Manual de

Autoinstrucción

Fescina RH

De Mucio B

Martínez G

Alemán A

Sosa C

Mainero L

Rubino M

2a edición

Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR

Salud de la Familia y de la Comunidad

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud

www.clap.ops-oms.org postmaster@clap.ops-oms.org

(3)

Fescina RH, De Mucio B, Martínez G, Alemán A, Sosa C, Mainero L, Rubino M. Vigilancia del FUHFLPLHQWRIHWDO0RQWHYLGHR&/$3605 &/$36053XEOLFDFLyQFLHQWt¿FD ,6%1 'HVDUUROOR)HWDO  2. Edad Gestacional 5HJLVWURV0pGLFRV 4. Sistemas de Información 0DWHULDOHVGH,QVWUXFFLyQ I. CLAP/SMR

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a Servicios Editoriales, Área GH *HVWLyQ GH &RQRFLPLHQWR \ &RPXQLFDFLyQ .0&  2UJDQL]DFLyQ 3DQDPHULFDQD GH OD 6DOXG:DVKLQJWRQ'&(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDTXHWHQGUiVXPRJXVWRHQSURSRUFLRQDU la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

‹2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG

Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención 8QLYHUVDO VREUH 'HUHFKR GH $XWRU 5HVHUYDGRV WRGRV ORV GHUHFKRV /DV GHQRPLQDFLRQHV HPSOHDGDVHQHVWDSXEOLFDFLyQ\ODIRUPDHQTXHDSDUHFHQSUHVHQWDGRVORVGDWRVTXH

contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas VRFLHGDGHV PHUFDQWLOHV R GH QRPEUHV FRPHUFLDOHV GH FLHUWRV SURGXFWRV QR LPSOLFD TXH OD Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.

Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS &DVLOODGHFRUUHR0RQWHYLGHR8UXJXD\

7HOpIRQR)D[ postmaster@clap.ops-oms.org

http://new.paho.org/clap http://perinatal.bvsalud.org/

VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO FETAL: Manual de autoinstrucción

2a edición

3XEOLFDFLyQ&LHQWt¿FD&/$3605 &RPSRVLFLyQJUi¿FD5REHUWR3RUUR

(4)
(5)

Í N D I C E

Pag ,1752'8&&,21 4 )$&725(648($)(&7$1(/&5(&,0,(172,175$87(5,12 9 ),6,23$72*(1,$'(/5(7$5'2'(/&5(&,0,(172,175$87(5,12  DIAGNOSTICO  Ŗ %¶NEWNQGFCFIGUVCEKQPCN 

DIAGNOSTICO DE RCI CON EDAD GESTACIONAL CONOCIDA O ESTIMADA  ',$*1267,&2'(5&,$17(81$('$'*(67$&,21$/&21'8'$62

DESCONOCIDA Y CAPTACION TARDIA DE LA EMBARAZADA  Ŗ 2CVTQPGUFGXGNQEKFCFFGETGEKOKGPVQGPHWPEKÎPFGUWXCNQTRTGXKQ  Ŗ 4C\ÎPRGTÈOGVTQCDFQOKPCNHGVCNNQPIKVWFFGNHÃOWTHGVCN  ',$*1267,&2',)(5(1&,$/(175()(72'(&5(&,0,(172$'(&8$'2

<5&,&21'8'$6(1/$)80<&$37$&,217$5',$  DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE RCI SIMETRICA Y ERROR DE

(67,0$&,21'(('$'*(67$&,21$/325)80  35238(67$63$5$(/862'(/260(72'26'(9,*,/$1&,$'(/ CRECIMIENTO FETAL  &21'8&7$2%67(75,&$$17(/$5(675,&&,21'(/&5(&,0,(172 ,175$87(5,12  Ŗ %QPFWEVCUCPVGPCVCNGU  Ŗ /QOGPVQFGNRCTVQ 42 Ŗ &WTCPVGGNVTCDCLQFGRCTVQ  (-(5&,&,2687,/,=$1'2(/6,67(0$,1)250$7,&23(5,1$7$/3$5$/$ (9$/8$&,21<9,*,/$1&,$'(/&5(&,0,(172)(7$/ 49 Ŗ 4GURWGUVCFGNQUGLGTEKEKQUWVKNK\CPFQGN5KUVGOC+PHQTO¶VKEQ2GTKPCVCNRCTC NCGXCNWCEKÎP[XKIKNCPEKCFGNETGEKOKGPVQHGVCN    6#$.#5

+   (CEVQTGU FG TKGUIQ GP RQDNCEKÎP NCVKPQCOGTKECPC $TCUKN #TIGPVKPC [

7TWIWC[ 

++2GUQOCVGTPQRCTCNCVCNNCUGIÕPGFCFIGUVCEKQPCN22  +++'ſECEKCFGNCCNVWTCWVGTKPCNCICPCPEKCFGRGUQOCVGTPQGNRGTÈOGVTQ

CDFQOKPCN HGVCN GN RGTÈOGVTQ ETCPGCPQ HGVCN GN &$2 [ GN QNKIQCOPKQU

OGFKFQURQTGEQITCHÈCRCTCRTGFGEKT2') 24 +8%QORQTVCOKGPVQFGNETGEKOKGPVQHGVCNGPGNGTTQTFGGUVKOCEKÎPFGNCGFCF

IGUVCEKQPCNRQT(7/[NCTGUVTKEEKÎPFGNETGEKOKGPVQCUKOÃVTKEC[UKOÃVTKEC  8&KCIPÎUVKEQFG4%+WVKNK\CPFQNQUHCEVQTGUFGTKGUIQNCCNVWTCWVGTKPC[NC

ICPCPEKCFGRGUQOCVGTPQEQOQRTQEGFKOKGPVQFGVCOK\CLG[NCGEQITCHÈC EQOQ RTQEGFKOKGPVQ FG EQPſTOCEKÎP GP WPC RQDNCEKÎP EQP  FG

RTGXCNGPEKCFG4%+ 

8+   2TGXGPEKÎPFGNPCEKOKGPVQFGRGSWGÌQURCTCNCGFCFIGUVCEKQPCN EQPDCLCUFQUKUFGCURKTKPC5GQDUGTXCSWGGN1FFUTCVKQEQOÕP OGFKFCFGTGUWOGPFGNQUTGUWNVCFQUFGNQUVTCDCLQU OWGUVTC GN GHGEVQ RTQVGEVQT UKIPKſECVKXQ FG UW CFOKPKUVTCEKÎP 'UVG GHGEVQ RTQVGEVQT FG NC CURKTKPC TGFWEKTÈC GP WP  GPVTG  [   NC RTQDCDKNKFCFFGCRCTKEKÎPFG2')GTPC RCTC ECFC UGOCPC FG GFCF

IGUVCEKQPCN 42

(6)
(7)

Vigilancia del crecimiento fetal

MANUAL DE AUTOINSTRUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

(OFUHFLPLHQWRHPEULRIHWDOQRUPDOSXHGHVHUGH¿QLGRFRPRDTXHOTXH resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias y da como SURGXFWR¿QDOXQUHFLpQQDFLGRGHWpUPLQRHQHOFXDOVHKDH[SUHVDGR WRWDOPHQWHVXSRWHQFLDOJHQpWLFR(VWHKHFKRHVPX\GLItFLOGHFRQRFHUHQ ODSUiFWLFDFOtQLFD\DTXHHOSRWHQFLDOLQWUtQVHFRGHFUHFLPLHQWRQRSXHGH ser medido. Por esta razón el diagnóstico del crecimiento fetal normal VHEDVDHQODFRPSDUDFLyQGHODVPHGLGDVDQWURSRPpWULFDVGHOUHFLpQ QDFLGR SUREOHPD FRQ ORV HVWiQGDUHV REWHQLGRV GH QHRQDWRV TXH VH consideraron “sanos” por provenir de embarazos sin patología conocida. &RQ¿QHVFOtQLFRSUiFWLFRVVHFRQVLGHUDTXHXQIHWRSUHVHQWDUHVWULFFLyQ GHOFUHFLPLHQWRLQWUDXWHULQR 5&, FXDQGRVHOHHVWLPDXQSHVRLQIHULRUDO TXHOHFRUUHVSRQGHUtDSDUDVXHGDGJHVWDFLRQDO6LQDFLHUDHQHOPRPHQWR del diagnóstico, su peso estaría por debajo del límite inferior del patrón de peso neonatal para su edad gestacional. La mayoría de los autores DFHSWDQ TXH HVWH OtPLWH LQIHULRU FRUUHVSRQGH DO SHUFHQWLOR  GH GLFKD FXUYDSDUDODHGDGJHVWDFLRQDO 3(* (VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHHVWD GH¿QLFLyQGHUHVWULFFLyQGHOFUHFLPLHQWRLQFOX\HFRPRSDWROyJLFRVDO GH OD SREODFLyQ GH UHFLpQ QDFLGRV QRUPDOHV ([LVWH HYLGHQFLD TXH ORV resultados perinatales adversos se presentan con mayor probabilidad en DTXHOORVQHRQDWRVTXHVHDOHMDQPiVGHOSHUFHQWLORFRPRHVHOFDVR GHDTXHOORVTXHVHXELFDQSRUGHEDMRGHOSHUFHQWLOR 

En un sentido estricto debe considerarse lo siguiente: D QRWRGRVORVQLxRVTXHDOQDFHUSHVHQPHQRVTXHORV

YDORUHVFRUUHVSRQGLHQWHVDOSHUFHQWLORVRQ5&,GDGR TXHSXHGHFRUUHVSRQGHUDXQQLxRFRQXQSRWHQFLDOGH crecimiento bajo pero normal.

E  QRSRUHQFRQWUDUVHXQUHFLpQQDFLGRSRUHQFLPDGHO SHUFHQWLORGHMDGHVHUXQD5&,GDGRTXHSXHGH FRUUHVSRQGHUDXQIHWRTXHFUHFtDHQXQSHUFHQWLODOWR y en un momento determinado comienza a descender DXQTXHQRKD\DVREUHSDVDGRHOOtPLWHGHO3 SRU HMHPSORGHOSHUFHQWLORDOSHUFHQWLOR 

(8)

Ejercicio 1.

8GUHFRUGDUiTXHVLELHQFRQ¿QHVSUiFWLFRVHOFRQFHSWRGH3(*HVFDVL similar a la RCI, no todos los PEG son necesariamente RCI, ni todos los 5&,VRQQHFHVDULDPHQWH3(*9HUHPRVGRVHMHPSORVTXHLOXVWUDQHVWH comentario.

