Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea

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[ r e v i s i ó n ]

Abordaje clínico de la disfagia

orofaríngea: diagnóstico y tratamiento

Mª Mercedes V

Mª Mercedes Velasco*, Velasco*, Viridiana Arreola***, Periridiana Arreola***, Pere Clavé***, Carolina Puiggrós**.e Clavé***, Carolina Puiggrós**.

Unidad de Disfagia, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Rehabilitación* y Soporte Nutricional**, Barcelona; Unidad de Disfagia, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Servicio de Rehabilitación* y Soporte Nutricional**, Barcelona;

***Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas, Servicio de Cirugía, Hospital de Mataró, Barcelona. ***Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas, Servicio de Cirugía, Hospital de Mataró, Barcelona.

Palabras

clave

Disfagia orofaríngea, Disfagia orofaríngea, aspiración, aspiración, desnutrición, desnutrición, método método volumen-viscosidad, volumen-viscosidad, fibroendoscopia, fibroendoscopia, videofluoroscopia, videofluoroscopia, técnicas de técnicas de rehabilitación rehabilitación

>> R

ESUMENESUMEN

La disfagia es un síntoma altamente prevalente, que puede deberse a La disfagia es un síntoma altamente prevalente, que puede deberse a múlti-ples procesos patológicos, tanto estructurales como funcionales, y ples procesos patológicos, tanto estructurales como funcionales, y localizar-se a nivel orofaríngeo o esofágico. La disfagia orofaríngea puede causar se a nivel orofaríngeo o esofágico. La disfagia orofaríngea puede causar des-nutrición hasta en 1/3 de los pacientes que la padecen, como consecuencia de nutrición hasta en 1/3 de los pacientes que la padecen, como consecuencia de alteraciones en la eficacia del trasporte del bolo, y ocasionar alteraciones en alteraciones en la eficacia del trasporte del bolo, y ocasionar alteraciones en la seguridad de la deglución (penetraciones y aspiraciones) hasta en 2/3 de la seguridad de la deglución (penetraciones y aspiraciones) hasta en 2/3 de los pacientes que la presentan, con un elevado riesgo de neumonías por los pacientes que la presentan, con un elevado riesgo de neumonías por aspi-ración e infecciones respiratorias. En enfermos

ración e infecciones respiratorias. En enfermos neurológicos, ancianos o per-neurológicos, ancianos o per-sonas institucionalizadas, su prevalencia puede oscilar entre un 30% y un sonas institucionalizadas, su prevalencia puede oscilar entre un 30% y un 60%, con grados de severidad variables que pueden llegar a hacer necesaria 60%, con grados de severidad variables que pueden llegar a hacer necesaria una alimentación no-oral. Se la relaciona además con mayor discapacidad, una alimentación no-oral. Se la relaciona además con mayor discapacidad, estancias hospitalarias prolongadas y mayor mortalidad, por lo que parece estancias hospitalarias prolongadas y mayor mortalidad, por lo que parece necesario realizar un análisis de los métodos actuales para emitir un diagnóstico precoz y fiable que necesario realizar un análisis de los métodos actuales para emitir un diagnóstico precoz y fiable que per-mita poner en marcha tratamientos eficaces que ayuden al clínico a evitar las complicaciones, tanto mita poner en marcha tratamientos eficaces que ayuden al clínico a evitar las complicaciones, tanto nutricionales como respiratorias.

nutricionales como respiratorias.

En la revisión actual planteamos el estudio de la disfagia orofaríngea desde los estadios iniciales de En la revisión actual planteamos el estudio de la disfagia orofaríngea desde los estadios iniciales de detección por métodos prácticos y fiables, hasta

detección por métodos prácticos y fiables, hasta su confirmación con exploraciones instrumentales quesu confirmación con exploraciones instrumentales que nos ayudan no sólo a diagnosticar la disfagia, sino

nos ayudan no sólo a diagnosticar la disfagia, sino también a determinar las estrategias terapéuticas mástambién a determinar las estrategias terapéuticas más eficaces en cada caso (nutricionales y de

eficaces en cada caso (nutricionales y de rehabilitaciórehabilitación) y n) y a controlar su evolución. En cada nivel a controlar su evolución. En cada nivel de com-de com-plejidad introducimos la terapéutica más adecuada para conseguir una deglución segura y eficaz, en plejidad introducimos la terapéutica más adecuada para conseguir una deglución segura y eficaz, en función de los medios y la

función de los medios y la información disponibles.información disponibles.

>> A

>> ABSTRACT

BSTRACT

Dysphagia is a highl

Dysphagia is a highly prevalent symptom which can be a consequence of various pathological sy prevalent symptom which can be a consequence of various pathological stages suchtages such as anatomical or functional diseases and can also be localized either in the oropharynx or the oesophagus. as anatomical or functional diseases and can also be localized either in the oropharynx or the oesophagus. Oropharyngeal dysphagia can deliver to malnutrition disorders and up to one-third of patients with Oropharyngeal dysphagia can deliver to malnutrition disorders and up to one-third of patients with dysphagia suffer from malnutrition as a result of alterations in

dysphagia suffer from malnutrition as a result of alterations in food bolus transport. Also it may take tofood bolus transport. Also it may take to Noviembre 2007

Noviembre 2007

Vol. I -

Vol. I - Número 3Número 3

pp. 174-202

Correspondencia

Mª Mercedes Velasco. Unidad de Disfagia. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Servicio de Rehabilitación. E-mail:

mmvelasco@vhebron.net

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>> I

>> INTRODUCCIÓN

NTRODUCCIÓN

Una

Unadeglución normaldeglución normalsupone la acción coordi-supone la acción coordi-nada de un grupo de estructuras situadas en nada de un grupo de estructuras situadas en cabeza, cuello y tórax, e implica una secuencia cabeza, cuello y tórax, e implica una secuencia de acontecimientos en los que unos esfínteres de acontecimientos en los que unos esfínteres funcionales se abren para permitir

funcionales se abren para permitir la progresiónla progresión del bolo, trasportándolo desde la boca al del bolo, trasportándolo desde la boca al esófa-go, y se cierran tras su paso para impedir falsas go, y se cierran tras su paso para impedir falsas rutas y proteger la vía aérea. El objetivo de la rutas y proteger la vía aérea. El objetivo de la deglución es la nutrición del individuo, pero la deglución es la nutrición del individuo, pero la deglución tiene dos características: la eficacia de deglución tiene dos características: la eficacia de la deglución, que es la posibilidad de ingerir la la deglución, que es la posibilidad de ingerir la totalidad de las calorías y el agua necesarias totalidad de las calorías y el agua necesarias para mantener una adecuada nutrición e para mantener una adecuada nutrición e hidra-tación y, la seguridad de la deglución, que es la tación y, la seguridad de la deglución, que es la posibilidad de ingerir el agua y las

posibilidad de ingerir el agua y las calorías nece-calorías nece-sarias sin que se produzcan complicaciones sarias sin que se produzcan complicaciones res-piratorias

piratorias11_..

El término disfagia proviene de dos palabras El término disfagia proviene de dos palabras griegas,

griegas,dysdys(dificultad) y(dificultad) y phagia phagia(comer). La(comer). Ladis- dis-fagia

fagia es una sensación subjetiva de dificultades una sensación subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca al para que el alimento pase desde la boca al estó-mago. Puede deberse a una alteración orgánica mago. Puede deberse a una alteración orgánica o a una dificultad funcional, y afectar a o a una dificultad funcional, y afectar a pacien-tes de todas las edades, desde bebés a ancianos. tes de todas las edades, desde bebés a ancianos. Desde el punto de vista espacial se clasifica en Desde el punto de vista espacial se clasifica en orofaríngea y esofágica. La

orofaríngea y esofágica. Ladisfagia orofaríngeadisfagia orofaríngea

engloba las alteraciones de la deglución de engloba las alteraciones de la deglución de ori-gen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter gen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter esofá-gico superior y supone casi el 80% de las gico superior y supone casi el 80% de las disfa-gias diagnosticadas. La

gias diagnosticadas. La disfagia esofágicadisfagia esofágica sese refiere a las alteraciones en el esófago superior, refiere a las alteraciones en el esófago superior, el cuerpo esofágico, el esfínter inferior y el el cuerpo esofágico, el esfínter inferior y el car-dias, generalmente es producida por causas dias, generalmente es producida por causas mecánicas, y supone el 20% de las disfagias que mecánicas, y supone el 20% de las disfagias que se diagnostican.

se diagnostican.

