Sindromes Coronarios Agudos Guias 2005 American Heart Asociation

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(1)

www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

I Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias

I Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias

III Congreso Argentino de Medicina de Emergencias

III Congreso Argentino de Medicina de Emergencias

Sindromes

Sindromes

Coronarios

Coronarios

Agudos

Agudos

Guias

Guias 20052005

American

American HeartHeart AsociationAsociation

Sociedad Argentina de

Sociedad Argentina de EmergenciasEmergencias

Dr.

Dr. AngelAngel J. J. YebaraYebara

Fundaci

Fundacióón n VittalVittal Buenos Aires

(2)

Sindromes

Sindromes

Cl

Cl

í

í

nicos

nicos

Angina Inestable

Angina Inestable-- NO elevaciNO elevacióón del Segmento ST (NSTEMI).n del Segmento ST (NSTEMI). Infarto de Miocardio

Infarto de Miocardio-- ElevaciElevacióón del Segmento ST (STEMI).n del Segmento ST (STEMI). Angina Inestable de bajo riesgo o Intermedio

Angina Inestable de bajo riesgo o Intermedio

(3)

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Objetivos primarios

Objetivos primarios

Reducir el

Reducir el

á

á

rea de necrosis en pacientes con

rea de necrosis en pacientes con

IAM, preservando la FV y previniendo la IC

IAM, preservando la FV y previniendo la IC

Prevenir eventos card

Prevenir eventos card

í

í

acos mayores: muerte,

acos mayores: muerte,

IAM no fatal y la necesidad de

IAM no fatal y la necesidad de

revascularizaci

revascularizaci

ó

ó

n

n

de urgencia

de urgencia

Tratamiento de las situaciones con riesgo de

Tratamiento de las situaciones con riesgo de

vida: FV/TV

(4)
(5)

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(6)

Manejo Prehospitalario

Manejo Prehospitalario

Reconocimiento

Reconocimiento

Cuidados iniciales

Cuidados iniciales

ECG prehospitalario

ECG prehospitalario

Trombolisis prehospitalaria

Trombolisis prehospitalaria

Triage

Triage

Traslado

Traslado

(7)

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Reconocimiento

Reconocimiento

-

-

Demoras

Demoras

Comienzo de s

Comienzo de s

í

í

ntomas hasta el reconocimiento

ntomas hasta el reconocimiento

del paciente

del paciente

Transporte prehospitalario

Transporte prehospitalario

Durante la evaluaci

(8)

SCA

SCA

-

-

S

S

í

í

ntomas

ntomas

Dolor de Pecho

Dolor de Pecho

Disnea Sudoración

Nauseas y Vómitos

Ancianos- Mujeres- Diabéticos

(9)

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Reconocimiento

Reconocimiento

-

-

Dispatchers

Dispatchers

Entrenamiento para el reconocimiento de

Entrenamiento para el reconocimiento de

s

í

ntomas

ntomas

AAS 160 a 325

AAS 160 a 325

mg

mg

. (Clase I)

. (Clase I)

RCPB

(10)

Algoritmo de Dolor Precordial

Algoritmo de Dolor Precordial

Dolor precordial

Típico (de cardiopatía

isquémica) Atípico

ECG-Ex. Físico (ALICIA) Evaluar FRC

Bajo riesgo Dudoso Alto riesgo

Queda en domicilio

con pautas Derivación

(11)

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Las 10 Amenazas

Las 10 Amenazas

1.

1. Desconocimiento de la enfermedadDesconocimiento de la enfermedad

2.

2. NegaciNegacióón de la sintomatologn de la sintomatologííaa

3.

3. Falta de acceso a un SAMPFalta de acceso a un SAMP

4.

4. Dificultad para acceder a un ERDificultad para acceder a un ER

5.

5. Dudas o falta de entrenamiento del Despachador Dudas o falta de entrenamiento del Despachador

6.

6. Dudas o desconocimiento del MDudas o desconocimiento del Méédicodico

7.