6XSRQJDPRVTXHVHHVWLPyHOSHVRLQWUDXWHULQRGHXQFDVR$\RWUR% en distintas edades gestacionales y se obtuvieron los siguientes valores:

)LJXUD&XUYDGHSHVRHQIXQFLyQGH(*FRQ3\3

6LXELFDORVYDORUHVHQOD¿JXUDREVHUYDUiTXHHOFDVR$VHSUHVHQWDVLHPSUH HQWUHHO3\3PLHQWUDVTXHHOFDVR%ORKDFHVLHPSUHSRUGHEDMRGH3 Sin embargo, el comportamiento de las curvas nos indica deterioro en el peso GHOFDVR$ FDtGDGHSHUFHQWLORV PLHQWUDVTXHHOFDVR%SHUVLVWHVLHPSUHSRU su mismo percentil. Por lo tanto, en sentido estricto el caso A es una RCI sin ser 3(*PLHQWUDVTXHHO%HVXQ3(*\QRXQDUHVWULFFLyQ Caso A Caso B 30 semanas 35 semanas 40 semanas 1800 grs. 2300 grs. 3000 grs. 900 grs. 1900 grs. 2800 grs. 5000 4000 3000 2000 1000 Gr amos P90 P10 25 27 29 31 33 35 37 39 41

(9)

Para tratar de obviar en parte estos inconvenientes, otros autores propusieron denominar como crecimiento normal al nacer ciertos límites de peso, por HMHPSORJUDPRV VHFRQVLGHUD%DMR3HVRDO1DFHU %31 DWRGRUHFLpQ QDFLGRTXHSHVHPHQRVGHJUDPRVDOQDFHULQGHSHQGLHQWHPHQWHGHVX HGDGJHVWDFLRQDO &RQVLGHUDUVRORHOSHVRDOQDFHUWDPELpQSUHVHQWDXQVHULR SUREOHPDSRUTXHQRSHUPLWHHVWLPDUFRQSUHFLVLyQODSURSRUFLyQGHSHTXHxRV SDUDODHGDGJHVWDFLRQDO 3(*   $OWpUPLQRGHODJHVWDFLyQHOSHUFHQWLOR DOFDQ]DORV±J VHJ~QHOSDWUyQXWLOL]DGR 3RUORWDQWR WRGRVORVQHRQDWRVTXHSHVHQHQWUH\±JTXHVRQ UHDOPHQWHSHTXHxRVSDUDVXHGDGJHVWDFLRQDOQRVHFODVL¿FDUtDQFRPR WDOHVVLVHWRPDUDODGH¿QLFLyQTXHFRQVLGHUDFRPROtPLWHORVJ 'HQWUR GH HVWH UDQJR GH SHVR  \ J  VH SURGXFHQ OD PD\RUtDGHORVQDFLPLHQWRVSHTXHxRVSDUDODHGDGJHVWDFLRQDO

Ejercicio 2

Repasemos con un ejercicio el concepto de PEG y BPN. Trate de ubicar HQOD¿JXUDORVYDORUHVTXHVHOLVWDQDFRQWLQXDFLyQ

8G REVHUYDUi TXH ORV YDORUHV & \ ) VH XELFDQ HQWUH HO SHUFHQWLOR  \  /RV'\(HVWiQVLWXDGRVSRUGHEDMRGHO3(VWRVLJQL¿FDTXHHVWRV~OWLPRV FRUUHVSRQGHQD3(*'HORVGRV3(*GHQXHVWUDJUi¿FDVRORHV%31HOYDORU' 6L8G&ODVL¿FyHOFDVR&FRPRSUHWpUPLQRFRQSHVRDGHFXDGRORVFDVRV' \ ( FRPR WpUPLQRV 3(* \ HO FDVR ) FRPR WpUPLQR FRQ SHVR DGHFXDGR VX respuesta ha sido correcta, en caso contrario relea los puntos anteriores. 3RUORWDQWRODSUHVXQFLyQGHTXHWRGRVORVUHFLpQQDFLGRVFRQSHVRPHQRUGH J\FRQXQDHGDGJHVWDFLRQDOPD\RUGHVHPDQDVVRQUHVWULFFLRQHVen HOFUHFLPLHQWRLQWUDXWHULQRHVHUUyQHDDVtFRPRWDPELpQODGHFRQVLGHUDUTXH WRGRVORVQLxRVTXHSHVHQPiVGHJWLHQHQXQFUHFLPLHQWRDGHFXDGR $SHVDUGHORVFXHVWLRQDPLHQWRVSODQWHDGRVTXHGHEHQWHQHUVHHQFXHQWD\ son motivo de investigación, operativamente siguen siendo útiles los patrones GHSHVRHQIXQFLyQGHODHGDGJHVWDFLRQDOSDUDFODVL¿FDUDORVUHFLpQQDFLGRV $ PHQXGR VH UHDOL]DQ FXUYDV LQDSURSLDGDV TXH SUHVHQWDQ SUREOHPDV PHWRGROyJLFRV HQ VX FRQVWUXFFLyQ R SDWURQHV ORFDOHV R H[WUDQMHURV TXH IXHURQ UHDOL]DGRV VLQ FRQVLGHUDU IDFWRUHV TXH DOWHUDQ HO FUHFLPLHQWR IHWDO \

Edad

Gest. Peso Clasifiqueel caso

Caso C Caso D Caso E Casp F 35 37 39 39 2600 grs. 2300 grs. 2800 grs. 3350 grs.

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TXHDFWXDOPHQWHDFW~DQFRPRYDULDEOHVLQWHUIHUHQWHV\GHEHQVHUFRQWURODGRV como son la ga nancia de peso de la madre, el hábito de fumar y el nivel socio-económico, entre otros. Por ejemplo, el peso al nacer en Aberdeen, Escocia KDEtDFDPELDGRDxRVGHVSXpVGHODSULPHUDGHVFULSFLyQGHORVSDWURQHVGH   (VFRQYHQLHQWHUHYLVDUORVHVWiQGDUHVGHFUHFLPLHQWRFDGDDxRV SDUD REVHUYDU VL HVWRV KDQ FDPELDGR VXVWDQFLDOPHQWH HQ OD SREODFLyQ TXH DPHULWHQPRGL¿FDUORVSDWURQHVGHUHIHUHQFLD

(QOD¿JXUDVHPXHVWUDODFXUYDUHDOL]DGDHQHO&HQWUR/DWLQRDPHULFDQRGH 3HULQDWRORJtD /D PXHVWUD VHOHFFLRQDGD IXH GH  UHFLpQ QDFLGRV 51  SURYHQLHQWHV GH KRVSLWDOHV S~EOLFRV GH 0RQWHYLGHR  8UXJXD\ 6DQ 3DEOR  %UDVLO\%XHQRV$LUHV\1HXTXpQ$UJHQWLQD

5000

4000

3000

2000

1000

Gr

amos

P

90

P

10

Amenorrea en semanas

25

27

29 31

33

35

37

39

41

)LJXUD3DWURQHVGHSHVRQHRQDWDOHQIXQFLyQGHODHGDGJHVWDFLRQDO  FRQVWUXtGDHQHO&/$3605

(11)

7RGRV ORV UHFLpQ QDFLGRV FXPSOtDQ ORV VLJXLHQWHV UHTXLVLWRV D  HPEDUD]RV ~QLFRVVLQSDWRORJtDFRQRFLGDE PDGUHVQRIXPDGRUDVFRQIHFKDGH~OWLPD PHQVWUXDFLyQ FRQRFLGD \ VLQ GXGDV F  FRPLHQ]R GHO FRQWURO SUHQDWDO DQWHV GH ODV  VHPDQDV G  PDGUHV FRQ JDQDQFLD GH SHVR DGHFXDGD F  FODVH VRFLRHFRQyPLFDPHGLDEDMD\I DOWLWXGDQLYHOGHOPDUPHQRUGHPHWURV   /RV3(*H[KLEHQXQDWDVDGHPRUWDOLGDGSHULQDWDOYHFHVPD\RU\HOULHVJR GH DV¿[LD LQWUDSDUWR DXPHQWD  YHFHV PiV TXH HQ ORV QDFLGRV FRQ SHVR adecuado para su edad gestacional. Los neonatos presentan frecuentemente hipoglucemia, hipocalcemia y policitemia. Si la RCI se presenta en un embarazo GH SUHWpUPLQR HO ULHVJR SHULQDWDO HV PD\RU SXHVWR TXH VH DVRFLDQ ODV GRV SDWRORJtDV  

(12)

FACTORES QUE AFECTAN EL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO

(O FUHFLPLHQWR LPSOLFD XQ SURFHVR GH VtQWHVLV GH PROpFXODV VLPSOHV D ELRPROpFXODV FRPSOHMDV TXH VH SURGXFH VLPXOWiQHDPHQWH FRQ OD GLIHUHQFLDFLyQFHOXODU\TXHOOHYDDODIRUPDFLyQGHyUJDQRV\WHMLGRVFRQ funciones complejas e interrelacionadas.

$XQTXH ORV SURFHVRV tQWLPRV VRQ GHVFRQRFLGRV HO FUHFLPLHQWR SXHGH VHU PRGL¿FDGR SRU QXPHURVRV IDFWRUHV \ ORV FRQRFLPLHQWRV DFWXDOHV GHPXHVWUDQ TXH DOUHGHGRU GHO  GH ODV 5&, VH DVRFLDQ D FLHUWRV IDFWRUHV GH ULHVJR   (Q FXDQWR DO PRPHQWR GH GHWHFFLyQ GH ORV diferentes factores, estos pueden ser subdivididos en:

a) Factores de riesgo preconcepcionales, b) Riesgos detectados durante el embarazo,

 F 5LHVJRVDPELHQWDOHV\GHOFRPSRUWDPLHQWR

a) Factores de riesgo preconcepcionales

 Bajo nivel socioeconómico-educacional de la mujer. 2. (GDGHVH[WUHPDV R!DxRV

 %DMDWDOODFP 4. Malnutrición severa

 (QIHUPHGDGHV FUyQLFDV +7$ QHIURSDWtD GLDEHWHV FRQ vasculopatía, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades del PHVpQTXLPDFRQYDVFXORSDWtDKHPRJORELQRSDWtDV

 Antecedentes de PEG

b) Factores de riesgo durante el embarazo

 Embarazo múltiple

2. $XPHQWRGHSHVRPHQRUDNJDOWpUPLQRGHOHPEDUD]R  ,QWHUYDORLQWHUJHQpVLFRPHQRUGHPHVHV

4. Hipertensión inducida por el embarazo/Preeclampsia-Eclampsia  Síndrome Antifosfolipídico  Anemia 7. ,QIHFFLRQHVYtULFDV UXEpRODFLWRPHJDORYLUXVYDULFHODKHUSHV ]RVWHU 3DUDVLWDULDV WR[RSODVPRVLVPDODULD  0DOIRUPDFLRQHVFRQJpQLWDV 9. $OWHUDFLRQHVJHQpWLFDV ([SRVLFLyQDWHUDWyJHQRV

(13)

F )DFWRUHVGHULHVJRDPELHQWDOHV\GHOFRPSRUWDPLHQWR

 Habito de fumar durante el embarazo 2. &RQVXPRH[DJHUDGRGHDOFRKRO  &RQVXPRH[DJHUDGRGHFDIHtQD 4. Drogadicción

 Elevada altitud sobre el nivel del mar  (VWUpV

(14)

FISIOPATOGENIA DE LA RESTRICCIÓN DEL

CRECIMIENTO INTRAUTERINO

&OiVLFDPHQWH VH GHVFULEHQ GRV WLSRV GH 3(* ORV VLPpWULFRV TXH SUHVHQWDQUHGXFFLyQGHWRGDVVXVPHGLGDV SHUtPHWURFUDQHDQRWDOOD SHVR \ORVDVLPpWULFRVHQORVFXDOHVORTXHGLVPLQX\HHVVyORHOSHVR VLHQGRVXSHUtPHWURFUDQHDQR\VXWDOODQRUPDOHV  /RVSULPHURV UHVSRQGHQHQJHQHUDODFDXVDVTXHLUUXPSHQHQpSRFDVSUHFRFHVGH ODJHVWDFLyQ HMFURPRVRPRSDWtDVUXEHRODHWF /RVDVLPpWULFRVHQ FDPELRVHGHEHQDQR[DVTXHKDFHQVXDSDULFLyQHQHOHUWULPHVWUH HMKLSHUWHQVLyQLQGXFLGDSRUHOHPEDUD]R 

(VWDV GLIHUHQWHV DOWHUDFLRQHV GHO FUHFLPLHQWR VH H[SOLFDQ SRUTXH ODV velocidades de crecimiento de los distintos tejidos no son sincrónicas, HVGHFLUTXHORVWHMLGRVWLHQHQVXKLSHUSODVLDHQGLIHUHQWHVPRPHQWRV GHODJHVWDFLyQ8QWHMLGRHVPiVVHQVLEOHDOGDxRFXDQGRHVWiHQVX PRPHQWRGHPD\RUYHORFLGDGGHFUHFLPLHQWR(VSRUHOORTXHDHVWHVH le llama período crítico.

