FJ. Martín-Sánchez.
Servicio de Urgencias. HCSC. E-mail: fjjms@hotmail.com
LA GRAN OPORTUNIDAD.
3 de abril de 2014
VII CURSO DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
El Paciente Anciano en los Servicios de Urgencias.
• 20% de la población general.
• Alta probabilidad de enfermedades asociadas y dependencia.
• Demanda creciente de atención urgente y hospitalaria.
En comparación con los pacientes más jóvenes:
• Mayor uso de los servicios de urgencias y emergencias.
• La estancia en urgencias es más prolongada (mayor número de
pruebas complementarias e interconsultas a especialistas).
• Mayor porcentaje de ingreso y de resultados adversos tras el alta
(mayor probabilidad de error diagnóstico, muerte, revisita, reingreso, deterioro funcional e institucionalización).
Aminzadeh F et al. Older Adults in the Emergency Department: A Systematic Review of Patterns of Use, Adverse Outcomes, and Effectiveness of Interventions
Cama Hospitalaria S.U.H. Triaje. Evaluación Diagnóstica y Tratamiento.
Demanda Externa Cuidados Ambulatorios
Modelo Input / Throughput / Output en el SUH.
Knapman M, et al. Overcrowding in medium-volume emergency departments: effects of aged patients in emergency departments on wait times for non-emergent triage-level patients. Int J Nurs Pract. 2010 Jun;16(3):310-7.
Flores CR. La saturación de los servicios de urgencias: una llamada a la unidad. Emergencias. 2011;23:59-64.
Consecuencias de la Saturación en los Servicios de Urgencias.
• El manejo inadecuado del dolor.
• El retraso en el tiempo de administración de antibiótico.
• El aumento del riesgo de infección por medidas deficientes de aislamiento.
• La mayor probabilidad de irse de alta sin valoración médica.
• Un incremento de mortalidad a corto plazo.
• Un aumento de los efectos adversos.
• Un incremento de la estancia media intrahospitalaria.
Cama Hospitalaria S.U.H. Triaje. Evaluación Diagnóstica y Tratamiento.
Demanda Externa Cuidados Ambulatorios
Visitas No Urgentes Hiper-Frecuentador Gripe Estacional Hoot NR, et al. Systematic Review of Emergency Department Crowding: causes, effects and solutions. Ann Emerg Med 2008; 52: 126-136.
Entrada al Servicio de Urgencias Hospitalario.
Martín Sánchez FJ et al. Sistema de Triaje de Manchester. Diferencias entre los Pacientes Adultos y Ancianos.
ExtraEmergencias 2009.
Pacientes atendidos en urgencias en función de los niveles de gravedad y el grupo de edad.
Wajnberg A et al. Characteristics of frequent geriatric users of an urban emergency department.
J Emerg Med. 2012;43:376-81
Cama Hospitalaria S.U.H. Triaje. Evaluación Diagnóstica y Tratamiento.
Demanda Externa Cuidados Ambulatorios
Visitas No Urgentes Hiper-Frecuentador Gripe Estacional Hoot NR, et al. Systematic Review of Emergency Department Crowding: causes, effects and solutions. Ann Emerg Med 2008; 52: 126-136.
D’Arcy LP et al. Is Geriatric Care Associated with Reduced Emergency
Ouslander JG et al. Potentially Avoidable Hospitalizations of Nursing Home Residents
J Am Geriatr Soc . 2010 ; 58: 627-35. Of the 200 hospitalizations, 134 (67.0%) were rated as potentially avoidable
Wang HE et al. Emergency Deparment Visits by Nursing Home Residents in the United States
Cama Hospitalaria S.U.H. Triaje. Evaluación Diagnóstica y Tratamiento.
Demanda Externa Cuidados Ambulatorios
Recurso Cama Hospitalaria
Hoot NR, et al. Systematic Review of Emergency Department Crowding: causes, effects and solutions. Ann Emerg Med 2008; 52: 126-136.
Salida del Servicio de Urgencias Hospitalario.
Martín Sánchez FJ et al. Sistema de Triaje de Manchester. Diferencias entre los Pacientes Adultos y Ancianos.
Cha WC et al. Effect of an independent-capacity protocol on overcrowding in an urban emergency department. Acad Emerg Med. 2009;16:1277-83.
Cha WC et al. Effect of an independent-capacity protocol on overcrowding in an urban emergency department. Acad Emerg Med. 2009;16:1277-83.