7. Dificultad en la interpretaciDificultad en la interpretacióón del ECGn del ECG

8.

8. Demoras del trasladoDemoras del traslado

9.

9. Demoras en el ERDemoras en el ER

10.

10. Falta de insumosFalta de insumos

(12)

SCA

SCA

-

-

Defibrilaci

Defibrilaci

ó

ó

n

n

Precoz

Precoz

El mayor riesgo de FV primaria ocurre dentro de

El mayor riesgo de FV primaria ocurre dentro de

las primeras 4 horas de iniciados los s

las primeras 4 horas de iniciados los s

í

í

ntomas

ntomas

Padecen FV primaria entre el 4 y el 18 % de los

Padecen FV primaria entre el 4 y el 18 % de los

pacientes que sufren un IAM

pacientes que sufren un IAM

La presencia de FV primaria incrementa la

La presencia de FV primaria incrementa la

mortalidad y las complicaciones

mortalidad y las complicaciones

intrahospitalarias

intrahospitalarias

pero no incrementa la mortalidad a largo plazo

(13)

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Prevalencia

Prevalencia

de la FV

de la FV

19% 8% 21% 52% Prehospitalario 24 Horas 48 Horas 30 Dias

(14)

Manejo Prehospitalario

Manejo Prehospitalario

Cuidados iniciales:

Cuidados iniciales:

– – MONA MONA – – AASAAS –

– Cuidados ACLSCuidados ACLS

ECG prehospitalario:

ECG prehospitalario:

– DiagnDiagnóóstico precozstico precoz –

– Aviso al centro de derivaciAviso al centro de derivacióónn –

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Manejo Prehospitalario

Manejo Prehospitalario

Trombol

Trombol

í

í

sis

sis

prehospitalaria

prehospitalaria

– Reduce la mortalidadReduce la mortalidad –

– Demoras > a 1 hora en internaciDemoras > a 1 hora en internacióónn –

– Requiere entrenamiento, checkRequiere entrenamiento, check--listlist para para fibrinolfibrinolííticosticos, , protocolos y experiencia.

protocolos y experiencia.

– Es seguro, factible y razonable ( Clase II a).Es seguro, factible y razonable ( Clase II a).

Triage

Triage

y Traslado

y Traslado

Transporte directo a centro con PTCA Transporte directo a centro con PTCA

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Consideraciones especiales

Consideraciones especiales

SHOCK

SHOCK

Trial

Trial

(JAMA 2001(JAMA 2001-- HochmanHochman et alet al.).)

(

( ShouldShouldWeWeEmergentlyEmergently RevascularizeRevascularizeOccludedOccluded CoronariesCoronariesforfor CardiogenicCardiogenic Shock)Shock)

152 pacientes con SC con estrategia de

152 pacientes con SC con estrategia de revascularizacirevascularizacióónn temprana

temprana

150 pacientes con SC fueron a estrategia de estabilizaci

150 pacientes con SC fueron a estrategia de estabilizacióón y n y fibrinol

fibrinolííticosticos (25 % tuvo demora en la (25 % tuvo demora en la revascularizacirevascularizacióónn).). No hubo diferencia en la mortalidad a 30

No hubo diferencia en la mortalidad a 30 diasdias

Medida a los 6 meses, la mortalidad fue significativamente

Medida a los 6 meses, la mortalidad fue significativamente

menor en el grupo

menor en el grupo revascularizadorevascularizado en forma temprana en forma temprana En un subgrupo < 75 a

En un subgrupo < 75 añños, la os, la revascularizacirevascularizacióónn disminuydisminuyóó 15, 4 15, 4 % la mortalidad a 30

(17)

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Demora en transporte

Demora en transporte

prehospitalario:

prehospitalario:

5%

5%

Demora en la evaluaci

Demora en la evaluaci

ó

ó

n

n

intrahospitalaria

intrahospitalaria

:

:

25 al 33 %

25 al 33 %

(18)

Estratificaci

Estratificaci

ó

ó

n de riesgo

n de riesgo

Evaluaci

Evaluaci

ó

ó

n cl

n cl

í

í

nica y ECG: 10

nica y ECG: 10

´

´

.