(QOD¿JXUDVHSXHGHREVHUYDUTXHHOWHMLGRQHXURQDOWLHQHVXPD\RUYHORFLGDG de crecimiento alrededor de las 22 semanas de gestaciónen cambio el tejido DGLSRVRWLHQHVXPD\RULQFUHPHQWRDODVVHPDQDVGHJHVWDFLyQ   Adipositos Neuronas Huesos largos Noxa de irrupción precoz y duración prolongada Noxa de irrupción tardía Actua sobre período crítico 15 20 25 30 35 40 Semanas de Gestación V elocidad de cr ecimient o Resulta Disminución Per. Cr. “ Talla “ Peso P.E.G simétrico Per. Cr. Normal Talla Normal Disminución Peso P.E.G asimétrico Neuronas H. largos Adipositosis Si Si Si Neuronas H. largos Adipositosis No No Si )LJXUD3HUtRGRVFUtWLFRVGHGLIHUHQWHVWHMLGRV\UHVXOWDGRVSHULQDWDOHVVHJ~Q HOPRPHQWRGHSUHVHQWDUVH\ODGXUDFLyQGHODQR[D

(15)

6L XQD QR[D DFW~D SUHFR]PHQWH \ VH PDQWLHQH GXUDQWH WRGD OD JHVWDFLyQ HMHPSOR UXEHROD  YD D GHWHULRUDU HO FUHFLPLHQWR HQ IRUPD JOREDO OD WDOOD HOSHVRODFLUFXQIHUHQFLDFUDQHDQD \GDUiFRPRUHVXOWDGRXQDUHVWULFFLyQ HQHOFUHFLPLHQWRGHWLSRDUPyQLFRVLPpWULFRWLSR,GH:LQLFNRSHU¿OEDMR GH &DPSEHOO   (Q FDPELR FXDQGR OD QR[D HV PiV WDUGtD HMHPSOR SUHHFODPSVLD HOFUHFLPLHQWRVHGHWHULRUDPiVHQSHVR/DWDOOD\HOSHUtPHWUR craneano se mantienen, en general, dentro de rangos normales. A este tipo de restricción se la conoce como restricción en el crecimiento de tipo: disarmó-QLFRDVLPpWULFRWLSR,,GH:LQLFNRDFKDWDPLHQWRWDUGtRGH&DPSEHOO   /RH[SXHVWRHVORTXHDFRQWHFHKDELWXDOPHQWHSHURKD\TXHGHVWDFDU TXHVLXQDJHQWHOHVLYRDFW~DWDUGtDPHQWH\HVLQWHQVRSXHGHGHWHULRUDU ODVPHGLGDVFUDQHDQDVSHURORKDUiHQPHQRUJUDGRTXHHOSHVRFX\R mejor estimador es el perímetro abdominal fetal.

(16)

DIAGNÓSTICO

/DYLJLODQFLDDQWHQDWDOGHOFUHFLPLHQWRIHWDOGHEHFRQWHPSODUD PpWRGRV GLDJQyVWLFRV GH WDPL]DMH VFUHHQLQJ  SDUD VHU XVDGRV HQ OD UXWLQD GHO FRQWUROSUHQDWDOHQWRGRVORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\E PpWRGRVGLDJQyVWLFRV GHFRQ¿UPDFLyQTXHUHTXLHUHQXQQLYHOGHFRPSOHMLGDGWHFQROyJLFDPD\RU \TXHJHQHUDOPHQWHVHHQFXHQWUDQHQVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRV

Las normas de atención deben proponer estrategias de prevención posibilitando la vigilancia del crecimiento fetal a toda la población de HPEDUD]DGDV XWLOL]DQGR XQ VLVWHPD HVFDORQDGR GH GHFLVLRQHV TXH facilite una distribución racional de los recursos.

(QJHQHUDOHOSULPHUFRQWDFWRHQWUHODPXMHU\HOHTXLSRGHVDOXG, se UHDOL]DFXDQGR\DVHSURGXMRHOHPEDUD]RSRUORTXHODLGHQWL¿FDFLyQGH los factores de riesgo y la consecuente intervención se hace durante el control prenatal. Este deberá ser precoz, periódico, continuo y universal FREHUWXUD 

De este modo se podrán detectar precozmente los factores de riesgo y FRUUHJLUDTXHOORVPRGL¿FDEOHVDGHPiVHQVXFHVLYRVFRQWUROHVVHGHEHUi HYDOXDUDODHPEDUD]DGDSDUDUDWL¿FDURUHFWL¿FDUHOGLDJQyVWLFRSULPDULR \GHHVHPRGRGHFLGLUHQTXpQLYHOGHFRPSOHMLGDGVHDWHQGHUiHOSDUWR 0XFKRV VLVWHPDV GH SXQWDMH KDQ VLGR SURSXHVWRV SDUD LGHQWL¿FDU ORV HPEDUD]RVFRQPD\RUULHVJRGHSURGXFLUUHFLpQQDFLGRVSHTXHxRVSDUD la edad gestacional pero ninguno ha cumplido satisfactoriamente las evaluaciones posteriores a la publicación original.

Por este motivo, en lugar de un sistema de puntaje, se aconseja utilizar listado de factores asociados con la RCI, y cuya presencia en la HPEDUD]DGDSHUPLWDLGHQWL¿FDUODFRPRGHDOWRULHVJRGHWHQHUXQD5&, La selección de los factores deberá hacerse teniendo en cuenta, entre otros criterios, su frecuencia en la población, su grado de asociación con HO GDxR \ VX VLJQL¿FDFLyQ HVWDGtVWLFD &RPR HMHPSOR HQ OD WDEOD  VH presenta un listado de factores con su correspondiente frecuencia en la SREODFLyQULHVJRUHODWLYR 55 HLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]DHVWXGLDGRVSRUHO &/$3/DSREODFLyQIXHLQWHJUDGDSRUHPEDUD]DGDVSURYHQLHQWHV GH KRVSLWDOHV S~EOLFRV GH 0RQWHYLGHR 8UXJXD\ 6DQ 3DEOR  %UDVLO \ %XHQRV$LUHV\1HXTXpQ$UJHQWLQD

/DV SUREDELOLGDGHV GH GLDJQRVWLFDU XQD 5&, \ ORV PpWRGRV TXH VH pueden utilizar dependen fundamentalmente del conocimiento preciso y

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VLQGXGDVGHODIHFKDGHOD~OWLPDPHQVWUXDFLyQ\GHOPRPHQWRHQTXH se capta a la embarazada para su control prenatal.

Tabla 1. Factores de riesgo en población latinoamericana (Brasil, Argentina y Uruguay)

Factor de riesgo Frecuencia en la población % Riesgo Relativo Intervalo de confianza 95% Antecedentes de PEG Hábito de fumar (10 o +) Emb. múltiple Hipertensión gest. Preeclampsia

Hemorragia 2do. trim. Ganacia de peso < 8 kg. Oligoamnios 14 26 1 7 4 0.5 16 0.5 1.5 1.6 3 1.4 2.1 1.6 2.1 2.9 1.1 - 2.7 1.1 - 2.2 2.0 - 3.4 1.2 - 1.7 1.9 - 3.2 1.2 - 2.7 1.3 - 3.5 1.7 - 5.0

2WUD ,QYHVWLJDFLyQ HQ SREODFLyQ GH 3HORWDV%UDVLO    HVWXGLy RWURV IDFWRUHVFRPRODHGDGPDWHUQDPHQRUGHDxRV 25± LQJUHVRV EDMRV 25   ±   DOWXUD PDWHUQD   FP 25   ±   \ FRQWURODQWHQDWDOLQDGHFXDGR 25± 

Cálculo de la edad gestacional

'HELGR D OD WUDVFHQGHQFLD TXH WLHQH HO FRQRFLPLHQWR GH OD HGDG gestacional para precisar la duración del embarazo y de esa manera evaluar el correcto crecimiento fetal, se repasarán someramente los PpWRGRVFOtQLFRV\SDUDFOtQLFRVSDUDGHWHUPLQDUOD

(O PpWRGR FOtQLFR PiV FRP~QPHQWH XWLOL]DGR HV HO LQWHUURJDWRULR GH OD fecha de la última menstruación y la regularidad de los períodos. Este dato clínico pretende usar un marcador recordado por la mujer como una DSUR[LPDFLyQDOPRPHQWRGHODRYXODFLyQ\FRQVLJXLHQWHFRQFHSFLyQ(VWD DQDPQHVLVGHEHUHDOL]DUVHHQXQOXJDUWUDQTXLOR\SULYDGR\HVWDQWRPiV FRQ¿DEOHFXDQWRPiVSUHFR]KD\DVLGRUHFRJLGRHOGDWR6LDGHPiVHVWD IHFKDFRLQFLGHFRQHOH[DPHQFOtQLFRGHOWDPDxRXWHULQRUHDOL]DGRHQODV SULPHUDVVHPDQDVODHGDGGHOHPEDUD]RTXHGDFRQ¿UPDGD6LELHQ HVWHPpWRGRHVPiVDGHFXDGRSDUDODVSDFLHQWHVTXHHVWiQLQWHQWDQGR HOHPEDUD]RVHHVWLPDTXHHQPiVGHXQGHODSREODFLyQQRHVOD WHFQRORJtDPiVDGHFXDGDSDUDHYDOXDUHGDGJHVWDFLRQDO  

2WUR PpWRGR FOtQLFR XWLOL]DGR HV OD HVWLPDFLyQ GH OD HGDG JHVWDFLRQDO PHGLDQWH HO H[DPHQ ItVLFR GH OD DOWXUD XWHULQD 6LQ HPEDUJR H[LVWH

(18)

HYLGHQFLDTXHHVWDWHFQRORJtDWLHQHHVFDVRYDORU  (VWHPpWRGR utilizado en forma aislada, tiene una variabilidad de ±  VHPDQDV H[FHSWRSDUDPHGLGDVHQWUH\FPR\FPFRUUHVSRQGLHQWHV D  \  VHPDQDV UHVSHFWLYDPHQWH \ FX\D GLVSHUVLyQ HV GH ±  semanas. Finalmente, los movimientos fetales percibidos por la madre y la auscultación por primera vez de los latidos del corazón fetal con estetoscopio de Pinard o De Lee no deben ser usados pues su dispersión es de ±VHPDQDV

&XDQGRKD\GXGDVDFHUFDGHODHGDGJHVWDFLRQDOHO~QLFRPpWRGRTXH ODSXHGHGLDJQRVWLFDUFRQSUHFLVLyQHVODHFRJUDItDFX\DH[DFWLWXGHV PD\RUFXDQWRPiVSUHFR]PHQWHVHUHDOLFH )LJ  