Las

Las alteraciones estructuralesalteraciones estructurales condicionan unacondicionan una dificultad para la progresión del bolo, e

dificultad para la progresión del bolo, e incluyenincluyen alteraciones congénitas, tumores orales, alteraciones congénitas, tumores orales, farín-geos, laríngeos y esofágicos, osteofitos cervicales geos, laríngeos y esofágicos, osteofitos cervicales y estenosis postquirúrgicas o radioterápicas. La y estenosis postquirúrgicas o radioterápicas. La

disfagia neurógena

disfagia neurógenaes la producida por una alte-es la producida por una

alte-ración en las estructuras neurales que controlan ración en las estructuras neurales que controlan los complejos mecanismos de la deglución, y los complejos mecanismos de la deglución, y supone una alteración en la secuencia supone una alteración en la secuencia coordina-da de eventos que permiten una deglución da de eventos que permiten una deglución segu-ra y eficaz

ra y eficaz22_..

La disfagia orofaríngea es un síntoma

La disfagia orofaríngea es un síntoma que englo-que engloba

ba dos dos conceptos conceptos importantes: importantes: lala penetraciónpenetración

laríngea, que supone la entrada del alimento laríngea, que supone la entrada del alimento hasta el vestíbulo laríngeo, por encima del nivel hasta el vestíbulo laríngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales, y la

de las cuerdas vocales, y la aspiraciónaspiración , , que que sese define como la entrada del alimento en la define como la entrada del alimento en la larin-ge, por debajo del nivel de las cuerdas vocales ge, por debajo del nivel de las cuerdas vocales11_..

La aspiración puede ser clínica o

La aspiración puede ser clínica o silente, es decir,silente, es decir, asintomática, en función de la indemnidad o no asintomática, en función de la indemnidad o no de la sensibilidad laríngea, del reflejo tusígeno y de la sensibilidad laríngea, del reflejo tusígeno y de los mecanismos de limpieza traqueal

de los mecanismos de limpieza traqueal33_{. Si tene-}_{. Si}

tene-mos en cuenta que un individuo produce 1’5 L mos en cuenta que un individuo produce 1’5 L de saliva al día, tanto despierto como dormido, de saliva al día, tanto despierto como dormido, realizando una media de 600

realizando una media de 600 degluciones volun-degluciones volun-tarias y unas 1.000 involunvolun-tarias que movilizan tarias y unas 1.000 involuntarias que movilizan unos 2-3 L

unos 2-3 L de líquido diarios, pode líquido diarios, podemos hacernosdemos hacernos una idea del riesgo que supone una disfagia una idea del riesgo que supone una disfagia oro-faríngea a líquidos con aspiraciones silentes, faríngea a líquidos con aspiraciones silentes, inadvertidas, para el árbol bronquial de ese inadvertidas, para el árbol bronquial de ese indi- indi-viduo

viduo44_..

La importancia de poder identificar la disfagia La importancia de poder identificar la disfagia orofaríngea, especialment

orofaríngea, especialmente la e la disfagia neuróge-disfagia neuróge-na, radica en que es un síntoma grave, con na, radica en que es un síntoma grave, con complicaciones que pueden causar la muerte complicaciones que pueden causar la muerte del paciente, y que no es exclusiva de ningún del paciente, y que no es exclusiva de ningún swallowing security disorders (penetrations and aspirations) in about two-third of patients with swallowing security disorders (penetrations and aspirations) in about two-third of patients with dyspha-gia who have a high

gia who have a high risk to develop pneumonia or respiratory infection.risk to develop pneumonia or respiratory infection.

The frequency of oropharyngeal dysphagia is 30%-60% in the neurological, elderly and hospitalized The frequency of oropharyngeal dysphagia is 30%-60% in the neurological, elderly and hospitalized population. The disease is more serious and can

population. The disease is more serious and can take them to need parenteral nutrition. It may take them to need parenteral nutrition. It may take alsotake also to long time handicap, longer hospitalization and higher mortality. It is necessary to diagnose these to long time handicap, longer hospitalization and higher mortality. It is necessary to diagnose these disorders earlier by developing reliable methods which allow to establish better treatment strategies to disorders earlier by developing reliable methods which allow to establish better treatment strategies to avoid serious complications such respiratory or

avoid serious complications such respiratory or nutritional disorders.nutritional disorders.

In this review we study oropharyngeal dysphagia from it’s early stages to make detection, prevention by In this review we study oropharyngeal dysphagia from it’s early stages to make detection, prevention by simple but reliable methods and then to use devices to help to confirm suspicious not only to dysphagia simple but reliable methods and then to use devices to help to confirm suspicious not only to dysphagia diagnosis but also to develop specific management strategies to each case (nutritional or rehabilitation) diagnosis but also to develop specific management strategies to each case (nutritional or rehabilitation) and follow up clinical course. In each stage we introduce an specific management strategy to take them and follow up clinical course. In each stage we introduce an specific management strategy to take them to secure and efficient swallowing supporting this measures in present day literature and references. to secure and efficient swallowing supporting this measures in present day literature and references.

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momento evolutivo, sino que podemos momento evolutivo, sino que podemos encon-trarla tanto en el periodo agudo del proceso, trarla tanto en el periodo agudo del proceso, como en el subagudo o crónico, y tanto sola como en el subagudo o crónico, y tanto sola como formando parte de un grupo sindrómico como formando parte de un grupo sindrómico55_..

Sin embargo, es un síntoma diagnosticable, y Sin embargo, es un síntoma diagnosticable, y existen tratamientos que evitan las posibles existen tratamientos que evitan las posibles com-plicaciones. El diagnóstico y el tratamiento plicaciones. El diagnóstico y el tratamiento dependen del trabajo en equipo de un grupo de dependen del trabajo en equipo de un grupo de profesionales formado por médicos de diferentes profesionales formado por médicos de diferentes especialidades, enfermeras, logopedas, dietistas, especialidades, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del paciente. Los cuidadores y la propia familia del paciente. Los objetivos de este equipo deben ser la detección objetivos de este equipo deben ser la detección precoz de los pacientes en riesgo de presentar precoz de los pacientes en riesgo de presentar disfagia con o sin aspiración, diagnosticar disfagia con o sin aspiración, diagnosticar cual-quier alteración médica o quirúrgica, e incluso quier alteración médica o quirúrgica, e incluso estructural, que pueda ser responsable de estructural, que pueda ser responsable de ocasio-nar disfagia y que tenga un

nar disfagia y que tenga un tratamiento específi-tratamiento

específi-co, caracterizar la respuesta motora orofaríngea co, caracterizar la respuesta motora orofaríngea y sus alteraciones con exámenes funcionales y sus alteraciones con exámenes funcionales ade-cuados, seleccionar las estrategias terapéuticas cuados, seleccionar las estrategias terapéuticas más adecuadas para conseguir una deglución más adecuadas para conseguir una deglución segura y eficaz, e incluso indicar una segura y eficaz, e incluso indicar una alimenta-ción alternativa a la oral basándose en datos ción alternativa a la oral basándose en datos objetivos y reproducibles

objetivos y reproducibles66_{. En la Figura 1 se}_{. En la Figura 1 se}

muestra el algoritmo de decisión diagnóstica y muestra el algoritmo de decisión diagnóstica y terapéutica de la disfagia orofaríngea

terapéutica de la disfagia orofaríngea77_..

>> E

>> EPI

PIDEDEMIMIOLOLOGOGÍAÍA DEDE LALA DIDISFSFAAGIGIAA

Existen pocos estudios epidemiológicos serios Existen pocos estudios epidemiológicos serios sobre la incidencia y la prevalencia de la disfagia sobre la incidencia y la prevalencia de la disfagia orofaríngea, pero sin embrago se conoce que una orofaríngea, pero sin embrago se conoce que una gran variedad de

gran variedad de cuadros clínicos, provenientescuadros clínicos, provenientes de estructuras diversas en el recorrido del bolo de estructuras diversas en el recorrido del bolo FFIGURAIGURA1.1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico para los Algoritmo diagnóstico y terapéutico para los pacientes con disfagia orofaríngea. Modificado de pacientes con disfagia orofaríngea. Modificado de Clavé P, et al.Clavé P, et al.