Cama Hospitalaria S.U.H. Triaje. Evaluación Diagnóstica y Tratamiento.
Demanda Externa Cuidados Ambulatorios
Recurso Cama Hospitalaria
Hoot NR, et al. Systematic Review of Emergency Department Crowding: causes, effects and solutions. Ann Emerg Med 2008; 52: 126-136.
Casalino E et al. Predictive factors for longer length of stay in an emergency department: a prospective multicentre study evaluating the impact of age, patient's clinical acuity and complexity, and care pathways. Emerg Med J. 2013. IN PRESS.
Triaje & Ubicación Inicial Valoración Clínica Tratamiento en SUH Toma de Decisiones Pruebas Diagnósticas Interconsulta especialistas Llegada al SUH Orden de alta o ingreso Rendimiento del Servicio de Urgencias Hospitalario.
Estudio de 125.478 atenciones urgentes (16,6% ≥65 años). Llegada en ambulancia Nivel de gravedad 1-3 y 4 Valoración de otro especialista Analítica Radiografía Eco/TC/RM Tratamiento Intravenoso Monitorización Constantes Vitales
Triaje & Ubicación Inicial Valoración Clínica Tratamiento en SUH Toma de Decisiones Pruebas Diagnósticas Interconsulta especialistas Llegada al SUH Orden de alta o ingreso Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias.
Emergencias. 2003;15:165-74.
El Triaje del Paciente Anciano en los SUH.
• El triaje es más complejo en el anciano.
• El motivo de consulta más frecuente son las quejas inespecíficas.
Martín Sánchez FJ et al. Sistema de Triaje de Manchester. Diferencias entre los Pacientes Adultos y Ancianos.
El Triaje del Paciente Anciano en los SUH.
• El triaje es más complejo en el anciano.
• El motivo de consulta más frecuente son las quejas inespecíficas.
Wolf L. How normal are ‘normal vital signs’’? Effective triage of the older patient.
J Emerg Nurs 2007; 33:587—9.
• Existen ciertas modificaciones fisiológicas asociadas a la edad y
comorbilidades que dificultan la identificación de los signos (ej: sepsis) y los síntomas que indican la gravedad (ej: demencia).
• Es más frecuente la presentación atípica de la enfermedad
Grossmann FF et al. At risk of undertriage? Testing the performance and accuracy of the emergency severity index in older emergency department patients.
Ann Emerg Med. 2012;60:317-25.
En un estudio de cohortes prospectivo que incluyó a 519 pacientes de 65 años o más que fueron
clasificados por el Emergency Severity Index y cuyos resultados fueron revisados posteriormente por dos expertos enmascarados a los resultados.
• El triaje inadecuado ocurrió en 132 de 519 casos (117 infratriaje vs 15 sobretriaje).
• La mayoría de los casos de infratriaje ocurrieron en el nivel 3 (expertos asignaron nivel 2).
• El infra-triaje ocurrió más frecuentemente en paciente con quejas inespecíficas (25%) vs quejas específicas (22%) vs traumatológicos (14%).
• Las principales razones fueron no reconocer situaciones de alto riesgo y la interpretación de las constantes vitales.
Martín-Sánchez FJ et al. El Facultativo, un elemento necesario en el triaje de un servicio de Urgencias en un Hospital terciario Emergencias. 2008;20:41-7
Arya R et al. Decreasing Length of Stay in the Emergency Department With a Split Emergency Severity Index 3 Patient Flow Model Acad Emerg Med 2013;20:1171-79
Triaje & Ubicación Inicial Llegada al SUH Primera Valoración
El Triaje del Paciente Anciano en los SUH.
Valoración Clínica Orden de alta o ingreso P. Diagnósticas Tratamientos Interconsultas Toma de Decisiones Valoración Clínica Orden de alta o ingreso P. Diagnósticas Tratamientos Interconsultas Toma de Decisiones CIRCUITOS EN FUNCIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD Martín-Sánchez FJ et al.
Estrategias de Mejora del Rendimiento en el SUH.
Streaming.
• Asignar a los pacientes a un proceso determinado en función de
unos criterios más o menos definidos, tras el triaje o una breve valoración médica (ej: fast track).
Oredsson, et al. A systematic review od triage-related interventions to improve patient flow in emergency deparments.
Estrategias de Mejora del Rendimiento del Triaje en el SUH.
Team Triage.