$OJXQRV DXWRUHV   FRQVLGHUDQ TXH OD IHFKD GH ~OWLPD PHQVWUXDFLyQ FRQ¿DEOH WLHQH PHQRU SUHFLVLyQ TXH OD HGDG JHVWDFLRQDO estimada por ecografía precoz. En el primer trimestre del embarazo y a SDUWLUGHODVVHPDQDVFXDQGRVHKDFHYLVLEOHHOHPEULyQVHXWLOL]DFRPR SDUiPHWURSDUDHVWLPDUODHGDGJHVWDFLRQDOODORQJLWXGFpIDORFDXGDOOD cual tiene una relación lineal con la edad gestacional. En el segundo y WHUFHUWULPHVWUHVHXWLOL]DHO'LiPHWUR%L3DULHWDO '%3 HQIRUPDDLVODGD RFRPELQDGRFRQRWURVSDUiPHWURVFRPRHVODORQJLWXGGHOIpPXU 10 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 16 22 28 34 40 46 52 58 64 70 76 82 88 94 100 mm Semanas Femur D. BP . L.CN P95 P50 P5 P95 P50 P5 P95 P50 P5

Valor central y limites de confianza para la estimación de la edad gestacional a partir de las medidas ecograficas de:

Long. Femur D. Biparietal Long. Cef.-Nalga

Figura 4. Estimación de la edad gestacional por medidas antropométricas fetales utilizando la ecografía bidimensional. (21)

(19)

DIAGNÓSTICO DE RCI CON EDAD GESTACIONAL

CONOCIDA O ESTIMADA

/D VRVSHFKD GH 5&, SXHGH GDUVH WDQWR HQ JHVWDQWHV TXH SUHVHQWHQ una edad gestacional conocida, o bien, en mujeres en el cual no se FXHQWD FRQ FOtQLFRV R SDUDFOtQLFRV TXH SHUPLWDQ XQD HVWLPDFLyQ GH OD edad gestacional con un error aceptable. A continuación se presentara el escenario, donde la edad gestacional es conocida.

&RPRFRQFHSWRJHQHUDOGHEHPRVFRQVLGHUDUTXHOD5&,UDUDPHQWHVH GHWHFWDFOtQLFDPHQWHDQWHVGHODVVHPDQDV(VWHFXDGURFOtQLFRVH puede asociar con disminución de los movimientos fetales, oligoamnios, SRFR DXPHQWR GH SHVR PDWHUQR )LJ   \ HO PHQRU FUHFLPLHQWR R OD GHWHQFLyQGHODXPHQWRGHOWDPDxRGHO~WHURHQUHODFLyQFRQHOSURJUHVR del embarazo.

Este último signo clínico es importante para el diagnóstico y la medida VHULDGD GH OD DOWXUD XWHULQD FRQ FLQWD PpWULFD ÀH[LEOH H LQH[WHQVLEOH realizada en cada control prenatal, permite observar el crecimiento del ~WHUR\FRPSDUDUORFRQORVSDWURQHVQRUPDOHV ¿J 6LELHQODHYLGHQFLD no es contundente en cuanto al uso de la medición de la altura uterina  \ODGHWHFFLyQGHXQD5&,VXXVRHQIRUPDVHULDGD\HQFRQMXQWRFRQ otros elementos clínicos, colabora en el control de la evolución normal GHO FUHFLPLHQWR IHWDO   6H KD GHVFULWR TXH OD SDOSDFLyQ DEGRPLQDO GHWHFWD VROR XQ  GH ORV 3(* SRU OR FXDO VL VH VRVSHFKD HVWH GLDJQRVWLFR DO LJXDO TXH FRQ OD PHGLFLyQ GH OD DOWXUD XWHULQD VLHPSUH GHEHFRPSOHPHQWDUVHFRQHVWXGLRVSDUDFOtQLFRV  

Debe sospecharse una RCI cuando los valores de incremento de peso PDWHUQR VRQ LQIHULRUHV D ORV TXH FRUUHVSRQGHQ DO SHUFHQWLOR  GH OD FXUYDSDWUyQQRUPDORORVGHDOWXUDXWHULQDLQIHULRUDOSHUFHQWLORGHVX correspondiente curva patrón normal. Como se muestra en la Tabla III si DPERVPpWRGRVVHXWLOL]DQFRPELQDGRVGH¿QLHQGRFRPRVRVSHFKDGH RCI, tanto los valores anormales de la ganancia de peso materno o la DOWXUDXWHULQDODVHQVLELOLGDG FDSDFLGDGGHGLDJQRVWLFDUORVYHUGDGHURV 5&, DOFDQ]DHO

(20)

Incremento de peso materno Kg. 15 13 16 20 24 28 32 36 40 11 9 7 5 3 1 0 Semanas de amenorrea P90 P75 P50 P25 P10

Figura 5. Incremento del peso materno en Kg en función de la edad JHVWDFLRQDO(VWXGLRSURVSHFWLYRORQJLWXGLQDO1 PHGLFLRQHV de peso. (22) P90 P50 P10 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 sem. cm Altura uterina )LJXUD$OWXUDXWHULQDHQFPVHJ~QHGDGJHVWDFLRQDO(VWXGLRSURVSHFWLYR ORQJLWXGLQDO1 PHGLFLRQHV 

(21)

Ejercicio 3.

8ELTXHHQOD¿JXUDORVYDORUHVGHLQFUHPHQWRGHSHVRSDUDODHGDG gestacional, restando al valor de peso de cada semana el peso habitual, XWLOL]DQGRORVGDWRVTXHVHOLVWDQDFRQWLQXDFLyQ3HVRKDELWXDOPDWHUQR .JJ

Semana Peso materno Incremento de peso (kg.) 16 24 27 32 34 58.7 61.5 62.5 63.0 63.5

(22)

Peso para talla según edad gestacional (P10 y P90) Talla en cm

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR

(23)

8QDORVSXQWRVTXHKDXELFDGRHQOD¿JXUD\REWHQGUiODFXUYDGHOLQFUHPHQWR de peso materno de ese caso.

8G REVHUYDUi TXH OD FXUYD GHO FDVR HVWXGLDGR FUX]D \ FDH SRU GHEDMR GHO SHUFHQWLORORTXHLQGXFHDVRVSHFKDUTXHHVWiDQWHXQD5&,

Ejercicio 4.

8ELTXH HQ OD ¿JXUD  ORV YDORUHV GH OD DOWXUD XWHULQD SDUD FDGD XQD GH ODV HGDGHVJHVWDFLRQDOHVTXHVHOLVWDQDFRQWLQXDFLyQJ

Semana Altura uterina (cm)

16 24 27 32 34 14 21 23 24 25 8QDORVSXQWRVTXHKDXELFDGRHQOD¿JXUD\REWHQGUiODHYROXFLyQGHOD altura uterina de ese caso.

8GREVHUYDUiTXHODFXUYDGHOFDVRFUX]D\FDHSRUGHEDMRGHOSHUFHQWLOR ORTXHORLQGXFHDVRVSHFKDUTXHHVWiDQWHXQD5&,

0XFKDVYHFHVQRVHFXHQWDFRQHOGDWRGHOSHVRSUHJUDYtGLFRSRUORTXHVH hace imposible el cálculo de la ganancia del peso materno tal como se ha visto más arriba. En este caso, puede utilizarse la tabla de peso materno para la talla VHJ~QHGDGJHVWDFLRQDO 7DEOD,, 

Para cada edad gestacional y altura materna se indican los pesos FRUUHVSRQGLHQWHVDORVSHUFHQWLORV\ /DVJHVWDQWHVFRQYDORUHVGHSHVRSDUDODWDOODLQIHULRUHVDOSHUFHQWLOR QRVLQGLFDQXQSHVRLQVX¿FLHQWH/RVFDVRVTXHVREUHSDVDQHOSHUFHQWLOR FRQVWLWX\HQSHVRVH[FHVLYRV 3RUHMHPSORXQDHPEDUD]DGDTXHPLGHFPGHDOWXUD\HQODVHPDQD GHHGDGJHVWDFLRQDOSHVDNJHVWiGHQWURGHORVYDORUHVQRUPDOHV GHSHVRSDUDHVDHGDGJHVWDFLRQDO\WDOOD\DTXHHVWHYDORUHVWiLQFOXLGR HQWUHORVNJ 3 \.* 3 

(24)

Ejercicio 5.

,QGLTXHVLHOSHVRPDWHUQRSDUDODWDOODGHODVHPEDUD]DGDVDOFDQ]DGR a las edades gestacionales enumeradas, es el adecuado.

Talla materna (cm.) Peso materno (kg.)

¿Peso materno para la talla según edad gest. es aducuado? Edad gestac. (sem.) A B C D E Si No 53 58 46 55 67 154 160 150 156 162 27 20 18 31 36 6L8GFRQWHVWyTXHODVVHxRUDV$&\'QRWLHQHQXQSHVRDGHFXDGRSDUDVX HGDGJHVWDFLRQDO\WDOOD DGLIHUHQFLDGHODVVHxRUDV%\( KDHQWHQGLGRHOXVR GHODWDEODFRUUHFWDPHQWH'HORFRQWUDULRUHOHDGHVGHODSDJLQD

EDAD GESTACIONAL CONOCIDA Y SIN DUDAS

Medida seriada

Ecografía de confirmación utilizando indicadores de crecimiento dependientes de la curva gestacional

Feto crecimiento adecuado

Control prenatal de bajo riesgo RechazadoD i a g n ó s t i c o d e R.C.I

Ver algoritmo de diagnóstico diferencial entre RCI simétrico y asimétrico y conducta obstétrica

Confirmado Estimación de la edad

gestacional por ecografía

Ecografía a partir del 3er. trimestre utilizando indicadores de crecimiento

independientes de edad gestacional.

Altura uterina Peso materno

Estimación volúmen de L.A. Investigación factores de riesgo

Valores < límite inferior Oligoamnios

Presencia factores de riesgo

Curva a distancia de Perímetro abdominal fetal y perímetro craneano fetal según edad gestacional

Según longitud céfalo caudal 8-13 sem. Según DBP a partir de 12 semanas. Según longitud fémur a partir de las 13 sem.

Captación precoz

Antes 20 semanas

.

