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BARTONELOSIS Y SU IMPLICANCIA EN LA SALUD
I. DEFINICIÒN
La bartonelosis, es también conocida como enfermedad de Carrión, es una enfermedad producida por una bacteria Bartonella bacilliformis.
Alberto Barton realiza el descubrimiento de la bacteria causante de este mal el año 1909. Debido a este aporte importante para la ciencia, los científicos del mundo deciden ponerle nombre a la bacteria que produce esta enfermedad, en honor a su descubridor.
Se trata de una enfermedad bacteriana originaria del Perú, que se encuentra presente en los valles y quebradas interandinas; así como en algunas zonas de la selva alta del Perú.
El 95% de los casos se sitúan en el Perù: Callejón de Huaylas, Conchucos, Monzon, Jaen, Bagua, Cajamarca y Santa Eulalia.
AGENTE ETIOLÒGICO
Bartonella bacilliformis (Familia Bartonellaceae). Es una bacteria aeròbica gram negativa pleomorfica. Mide 2-3 um de largo y 0.2-0.5 um de ancho. Tiene forma cocoide, ovoide, cocobacilar, bacilar. Tiene movimiento es multiflagelar, unipolar. Es aerobio, oxidasa negativo. Es intracelular facultativo, penetra y parasita los glóbulos rojos.
II. MODO DE TRANSMISIÒN
La bartonelosis es transmitida por un tipo de mosquito del gènero Lutzomya, los nombres màs comúnmente conocidos son “titira” en zonas de la sierra y “mantablanca” en la zona de la selva.
El contagio se realiza cuando el mosquito pica a las personas introduciendo la bacteria, el contagio sòlo es mediante el mosquito, y no de persona a persona, por lo que no hay peligro de contagiarse al atender a un enfermo o convivir con èl.
III. AMBIENTE DE DESARROLLO DEL VECTOR
Este mosquito requiere condiciones húmedas para sobrevivir. Son activos durante la noche principalmente entre las 18 y 24 horas.
Dra. FLOR TERESA GARCÍA HUAMAN Página 2 Las poblaciones de Lutzomya son más densas al final de la estación lluviosa y menos pobladas hacia el final de la estación seca y es en esta temporada que se dan los brotes principalmente ya que las poblaciones son viejas y podrían encontrarse infectadas y transmitir la enfermedad.
PERIODO DE INCUBACIÒN
Tiene un periodo de incubación promedio de dos semanas a dos meses. En el humano es de 10 hasta 210 dìas.
IV. SINTOMAS
Cuando el mosquito pica a la persona introduce la bacteria, la cual se aloja en los glóbulos rojos parasitándolos, de allí se generan dos fases de la enfermedad.
PRIMERA FASE: Que dura aproximadamente 1 semana y puede ser confundida con cualquier otro proceso viral o bacterial.
- Cuadro febril agudo. - Malestar general. - Dolor de cabeza. - Palidez.
SEGUNDA FASE: Conocida como forma crónica o eruptiva, en la cual aparece la verruga conocida como “verruga peruana” diferentes a las verrugas virales que aparecen callosidades, la verruga peruana es roja y sangra, son benignas y sólo es la manifestación eruptiva de la enfermedad.
Luego que la bacteria destruye los glóbulos rojos sobreviene un cuadro de anemia, seguido de ictericia. Posteriormente suceden complicaciones renales llegando a afectar el sistema inmunológico, es en este punto en que el paciente suele ser victima de cualquier otro tipo de infección que complica su salud pudiendo llegar a la muerte.
POSIBLES SINTOMAS PARA IDENTIFICAR LA BARTONELOSIS
PRESENCIA DE FIEBRE
Presencia de uno o más episodios de fiebre dentro de los últimos 14 días. Se halla una temperatura corporal por encima de la esperada.
Dra. FLOR TERESA GARCÍA HUAMAN Página 3 Tº oral mayor de 37ºC
Tº axilar mayor de 37.2ºC
Tº rectal mayor de 38ºC
Anemia leve: Hemoglobina menor 11 mg/dl. PRESENCIA DE ANEMIA AGUDA:
Anemia moderada: Hemoglobina menor de 10 mg/dl
Anemia severa: Hemoglobina menor de 7 mg/dl.
Anemia muy severa: Hemoglobina menor de 3 mg/dl.
* Los pacientes con verruga peruana muestran pápulas, nódulos y tumores cutáneos. Estas lesiones tienen una apariencia clínica similar a las lesiones de granuloma piógeno y a las de la angiomatosis bacilar. Aunque pueden aparecer en cualquier área de la superficie corporal, las lesiones tienen especial predilección con las zonas de transición entre la piel y la mucosas .