.

Las 4 D de la demora:

Las 4 D de la demora:

D

D

oor

oor

to

to

d

d

ata

ata

D

D

oor

oor

to

to

d

d

ecision

ecision

(ECG).

(ECG).

D

D

oor

oor

to

to

d

d

rug ( o PTCI).

rug ( o PTCI).

Gold

Gold

standard

standard

en STEMI:

en STEMI:

30

30

´

´

para puerta

para puerta

-

-

droga

droga

(19)

www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu 1 1 2 2

Evaluacion por S.A.M.P. o en Guardia:

• Monitor, ABCs. Preparar para RCPA y defibrilación • MONA

• ECG; si ST-elevación: - Notificar admisión

- Evaluar terapia fibrinolitica

• Centro de admisión prepara recursos para responder a STEMI Evaluacion por S.A.M.P. o en Guardia:

• Monitor, ABCs. Preparar para RCPA y defibrilación • MONA

• ECG; si ST-elevación: - Notificar admisión

- Evaluar terapia fibrinolitica

• Centro de admisión prepara recursos para responder a STEMI

Dolor de pecho

Dolor de pecho

Elevación del ST o nuevo BRI; Altamente sugestivo de IAM

(STEMI)

Elevación del ST o nuevo BRI; Altamente sugestivo de IAM

(STEMI)

Depresión del ST o T invertida; Alta sospecha de Isquemia

Alto riesgo de AI

No elevación del ST(UA/NSTEMI) Depresión del ST o T invertida;

Alta sospecha de Isquemia Alto riesgo de AI

No elevación del ST(UA/NSTEMI)

Normal o cambios no diagnósticos en ST/onda T

Intermedio/Bajo riesgo AI Normal o cambios no diagnósticos

en ST/onda T

Intermedio/Bajo riesgo AI

Inmediata evaluación en Guardia (10 min)

• Chequeo de signos vitaless: evaluar saturación de oxigeno • Acceso IV

• Obtener/revisar ECG • HCy exámen físico

• Revisar checklist para contraindicaciones de fibrinolíticos

• Obtener marcadores cardíacos, electrololitos y estudios de coagulación • Obtener Rx Tx (< 30 min)

Tratamiento inmediato en Guardia

• Oxígeno a 4 L/min; mantener sat. O2 > 90% • Aspirina 160- 325 mg (Si no fue adm. X SAMP) • Nitroglicerina

• Morfina IV

Reevaluar ECG inicial

Reevaluar ECG inicial

SCA

SCA

3 3 5 5 6 6 1414 15 15 17 17

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Sin evidencia de isquemia o infarto, puede darse el alta

con seguimiento

Sin evidencia de isquemia o infarto, puede darse el alta

con seguimiento

Estrategia de reperfusión:

Terapia definida por paciente y centro asistencial • Cuidar standares de reperfusión

- Puerta- balón (PCI) goal de 90 min - Puerta- aguja (fibrinolisis) goal de 30 min

• Continuar terapia con:

- IECA

- AT2 dentro/24 hours del comienzo de síntomas - Estatinas

No Si

Estrategia de reperfusión:

Terapia definida por paciente y centro asistencial • Cuidar standares de reperfusión

- Puerta- balón (PCI) goal de 90 min - Puerta- aguja (fibrinolisis) goal de 30 min • Continuar terapia con:

- IECA

- AT2 dentro/24 hours del comienzo de síntomas - Estatinas

Paciente de Alto riesgo:

• Dolor de pecho isquémico refractario • Recurrente/persistente desnivel del ST • Taquicardia Ventricular

• Inestabilidad hemodinámica • Signos de falla de bomba

• Terapia invasiva temprana, incluye CACG y revascularización0por shock d/ 48 hs de IAM

Continuar AAS, heparina, y otras terapias

• IECA o AT2 • Estatinas

Paciente de Alto riesgo:

• Dolor de pecho isquémico refractario • Recurrente/persistente desnivel del ST • Taquicardia Ventricular

• Inestabilidad hemodinámica • Signos de falla de bomba

• Terapia invasiva temprana, incluye CACG y revascularización0por shock d/ 48 hs de IAM Continuar AAS, heparina, y otras terapias • IECA o AT2

• Estatinas

Considerar admisión en UDP Seguimiento:

• Marcadores cardíacos seriados (incluyendo troponina)

• Repetir ECG/continuo • Monitoreo del segmento ST • Considerar stress test Considerar admisión en UDP Seguimiento:

• Marcadores cardíacos seriados (incluyendo troponina)

• Repetir ECG/continuo • Monitoreo del segmento ST • Considerar stress test

Riesgo Intermedio /Alto o Troponina positiva?

Riesgo Intermedio /Alto o Troponina positiva?

Comenzar tratamiento indicado

(observar contraindicaciones)

NO demorar reperfusión

β- bloqueantes • Clopidogrel • Heparina (F o BPM)

Comenzar tratamiento indicado (observar contraindicaciones) NO demorar reperfusiónβ- bloqueantes

• Clopidogrel • Heparina (F o BPM)

Tiempo del comienzo de síntomas ≤ 12 horas ?

Tiempo del comienzo de síntomas ≤ 12 horas ?

≤ 12 horas

Comenzar tratamiento indicado

(observar contraindicaciones) • Nitroglicerinaβ- bloqueantes • Clopidogrel • Heparina (F o BPM) • Inhibidores II b/ III a

Comenzar tratamiento indicado (observar contraindicaciones) • Nitroglicerinaβ- bloqueantes • Clopidogrel • Heparina (F o BPM) • Inhibidores II b/ III a Internación Evaluar riesgo Internación Evaluar riesgo

Riesgo Intermedio /Alto o Troponina positiva?

No Si Riesgo Intermedio /Alto o

Troponina positiva?

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TIMI

TIMI

Risk

Risk

Score

Score

www.

www.TIMITIMI.org.org

Predictor

Predictor PuntajePuntaje DefiniciDefinicióónn Edad > 65 a

Edad > 65 aññosos 11 < 3 FRC

< 3 FRC 11 FRC:FRC: Historia familiarHistoria familiar- -HTA

HTA--HipercolesterolemiaHipercolesterolemia- -DBT

DBT--TBQTBQ Uso AAS en

Uso AAS en úúltimos 7 ltimos 7 diasdias 11 Angina severa o reciente

Angina severa o reciente 11 < 2 episodios en 24 < 2 episodios en 24 hshs. . Elevaci

Elevacióón de marcadores n de marcadores serol

serolóógicosgicos 11 CKCK--MB o MB o TroponinasTroponinas ST desviaci

ST desviacióón > 0.5 n > 0.5 mmmm 11 ST depresiST depresióón < 0.5 n < 0.5 mmmmes es significativa/elevaci

significativa/elevacióón ST n ST 0.5

0.5 mmmm por 20por 20´´/STEMI/STEMI Antecedente de estenosis

Antecedente de estenosis

coronaria > 50 %

(22)

C

C

á

á

lculo del TRS

lculo del TRS

Cálculo Riesgo de End point

Primario en 14 dias Riesgo

0 a 1 5% Bajo 2 8% Bajo 3 13% Intermedio 4 20% Intermedio 5 26% Alto 6 o 7 41% Alto

(23)

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Conclusiones

Conclusiones

Hubo significativos progresos para disminuir la morbimortalidad por SCA

Aún muchos siguen muriendo antes de llegar al hospital por falta de información

En pacientes con STEMI la rapidez de la reperfusión está ligada al éxito

Los pacientes con AI/NSTEMI requieren de una adecuada estratificación y una terapia acorde.

Mejorar la sobrevida de estos pacientes depende de un coordinado y eficiente trabajo entre el sistema

(24)

Gracias por su atenci

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