Per. Abd. Long. Fémur Vel. crec. según valo previo del perímetro abdominal fetal Relac. = M é t o d o s C o m p l e m e n t a r i o s E x á m e n e s c l í n i c o s Si Si No Si No No )LJXUD$OJRULWPRSDUDHOGLDJQyVWLFRGH5&, (OH[DPHQGHPD\RUSUHFLVLyQSDUDFRQ¿UPDUHOGLDJQyVWLFRHVVLQGXGDODHFRJUDItD   WDEOD,,, 1RVRORSUHVHQWDHVWDYHQWDMDVLQRTXHSRUPHGLRGHGLIHUHQWHV PHGLFLRQHVDQWURSRPpWULFDVIHWDOHVSHUPLWHHVWDEOHFHUHOWLSRGHUHVWULFFLyQ/DV varia bles más usadas para determinar el crecimiento fetal y el tipo de restricción

(25)

VRQORVSHUtPHWURVFUDQHDQR\DEGRPLQDOIHWDO ¿JXUDV\ /DVPHGLGDVDVt obtenidas son comparadas con los patrones normales, utilizando en este caso ODVFXUYDVGHFUHFLPLHQWRHQIXQFLyQGHODHGDGJHVWDFLRQDO FXUYDDGLVWDQFLD  /DHFRJUDItDREVWpWULFDWDPELpQRIUHFHLQIRUPDFLyQHQUHODFLyQDODFDQWLGDGGH OtTXLGRDPQLyWLFR\HOJUDGRGHPDGXUH]SODFHQWDULDORVFXDOHVVRQSDUiPHWURV utilizados en el manejo clínico de la restricción del crecimiento intrauterino. La medición seriada del perímetro abdominal y de la estimación del peso fetal es VXSHULRUTXHODVHVWLPDFLRQHVDLVODGDVSDUDUHDOL]DUHOGLDJQyVWLFRGH5&,6LQ embargo, el intervalo entre ecografías seriadas debe ser superior a dos semanas SDUDHYLWDUXQDPD\RUSURSRUFLyQGHGLDJQyVWLFRVLQFRUUHFWRV IDOVRVSRVLWLYRV    370 350 330 310 290 270 250 230 210 190 170 150 130 110 90 70 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Perímetro craneano mm P95 P50 P5 Semanas de amenorrea

Figura 8 - Las medidas del perímetro craneano fetal en la restricción del crecimiento de tipo simétrico (

- - -

) caen tempranamente (24 VHPDQDV SRUGHEDMRGHORVOtPLWHVQRUPDOHV SHUFHQWLOR PLHQWUDV que en la restricción asimétrica (...) las medidas, en general, permanecen dentro de la normalidad. (15)

(26)

mm.

390

370

350

330

310

290

270

250

230

210

190

170

150

130

110

90

70

15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

Semanas de amenorrea

Perímetro abdominal

P

50

P

5 )LJXUD(OSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDOFDHSRUGHEDMRGHORVYDORUHV normales (percentilo 5) alrededor de las 32 semanas en los tipos de UHVWULFFLRQHV SRU OR FXDO HVWD PHGLGD FRQVWLWX\H HO LQGLFDGRU PiV sensible. En el caso de las restricciones simétricas (

- - -

), su caída es más tardía que la del perímetro craneano (24 semanas) asimétricas (...). (15)

(27)

7DEOD ,,, (¿FDFLD GH OD DOWXUD XWHULQD OD JDQDQFLD GH SHVR PDWHUQR HO SHUtPHWUR DEGRPLQDO IHWDO HO SHUtPHWUR FUDQHDQR IHWDO HO '%3 \ HO oligoamnios medidos por ecografía para predecir PEG (24).

Variable medida Menor P10 Sens. % Esp. % VPPP % VPPN % IVP IVN AEG

Ganancia peso materno (GP)

AU o GP

Díametro biparietal

Oligoamnios Perímetro craneano P. abdominal fetal Altura uterina (AU)

50 % 75 % 67 % 28 % 42 % 94 % 56 % 79 % 72 % 93 % 98 % 100 % 100 % 91 % 60 % 63 % 67 % 28 % 42 % 94 % 80 % 72 % 82 % 67 % 28 % 42 % 94 % 77 % 2.38 2.68 9.57 14.0 100 100 6.22 0.63 0.35 0.35 0.73 0.58 0.06 0.48 < P10 •3 < P25 •3 < P25 •3 < P10 •3 < P5 •3 < P5 •3 < P5 •3 Si No 20 16 18 18 27 9 34 2 24 12 15 21 10 26 5 53 12 46 16 42 0 58 4 54 0 58 1 57 3UHYDOHQFLDGH5&,HQODSREODFLyQHVWXGLDGD DOWRULHVJR  AEG: Adecuado para su edad gestacional

Sens: Sensibilidad

Esp:(VSHFL¿FLGDG

VPPP: Valor predictivo de la prueba positiva

VPPN: Valor predictivo de la prueba negativa.

IVP: Índice de verosimilitud positiva

(28)

Edad gestacional conocida y sin dudas

Curva a distancia del perímetro abdominal fetal

Entre P5 y P95

Entre P5 y P95 Menor que P5 Menor que el percentil 5

Curva a distancia del perímetro craneano o longitud del fémur

Feto de crecimiento normal Feto de crecimiento normal

RCI asimétrico RCI simétrico

Incremento menor que el esperado Incremento igual al esperado Curva de velocidad de crecimiento del Perímetro abdominal según valor previo

Crecimiento normal o RCI simétrico Razón Per. Abd. Fetal

Long. fémur

P10 < 4.25 P10 • 4.25

No Si

)LJXUD  $OJRULWPR SDUD HO GLDJQRVWLFR GLIHUHQFLDO HQWUH IHWR GH FUHFLPLHQWRQRUPDO\5&,VLPpWULFD\DVLPpWULFD

Ejercicio 6.

Diagnóstico diferencial entre feto de crecimiento adecuado y RCI con edad gestacional conocida y segura

3DUD UHDOL]DU HVWH HMHUFLFLR XVWHG XWLOL]DUi ODV JUi¿FDV GH DOWXUD XWHULQD SiJLQD   JDQDQFLD GH SHVR PDWHUQR SiJLQD   SHUtPHWUR DEGRPLQDO IHWDO SiJLQD SHUtPHWURFUDQHDQRIHWDO SiJLQD \ORVDOJRULWPRVSDUD HOGLDJQyVWLFRGH5&, SiJLQD \SDUDHOGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOHQWUHIHWRV GHFUHFLPLHQWRDGHFXDGR\IHWRVFRQ5&,VLPpWULFD\DVLPpWULFD SiJLQD  /RVHMHUFLFLRVWLHQHQXQDVHFXHQFLDWDOTXHODVSUHJXQWDVSODQWHDGDVGHEHQ VHUUHVSRQGLGDVDPHGLGDTXHVHYDQIRUPXODQGR1RVHGHEHFRQWLQXDUFRQOD OHFWXUDGHOPLVPRVLQFXPSOLUFRQHVWHUHTXLVLWR /DVHxRUD==FXUVDXQHPEDUD]RGHVHPDQDVVXIHFKDGH~OWLPDPHQVWUXDFLyQ HVVHJXUD\DFRUGHDXQDHFRJUDItDSUHFR]\DGHPiVKDUHDOL]DGRFRQWUROHV prenatales previos. En esta su cuarta visita al Centro de Salud los hallazgos del H[DPHQREVWpWULFRVRQORVVLJXLHQWHV

(29)

Señora ZZ Edad gestacional Peso actual Peso habitual Tensión arterial Altura uterina 34 semanas 62 kg. 53 kg 120/70 mmHg. 25 cm.

¿Cual es el diagnóstico presuntivo que ud. realizaría?

Feto de crecimiento normal

Feto con restricción de crecimiento Feto macrosómico (grande)

Ninguno de ellos

Suponiendo que puede realizar exámenes para confirmar el diagnóstico, ¿cuál solicitaría?

Perímetro abdominal fetal (ecográfico)

Perímetro abdominal materno Diámetro biparietal (ecografía)

Ninguno de ellos

6LVHGHFLGLySRUHOSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDOPHGLGRSRUHFRJUDItD8GYDSRU el camino correcto; continuemos.

6LHOLJLyFXDOTXLHURWUDDOWHUQDWLYDOHDQXHYDPHQWHODVSiJLQDVD\YHDHO DOJRULWPRSDUDGLDJQyVWLFRGH5&,SiJLQDDQWHVGHFRQWLQXDU

4XH GLDJQyVWLFR SODQWHDUtD \ TXH FRQGXFWD VHJXLUtD VL OD PHGLGD GHO perímetro abdominal fetal fue:

(30)

Diagnóstico fetal

Crecimiento fetal normal RCI

Macrosómico Ninguno de ellos

Per. abdominal fetal

300 mm 266 mm

Conducta

Seguir control prenatal para emb. de bajo riesgo Referir a alto riesgo

Exámenes especiales para conocer el tipo de RCI Prueba de tolerancia oral a la Glucosa

Per. abdominal fetal 300 mm 266 mm

6LODPHGLGDGHOSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDOIXHGHPPHOGLDJQyVWLFR HV GH XQ IHWR FRQ FUHFLPLHQWR QRUPDO \D TXH HO YDORU HVWi HQWUH HO SHUFHQWLOR\GHOSDWUyQQRUPDO\SUREDEOHPHQWHKXERXQHUURUHQOD medida de la altura uterina. La conducta a seguir es la de continuar con el control prenatal de bajo riesgo.

6LODPHGLGDGHOSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDOIXHGHPPHOGLDJQyVWLFR HVGH5&,SXHVHOYDORUHVWiSRUGHEDMRGHOSHUFHQWLORGHOSDWUyQQRUPDO 6LGHFLGLyFRQWLQXDUFRQH[iPHQHVHVSHFLDOHVSDUDFRQRFHUHOWLSRGH RCI, usted va por el camino correcto y puede seguir. Si sus respuestas no coinciden con las planteadas anteriormente, revea los algoritmos de SiJLQD\SiJLQD

¿Qué otra determinación pediría? longitud del fémur fetal

Medida del perímetro craneano fetal o de la Curvas de velocidad de crecimiento según valor previo

Medidas de talla materna

Medida del estriol

6LVHGHFLGLySRUHOSHUtPHWURFUDQHDQRIHWDORODORQJLWXGGHOIpPXUODGHFLVLyQ fue correcta. En caso, contrario, debería leer el algoritmo de diagnóstico

GLIHUHQFLDOHQWUHIHWRGHFUHFLPLHQWRQRUPDO\5&,VLPpWULFD\DVLPpWULFD SDJLQD

(31)

De acuerdo a los resultados del perímetro craneano fetal obtenido, PDUTXHFRQXQDFUX]HOGLDJQyVWLFRTXH8GFRQVLGHUDGHEHUtDKDFHUVH

Perímetro craneano fetal 320 mm.

290 mm.

R.C.I.

Simétrico Asimétrico

6L 8G FRQFOX\y TXH HO SHUtPHWUR FUDQHDQR IHWDO GH  PP LQGLFD XQD 5&, DVLPpWULFD\HOGHPPXQD5&,VLPpWULFDHVWiHQORFLHUWR&DVRFRQWUDULR UHOHDSiJLQDVD

Ejercicio 7.

Diagnóstico diferencial entre feto de crecimiento adecuado y RCI con dudas en OD)80\FDSWDFLyQSUHFR]

3DUDUHDOL]DUHVWHHMHUFLFLR8GXWLOL]DUiORVDOJRULWPRVSDUDHOGLDJQyVWLFRGH 5&,SiJLQDV\

/DVHxRUD<<WLHQHXQHPEDUD]RGHSRFRWLHPSRHO~WHURQRDOFDQ]yHORPEOLJR y no recuerda la fecha de la última menstruación.

Ante esta eventualidad, ¿qué conducta seguiría? Marque la respuesta correcta

Pediría rápidamente un exámen para estimar la edad gestacional

No se preocuparía hasta el último trimestre dado que en ese período es importante conocerla

6LUHVSRQGLyTXHHVSHUDUtDHO~OWLPRWULPHVWUHYHDHODOJRULWPRVREUHGLDJQyVWLFR GH5&,SiJLQD\UHOHDSiJLQDVD

(32)

(QHOFDVRGHUHDOL]DUXQH[DPHQSDUDHVWLPDUODHGDGJHVWDFLRQDOHOLMDHOTXH FRQVLGHUDPiVLPSRUWDQWHGHORVTXHVLJXHQ

En el caso de realizar un exámen para estimar la edad gestacional, elija el que considera más importante

Long. céfalo-caudal o diámetro biparietal (DBP) o long. fémur según el tamaño del feto

Estudio del líquido amniótico Medida del líquido abdominal fetal Medida de la altura uterina

6LUHVSRQGLyORQJLWXGFHIDORFDXGDORGLiPHWURELSDULHWDORORQJLWXGGHOIpPXU continúe.