Exploración clínica de la disfagia orofaríngea Exploración clínica de la disfagia orofaríngea

- Historia clínica específica - Historia clínica específica - Exploración

- Exploración física/focalidad neurológicafísica/focalidad neurológica - Evaluación de

- Evaluación de conducta, cognición y lenguajeconducta, cognición y lenguaje - Exploración motriz, sensitiva y de r

- Exploración motriz, sensitiva y de r eflejoseflejos

Exploración

Exploraciónbedside bedside volumen–viscosidadvolumen–viscosidad

MECV-V MECV-V

Disfagia orofaríngea estructural Disfagia orofaríngea estructural

Descartar neoplasia Descartar neoplasia

Endoscopia Endoscopia

Estudios anatómicos específicos, Estudios anatómicos específicos,

TAC, TEGD, RMN TAC, TEGD, RMN

Tratamiento específico Tratamiento específico

Disfagia orofaríngea funcional Disfagia orofaríngea funcional

Estudio aspiraciones Estudio aspiraciones

VVFFSS FFEEEESS +/- manimetría faringoesofágica +/- manimetría faringoesofágica

Déficit apertura EES Déficit apertura EES

Toxina botulínica Toxina botulínica Miotomía cricofaríngea Miotomía cricofaríngea

Signos de seguridad y eficacia Signos de seguridad y eficacia

EEssttrraatteeggiiaas ds de re reehhaabbiilliittaacciióónn GGaassttrroossttoommííaa - - Volumen/viVolumen/viscosidadscosidad

- Posturales - Posturales - Sensorial - Sensorial - Praxias - Praxias - Maniobras activas - Maniobras activas

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desde la boca hacia el estómago, son capaces de desde la boca hacia el estómago, son capaces de ocasionarla. En las enfermedades ocasionarla. En las enfermedades neurodegene-rativas las cifras de prevalencia de disfagia rativas las cifras de prevalencia de disfagia oro-faríngea son muy altas. Se han publicado datos faríngea son muy altas. Se han publicado datos del 100% en las ELA

del 100% en las ELA bulbares y del 60% ebulbares y del 60% en el res-n el res-to de sus formas clínicas

to de sus formas clínicas88_{. En los pacientes con}_{. En los pacientes con}

Parkinson se dan cifras de entre el 35% y el 45% Parkinson se dan cifras de entre el 35% y el 45% aunque muchos de ellos no sean siquiera aunque muchos de ellos no sean siquiera cons-cientes del problema

cientes del problema9-119-11_{, y en la}_{, y en la esclerosis múlti-}_esclerosis

múlti-ple la prevalencia llega al 45%

ple la prevalencia llega al 45%1212_{. El 84% de los}_{. El 84% de los}

pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden presentar disfagia y más del 60% de los pacientes presentar disfagia y más del 60% de los pacientes institucionalizados o ancianos

institucionalizados o ancianos4,64,6_{. En los pacien-}_{. En los}

pacien-tes con lesiones neurológicas se identifican tes con lesiones neurológicas se identifican sínto-mas y signos de disfagia orofaríngea en todos los mas y signos de disfagia orofaríngea en todos los estadios del proceso clínico y por métodos tanto estadios del proceso clínico y por métodos tanto clínicos como instrumentales. La literatura nos clínicos como instrumentales. La literatura nos proporciona datos de que hasta el 30% de los proporciona datos de que hasta el 30% de los pacientes con un accidente vascular cerebral pacientes con un accidente vascular cerebral (AVC) presentan disfagia en fases agudas, y (AVC) presentan disfagia en fases agudas, y entre el 2% y el 6% en fases crónicas

entre el 2% y el 6% en fases crónicas13-1713-17_{. En los}_{. En los}

traumatismos craneoencefálicos (TCE) las cifras traumatismos craneoencefálicos (TCE) las cifras oscilan entre un 25% y un 61% según cual sea la oscilan entre un 25% y un 61% según cual sea la forma de estudiar la disfagia: por

forma de estudiar la disfagia: por métodos clíni-métodos clíni-cos o mediante videofluoroscopia o cos o mediante videofluoroscopia o fibroendos-copia; según el estadio evolutivo: en la fase copia; según el estadio evolutivo: en la fase agu- agu-da, subaguda o crónica; y según la

da, subaguda o crónica; y según la gravedad delgravedad del propio TCE: grave, moderado o leve

propio TCE: grave, moderado o leve18-2318-23_..

>> A

>> ABO

BORDRDAJEAJE CLÍCLÍNICNICOO

DE

DE LALA DIDISFSFAAGIGIAA

La sospecha de disfagia debe plantearse en La sospecha de disfagia debe plantearse en pacientes que refieren síntomas aparentemente pacientes que refieren síntomas aparentemente diversos: muy probablemente, el paciente que diversos: muy probablemente, el paciente que tose o se atraganta al comer está teniendo una tose o se atraganta al comer está teniendo una aspiración. La voz húmeda es indicativa de aspiración. La voz húmeda es indicativa de secreciones en la glotis, con probable penetración secreciones en la glotis, con probable penetración y aspiración de las mismas. Otros pacientes y aspiración de las mismas. Otros pacientes refie-ren dificultades para hacer progresar el bolo por ren dificultades para hacer progresar el bolo por la faringe, o sensación de residuos en la la faringe, o sensación de residuos en la gargan-ta, con necesidad de realizar varias

ta, con necesidad de realizar varias degluciones.degluciones. Todos ellos son síntomas de hipomotilidad Todos ellos son síntomas de hipomotilidad farín-gea. Las degluciones fraccionadas, la

gea. Las degluciones fraccionadas, la pérdida depérdida de peso progresiva, la necesidad de alargar el peso progresiva, la necesidad de alargar el tiem- tiem-po de las comidas o evitar determinados po de las comidas o evitar determinados alimen-tos son síntomas de alteración en la eficacia tos son síntomas de alteración en la eficacia de lade la deglución y de una posible desnutrición. Las deglución y de una posible desnutrición. Las infecciones respiratorias repetidas, aunque el infecciones respiratorias repetidas, aunque el paciente no refiera tos al

paciente no refiera tos al comercomer, han de , han de hacernoshacernos pensar en una disfagia neurógena, ya que en los pensar en una disfagia neurógena, ya que en los enfermos neurológicos

enfermos neurológicos24,2524,25 _{hasta el 40% de las}_{hasta el 40% de las}

aspiraciones son silentes. La

aspiraciones son silentes. La evidencia científicaevidencia científica

sólo ofrece datos en relación con los AVC, sólo ofrece datos en relación con los AVC, reco-mendando la realización de un

mendando la realización de unscreeningscreeningantes deantes de

iniciar una alimentación oral por el riesgo que iniciar una alimentación oral por el riesgo que supone de neumonía, desnutrición y supone de neumonía, desnutrición y deshidrata-ción, con un nivel de evidencia 2 y un grado de ción, con un nivel de evidencia 2 y un grado de recomendación B

recomendación B24-2624-26_{. Éste debe ser realizado por}_{. Éste debe ser realizado por}

un profesional entrenado en el manejo de la un profesional entrenado en el manejo de la dis- dis-fagia, observando el nivel de conciencia, el fagia, observando el nivel de conciencia, el con-trol de las secreciones orales, el concon-trol postural trol de las secreciones orales, el control postural cefálico y del tronco y la higiene oral. Los cefálico y del tronco y la higiene oral. Los pacientes deben ser monitorizados diariamente pacientes deben ser monitorizados diariamente durante la primera semana y

durante la primera semana y debe estar recogidodebe estar recogido en el curso de Enfermería

en el curso de Enfermería2727_..

La evidencia científica disponible recomienda la La evidencia científica disponible recomienda la realización de una exploración clínica a pie de realización de una exploración clínica a pie de cama que incluya

cama que incluya1,27,281,27,28_::

–– Una histoUna historia médria médica, con dica, con datos soatos sobre nebre neumo- umo-nías previas, procesos de aspiración, picos nías previas, procesos de aspiración, picos febriles, antecedentes de intubación o febriles, antecedentes de intubación o tra-queotomía.

queotomía.

–– EstudEstudio del nivel funcio del nivel funcional motional motoror, fatigabi, fatigabili- li-dad y control postural.

dad y control postural.

–– FuncióFunción motorn motora oral y farína oral y faríngea, exgea, exploraploraciónción de la sensibilidad orofaríngea, de los reflejos de la sensibilidad orofaríngea, de los reflejos velopalatino y deglutorio y de la presencia de velopalatino y deglutorio y de la presencia de tos voluntaria. Se valorará además la tos voluntaria. Se valorará además la presen-cia de disartria y parálisis fapresen-cial.

cia de disartria y parálisis facial.

