Síndromes Coronarios Agudos

37 

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Texto completo

(1)

José 

Machado 

Síndromes Coronarios Agudos 

Síndromes Coronarios Agudos 

(2)

José 

Machado 

Mortalidad Global 

Mortalidad Global 

Cáncer  30%  Otras  9%  Enf.  Cardiovasc  55%  Trauma  6%  Stroke  16%  Otras  28%  Heart  Attack  52,5%  HTA  4%

(3)

José 

Machado 

Perspectiva crítica en DP 

Perspectiva crítica en DP 

Problema de alta prevalencia. 

Modo de presentación más frecuente de entidades 

de alta morbimortalidad en corto y mediano plazo. 

Categorización de riesgo y diagnóstico rápidos: 

son necesarios para obtener máxima eficacia 

terapéutica. 

Problemas serios en el diagnóstico en un 50% de 

pacientes. 

•  5 a 7% de las consultas del SE 

•  De ellos 26% SCA 74% otras causas 

Problemas 

en el 

Diagnóstico 

DOLOR DE PECHO

(4)

José 

Machado 

Categorizar 

Categorizar 

Sexo  Tipo de Dolor  Factores de Riesgo  Antecedentes CV  Disnea  Pérdida de conciencia  Menor de 35 años  Desde ayer  Fiebre  Tos 

Dolor de Pecho 

Triage 

inicial 

DOLOR DE PECHO

(5)

José 

Machado 

vital inminente 

vital inminente 

Infarto Agudo de Miocardio 

Angina Inestable 

Aneurisma Disecante 

Neumotorax a Tensión 

Tromboembolismo Pulmonar 

Ruptura Esofágica 

El paciente 

puede 

morir 

en 

minutos 

DOLOR DE PECHO

(6)

José 

Machado 

Panorama SCA 

Panorama SCA 

La clínica y el ecg son las bases del diagnóstico en 

Emergencias. 

La morbilidad y mortalidad de los SCA son Tiempo 

dependientes. 

La gran mayoría de los pacientes NO consultan por 2 horas  o más 

luego del inicio de los síntomas. 

La principal causa es la falta de reconocimiento de síntomas por 

parte del paciente y su familia. 

El 

ECG 

sumado a las 

características del Dolor Precordial 

a son los 

elementos diagnósticos de mayor relevancia ( Esp: 91% y Sen: 46% 

para IAM). 

(7)

José 

Machado 

(GUSTO) 

4.3%  5.5%  8.9%  0%  1%  2%  3%  4%  5%  6%  7%  8%  9%  M o rt a li d a d   0­2hs.  2­4 hs.  4­6 hs.  Horas hasta el tratamiento 

Tiempo 

es 

músculo

(8)

José 

Machado 

Demora en el acceso al SE 

Demora en el acceso al SE 

Aumenta 

Edad avanzada 

Sexo femenino 

Bajo nivel socioeconómico 

Automedicación 

Historia de Angina o DBT 

Consulta a su médico 

Disminuye 

Inestabilidad hemodinámica 

Gran tamaño del IAM 

Severo comienzo del Dolor de Pecho 

Consulta a un amigo, colega o extraño 

Reconocimiento de síntomas

(9)

José 

Machado 

Accidente de Placa 

Accidente de Placa 

LESIÓN DE PLACA FORMACION DEL TROMBO evento isquémico con ST sin ST Muerte Súbita

(10)

José 

Machado 

IAM 

IAM 

Ø 

Síntomas de Isquemia 

Ø 

Nuevas ondas Q en ECG 

Ø 

Cambios

à

isquemia (ST elev.,o depr.) 