Histopatologicamente, las lesiones consisten en pápulas exofiticas, alguna de ellas de morfología polipoide, que están compuestas por una proliferación de capilares y venulas tapizados por células endoteliales prominentes y delimitadas lateralmente por collaretes de epitelioanexial.
Los microorganismos responsables de la verruga peruana aparecen como inclusiones citoplasmáticas denominadas cuerpos de roca-lima.
Los microorganismos de Bartonella bacilliformes pueden también demostrarse mediante la tinción de Warthin Starry.
Muchas de las lesiones cutáneas se resuelven espontáneamente en semanas o meses. También existe una respuesta variable al tratamiento con antibiótico con cloranfenicol y penicilina, así como a la asociación de tetraciclina y estreptomicina.
V. FORMAS CLINICAS DE LA BARTONELOSIS
Dra. FLOR TERESA GARCÍA HUAMAN Página 4 - Aguda anemizante.
- Crónica verrucosa. - Bacteremia sintomática.
Puede presentarse en forma secuencial, precediendo la forma aguda a la verrucosa.
FORMA AGUDA O HEMÀTICA: Es la forma más grave, puede llevar a la muerte del paciente en pocos días sino se realiza el diagnóstico y tratamiento oportuno, debido a la perdida de la hemoglobina.
Luego de un periodo de incubación de 7 a 10 días el paciente presenta cefalea de regular intensidad, nauseas, vómitos, distensión, fiebre usualmente no muy alta y dolor abdominal, palidez de progresión rápida y vértigo, disnea, ictericia,mialgias, astralgias y posteriormente, puede presentar postración y trastornos sensoriales.
FORMA VERRUCOSA: La forma crónica verrucosa de la bartonelosis, suele presentarse luego de uno a tres meses posteriores a la presentación de la forma aguda. Pueden adoptar las clásicamente conocidas formas miliar, nodular y mular.
Pueden encontrarse signos y síntomas asociados, tales como sangrado de las verrugas, dolores articulares, infección dèrmica, fiebre leve, mialgia, prurito, palidez, linfoadenomegalia, entre otros.
Sin tratamiento puede remitir entre dos a seis meses, sin embargo el riesgo de convertirse en reservorio asintomático es elevado, por lo que en ningún caso se dejará de administrar el tratamiento correspondiente.
Es importante que todos los profesionales médicos. Realicen una historia clínica cuidadosa, preguntando los lugares visitados por el paciente en los últimos dos meses, para identificar lugares endémicos y así realizar un adecuado diagnóstico diferencial, considerando esta enfermedad y las pruebas de ayuda diagnóstica correspondientes.
Existen hasta tres formas de presentación clínica; la febril, la eruptiva (verrucosa) y la forma eruptiva con lesiones múltiples (seudovariceliforme).
- Síndrome febril sin foco de infección aparente es la más frecuente. Un grupo de estos pacientes, alrededor del 11%, presentan palidez o anemia leve o moderada y pueden
Dra. FLOR TERESA GARCÍA HUAMAN Página 5 evolucionar hacia la sepsis severa con complicaciones de órganos y sistemas, falla orgánica multisistèmica y muerte del paciente si no se administra tratamiento con antibióticos y si no se garantiza un soporte adecuado de las funciones vitales. La principal complicación por sobreinfección es la leptospirosis en cerca del 50% de las formas severas.
- La otra forma clínica es la bartonelosis eruptiva; es una forma de presentación benigna que se caracteriza por presentar una o mas lesiones eruptivas de color rojo, de bordes bien definidos, indolora de tamaño variable y que puede sangrar o una lesión nodular subcutánea de bordes bien definidos, indolora, no adheridos a planos profundos y sin signos flogosis. Ambas pueden ir precedidas por febrículas, malestar general, mialgias y astralgias.
- En algunos casos, poco frecuentes, las lesiones eruptivas son severas con múltiples lesiones y en diferentes estadios de evolución, a esta forma clínica le llamamos formas seudovariceliforme; otras veces puede haber lesiones eruptivas y además, presentar la forma aguda con anemia severa ( formas mixtas).
DIAGNÒSTICO
Frotis: Gota gruesa
Hemocultivo: Cultivo joven forma bacilar (Virulenta)
Cultivo antiguo forma cocoide (poco virulenta)
PCR: Amplificación de una secuencia especifica de un segmento de ADN.
ELISA: Búsqueda de anticuerpos.