–– Un test cUn test con texton texturas, euras, en el que se n el que se obserobserve lave la presencia de apraxia de la

presencia de apraxia de la deglución, residuosdeglución, residuos orales, tos o carraspeo al tragar, elevación orales, tos o carraspeo al tragar, elevación laríngea reducida, voz húmeda o

laríngea reducida, voz húmeda o deglucionesdegluciones múltiples para un mismo bolo.

múltiples para un mismo bolo. La exploración clínica o

La exploración clínica oclinical bedside assessmentclinical bedside assessment

tiene un grado

tiene un grado de recomendación B.de recomendación B.

Test del agua

El test del agua, desarrollado y validado por El test del agua, desarrollado y validado por DePippo

DePippo27,29,3027,29,30_,_{, es}_{es otra}_{otra de}_{de las}_{las pruebas}_{pruebas recomen-}

recomen-dadas para el despistaje de la disfagia. Es la dadas para el despistaje de la disfagia. Es la metodología para la detección de las disfagias metodología para la detección de las disfagias más utilizada en las unidades de diagnóstico y más utilizada en las unidades de diagnóstico y hospitalización y la realiza el personal de

hospitalización y la realiza el personal de Enfer- Enfer-mería. Para su aplicación, se debe preparar un mería. Para su aplicación, se debe preparar un aspirador de secreciones, para lo cual el paciente aspirador de secreciones, para lo cual el paciente debe estar incorporado y con un babero debe estar incorporado y con un babero coloca-do. Con una jeringa de alimentación se le do. Con una jeringa de alimentación se le admi-nistran 10 mL. de agua y

nistran 10 mL. de agua y se observa si hay babeo,se observa si hay babeo, el número de degluciones, si hay tos y si hay el número de degluciones, si hay tos y si hay dis- dis-fonía. Se repite cuatro veces en total con el fonía. Se repite cuatro veces en total con el mis-mo volumen de agua (10 mL.) y se acaba con la mo volumen de agua (10 mL.) y se acaba con la

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administración de 50 ml. La prueba es

administración de 50 ml. La prueba es positiva sipositiva si se presenta cualquier síntoma: babeo, tos o se presenta cualquier síntoma: babeo, tos o disfo-nía, y negativa si

nía, y negativa si no se presenta ningún síntoma.no se presenta ningún síntoma. El test del agua se

El test del agua se repite en cada turno de Enfer-repite en cada turno de Enfer-mería (mañana, tarde y noche) durante cuatro mería (mañana, tarde y noche) durante cuatro días.

días.

Como podemos apreciar, el test del agua se Como podemos apreciar, el test del agua se rea-liza con volúmenes grandes y viscosidad baja liza con volúmenes grandes y viscosidad baja (agua) y sólo tiene la tos como único signo de (agua) y sólo tiene la tos como único signo de detección de

detección de una aspiración. Auna aspiración. A veces se comple-veces se comple-menta con la detección de cambios de voz, pero menta con la detección de cambios de voz, pero en pacientes con una alteración en el reflejo de en pacientes con una alteración en el reflejo de tos y/o poca sensibilidad faríngea (40% de tos y/o poca sensibilidad faríngea (40% de pacientes después de un AVC), no será posible pacientes después de un AVC), no será posible detectar la existencia de las aspiraciones silentes detectar la existencia de las aspiraciones silentes y/o penetraciones. Por lo tanto, si el paciente no y/o penetraciones. Por lo tanto, si el paciente no tose durante o después de la deglución, puede tose durante o después de la deglución, puede diagnosticarse que no aspira y

diagnosticarse que no aspira y sin embargo pre-sin embargo pre-sentar aspiraciones silentes que pueden tener sentar aspiraciones silentes que pueden tener consecuencias pulmonares muy graves. La consecuencias pulmonares muy graves. La exploración se puede completar con la medición exploración se puede completar con la medición de la saturación de oxígeno durante la de la saturación de oxígeno durante la explora-ción, considerando que una desaturación de un ción, considerando que una desaturación de un 2% es un signo de aspiración, y si el paciente 2% es un signo de aspiración, y si el paciente des-atura hasta un 5% ello justifica la suspensión de atura hasta un 5% ello justifica la suspensión de la exploración

la exploración3131_..

Por todo ello se puede considerar que el test del Por todo ello se puede considerar que el test del agua comporta un importante riesgo para el agua comporta un importante riesgo para el paciente, ya que puede inducir a un diagnóstico paciente, ya que puede inducir a un diagnóstico erróneo en lo referente a la detección de las erróneo en lo referente a la detección de las alte- alte-raciones de la seguridad, y, además, este test no raciones de la seguridad, y, además, este test no determina en ningún momento si la

determina en ningún momento si la deglución esdeglución es eficaz.

eficaz.

De acuerdo con la literatura, los estudios en De acuerdo con la literatura, los estudios en pacientes con diferente daño neurológico que pacientes con diferente daño neurológico que han aplicado el test del agua concuerdan en que han aplicado el test del agua concuerdan en que es una forma de detectar las aspiraciones es una forma de detectar las aspiraciones siem-pre y cuando el reflejo de tos esté siem-presente y pre y cuando el reflejo de tos esté presente y exis-ta una sensibilidad faríngea adecuada. Sin esexis-tas ta una sensibilidad faríngea adecuada. Sin estas premisas, las aspiraciones y los residuos premisas, las aspiraciones y los residuos farínge-os son impfarínge-osibles de detectar con este método, os son imposibles de detectar con este método, por lo que sugieren la aplicación de pruebas por lo que sugieren la aplicación de pruebas complementarias. Así mismo concuerdan en que complementarias. Así mismo concuerdan en que el test del agua no evalúa los mecanismos de las el test del agua no evalúa los mecanismos de las fases preparatoria y oral de la

fases preparatoria y oral de la deglución, y consi-deglución, y consi-deran que es necesario detectar cualquier deran que es necesario detectar cualquier altera-ción mecánica y una probable alteraaltera-ción en la ción mecánica y una probable alteración en la efi-cacia de la deglución, para lo que es cacia de la deglución, para lo que es indispensable una exploración clínica completa indispensable una exploración clínica completa antes de la aplicación de la videofluoroscopia antes de la aplicación de la videofluoroscopia (VFS).

(VFS).

A

A pesar de ser pesar de ser el único métoel único método de expdo de exploraciónloración clínica citado en las

clínica citado en las revisiones de evidencia cien-revisiones de evidencia cien-tífica, no es un método infalible, ya que se ha tífica, no es un método infalible, ya que se ha comprobado que no detecta el 40% de las comprobado que no detecta el 40% de las aspira-ciones silentes

ciones silentes2727_..

Método de

Método de exploración clínicaexploración clínica

volumen-viscosidad (MECV-V)

Un test que se ha mostrado muy útil en la Un test que se ha mostrado muy útil en la clíni-ca es el método de exploración clíniclíni-ca ca es el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. Clavé y su equipo

Clavé y su equipo3232_{. Es un método clínico que}_{. Es un método clínico que}

permite identificar precozmente a los pacientes permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia orofaríngea, y por tanto con riesgo con disfagia orofaríngea, y por tanto con riesgo de presentar alteraciones de la eficacia y de presentar alteraciones de la eficacia y seguri-dad de la deglución que podrían desencadenar dad de la deglución que podrían desencadenar en el paciente desnutrición, deshidratación y en el paciente desnutrición, deshidratación y aspiraciones.

aspiraciones.

Este test se basa en el hecho de que en los Este test se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurógena la pacientes con disfagia neurógena la disminu-ción del volumen del bolo y el aumento de la ción del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglu-ción. Con alimentos viscosos se aumenta la ción. Con alimentos viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el tiempo de resistencia al paso del bolo y el tiempo de trán-sito por la faringe, a la vez que aumenta el sito por la faringe, a la vez que aumenta el tiem-po de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por po de apertura del esfínter cricofaríngeo. Por este motivo, en pacientes con disfagia este motivo, en pacientes con disfagia neuróge-na o asociada a

na o asociada a la edad, o con deglución retarda-la edad, o con deglución retarda-da, la prevalencia de penetraciones y da, la prevalencia de penetraciones y aspiracio-nes es máxima con los líquidos claros, y nes es máxima con los líquidos claros, y disminuye con la textura néctar y

disminuye con la textura néctar y pudding pudding3333..