Ø 

Intervención coronaria (PTCA, CRM) 

Aumento de Troponina ó CPK MB 

más alguno de los siguientes: 

Muere 

músculo 

cardíaco

(11)

José 

Machado 

AI 

DRC 

Progresiva 

Post­Iam 

IAM 

Subendocárdico  Transmural 

No Q       Q 

Nomenclatura 

Nomenclatura

(12)

José 

Machado 

En Emergencias 

Crisis Isquémica 

Con ST 

Sin ST 

Nomenclatura 

Nomenclatura 

Tiene 

ó 

No 

Supra 

ST

(13)

José 

Machado 

Con ST 

Obstrucción del vaso 

Fisiopatología 

Fisiopatología 

Elevación del 

ST 

(siempre 

que no remita 

con nitratos 

endovenosos) 

de 0,1 mV  (1 

mm.) en dos o 

más 

derivaciones 

de los 

miembros, ó 

de 0,2 mV (2 

mm.) o más en 

por lo menos 

dos 

derivaciones 

contiguas 

precordiales.

(14)

José 

Machado 

Sin ST 

Interacción e/ obstrucciones 

críticas 

Vasoespasmo 

Endotelio lesionado y 

disfuncionante 

Actividad protrombótica 

Actividad inflamatoria 

Rta. miocárdica 

Fisiopatología 

Fisiopatología 

ECG 

normal 

ó con 

infraST 

ó alt. T

(15)

José 

Machado 

Emergencias 

Sospecha de SCA, 

Dolor de Pecho, Disnea, Epigatralgia, Confusión 

ABC, O2,ev, monitor/Desf, 

SigVit, UDO, Médico A 

ECG 

ST elevado 

No se modifica con NTG 

Diagn: SCA c/ST 

Sin ST elevado 

Excluir causas no isquémicas 

Diagn: SCA s/ST 

Considerar la estrategia 

de reperfusión 

Trombolisis 

Angioplastia 

Categorizar el Riesgo 

Alto 

Intermedio 

Bajo 

orfina 

xígeno 

itratos 

spirina 

(16)

José 

Machado 

Categorizar el Riesgo SCA s/ST 

Alto 

Intermedio 

Bajo 

Dolor Prolongado >20´ 

Transitoria elevación ó depresión del ST >0,5 mm 

Sostenida depresión del ST 

Inversión de T > 1mm en 5 derivaciones 

T profundas > 5 mm 

Trop o CPK elevadas 

Dolor recurrente con cambios del ST T 

Atc. de IAM el último mes 

AAS + Heparina + Clopidogrel 

Inhibidores de la Glicoprot. IIb/IIIa 

Cateterismo 

12 a 30% de IAM o Mortalidad a los 30 días 

Emergencias 

Modificado de Fitchett D,  Goodman S, Langer A.  Canadian Medical Association  Journal. 

A

lt

o

 

R

iesg

o

(17)

José 

Machado 

Alto 

Intermedio 

Bajo 

Sin puntos de Alto Riesgo pero continua con Dolor o 

Disnea 

Progresión sintomática 

Troponina borderline 

Atc. de intervención previa (PTCA, CRM) 

Comorbilidad: DBT 

AAS + Clopidogrel 

Heparina ev., sc. 

Test de stress 

Se valorará Cateterismo 

4 a 8% de IAM o Mortalidad a los 30 días 

Emergencias 

Categorizar el Riesgo SCA s/ST 

M

o

dera

do

 

R

iesg

o

(18)

José 

Machado 

Alto 

Intermedio 

Bajo 

Sin puntos de alto o moderado riesgo 

Síntoma transitorio 

ECG normal o inespecífico 

ECG sin cambios con los previos 

AAS 

Observación 

Test de Stress 

<2% de IAM o Mortalidad a los 30 días 

Emergencias 

Categorizar el Riesgo SCA s/ST 

B

a

jo

 

R

iesg

o

(19)

José 

Machado 

Diagnóstico s/evidencia 

Diagnóstico s/evidencia 

Ø

ECG: SCA 76%S/88%E    IAM 68%S/97%E    B 

Ø

CK:       IAM  37%S/87%E    B/C 

Ø

CKmb: SCA 23%S/96%E IAM 42%S/97%E    C/B 

Ø

MyoG:      IAM  49%S/91%E     B/C 

Ø

TropT/I:      IAM 39%S/93%E      C 

Ø

PEG:   SCA 85%S/87%E       B 

Ø

ACI­TIPI:   SCA 90%S/85%E      A 

Ø

Goldman:      IAM  90%S/72%E      A 

J.Lau y col.  Diagnóstico del SCA  en Emergencias  Annals of  Emergency  Medicine May 2001

(20)

José 

Machado 

“En 

“En 

este 

este 

mundo

mundo 

, nada 

, nada 

puede 

puede 

ser 

ser 

dicho 

dicho 

como 

como 

certeza 

certeza 

excepto 

excepto 

la 

la 

muerte 

muerte 

los 

los 

impuestos 

impuestos

.” 