Si contestó otra alternativa, vuelva al algoritmo sobre diagnóstico de RCI, SiJLQD\UHOHDSiJLQDVD

6XSRQJDPRVTXHVHHVWLPyDGHFXDGDPHQWHODHGDGJHVWDFLRQDOHOHPEDUD]R FRQWLQXy\DODVVHPDQDVVHVRVSHFKDXQD5&,SRUTXHODDOWXUDXWHULQD\ ODJDQDQFLDGHSHVRPDWHUQRHVWiQSRUGHEDMRGHORVYDORUHVQRUPDOHV 3\ 3UHVSHFWLYDPHQWH 

¿Qué exámenes solicitaría?

La determinación de la razón P. Abd. F./Long.Fémur La medida del diámetro biparietal

Ninguno de los anteriores

6L UHVSRQGLy 3HUtPHWUR $EGRPLQDO IHWDO 8G HVWi HQ OR FRUUHFWR \ HQWHQGLy la manera más lógica y más certera de realizar un diagnóstico de RCI. Para FRQRFHUHOWLSRGHUHVWULFFLyQ VLPpWULFDRDVLPpWULFD VHFRQWLQ~DFRPRHQHO HMHUFLFLR1R'DGRTXHVLODHGDGJHVWDFLRQDOIXHHVWLPDGDSUHFR]PHQWHSRU ecografía, la decisión pasa al carril de edad gestacional conocida. Si respondió UD]yQ3$EG)HWDO/RQJ)pPXUYHUiHQODVSiJLQDVVLJXLHQWHVTXHODH¿FDFLD GHHVHSURFHGLPLHQWRHVPHQRUTXHODGHOSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDO\TXHHVWi indicado ante otras situaciones.

(33)

DIAGNOSTICO DE RCI ANTE UNA EDAD GESTACIONAL

CON DUDAS O DESCONOCIDA Y CAPTACION TARDIA DE

/$(0%$5$=$'$

/D FDSWDFLyQ WDUGtD GH OD HPEDUD]DGD GHWHUPLQD TXH OD HVWLPDFLyQ HFRJUi¿FD GH OD HGDG JHVWDFLRQDO SLHUGH FRQ¿DELOLGDG GLVSHUVLyQ HVWLPDGD HQ HO HU7ULPHVWUH GH   R  VHPDQDV VHJ~Q OD PHGLGD FRQVLGHUDGD  ¿JXUD &XDQGRVHFDUHFHGHOGDWRFRQ¿DEOHGHODHGDG JHVWDFLRQDO FRPR YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH QR VH SXHGH ¿MDU XQ SXQWR en el eje de las abscisas. En este caso, se deben usar indicadores de crecimiento independientes a la edad gestacional.

Patrones de velocidad de crecimiento en función de su

valor previo

Con esta metodología, se estudia cuanto debe incrementar en un período dado, el valor de una medida fetal. En estas circunstancias se debe UHFXUULU GLUHFWDPHQWH D OD HFRJUDItD \D TXH OD PHGLGD GHO LQFUHPHQWR cada dos semanas de la altura uterina según valor previo, tiene la escasa VHQVLELOLGDG   (VSHFL¿FLGDG   'H WRGDV ODV YDULDEOHV IHWDOHV estudiadas por ecografía, la velocidad de crecimiento del perímetro DEGRPLQDOIHWDOVHJ~QXQYDORUSUHYLR ¿JXUD HVODGHPD\RUH¿FDFLD GLDJQyVWLFD 6HQVLELOLGDG(VSHFL¿FLGDG  

Ejercicio 8.

Caso A

En una fecha dada se midió el Perímetro Abdominal Fetal y se obtuvo un YDORUGHPPGtDVGHVSXpV6HUHSLWLyHOSURFHGLPLHQWRGLDJQyVWLFR REWHQLpQGRVH XQ YDORU GH  PP  (V GHFLU TXH HQ ODV GRV VHPDQDV WUDQVFXUULGDVHOLQFUHPHQWRGHOSHUtPHWURIXHGH PP

*UD¿TXHHVHSXQWRHQOD¿JXUDFRORFDQGRHOSXQWRHQODLQWHUVHFFLyQ GHO YDORU  GHO HMH GH ODV ; DEVFLVDV  \ GHO YDORU  GHO GH ODV < RUGHQDGDV 8GREVHUYDUiTXHHOSXQWRVHXELFDSRUHQFLPDGHO3OR TXHVLJQL¿FDTXHHOLQFUHPHQWRREVHUYDGRGHO3$EG)VHJ~QVXYDORU previo, está dentro de la normalidad.

(34)

Incremento con 2 semanas del P . Ab. 40 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 35 30 25 20 15 10 5 0

Valor previo del Perímetro abdominal mm. P90 P70 P50 P30 P10

Figura 11 Velocidad de crecimiento del perímetro abdominal fetal VHJ~QXQYDORUSUHYLR  FRQ¿UPDUUHIHUHQFLD

Caso B

Repita el ejercicio con los valores siguientes:

HUDPHGLGDGHO3$EG)SRUHFRJUDItD PP 2da. medida del P.Abd.F. por ecografía

DODVGRVVHPDQDV PP

&DOFXOHHOLQFUHPHQWR\XEtTXHORHQOD¿J8G2EVHUYDUDHQHVWH caso,TXHHOYDORUREWHQLGRGHLQFUHPHQWRHVWDGHEDMRGHO3SRUOR

cual, a diferencia del caso A, en el caso B estamos ante un feto con alta probabilidad de una RCI.

Con el cálculo de la velocidad de crecimiento en función del valor previo VH GLDJQRVWLFDQ PHMRU ODV 5&, VLPpWULFDV 6HQVLELOLGDG   TXH ODV DVLPpWULFDVRGHVSURSRUFLRQDGDV 6HQVLELOLGDG &RQODVFXUYDVD GLVWDQFLDWDPELpQHVPD\RUODVHQVLELOLGDGHQODV5&,VLPpWULFDV

(35)

Razón perímetro adbominal fetal/longitud del fémur fetal

2WUR PpWRGR SDUD HYDOXDU FUHFLPLHQWR IHWDO LQGHSHQGLHQWH GH OD HGDG JHVWDFLRQDO HV OD UD]yQ 3HUtPHWUR DEGRPLQDO/RQJLWXG GHO )pPXU OD TXH VH PDQWLHQH FRQVWDQWH HV GHFLU WLHQH LJXDO YDORU HQWUH ODV  \  VHPDQDV GH JHVWDFLyQ (O SXQWR GLVFULPLQDQWH TXH PHMRU FODVL¿Fy D ORV IHWRV HV HO FRUUHVSRQGLHQWH DO SHUFHQWLOR  FX\R YDORU HV  7RGRYDORUPHQRUGHLQGLFDDOWDSUREDELOLGDGGHSUHVHQWDUXQD5&, DVLPpWULFD/DVHQVLELOLGDGGHHVWHPpWRGRSDUDHOGLDJQRVWLFRGHODV 5&, DVLPpWULFDV GHVFHQVR GHO SHUtPHWUR DEGRPLQDO IHWDO FRQ ORQJLWXG GHOIpPXUFRQVWDQWH HVGHO

6LHOYDORUHVLJXDORPD\RUGHFRUUHVSRQGHUtDDXQIHWRQRUPDO DPERV YDORUHV QRUPDOHV  R D XQD 5&, VLPpWULFD DPERV YDORUHV EDMRV  (VWD IDOWD GH GLVFULPLQDFLyQ HQWUH QRUPDOHV \ VLPpWULFRV KDFH TXHODVHQVLELOLGDGGLDJQyVWLFDSDUDHVWRV~OWLPRVVHDVRORGHO/D HVSHFL¿FLGDGSDUDDPEDVUHVWULFFLRQHVHVGHO

Como se ha visto la velocidad de crecimiento del perímetro abdominal fetal en función de su valor previo, tiene una mayor sensibilidad para HO GLDJQyVWLFR GH ODV 5&, VLPpWULFDV PLHQWUDV TXH OD UD]yQ 3HUtPHWUR DEGRPLQDOIHWDO/RQJLWXGGHOIpPXUODWLHQHSDUDODV5&,DVLPpWULFDV3RUOR WDQWRHVWDVPHGLGDVQRVRQH[FOX\HQWHVHQWUHVtVLQRFRPSOHPHQWDULDV (QUHVXPHQ ¿JXUD ORVSDVRVDVHJXLUSDUDODYLJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWR IHWDOVRQHOXVRGHODVFXUYDVDGLVWDQFLDVLHPSUHTXHVHDSRVLEOH HGDG JHVWDFLRQDOFRQRFLGD HQFDVRFRQWUDULRGHWHUPLQDUODUD]yQSHUtPHWUR DEGRPLQDO IHWDOORQJLWXG GHO IpPXU IHWDO 6L HVWD HV PHQRU GH  VH GHEHUi DVXPLU TXH HO IHWR SUHVHQWD XQD UHVWULFFLyQ GH FUHFLPLHQWR SUREDEOHPHQWHDVLPpWULFD

6L OD UD]yQ HV PD\RU R LJXDO D  SRGHPRV HVWDU DQWH XQ IHWR FRQ crecimiento adecuado o tratarse de una restricción de crecimiento VLPpWULFDGLIHUHQFLDTXHSXHGHVHUVDOYDGDXWLOL]DQGRODVFXUYDVGH YHORFLGDGGHFUHFLPLHQWRVHJ~QXQYDORUSUHYLRHQXQDQXHYDH[SORUDFLyQ HFRJUi¿FD6LHOLQFUHPHQWRHVSHUDGRHVQRUPDOHOGLDJQyVWLFRHVGH un feto de con crecimiento normal. Si por el contrario, el incremento es PHQRUTXHHOHVSHUDGRHVWDUHPRVIUHQWHDXQDUHVWULFFLyQGHFUHFLPLHQWR FRQDOWDSUREDELOLGDGGHVHUGHWLSRVLPpWULFD

Sensibilidad para el diagnóstico de restricción en el crecimiento intrauterino en caso de edad gestacional incierta y captación tardía.