El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades y El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Mediante este método tres volúmenes diferentes. Mediante este método se pueden detectar de una forma segura para el se pueden detectar de una forma segura para el paciente los principales signos clínicos que paciente los principales signos clínicos que indi-can la existencia de un trastorno de la

can la existencia de un trastorno de la deglución.deglución. Es un método sencillo y seguro que puede ser Es un método sencillo y seguro que puede ser aplicado en la cabecera del paciente en contexto aplicado en la cabecera del paciente en contexto hospitalario, pero también de forma hospitalario, pero también de forma ambulato-ria, y que puede repetirse las veces necesarias de ria, y que puede repetirse las veces necesarias de acuerdo con la evolución del

acuerdo con la evolución del paciente.paciente.

La exploración clínica de la deglución mediante La exploración clínica de la deglución mediante el MECV-V está indicada ante cualquier el MECV-V está indicada ante cualquier pacien-te en el que se sospeche disfagia orofaríngea, o te en el que se sospeche disfagia orofaríngea, o bien en pacientes vulnerables que podrían tener bien en pacientes vulnerables que podrían tener

riesgo de presentar un trastorno en la

riesgo de presentar un trastorno en la deglución.deglución. Este método de

Este método de screeningscreening , además de especificar , además de especificar

algunos de los signos más frecuentes e algunos de los signos más frecuentes e importan-tes de la disfagia, también nos orienta sobre tes de la disfagia, también nos orienta sobre cuá-les son la viscosidad y el volumen más les son la viscosidad y el volumen más

(6)

adecua-dos para compensar al paciente y alimentarlo de dos para compensar al paciente y alimentarlo de una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como criterio de selección sobre qué pacientes deben ser criterio de selección sobre qué pacientes deben ser estu- estu-diados con una exploración instrumental como la diados con una exploración instrumental como la fibroendoscopia de la deglución (FEES) o

fibroendoscopia de la deglución (FEES) o la vídeofluo-la vídeofluo-roscopia (VFS), con una alta correlación clínica con roscopia (VFS), con una alta correlación clínica con ambas exploraciones.

ambas exploraciones.

El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 cc. de alimento en t

10 y 20 cc. de alimento en texturas néctar,exturas néctar, pudding pudding

y líquido, obtenidas con espesante comercial. y líquido, obtenidas con espesante comercial. Podremos así detectar los signos de alteración de Podremos así detectar los signos de alteración de la seguridad en la fase faríngea y de la eficacia en la seguridad en la fase faríngea y de la eficacia en las fases tanto oral como faríngea, y ayudar al las fases tanto oral como faríngea, y ayudar al clí-nico a seleccionar el volumen y la viscosidad del nico a seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo

bolo más más seguros seguros y y eficaces eficaces para para la la ingesta ingesta dede líquidos. Se debe observar la presencia de tos, líquidos. Se debe observar la presencia de tos, cambios vocales, residuos orales, deglución cambios vocales, residuos orales, deglución frac-cionada, incompetencia del sello labial o residuos cionada, incompetencia del sello labial o residuos faríngeos mientras se monitoriza la saturación de faríngeos mientras se monitoriza la saturación de O

O₂₂. Una disminución de la saturación basal de O. Una disminución de la saturación basal de O₂₂ del paciente es un signo de aspiración

del paciente es un signo de aspiración3232_..

Los signos clínicos

Los signos clínicos que detecta el MECV-V son:que detecta el MECV-V son: a.

a. Inadecuado seInadecuado sello labial, es dello labial, es decir la incapaci-cir la incapaci-dad de mantener el bolo dentro de la boca. dad de mantener el bolo dentro de la boca. b.

b. Existencia Existencia de de residuos residuos orales orales en en la la lengua,lengua, debajo de ella y en las encías, una vez acabada debajo de ella y en las encías, una vez acabada la deglución.

la deglución. c.

c. Deglución fraccioDeglución fraccionada, necesidad nada, necesidad de rede realizaralizar varias degluciones para un mismo bolo.

varias degluciones para un mismo bolo. d.Sospecha de presencia de partículas del bolo d.Sospecha de presencia de partículas del bolo en la faringe, que dejan sensación de tener en la faringe, que dejan sensación de tener residuos en la garganta.

residuos en la garganta.

Si durante la exploración el paciente presenta un Si durante la exploración el paciente presenta un signo de alteración de la eficacia, la

signo de alteración de la eficacia, la prueba paraprueba para ese volumen y esa viscosidad se considerará ese volumen y esa viscosidad se considerará positiva, por lo que el paciente no será capaz de positiva, por lo que el paciente no será capaz de alimentarse y mantener un adecuado estado alimentarse y mantener un adecuado estado nutricional y una adecuada hidratación con esa nutricional y una adecuada hidratación con esa viscosidad y ese volumen.

viscosidad y ese volumen. FFIGURAIGURA2.2. Secuencia de realización Secuencia de realización del método de del método de exploración Clínica Volumen-viscosiexploración Clínica Volumen-viscosidad (MECV-V), según dad (MECV-V), según Clavé P.Clavé P.

V V i i s s c c o o s s i i d d a a d d n n é é c c t t a r a r V V i i s s c c o o s s i i d d a a d d l l í í q u q u i i d d a a V V i i s s c c o o s s i i d d a a d d p p u u d d d d i i n n g g Alteración Alteración seguridad seguridad Alteración Alteración seguridad seguridad Alteración Alteración seguridad seguridad Deglución Deglución segura segura Deglución Deglución segura segura Deglución Deglución segura segura Fin de la exploración Fin de la exploración Bolo nº/volúmen Bolo nº/volúmen Inicio Inicio 5 mL 5 mL 10 mL 10 mL 20 mL 20 mL 5 mL 5 mL 10 mL 10 mL 20 mL 20 mL 5 mL 5 mL 10 mL 10 mL 20 mL 20 mL 11 22 33 44 55 66 77 88 99

(7)

Si durante la aplicación del MECV-V, el paciente Si durante la aplicación del MECV-V, el paciente presenta cualquiera de estas alteraciones: tos, presenta cualquiera de estas alteraciones: tos, cambio de voz o desaturación de oxígeno, la cambio de voz o desaturación de oxígeno, la prueba para ese volumen y esa viscosidad se prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerará positiva, es decir, será un bolo considerará positiva, es decir, será un bolo pocopoco seguro para el paciente, por lo que

seguro para el paciente, por lo que será necesarioserá necesario aumentar la viscosidad y/o disminuir el aumentar la viscosidad y/o disminuir el volu-men para poder nutrirlo e hidratarlo de forma men para poder nutrirlo e hidratarlo de forma segura. En la Figura 2 se muestra la secuencia de segura. En la Figura 2 se muestra la secuencia de realización del MECV

realización del MECV-V según Clavé -V según Clavé PP77_..

Las limitaciones de la exploración clínica

Las limitaciones de la exploración clínicabedsidebedside

son principalmente la detección de las son principalmente la detección de las aspiracio-nes silentes y las penetracioaspiracio-nes, por lo que se nes silentes y las penetraciones, por lo que se hace necesaria una exploración complementaria hace necesaria una exploración complementaria como la FEES o la VFS, que permiten visualizar como la FEES o la VFS, que permiten visualizar tanto la fase oral como la faríngea, así como el tanto la fase oral como la faríngea, así como el diagnóstico de las aspiraciones silentes

diagnóstico de las aspiraciones silentes1, 34-361, 34-36_..