.” 

Benjamin Franklin 1789 

Benjamin Franklin 1789

(21)

José 

Machado 

n        IAM       AI 

NoSCA 

Supradesnivel ST       86       73%     13%      14% 

Infradesnivel ST / T neg.     174      19%     45%      36% 

Inespecífico       222       3%      22% 

75% 

Normal       114       1%       4% 

95% 

Multicenter Chest Pain Study 

ECG inicial y diagnóstico final de SCA 

(22)

José 

Machado 

n      IAM      AI     No SCA 

Supradesnivel ST      82       78%   10%   12% 

Infradesnivel ST / T neg.    164      21%   47%    32% 

Inespecífico      339      4%     12%    86% 

Normal       640   0,5%      7%    92,5% 

ECG inicial y diagnóstico final de SCA 

(23)

José 

Machado 

10 

20 

30 

40 

50 

Troponina

LDH

CPK ­ CPK MB

Mioglobina 

6 días 

diag

nóst

ico de

 I

AM 

MARCADORES ENZIMÁTICOS 

MARCADORES ENZIMÁTICOS

(24)

José 

Machado 

• 

La CPK debe determinarse preferentemente 

después de 6 horas de evolución desde el inicio 

del dolor calificante y dentro de las 36 horas del 

episodio. CLASE I (CI) 

• 

Las Troponinas deben determinarse 

preferentemente después de 8 horas de evolución 

desde el inicio del dolor calificante y dentro de 

los 15 días del episodio. (CI) 

• 

Determinación de CPK antes de las 6 horas de 

evolución del dolor o luego de las 36 horas.(CII) 

• 

Determinación de Troponinas antes de las 8 horas 

MIOG 

CPK 

CPK MB 

TROP I 

TROP T 

TGO 

LDH 

Sociedad Argentina de Cardiología

(25)

José 

Machado 

Dificultad Diagnóstica SCA 

• 

Disnea 

• 

Hipotensión en PTE. HTA 

• 

Epigastralgia 

• 

Diabético I y II 

• 

PTE. Sin diagnóstico claro 

• 

Ecg con Bloqueos 

• 

Síncope 

• 

Hipotensión y/o Shock 

• 

Deterioro del Sensorio

(26)

José 

Machado 

SCA en el anciano 

Baja frecuencia de dolor precordial típico (generalmente vago, 

mal localizado) 

Episodios súbitos de disnea y/o fatiga 

Confusión, deterioro del sensorio 

Tos súbita 

Debilidad generalizada 

Dolor abdominal 

Nauseas y vómitos 

Síncope 

Stroke 

Vértigo 

Palpitaciones 

Muchas veces se presenta acompañando alguna enfermedad que 

sufre el paciente, por ej., una hemorragia digestiva, infección, 

hipotensión, ACV 

Además del Anciano, 

el Hombre Joven, y la Mujer también pueden 

presentar SCA

(27)

José 

Machado 

NHAAP 

Ann Emerg Med 

(28)

José 

Machado 

Actitud en Emergencias 

Actitud en Emergencias 

Ø 

DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI 

Ø 

Primeros 10 minutos 

Ø

Signos vitales, ECG, Monitor/Desfibrilador, oxígeno, vía 

intravenosa, nitroglicerina, AAS. 

Ø 

Segundos 10 minutos 

Ø

Nuevo ECG, determinación de la indicación o 

contraindicación para trombolíticos. Tratamiento 

avanzado del  cuadro anginoso. 