• El triaje es manejado por un equipo que incluye un médico, lo que
mejoraría la certeza y eficiencia en la evaluación inicial del paciente.
Oredsson, et al. A systematic review od triage-related interventions to improve patient flow in emergency deparments.
Estrategias de Mejora del Rendimiento en el SUH.
Fast-Track.
• Un manejo independiente de los pacientes con síntomas menores.
Oredsson, et al. A systematic review od triage-related interventions to improve patient flow in emergency deparments.
Estrategias de Mejora del Rendimiento en el SUH.
Nurse-Requested X-Ray.
• Se trata de la solicitud de las pruebas de radiología convencional
por parte de la enfermera de triaje con el fin de incrementar la velocidad del proceso diagnóstico.
Oredsson, et al. A systematic review od triage-related interventions to improve patient flow in emergency deparments.
Rowe BH, et al. The role of triage nurse ordering on mitigating overcrowding in emergency departments: a systematic review.
Estrategias de Mejora del Rendimiento en el SUH.
Point-of-Care Testing.
• Se trata de trasladar los análisis de laboratorio al SUH,
con el fin de incrementar la velocidad del proceso diagnóstico.
Oredsson, et al. A systematic review od triage-related interventions to improve patient flow in emergency deparments.
Triaje & Ubicación Inicial Llegada al SUH Primera Valoración Valoración Clínica Orden de alta o ingreso P. Diagnósticas Tratamientos Interconsultas Toma de Decisiones Valoración Clínica Orden de alta o ingreso P. Diagnósticas Tratamientos Interconsultas Toma de Decisiones Tratamiento en SUH Pruebas Diagnósticas Interconsulta
especialistas Valoración Rápida El Triaje del Paciente Anciano en los SUH.
CONTROL DE SUBGRUPOS POBLACIONALES INFRATRIAJE Y EVENTOS CENTINELAS CIRCUITOS EN FUNCIÓN DEL GRADO DE COMPLEJIDAD
SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO PRECOZ Y MENOR TIEMPO DE ESPERA DE PRIMERA VALORACIÓN MÉDICA Y DE OTROS ESPECIALISTAS
Elvira Martínez CA et al. Modelo de Predicción de ingreso hospitalario en los pacientes atendidos en un Servicio de Urgencias. An Sist Sanit Navar 2012
El Rol del Facultativo del Triaje en los SUH.
• Asegurar la valoración médica de los pacientes urgentes
en tiempo establecido por el sistema de triaje.
• Mejor control del INFRATRIAJE en la población anciana.
• Asignar el lugar de asistencia y determinar los circuitos
asistenciales en función del grado de complejidad.
• Priorizar pruebas complementarias, prescripción de tratamiento
inmediato y consultor de especialistas (“waiting & processing time)”.
• Consultor del equipo de enfermería responsable del triaje.
• Correlación con el porcentaje de ingresos
(informar del número de pacientes con alta probabilidad de ingreso).
Martín-Sánchez FJ et al. El Facultativo, un elemento necesario en el triaje de un servicio de Urgencias en un Hospital terciario Emergencias. 2008;20:41-7
La Definición del Paciente Anciano en los SUH.
• La valoración clínica del anciano es más compleja.
• El diagnóstico y tratamiento inicial se asocia con los resultados.
• Existe una mayor posibilidad de presentar problemas de
comunicación o de falta de información de los síntomas, los tratamientos recientes o la historia clínica.
• Es más frecuente la presentación de atípica de enfermedades
con síntomas inespecíficos (ej: debilidad, malestar general,…) o síndromes geriátricos (ej: caídas, delirium, deterioro funcional,…).
• La atención urgente es unidimensional, siendo clave la valoración
mental, funcional y mental en los candidatos a alta del SUH.
• La comorbilidad y polifarmacia favorecen la aparición de RAM.
• La formación geriátrica del personal de urgencias es limitada.
Martín Sánchez FJ et al. El paciente geriátrico en urgencias. An Sist Sanit Navar 2010; 33 (S1): 163-172.
Estrategias de Mejora en la Definición del Anciano en los SUH.
Un diagnóstico precoz y correcto es muy importante ya
que los errores diagnósticos pueden resultar en
deletéreas consecuencias.
Las pruebas diagnósticas y maniobras a pie de cama
que faciliten resultados fiables y rápidos representan
la piedra angular del diagnóstico en los SUH.
• Técnicas de comunicación.
• La historia clínica y farmacológica electrónica universal.