Conducta ante un enfermo que ha

presentado signos de disfagia en el MECV-V

El cambio de textura de los alimentos mejora la El cambio de textura de los alimentos mejora la eficacia y la seguridad de la deglución. Los eficacia y la seguridad de la deglución. Los

ali-mentos compactos son más fáciles de controlar mentos compactos son más fáciles de controlar en la boca y

en la boca y de tragar. En la disfagia orofaríngeade tragar. En la disfagia orofaríngea los alimentos se deben ingerir en textura blanda, los alimentos se deben ingerir en textura blanda, picados, molidos o en forma de puré picados, molidos o en forma de puré homogé-neo. Los cambios de textura pueden ser neo. Los cambios de textura pueden ser tempo-rales o permanentes en función de la causa rales o permanentes en función de la causa de lade la disfagia y de su gr

disfagia y de su grado de rehabilitación. La Aso-ado de rehabilitación. La Aso-ciación de Dietistas de Estados Unidos definió la ciación de Dietistas de Estados Unidos definió la

national dysphagia diet

national dysphagia diet3737 , , que que establece establece cuatrocuatro

niveles de texturas para alimentos sólidos y niveles de texturas para alimentos sólidos y cua-tro para líquidos y que sirve como referente en tro para líquidos y que sirve como referente en muchos países, entre ellos España. Las muchos países, entre ellos España. Las definicio-nes de cada uno de dichos niveles y algunos nes de cada uno de dichos niveles y algunos ali- ali-mentos incluidos se indican en las Tablas I y II, mentos incluidos se indican en las Tablas I y II, mientras que en la

mientras que en la TTabla III se abla III se enumeran los ali-enumeran los ali-mentos que, por su consistencia, suponen un alto mentos que, por su consistencia, suponen un alto riesgo de atragantamiento en los pacientes con riesgo de atragantamiento en los pacientes con disfagia. El nivel 1 de la dieta de disfagia

disfagia. El nivel 1 de la dieta de disfagia se pue-se pue-de preparar con distintos grados pue-de viscosidad, de preparar con distintos grados de viscosidad, desde néctar a

desde néctar a pudding pudding. El tipo de textura ade-. El tipo de textura

ade-cuado a cada paciente dependerá de la clínica y, cuado a cada paciente dependerá de la clínica y, en caso de que puedan practicarse, de las en caso de que puedan practicarse, de las altera-ciones detectadas en las exploraaltera-ciones ciones detectadas en las exploraciones

comple-Tabla I.

Tabla I.

N

IVIVELELESES DEDE TETEXTXTURURAA DEDE ALALIMIMENENTOTOSS SÓSÓLILIDODOSS ENEN ELEL TRTRAATTAMAMIEIENTNTOO DEDE LALA DIDISFSFAGAGIAIA

T

Teexxttuurraa DDeessccrriippcciióón n dde e lla a tteexxttuurraa EEjjeemmpplloos s dde e aalliimmeennttooss

1. Puré 1. Puré

Puré homogéneo, cohesivo, sin grumos. Puré homogéneo, cohesivo, sin grumos. No precisa masticación.

No precisa masticación.

Distinta viscosidad en función de las necesidades Distinta viscosidad en función de las necesidades del paciente (poder ser sorbido con una pajita, del paciente (poder ser sorbido con una pajita, tomado con cuchara o mantenerse en un tomado con cuchara o mantenerse en un tenedor).

tenedor).

Se puede añadir un espesante para mantener Se puede añadir un espesante para mantener estabilidad y cohesión.

estabilidad y cohesión.

Puré de patata y verduras variadas Puré de patata y verduras variadas con pollo, pescado, carne o huevo. con pollo, pescado, carne o huevo. Leche con harina de cereales. Leche con harina de cereales. Frutas trituradas con galletas. Frutas trituradas con galletas. Flan, yogur, natillas.

Flan, yogur, natillas.

2. Masticación 2. Masticación

muy fácil muy fácil

Alimentos de textura blanda y jugosa que Alimentos de textura blanda y jugosa que

requieren ser mínimamente masticados y pueden requieren ser mínimamente masticados y pueden ser fácilmente chafados con un tenedor.

ser fácilmente chafados con un tenedor.

Incluye alimentos que forman bolo con facilidad. Incluye alimentos que forman bolo con facilidad. Los más secos deben servirse con salsa.

Los más secos deben servirse con salsa.

Espaguetis muy cocidos con Espaguetis muy cocidos con mantequilla.

mantequilla.

Filete de pescado sin espinas Filete de pescado sin espinas desmenuzado con salsa bechamel. desmenuzado con salsa bechamel. Miga de pan untada con tomate Miga de pan untada con tomate y aceite.

y aceite.

Jamón cocido muy fino. Jamón cocido muy fino.

Queso fresco. Queso fresco. Manzana hervida. Manzana hervida. 3. Masticación fácil 3. Masticación fácil

Alimentos blandos y jugosos que pueden partirse Alimentos blandos y jugosos que pueden partirse con un

con un tenedortenedor..

Los alimentos más secos deben cocinarse o Los alimentos más secos deben cocinarse o servirse con salsas espesas.

servirse con salsas espesas.

Deben evitarse los alimentos que suponen un Deben evitarse los alimentos que suponen un alto riesgo de atragantamiento.

alto riesgo de atragantamiento.

Verdura con patata. Verdura con patata.

Hamburguesa de ternera con salsa Hamburguesa de ternera con salsa de tomate.

de tomate.

Miga de pan con mantequilla Miga de pan con mantequilla y mermelada.

y mermelada. Fruta madura. Fruta madura.

44. . NNoorrmmaall CCuuaallqquuiieer r ttiippo o dde e aalliimmeenntto o y y tteexxttuurraa.. Incluye los alimentos con altoIncluye los alimentos con alto riesgo de atragantamiento. riesgo de atragantamiento.

(8)

mentarias (videofluoroscopia, mentarias (videofluoroscopia, nasofibroendos-copia y/o

copia y/o manometrímanometría esofágica) (Ta esofágica) (Tabla IV).abla IV). Es importante que los alimentos tengan gran Es importante que los alimentos tengan gran densidad de nutrientes para permitir cubrir las densidad de nutrientes para permitir cubrir las necesidades nutricionales en menos volumen, necesidades nutricionales en menos volumen, por ello se recomienda enriquecer los alimentos por ello se recomienda enriquecer los alimentos con aceite de oliva, mantequilla, margarina, con aceite de oliva, mantequilla, margarina, leche en polvo o crema de leche, queso (rallado, leche en polvo o crema de leche, queso (rallado, en porciones, fresco o cremoso), huevos, harina en porciones, fresco o cremoso), huevos, harina de cereales, mayonesa, azúcar, miel o de cereales, mayonesa, azúcar, miel o mermela-da, etc. Se recomienda cuidar al máximo su da, etc. Se recomienda cuidar al máximo su pre-

pre-sentación, incluso con texturas tipo puré, para sentación, incluso con texturas tipo puré, para estimular el apetito y mejorar la ingesta.

estimular el apetito y mejorar la ingesta.

En caso de no alcanzar el objetivo calórico con la En caso de no alcanzar el objetivo calórico con la ingesta de alimentos convencionales se ingesta de alimentos convencionales se recomien-da el uso de suplementos dietéticos energéticos da el uso de suplementos dietéticos energéticos en la textura mejor aceptada por el paciente. en la textura mejor aceptada por el paciente.

Abordaje terapéutico de las

Abordaje terapéutico de las alteracionesalteraciones

detectadas por el MECV-V

Planteamos el tratamiento dietético y Planteamos el tratamiento dietético y rehabilita-dor de la disfagia en función

dor de la disfagia en función de los signos obser-de los signos

obser-Tabla II.

Tabla II.

N

IVIVELELESES DEDE TETEXTXTURURAA DEDE LÍLÍQUQUIDIDOSOS ENEN ELEL TRTRAATTAMAMIEIENTNTOO DEDE LALA DIDISFSFAGAGIAIA

T

Teexxttuurraa DDeessccrriippcciióón n dde e lla a tteexxttuurraa EEjjeemmpplloos s dde e llííqquuiiddooss

1. Líquida clara

1. Líquida clara No dNo dejeja caa capa epa en en el rl rececipipieientnte qe que lue lo coo contntieienene.. _{caldo vegetal.}_{caldo vegetal.}AgAguaua, in, infufusisiononeses, ca, caféfé,,

2. Néctar 2. Néctar

Deja una fina capa en el recipiente que lo Deja una fina capa en el recipiente que lo contiene.

contiene.

Puede ser sorbido a través de una pajita. Puede ser sorbido a través de una pajita. Puede ser bebido directamente del vaso o taza. Puede ser bebido directamente del vaso o taza.

Néctar de melocotón . Néctar de melocotón . Zumo de tomate. Zumo de tomate.

Sandía o melón triturados. Sandía o melón triturados. Crema de calabacín. Crema de calabacín. Cualquier líquido claro Cualquier líquido claro con suficiente espesante. con suficiente espesante.

3. Miel 3. Miel

Deja una capa gruesa en el recipiente que lo Deja una capa gruesa en el recipiente que lo contiene.

contiene.

Al verterlo cae muy despacio o gotea. Al verterlo cae muy despacio o gotea. No puede ser sorbido a través de una pajita. No puede ser sorbido a través de una pajita. Puede ser bebido de un vaso o taza.

Puede ser bebido de un vaso o taza.

Fruta triturada. Fruta triturada.

Cualquier líquido con suficiente Cualquier líquido con suficiente espesante. espesante. 4. 4.PuddingPudding No cae al verterlo. No cae al verterlo.