Ø 

Terceros 10 minutos 

Ø

Comienzo de  la trombolisis ó traslado a Hemodinamia.

(29)

José 

Machado 

Actitud en Emergencias 

Actitud en Emergencias 

Ø  Manejo de la emergencia: 

Ø Prevenir o tratar la muerte súbita 

Ø Aliviar el dolor 

Ø Manejo de la etapa precoz: 

Ø Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del 

IAM y  prevenir su expansión. 

Ø Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock 

cardiogénico, arritmias graves) 

Ø Manejo alejado: 

Ø Tratamiento de las complicaciones tardías. 

Ø Prevención del reinfarto y muerte. 

Eur Heart J. Vol. 17, 1996 

Ø 

Manejo de la emergencia: 

Ø

Prevenir o tratar la muerte súbita 

Ø

Aliviar el dolor 

Ø 

Manejo de la etapa precoz: 

Ø

Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del 

IAM y  prevenir su expansión. 

Ø

Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock 

cardiogénico, arritmias graves) 

Ø 

Manejo alejado: 

Ø

Tratamiento de las complicaciones tardías. 

Ø

Prevención del reinfarto y muerte. 

Eur Heart J. Vol. 17, 1996

(30)

José 

Machado 

TROMBOLITICOS 

• 

ESTREPTOQUINASA: 

1.500.000UI a pasar en una hora 

• 

tPA: 

IAM extensos, < 65 a., < 4hs. 

100 mg en 90 min. 

15mg en bolo 

0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 

0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. 

Heparina IV simultánea

(31)

José 

Machado 

TROMBOLISIS 

TROMBOLISIS 

CONTRAINDICACIONES 

Ø 

Stroke hemorrágico previo 

Ø 

Stroke no hemorrágico en el último año 

Ø 

Sangrado interno activo (no incluye menstruación) 

Ø 

Sospecha de disección aórtica 

Ø 

TEC reciente o neoplasia cerebral conocida. 

PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS 

Ø 

HTA severa no controlable 

Ø 

Uso de anticoagulantes orales (RIN>2­3). Diátesis hemorrágica 

Ø 

Trauma reciente (2­4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.)  o 

cirugía mayor (<3 semanas) 

Ø 

Sangrado interno reciente (2­4 semanas) 

Ø 

SK o APSAC: exposición previa (5d­2a) o reacción alérgica previa 

Ø 

Embarazo 

Ø 

TIA en los últimos 6 meses

(32)

José 

Machado 

FTT: BENEFICIO SEGÚN ECG 

FTT: BENEFICIO SEGÚN ECG 

49 

37 

­14 

­7 

­20  ­10  10  20  30  40  50  V id a s  s a lv a d a s  p o c /1 0 0 0 p tr a ta d o s  

(33)

José 

Machado 

§ 

20% en USA, 10% en Europa, 8% Argentina 

§ 

Resultados similares a la trombolisis convencional 

§ 

Son dependientes del operador con ventana 60/90´ 

§ 

< tasa ACV hemorrágico, < tasa de re­IAM 

§ 

2066 vs. 58000 

§ 

Electiva en centros de Alta complejidad

(34)

José 

Machado 

REPERFUSION 

REPERFUSION 

La precocidad del tratamiento 

de reperfusión es 

más importante que la 

estrategia utilizada

(35)

José 

Machado 

Cuando nos enfrentamos con un 

paciente con dolor precordial, debemos 

pensar en el TORAX y evaluarlo con 

CALMA

DP en el Servicio de Emergencias 

DP en el Servicio de Emergencias

(36)

José 

Machado 

vital inminente 

vital inminente 

•  T 

Tromboembolismo Pulmonar 

•  O 

Oclusión Coronaria 

•  R 

Ruptura Esofágica 

•  A 

Aneurisma Disecante 

(37)

José 

Machado 

Dolor 

•  C 

Calidad y Cantidad (Tipo, Intensidad) 

•  A 

Aparición y Duración 

•  L 

Localización e Irradiación 

•  M 

Modificadores 

•  A 

Signos y Síntomas Asociados

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