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA BARTONELOSIS
a) BARTONELOSIS AGUDA
Constatar la evolución de la enfermedad en el paciente con tratamiento instaurado. Se realizará evaluación clínica el 3 er, 7 mo, 14 avo, 30 avo, y 60 avo día del inicio del tratamiento.
b) BARTONELOSIS CRONICA
Evaluación clínica 7 mo, 14 avo, 30 avo, y 60 avo día de iniciado el tratamiento.
Se realizará hemocultivos en los días 30º y 60º con fines de investigación clínica epidemiológica.
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CRITERIOS DE ALTA DE PACIENTES CON BARTONELOSIS
Un paciente se encuentra clínicamente curado cuando no se encuentra signos y síntomas, durante los 60º días de haber iniciado el tratamiento.
COMPORTAMIENTO DEL VECTOR
Este mosquito requiere condiciones hùmedas para sobrevivir. Son activos durante la noche principalmente entre las 18 y 24 horas. Son malos voladores por lo que van dando saltos. Tienen un comportamiento rural y silvestre viven asociados a madrigueras de armadillos y algunos roedores de los cuales se alimentan y mantienen el ciclo biológico de la enfermedad. Aunque no se desplazan grandes distancias pueden ser arrastradas por el viento y se sienten llamadas por la luz de las casas ingresando a ellas para alimentarse y retirarse luego a sus refugios. Las poblaciones de Lutzomya son mas densas al final de la estación seca y es en esta temporada que se dan los brotes principalmente ya que las poblaciones son viejas y podrìan encontrarse infectadas y transmitir la enfermedad.
VI. PREVENCIÒN Y CONTROL
- Actualmente no existe una vacuna para la enfermedad.
- Las picaduras del mosquito suceden finalizando el atardecer, a partir de las 6 de la tarde. Debido a que en ese momento comienza su hora alimenticia que se extiende hasta la madrugada. Los lugares de preferencia del mosquito son los lugares oscuros (cuevas). - Las viviendas deben estar protegidas por mosquiteros finos debido a que el mosquito es
muy pequeño.
- En situaciones de brote, la principal medida de control de esta enfermedad es el rociamiento de las viviendas con insecticidas en las zonas endémicas.
- Cuando se visitan las áreas endémicas se aconseja: No pernoctar en casas abandonadas, no hacer campamentos en lugares cercanos a orificios, huecos y cuevas.
- No visitar los lugares donde duermen los cerdos, a partir de las 5 de la tarde a fin de evitar las picaduras de Lutzomya.
CONTROL VECTORIAL
1. CONTROL FÌSICO:
Dra. FLOR TERESA GARCÍA HUAMAN Página 7 2. CONTROL QUIMICO
Esta restringido al tratamiento adulticida, mediante la aplicación de insecticidas en forma residual y espacial, para reducir la población del vector .
BARTONELOSIS EN EL PERU
La enfermedad fue conocida por la población autoctona del Perù desde la epoca pre inca a travès de las culturas Mochica, Chimù, Nazca, Huaylas, Wari. La evidencia de la presencia de esta enfermedad (forma verrucosa) en estas culturas esta representada en sus ceramicas.
Durante el año 2004 se han notificado 11,235 casos de bartonelosis en todas sus formas. En el 2005 fueron 10,664 casos, procedentes de 15 departamentos. Hasta la semana epidemiològica 36 (del 03 al 09 de setiembre) del año 2006 se han notificado 4199 casos en todas sus formas y 14 muertes.
La bartonelosis desde el año 2001, se incremento hasta el año 2004 y luego desde el año 2005 se observa una reducciòn progresiva de la incidencia, se ha observado un incremento de casos durante y después de los años en los que se presenta el fenómeno “El Niño”, al igual que otras enfermedades transmitidas por vectores.
Los casos se reportan durante todos los meses del año, pero es mayor en los meses de abril y setiembre.
ZONAS ENDEMICAS EN EL PERU
La bartonelosis afecta principalmente los departamentos de Ancash (mayor incidencia: Callejon de Huaylas, Callejón de Conchucos), Cajamarca (San Ignacio), Amazonas y la Libertad.
En menor incidencia la sierra de Lima, Huancavelica, Huanuco, Piura, Cuzco y Ayacucho.
Los nichos verucogenos se ubican entre los 500 a 3200 m.s.m. al interior de las cuencas de la vertiente oriental de los andes, en los ríos Marañon, Chichipe, Huallaga, Mantaro y la vertiente occidental de los ríos Santa, Santa Eulalia y Pativilca.