(36)

RCIU simétrica RCIU asimétrica

Perímetro abdominal

según valor previo Relación P abd/longdel fémur 94 %

61 %

46 % 74 %

Ejercicio 9

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE FETO DE

CRECIMIENTO ADECUADO Y RCI CON DUDAS EN LA

FUM Y CAPTACIÓN TARDÍA

3DUDUHDOL]DUHVWHHMHUFLFLR8G8WLOL]DUiORVDOJRULWPRVSDUDHOGLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO HQWUH HO IHWR GH FUHFLPLHQWR QRUPDO \ OD 5&, VLPpWULFD \ DVLPpWULFD SiJLQD 

(OHMHUFLFLRWLHQHXQDVHFXHQFLDWDOTXHODVSUHJXQWDVSODQWHDGDVGHEHQ VHU UHVSRQGLGDV D PHGLGD TXH VH YDQ IRUPXODQGR 1R GHEH FRQWLQXDU FRQODOHFWXUDGHOPLVPRVLQFXPSOLUFRQHVWHUHTXLVLWR

/D VHxRUD  ;; GH  DxRV GLFH HVWDU FXUVDQGR HO ~OWLPR WULPHVWUH GH VX embarazo y no concurrió previamente al control prenatal. Desconoce la fecha de su última menstruación, pues estaba amamantando cuando se embarazó. 5H¿HUHKDEHUWHQLGRHPEDUD]RVSUHYLRVHO~OWLPRQLxRQDFLGRHQ FDVDSHVRJ\VLQQLQJ~QSUREOHPDDSDUHQWH /RVKDOOD]JRVGHOH[DPHQREVWpWULFR\ItVLFRJHQHUDOVRQORVVLJXLHQWHV Señora XX Talla materna Edad gestacional Peso actual Peso habitual Incremento de peso Tensión arterial Altura uterina 1.55 mts. Desconocida 60 kg. Desconocido 140/94 mmHg 27 cm. /DSDOSDFLyQDEGRPLQDOLQIRUPDTXHHOIHWRHVWiHQSUHVHQWDFLyQFHIiOLFD\TXH VXWDPDxRHVSHTXHxR

(37)

Cuáles son los diganósticos que plantearía Feto de crecimiento normal

Feto macrosómico (grande)

Feto pequeño por menor edad o por RCI Ninguno de ellos

6L UHVSRQGLy IHWR SHTXHxR SRU PHQRU HGDG JHVWDFLRQDO R SRU 5&, 8G KD razonado correctamente, pues puede corresponder a un embarazo con menos edad gestacional y por lo tanto, el feto ser acorde para esa edad o puede ser SHTXHxRSRUTXHHVWiFUHFLHQGRPHQRVGHORHVSHUDGR&RPRODVFRQGXFWDV REVWpWULFDV VRQ D YHFHV GLDPHWUDOPHQWH RSXHVWDV VL HV GH SRFD HGDG VH HVSHUDVLHVXQD5&,HQXQIHWRGHWpUPLQRVHLQWHUUXPSHHOHPEDUD]R

¿Cómo resuelve este problema? Estimaría la edad gestacional

preguntando sobre la fecha de aparición de los primeros movimientos fetales

Evaluaría el crecimiento fetal con con indicadores independientes de la edad gestacional

Esperaría el parto sin hacer nada

Estimaría solamente la edad gestacional por ecografía

Si respondió estimar solamente la edad gestacional por ecografía, no estuvo FRUUHFWR SiJLQDVD \DTXHHQHO~OWLPRWULPHVWUHODYDULDELOLGDGGHOD HVWLPDFLyQVHPDQDV(VGHFLUTXHVLOHLQIRUPDQVHPDQDVHQUHDOLGDG SXHGHHVWDUHQODVVHPDQDV  RHQODVVHPDQDV  \ esta es una diferencia considerable. Teniendo en cuenta la altura uterina de 27 FPTXHWLHQHODHPEDUD]DGDHVWDHVQRUPDOSDUDVHPDQDV\HVEDMDSDUD VHPDQDV3RUORWDQWRSRGHPRVFRQWLQXDUFRQODGXGDHQWUHIHWRSHTXHxR por menor edad gestacional o por RCI.

Si respondió evaluación del crecimiento fetal con indicadores independientes de la edad gestacional, está en el camino correcto; continuemos.

(38)

Si la razón P. Abd. F./long. Fémur dio 4.25, ¿qué diagnóstico problable realizaría? RCI asimétrica o feto de crecimiento normal RCI sin importar tipo

Certeza de feto de crecimiento normal RCI simétrica o feto de crecimiento normal

6LUHVSRQGLy5&,VLPpWULFDRIHWRGHFUHFLPLHQWRQRUPDOHVWXYRDFHUWDGR&DVR FRQWUDULRYHDDOJRULWPRHQSDJLQD\UHOHDSiJLQD

6LODUD]yQHVPHQRUGH\HOIpPXUQRHVDQRUPDOPHQWHODUJRQRVLQGLFD TXH HO 3HUtPHWUR$EGRPLQDO )HWDO FUHFLy UHODWLYDPHQWH PHQRV TXH HO IpPXU IHWDO OR TXH VH REVHUYD HQ OD 5&, DVLPpWULFD GHWHULRUR GHO SHVR FRQ WDOOD FRQVHUYDGD 

RCI asimétrico =Perímetro abdominal fetal bajo = menor 4.25

Longitud fémur fetal normal

Ejemplo =260 mm = 3.94

66 mm

6LODUD]yQHVPD\RUGHWDOHOFDVRGHOSUHVHQWHIHWR UD]yQ  H[LVWH XQD SURSRUFLRQDOLGDG HQWUH OD PHGLGD GHO 3HUtPHWUR$EGRPLQDO FetalRGHOD/RQJLWXGGHOIpPXUIHWDO (VWRVHSXHGHGHEHUDTXHODV dos medidas son normales o las dos son bajas

Feto de

de crecimiento = normal

= mayor 4.25 Perímetro abdominal fetal normal

Longitud fémur fetal normal

Ejemplo =300 mm = 4.55

(39)

RCI simétrico = Perímetro abdominal fetal bajo = mayor 4.25 Longitud fémur fetal bajo

Ejemplo = 260 mm = 4.81

54 mm

¿Qué exámen pediría para hacer el diagnóstico diferencial entre feto de crecimiento normal y la RCI simétrica,

situaciones con resolución totalmente diferente?

Medir razón P. Abd. F./Long. fémur

Medir incremento del P. Abd. F. según su valor previo

Medir Perímetro Craneano Medir DBP

Si contesto medir el perímetro abdominal fetal según su valor previo, por HFRJUDItD HQ XQ SOD]R GH  GtDV SHUIHFWR 8G HQWHQGLy FRUUHFWDPHQWH OD ¿VLRSDWRORJtD GHO FUHFLPLHQWR IHWDO &DVR FRQWUDULR UHOHD SDJLQDV  D  \ UHYHDDOJRULWPRHQSiJLQD

6HGHEHPHGLUQXHYDPHQWHHO3HUtPHWUR$EGRPLQDO)HWDOHQXQSOD]RGHR VHPDQDV ORLGHDOHVVLHOFDVRORSHUPLWH 

Si el incremento del Perímetro Abdominal Fetal según su valor previo:   (VHOHVSHUDGRHOGLDJQyVWLFR¿QDOVHUiIHWRGHFUHFLPLHQWRQRUPDO   (VPHQRUTXHHOHVSHUDGRHOGLDJQyVWLFR¿QDOVHUi5&,VLPpWULFD En la primera eventualidad: feto de crecimiento normal, se deja proseguir el HPEDUD]R\DQWHODVHJXQGDGH5&,VLPpWULFDVHGHEHQHVWXGLDUODYLWDOLGDG \PDGXUH]SXOPRQDUIHWDOVHJ~QHVTXHPDHVFDORQDGRGHGHFLVLRQHVDQWHHO GLDJQyVWLFRGH5&,TXHVHWUDWDUiPiVDGHODQWH

(40)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE RCI SIMETRICA Y

ERROR DE ESTIMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

POR FUM

'HELGRDTXHODFRQGXFWDREVWpWULFDHVGLIHUHQWH\GDOXJDUDIUHFXHQWHV confusiones, es importante destacar el diagnóstico diferencial entre la UHVWULFFLyQGHOFUHFLPLHQWRVLPpWULFD\XQHUURUGHHVWLPDFLyQGHODHGDG JHVWDFLRQDOSRUOD)80

6H GHEH SHQVDU HQ XQ HUURU GH FiOFXOR GH OD DPHQRUUHD SRU OD )80 cuando:

x 8QD PHGLGD HVWi SRU GHEDMR GH ORV YDORUHV QRUPDOHV DQWHV GH ODVVHPDQDV (VUDURTXHOD5&,VHH[SUHVHHQHOGLiPHWUR biparietal o perímetro craneano y mucho menos probable en el perímetro abdominal a esa edad gestacional.

x /DGLIHUHQFLDHQWUHODHGDGJHVWDFLRQDOFDOFXODGDSRUOD)80\OD estimada por ecografía es de 2 semanas o sus múltiplos, lo más frecuente, 4 semanas.

x (QHOSURJUHVRGHOHPEDUD]RORVYDORUHVGHODVPHGLGDVHFRJUi¿FDV se van acercando paulatinamente a la normalidad. Si es una YHUGDGHUD5&,VHDOHMDQ(VWRVHGHEHDTXHHOIHWRFUHFHFRQOD velocidad correspondiente a su verdadera edad gestacional; así, cuanto más joven es el feto, mayor es la velocidad de crecimiento. x Las curvas de velocidad de crecimiento según un valor previo

del DBP, del Perímetro Abdominal Fetal etc., se incrementan QRUPDOPHQWH6LHOLQFUHPHQWRREVHUYDGRHVQRUPDOH[LVWHXQD DOWD SUREDELOLGDG GH TXH VHD XQ IHWR GH FUHFLPLHQWR DGHFXDGR &RQWUDULDPHQWHVLVXLQFUHPHQWRHVPHQRUTXHHOHVSHUDGRHO diagnóstico más probable es un enlentecimiento en el crecimiento fetal.

(QOD7DEOD,9VHGHVFULEHQODVGLIHUHQWHVDOWHUQDWLYDVTXHVH SXHGHQ encontrar utilizando curvas a distancia y de velocidad de crecimiento.

(41)

Tabla IV - Comportamiento del crecimiento fetal en el error de HVWLPDFLyQ GH OD HGDG JHVWDFLRQDO SRU )80 \ OD UHVWULFFLyQ GHO FUHFLPLHQWRDVLPpWULFD\VLPpWULFD

CURVAS

A distancia De velocidad según un valor previo

D.B.P Per. Cran. Long. fémur Per. Abd. Normal Normal Normal Disminuída Disminuída Disminuída D.B.P Per. Cran. Long. fémur Per. Abd. Error de estimación de edad gestacional Debajo de la normalidad y se va acercando

Debajo de la normalidad y se va alejando RCI asimétrica RCI simétrica Dentro de normalidad puede caer tardiamente Por debajo de normalidad y se aleja

(42)

PROPUESTAS PARA EL USO RACIONAL DE LOS

MÉTODOS DE VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO FETAL

La asociación de la altura uterina en paralelo con la ganancia de peso GHODPDGUHGXUDQWHODJHVWDFLyQ 7DEOD,,, WLHQHXQDDOWDVHQVLELOLGDG  SDUDSUHGHFLU3(*VRORVXSHUDGDSRUODPHGLFLyQGHOSHUtPHWUR abdominal fetal por ecografía  

El inconveniente de la asociación altura uterina-ganancia de peso matero HV OD DOWD SURSRUFLyQ GH IDOVRV SRVLWLYRV  FRPSOHPHQWR DO  GHO 9333     OR TXH OD FDOL¿FD FRPR XQD SUXHED GH WDPL]DMH VFUHHQLQJ \QXQFDGHFRQ¿UPDFLyQ\DTXHOOHYDUtDDDGRSWDUGHFLVLRQHV TXHSXGLHVHQVHUSHUMXGLFLDOHV LQWHUUXSFLyQGHOHPEDUD]RHQXQIHWRGH FUHFLPLHQWRQRUPDO 3DUDODYLJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWRIHWDOHVFRQYHQLHQWH comenzar recabando los factores de riesgo enumerados en la Tabla I y controlando la evolución de la altura uterina y de la ganancia de peso materno en cada control prenatal. La presencia de factores de riesgo o de valores anormalmente bajos de alguna de estas últimas medidas, REOLJDQ D UHDOL]DU XQD H[SORUDFLyQ HFRJUi¿FD SDUD GH HVWD PDQHUD FRQ¿UPDURUHFKD]DUHOGLDJQyVWLFR )LJ 8QUHFLHQWHPHWDQiOLVLV   KD GHPRVWUDGR TXH OD UHDOL]DFLyQ GH HFRJUDItDV UXWLQDULDV QR PHMRUD OD detección de restricción en el crecimiento intrauterino si se la compara con ODH[SORUDFLyQUHDOL]DGDHQFDVRVHQTXHVHREVHUYDXQDDOWHUDFLyQGHORV parámetros clínicos. Población general 14% PEG N = 100 No PEG 86 PEG14 Prueba Prueba + Prueba + Prueba -- -Verdaderos 11 Falsos 23 + + Verdaderos 63 Falsos 3 Verdaderos 10 Falsos 0 + + Verdaderos 23 Falsos 1 - -Prevalencia 31% 34 66 24 10 Control prenatal

de bajo riesgo intervenciónSe pierde Intervención

P. de d e t e c c i ó n Altura uterina < P10 y/o Ganancia de peso < P25 Derivación a exploración especial P. c o n f i r m a c i ó n Ecografía Perímetro abdominal fetal < P5 33 35 sem. 37 Aprox.