Adopta la forma del recipiente que lo contiene. Adopta la forma del recipiente que lo contiene. No puede ser bebido de un vaso o taza.

No puede ser bebido de un vaso o taza. Debe tomarse con cuchara.

Debe tomarse con cuchara.

Gelatina. Gelatina.

Cualquier líquido con suficiente Cualquier líquido con suficiente espesante.

espesante.

Tabla III.

AA

LILIMEMENTNTOSOS QUEQUE SUSUPOPONENENN UNUN ALALTOTO RIERIESGSGOO DEDE AATRTRAGAGANANTTAMAMIEIENTNTOO

T

Tiippo o dde e aalliimmeennttoo EEjjeemmppllooss

FFiibbrroossoos s o o ccoon n hheebbrraass.. PPiiññaa, , aappiioo, , hhoojjaas s dduurraas s dde e lleecchhuuggaa.. A

Alliimmeenntotos cs coon pn paarrttees ds duurraas o s o ppuunnzzaanntteess.. Caarrnnees cC s con on hhuueessooss, t, teennddoonneess, c, caarrttííllaaggoos y s y ppeesscacaddosos con espinas.

con espinas. P

Pieieleles s y y tetegugummenentotos s de de frfrututas as y y llegegumumbrbrees.s. UvUvasas, , lelegugummbrbrees s cocon n el el tetegugummenento to eextxteeririoror.. A

Alliimmeennttoos ds de de diissttiinnttaas cs coonnssiisstteenncciiaass.. LLeecchhe ce coon mn muueesslli i o co ceerreeaallees ds de de deessaayyuunnoo.. Sopa con pasta, verduras, o trozos de carne . Sopa con pasta, verduras, o trozos de carne . Al

Alimimenentos tos crcrujujieientnteses, se, secos cos o quo que se de se desesmemenunuza.za. Pan toPan toststadado o bio o biscscottotteses, ga, galllletetas tas tipipo Mao Maríría, pa, patatatatasas chips, corteza de pan.

chips, corteza de pan. A

Alliimmeennttoos s ppeeggaajjoossooss.. CCaarraammeelloos s mmaassttiiccaabbllees s o o ttooffffeess.. A

(9)

vados, como si de un hipotético paciente se vados, como si de un hipotético paciente se trata-ra, con el fin de que el lector tenga una idea ra, con el fin de que el lector tenga una idea cla-ra y práctica de la realidad de la disfagia. Si el ra y práctica de la realidad de la disfagia. Si el paciente presenta signos de aspiración, como tos, paciente presenta signos de aspiración, como tos, cambios en la calidad vocal o desaturación de O cambios en la calidad vocal o desaturación de O₂₂ durante la ingesta de textura néctar o líquida, durante la ingesta de textura néctar o líquida, estamos ante una

estamos ante una disfagia orofaríngea a líquidos.disfagia orofaríngea a líquidos. Deberemos administrar al paciente los líquidos Deberemos administrar al paciente los líquidos en textura más viscosa y al

en textura más viscosa y al volumen más segurovolumen más seguro de los explorados, es decir, aquél en el cual no ha de los explorados, es decir, aquél en el cual no ha presentado signos de alteración. Si los signos de presentado signos de alteración. Si los signos de aspiración se aprecian en textura

aspiración se aprecian en textura pudding puddingcon uncon un

volumen alto, se administrarán los alimentos y volumen alto, se administrarán los alimentos y líquidos en volúmenes pequeños. Si el paciente líquidos en volúmenes pequeños. Si el paciente presenta signos de aspiración incluso en presenta signos de aspiración incluso en volú-menes pequeños, se ha de recomendar dieta menes pequeños, se ha de recomendar dieta absoluta oral y realizar una exploración absoluta oral y realizar una exploración instru-mental que nos asegure el diagnóstico funcional mental que nos asegure el diagnóstico funcional de la disfagia lo antes

de la disfagia lo antes posible.posible.

La voz húmeda o el carraspeo tras la deglución La voz húmeda o el carraspeo tras la deglución son signos de penetración al vestíbulo laríngeo. son signos de penetración al vestíbulo laríngeo. Si además hemos observado un déficit en el Si además hemos observado un déficit en el ascenso laríngeo durante la exploración motriz ascenso laríngeo durante la exploración motriz orofacial y cervical, estará indicado realizar la orofacial y cervical, estará indicado realizar la flexión cervical, que se muestra en la Figura 3, flexión cervical, que se muestra en la Figura 3, como técnica de ayuda al cierre vestibular como técnica de ayuda al cierre vestibular durante la deglución. Con un nivel

durante la deglución. Con un nivel de evidenciade evidencia 2+ y un grado de recomendación C, la evidencia 2+ y un grado de recomendación C, la evidencia científica disponible nos indica que tanto la científica disponible nos indica que tanto la modificación de textura y volumen como los modificación de textura y volumen como los cambios posturales de cabeza y cuello se han cambios posturales de cabeza y cuello se han mostrado eficaces en el manejo de la disfagia, al mostrado eficaces en el manejo de la disfagia, al hacerla más segura,

hacerla más segura, comprobándose la disminu-comprobándose la disminu-ción de las aspiraciones por VFS

ción de las aspiraciones por VFS11_..

En presencia de estos síntomas que sugieren En presencia de estos síntomas que sugieren una disminución de la protección de la vía una disminución de la protección de la vía aérea se indica una dieta de disfagia de textura aérea se indica una dieta de disfagia de textura puré o nivel 1 (Tabla I), junto con la ingesta de puré o nivel 1 (Tabla I), junto con la ingesta de

Tabla IV.

M

ODODIFIFICICACACIÓIÓNN DEDE LALA COCONSNSISISTETENCNCIAIA DEDE LOLOSS ALALIMIMENENTOTOSS ENEN FUFUNCNCIÓIÓNN DEDE LALA ALALTETERARACICIÓNÓN DEDE LALA DEDEGLGLUCUCIÓIÓNN

S

Síínnttoommaa AAlltteerraacciióónn MMooddiiffiiccaacciióón n ddiieettééttiiccaa

Saliva espesa. Saliva espesa.

Hipersalivación o babeo. Hipersalivación o babeo. T

Tos frecuente os frecuente entre comidas.entre comidas.

Retraso o ausencia del reflejo de Retraso o ausencia del reflejo de deglución.

deglución. Espesar los líquidos y dar alimentosEspesar los líquidos y dar alimentoscon consistencia de puré.con consistencia de puré. Alimentos fríos o con sabor

Alimentos fríos o con sabor estimulante.

estimulante. R

Reessiidduuoos s oorraalleess.. DDiissmmiinnuucciióón n ddeel l ccoonnttrrool l lliinngguuaall (dificultad en la fase de preparación (dificultad en la fase de preparación oral).

oral).

Líquidos espesados. Líquidos espesados.

Alimentos picados o triturados con Alimentos picados o triturados con salsas que mantengan el bolo unido. salsas que mantengan el bolo unido. Hipersalivación Hipersalivación o babeo. o babeo. Residuos orales. Residuos orales. T

Tos frecuente os frecuente entre comidas.entre comidas.

Alteración de la retracción de la base Alteración de la retracción de la base de la lengua con sensibilidad

de la lengua con sensibilidad faringolaríngea indemne. faringolaríngea indemne.

Consistencia liquida (por ejemplo, Consistencia liquida (por ejemplo, leche).

leche).

Tos frecuente Tos frecuente

durante las comidas. durante las comidas. Hipersalivación. Hipersalivación.

Disminución en la protección Disminución en la protección de la vía aérea.

de la vía aérea. Alimentos triturados.Alimentos triturados.Líquidos espesados.Líquidos espesados. Sensación de residuos

Sensación de residuos en la garganta.

en la garganta. Disfunción faríngea.Disfunción faríngea.Disminución de la contracciónDisminución de la contracción faríngea. faríngea. Consistencia en función Consistencia en función de la severidad de la lesión. de la severidad de la lesión. Los más afectados: consistencia Los más afectados: consistencia líquida.

líquida.

Los menos afectados: toleran Los menos afectados: toleran alimentos de fácil masticación. alimentos de fácil masticación. Residuos orales.

Residuos orales.

Deglución fraccionada. Deglución fraccionada. T

Tos durante la os durante la deglución.deglución.

Reducción de la sensibilidad oral. Reducción de la sensibilidad oral. Disminución de la sensibilidad Disminución de la sensibilidad faríngea o laríngea. faríngea o laríngea. Líquidos espesados. Líquidos espesados.