}

Figura 12 - Aplicación de diferentes pruebas para diagnosticar UHVWULFFLyQ GH FUHFLPLHQWR LQWUDXWHULQR (Q HO SULPHU SDVR WDPL]DMH  se selecciona el 34% de las embarazadas, al someter a éstas a una SUXHEDGHFRQ¿UPDFLyQVHORJUDVHSDUDUODVYHUGDGHUDV5&,

(43)

El valor predictivo de una prueba varía de acuerdo a la prevalencia de la patología a diagnosticar. En la tabla III, el valor predictivo de la prueba SRVLWLYD 9333 GHODDVRFLDFLyQGHDOWXUDXWHULQD $8 FRQJDQDQFLDGH SHVRHVGH(VWHYDORUSUHGLFWLYRVHREWXYRHQXQHVWXGLRUHDOL]DGR HQXQDSREODFLyQFRQXQDSUHYDOHQFLDGH5&,GH/DSUHYDOHQFLD de restricción en el crecimiento intrauterino en varios hospitales de /DWLQRDPpULFD HV DSUR[LPDGDPHQWH GHO    5HFDOFXODQGR HO YDORU predictivo positivo para esta nueva prevalencia de RCI, utilizando el teorema de Bayes, se obtienen las siguientes cifras: para el perímetro DEGRPLQDOIHWDO SDUDODDOWXUDXWHULQDRLQFUHPHQWRGHSHVRPDWHUQR (VWRVLJQL¿FDTXHORVIDOVRVSRVLWLYRVGHHVDSUXHEDDVFLHQGHQ DO(ODOWRSRUFHQWDMHGHIDOVRVSRVLWLYRVTXHWLHQHQHVWRVPpWRGRV GHWDPL]DMHKDFHQTXHVRORVHDYiOLGRXWLOL]DUORVFRPRPpWRGRVSDUD determinar una población con mayor probabilidad de poseer la patología, GHELHQGRVROLFLWDUHQORVFDVRVSRVLWLYRVXQDSUXHEDFRQ¿UPDWRULDFRQ DOWDHVSHFL¿FLGDGFRPRHVODPHGLGDHFRJUi¿FDGHOSHUtPHWURDEGRPLQDO IHWDO6LJXLHQGRHVWDVHFXHQFLDGHSUXHEDVSURSXHVWDHQOD¿JXUDVH ORJURXQDVHQVLELOLGDGGLDJQRVWLFDGHO 7DEOD9 TXHHVLQIHULRUDOD DOFDQ]DGDSRUODHFRJUDItDGHUXWLQD   7DEOD,,, 3HURPLHQWUDVTXH HQHVWH~OWLPRFDVRHVQHFHVDULRH[SORUDUHFRJUi¿FDPHQWHDOGHODV HPEDUD]DGDVFRQHOHVTXHPDSUHVHQWDGRVRORVHH[SORUDUtDDOWHUFLR GHODVPLVPDV  DXPHQWDQGRODIDFWLELOLGDGGHVXLPSOHPHQWDFLyQ

7DEOD 9 'LDJQyVWLFR GH 5&, XWLOL]DQGR ORV IDFWRUHV GH ULHVJR OD DOWXUD XWHULQD\ODJDQDQFLDGHSHVRPDWHUQRFRPRSURFHGLPLHQWRGHWDPL]DMH\OD HFRJUDItDFRPRSURFHGLPLHQWRGHFRQ¿UPDFLyQHQXQDSREODFLyQFRQ de prevalencia de RCI NO 0 11 89 100 86 86 SI SI 11 3 14 NO D I A G N O S T I C O R.C.I.

6HQVLELOLGDG  9DORUSUHGLFWLYR 3RVLWLYD 

(VSHFL¿FLGDG  GHODSUXHED 1HJDWLYD 

/RVGDWRVTXHVHSURFHVDQHQHVWD7DEOD9IXHURQREWHQLGRVHQHVWXGLRV UHDOL]DGRVHQHO&/$3  \UHFDOFXODGRVSDUDXQDSREODFLyQGH HPEDUD]DGDVFRQGH5&,

(44)

&21'8&7$ 2%67e75,&$ $17( /$ 5(675,&&,Ï1 '(

CRECIMIENTO INTRAUTERINO

A) Conductas Antenatales

 0HGLGDVJHQHUDOHV6HKDQSURSXHVWRP~OWLSOHVLQWHUYHQFLRQHVSDUD reducir el riesgo de restricción en el crecimiento fetal, pero muchas de ellas no son avaladas por evidencia de alta calidad. Evitar el cigarrillo   \ PHMRUDU HO HVWDGR GH QXWULFLyQ FRQ VXSOHPHQWDFLyQ EDODQFHDGD FDOyULFR SURWHLFD   \ OD DGPLQLVWUDFLyQ GH KLHUUR iFLGR IyOLFR   \ RWURVPLFURQXWULHQWHV  FRQWURODQGRHOLQFUHPHQWRGHSHVRPDWHUQR han demostrado ser efectivos en la reducción de la RCI. En cambio otras intervenciones como el apoyo psicosocial durante el embarazo  ODVXSOHPHQWDFLyQH[FOXVLYDFRQ=LQF  YLWDPLQD&  DFHLWHV PDULQRV FRQ  SUHFXUVRUHV GH SURVWDJODQGLQDV   ODV GLHWDV FRQ DOWR FRQWHQLGRSURWHLFR  ODVXSOHPHQWDFLyQPDWHUQDFRQQXWULHQWHV YR SDUHQWHUDO R LQWUDDPQLyWLFD   HO UHSRVR PDWHUQR HQ FDPD   HO WUDWDPLHQWR FRQ EHWDPLPpWLFRV GURJDV FDOFLR DQWDJRQLVWDV OD R[LJHQRWHUDSLDRODH[SDQVLyQGHOYROXPHQVDQJXtQHRPDWHUQR   QRGHPRVWUDURQEHQH¿FLRVVLJQL¿FDWLYRVHQUHGXFLUOD5&, La descompresión abdominal intermitente ante sospecha de compromiso IHWDO  GHPRVWUyXQLQFUHPHQWRVLJQL¿FDWLYRGHOSHVRDOQDFHUHQHO JUXSRWUDWDGRSHURKD\XQVRORHVWXGLRFRQDSHQDVFDVRV

 7UDWDPLHQWRGHODVSDWRORJtDVPDWHUQDVTXHDIHFWDQHOFUHFLPLHQWR fetal: Hipertensión inducida por el embarazo, anemia crónica, hemorragia, diabetes entre otros.

En el caso de las mujeres hipertensas la administración de dosis bajas GHiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFR DOUHGHGRUGHPJSRUGtD GXUDQWHHOHPEDUD]R GLVPLQX\y VLJQL¿FDWLYDPHQWH OD SUHYDOHQFLD GH 3(* HQ HO JUXSR WUDWDGR  (VWDVGRVLVEDMDVGHDVSLULQDGLVPLQX\HQODSURGXFFLyQGH WURPER[DQR \ PHQRV OD GH SURVWDFLFOLQD SUHGRPLQDQGR pVWDV ~OWLPDV sobre las primeras favoreciendo la vasodilatación. Esto traería como UHVXOWDGRXQPD\RUÀXMRSODFHQWDULRFRQHOFRQVLJXLHQWHEHQH¿FLRSDUD el feto. A estas dosis no se han descripto efectos adversos en la madre, HQ HO IHWR QL HQ HO UHFLpQ QDFLGR (VWH HIHFWR SURWHFWRU GH OD DVSLULQD UHGXFLUtDHQXQ HQWUH\ ODSUREDELOLGDGGHDSDULFLyQGH3(*

(45)

Tabla VI Prevención del nacimiento de pequeños para la edad gestacional con bajas dosis de aspirina. Se observa que el Odds ratio común (medida de resumen de los resultados de los 7 trabajos) muestra el efecto protector VLJQL¿FDWLYR GH VX DGPLQLVWUDFLyQ (VWH HIHFWR SURWHFWRU GH OD DVSLULQD UHGXFLUtDHQXQ HQWUH\ ODSUREDELOLGDGGHDSDULFLyQGH3(*

Trat. (%) Contr. (%) Odds ratio (intervalo de confianza 95%)

4/48 Beaufils et al. Wallenburg et al. Wallenburg et al. Schiff et al. Uzan et al. Sibai et al. CLASP Odds ratio común 4/41 4/30 2/34 19/156 69/1505 37/4810 473/6604 (8.3) (1985) (1985) (1985) (1985) (1985) (1985) (1985) 0.08 0.09 0.03 0.05 0.18 0.56 0.79 0.71 0.24 0.37 0.11 0.26 0.37 0.78 0.92 0.81 1 0.01 0.1 10 0.77 1.41 0.36 1.29 0.73 1.08 1.06 0.92 (19) (13.3) (5.9) (12) (4.6) (7.7) (7.1) 13/48 9/23 16/27 6/31 20/73 88/1519 401/4821 553/6542 (28.8) (39) (59.2) (19.4) (27) (5.8) (8.3) (8.5)

% 0RPHQWRGHOSDUWR

Generalmente se presenta la disyuntiva entre interrumpir la gestación HQIRUPDSUHPDWXUD ULHVJRGHPXHUWHQHRQDWDOSRULQPDGXUH] RELHQ FRQWLQXDUOD ULHVJRGHPXHUWHIHWDO 

La respuesta a estas interrogantes varían según los recursos disponibles en los servicios de mayor complejidad, lugar en donde deben ser controlados estas embarazadas.

6LQRVHFXHQWDFRQHTXLSRVHVSHFLDOHVSDUDHYDOXDU la salud fetal, la FRQGXFWD REVWpWULFD VH SXHGH GHFLGLU FRQRFLHQGR OD SUREDELOLGDG GH muerte fetal y neonatal según diferentes edades gestacionales.

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Referencias

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