Alimentos fríos o estimulantes. Alimentos fríos o estimulantes. Alternar bocados de alimentos fríos Alternar bocados de alimentos fríos y calientes.

y calientes. Sensación de dificultad

Sensación de dificultad para t

para tragarragar.. TTos después de Disfunción del esfínter esofágicoDisfunción del esfínter esofágicoos después de las comidas.las comidas. superior.

(10)

líquidos espesados. Se aconseja toser o líquidos espesados. Se aconseja toser o aclarar-se la garganta entre degluciones y tomar los se la garganta entre degluciones y tomar los ali-mentos en bolos de pequeño volumen. La mentos en bolos de pequeño volumen. La con-sistencia de los líquidos y el volumen del bolo sistencia de los líquidos y el volumen del bolo

se indicarán en función del resultado del se indicarán en función del resultado del MECV-V.

MECV-V. En caso de

En caso de que nuestro paciente presente deglu-que nuestro paciente presente deglu-ciones fraccionadas o

ciones fraccionadas o residuos orales, selecciona-residuos orales, selecciona-remos el bolo más pequeño y la textura en la cual remos el bolo más pequeño y la textura en la cual los signos son menores. En esta situación es los signos son menores. En esta situación es importante proporcionar alimentos que importante proporcionar alimentos que asegu-ren un bolo cohesionado. Para evitar de entrada ren un bolo cohesionado. Para evitar de entrada la textura puré, que generalmente se asocia a la textura puré, que generalmente se asocia a anorexia y menor ingesta, podemos probar la anorexia y menor ingesta, podemos probar la administración de alimentos de muy fácil administración de alimentos de muy fácil masti-cación o nivel 2

cación o nivel 2 de la dieta de disfagia de la dieta de disfagia (T(Tablas I yablas I y II). Si presenta incompetencia del sello labial II). Si presenta incompetencia del sello labial podemos ayudarle manualmente al cierre podemos ayudarle manualmente al cierre man-dibular

dibular, como se aprecia en las Figuras , como se aprecia en las Figuras 4 y 5, 4 y 5, des- des-de una posición

de una posición anterior o lateral del anterior o lateral del cuidadorcuidador.. Los residuos faríngeos son indicativos de un Los residuos faríngeos son indicativos de un déficit de la motilidad faríngea, y pueden déficit de la motilidad faríngea, y pueden cons-tituir un riesgo de aspiración postdeglutoria. En tituir un riesgo de aspiración postdeglutoria. En este caso está indicado enseñar al paci

este caso está indicado enseñar al paciente a rea-ente a rea-lizar varias degluciones “en seco” tras el bolo, o lizar varias degluciones “en seco” tras el bolo, o bien enseñarle a

bien enseñarle a carraspearcarraspear, para aclarar , para aclarar los resi-los resi-duos y eliminarlos de su faringe. Asimismo, se duos y eliminarlos de su faringe. Asimismo, se han de adaptar los alimentos de forma que han de adaptar los alimentos de forma que mejore su deslizamiento y propulsión. La mejore su deslizamiento y propulsión. La textu-ra de la dieta dependerá del gtextu-rado de severidad ra de la dieta dependerá del grado de severidad de la lesión. Los pacientes con una disfunción de la lesión. Los pacientes con una disfunción faríngea severa precisarán alimentos de textura faríngea severa precisarán alimentos de textura

FFIGURAIGURA44YY5.5. Ayuda manual al cierre Ayuda manual al cierre mandibular durante la fase oral, mandibular durante la fase oral, desde una posición anterior y desde una posición anterior y lateral. Tomado de Cot F.lateral. Tomado de Cot F.

FFIGURAIGURA3.3. Flexión cervical. Ayuda al cierre vestibular y a la protecciónFlexión cervical. Ayuda al cierre vestibular y a la protección

de la vía aérea durante la deglución. de la vía aérea durante la deglución.

(11)

FFIGURAIGURA6.6. Organigrama del tratamiento de la disfagia orofaríngea.Organigrama del tratamiento de la disfagia orofaríngea.

Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento

Herramientas disponibles Herramientas disponibles

Optimizar la hidratación y la nutrición Optimizar la hidratación y la nutrición Reducir el riesgo de aspiración

Reducir el riesgo de aspiración

Modificar la consistencia Modificar la consistencia de los alimentos de los alimentos Modificar la postura y Modificar la postura y las maniobras de

las maniobras de deglucióndeglución

Suplementos dietéticos Suplementos dietéticos

Alimentación por sonda Alimentación por sonda

homogénea y de consistencia muy fluida homogénea y de consistencia muy fluida (líqui-do claro o néctar) (Tabla II), que resbalen do claro o néctar) (Tabla II), que resbalen fácil-mente, mientras que en caso de afectación leve mente, mientras que en caso de afectación leve será suficiente con una dieta de muy fácil será suficiente con una dieta de muy fácil masti-cación o nivel 2, evitando alimentos con alto cación o nivel 2, evitando alimentos con alto riesgo de atragantamiento (Tablas I y III), y riesgo de atragantamiento (Tablas I y III), y alternando los alimentos sólidos con pequeños alternando los alimentos sólidos con pequeños sorbos de líquido.

sorbos de líquido.

En caso de que durante la exploración clínica no En caso de que durante la exploración clínica no se encuentre ningún signo de alteración en la se encuentre ningún signo de alteración en la efi- efi-cacia o la seguridad de la deglución, es cacia o la seguridad de la deglución, es impor-tante tener en cuenta las características físicas, tante tener en cuenta las características físicas, fisiológicas y cognitivas, y la edad del paciente, fisiológicas y cognitivas, y la edad del paciente, para poder determinar el tipo de alimentación y para poder determinar el tipo de alimentación y la hidratación más adecuados. Si el paciente es la hidratación más adecuados. Si el paciente es consciente, presenta buena movilidad y consciente, presenta buena movilidad y sensibi-lidad orofaríngeas, y tiene un

lidad orofaríngeas, y tiene un buen control cervi-buen control cervi-cal y un nivel cognitivo suficiente, podemos cal y un nivel cognitivo suficiente, podemos per-mitir la ingesta de líquidos y alimentos a mitir la ingesta de líquidos y alimentos a voluntad, aunque observando la

voluntad, aunque observando la posible presen-posible presen-cia de signos de disfagia en las ingestas cia de signos de disfagia en las ingestas siguien-tes a la exploración, durante unos días. Si el tes a la exploración, durante unos días. Si el paciente no cuenta con estas características, paciente no cuenta con estas características,

como puede ser el caso de un anciano frágil o un como puede ser el caso de un anciano frágil o un paciente post-AVC, es recomendable reducir el paciente post-AVC, es recomendable reducir el volumen del bolo y utilizar espesantes, mientras volumen del bolo y utilizar espesantes, mientras no sea posible realizar una

no sea posible realizar una prueba funcional queprueba funcional que defina la presencia o ausencia de algún signo defina la presencia o ausencia de algún signo que no haya sido

que no haya sido posible detectar con la explora-posible detectar con la explora-ción clínica, como pueden ser las penetraciones ción clínica, como pueden ser las penetraciones y/o las aspiraciones silentes. Las recientes y/o las aspiraciones silentes. Las recientes revi-siones de evidencia científica sobre la siones de evidencia científica sobre la rehabilita-ción del AVC nos indican que entre un 9% y un ción del AVC nos indican que entre un 9% y un 14% de los AVC agudos son aspiradores silentes 14% de los AVC agudos son aspiradores silentes detectados sólo por VFS

detectados sólo por VFS1515_..

>> E

>> EXPLO

XPLORACIÓNRACIÓN INSTRUMINSTRUMENTENTALAL

DE

DE LALA DIDISFSFAAGIGIAA OROROFOFARARÍNÍNGEGEAA

Las revisiones de evidencia científica disponibles Las revisiones de evidencia científica disponibles en la

en la actualidad recomiendan:actualidad recomiendan: 1.

1. La disfagia debe La disfagia debe ser diagnosticada ser diagnosticada lo anteslo antes posible, preferiblemente por personal

posible, preferiblemente por personal entrena- entrena-do, utilizando un protocolo simple y do, utilizando un protocolo simple y valida-do

do2727_{. Nivel de evidencia 2}_{. Nivel de evidencia 2}++_{. Grado de reco-}_{. Grado de}

reco-mendación B. mendación B.