• El conocimiento de la valoración funcional basal.
• Los biomarcadores.
• La ecografía a pie de cama y otras pruebas de imagen.
El Proceso Diagnóstico del Anciano en los SUH.
• La Valoración Geriátrica Integral es una evaluación realizada por
un equipo interdisciplinar con la finalidad de identificar todos los problemas y establecer un plan de cuidados para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente geriátrico.
Martín Sánchez FJ et al. El paciente geriátrico en urgencias. An Sist Sanit Navar 2010; 33 (S1): 163-172.
Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital
Cochrane Database Syst Rev 2011.
El Proceso Diagnóstico del Anciano en los SUH.
• La VGI en los pacientes ancianos ingresados en el hospital
Estrategias de Mejora en la Definición del Anciano en los SUH.
Es importante identificar de cara a la toma de decisiones
al anciano frágil ya que se asocia a un alto riesgo de
resultados adversos.
• Revisita a urgencias.
• Hospitalización.
• Mortalidad.
• Deterioro funcional / Dependencia.
• Institucionalización.
• Deterioro de la calidad de vida.
• Sobrecarga del cuidador.
Walston J, et al. Research agenda for frailty in older adults: Toward a better understanding of physiology and etiology: Summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2006;54:991–1001.
El fundamental detectar la fragilidad en el anciano atendido, y sobre todo si es dado de alta, por un proceso agudo en los SUH.
¿Cómo Identificar al Paciente Anciano Frágil en los SUH?.
• Escalas diseñadas para detectar al paciente anciano con gran
probabilidad de presentar evento adverso tras el alta de un SUH.
• Deberían ser de obligado cumplimiento en cualquier paciente
anciano mayor de 65 años atendido en un SUH.
• Las escalas más empleadas son el ISAR y TRST.
§ ISAR: mortalidad, deterioro funcional, revisita e
institucionalización.
§ TRST: hospitalización, deterioro funcional, revisita e
institucionalización.
• Son instrumentos con capacidad diagnóstica muy limitada.
§ Revisita a urgencias tras el alta de un SUH.
Moons P et al. Screening for risk of readmission of patients aged 65 years and above after discharge from the emergency department: predictive value of four
Atenci
ón primar
ia
Atenci
ón
espe
ci
ali
zada
Atenci
ón primar
ia
Atenci
ón
espe
ci
ali
zada
¿Cuándo identificar al paciente anciano frágil en urgencias?
• La dependencia funcional es un factor de riesgo de revisita a
urgencias a los 30 días del paciente que es dado de alta por un episodio de ICA en un SUH.
Miró O, Llorens P, Martín-Sánchez FJ et al. Predicting the risk of reattendance for acute heart failure patients discharged from Spanish Emergency Department observation units
¿Cuándo identificar al paciente anciano frágil en urgencias?
• La dependencia funcional del paciente, que determinan
un mal pronóstico a corto plazo del paciente anciano que consulta por un episodio de insuficiencia cardiaca aguda.
Miró O, Llorens P, Martín-Sánchez FJ et al. Factores pronósticos a corto plazo en los ancianos atendidos en urgencias por insuficiencia cardiaca aguda
¿Cuándo identificar al paciente anciano frágil en urgencias?
• Los pacientes con deterioro funcional significativo en urgencias
no deberían ingresar en una UCE de urgencias, ya que es un factor pronóstico de traslado a planta convencional.
Fernández C, Martín-Sánchez FJ et al. Valor pronostico de la valoracion funcional al ingresoen una unidad de corta estancia de urgencias Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009.
¿Quién identifica al paciente anciano frágil en urgencias?.
• A la hora de la toma de decisión de alta en el paciente geriátrico
en urgencias, existe una correlación casi del 95% entre el equipo de valoración geriátrica y los urgenciólogos, pero el urgenciólogo
tiene limitación para diagnosticar el deterioro funcional y/ cognitivo.
Hasting S et al. Review of a rapid geriatric medical assessment model based in Emergency Department
La Unidad de Observación.
Existe la necesidad del guión.
• La fragilidad es muy prevalente en los ancianos de la UO.
• La fragilidad está condicionando los resultados a corto plazo.
Surge el ambiente ideal.
• Tiempo (24h extra para definir procesos complejos).
• Mentalidad de alta (no condicionamiento del flujo de entrada).
• Valoración del estado funcional y social, respuesta al tratamiento,
evolución clínica, interconsulta con especialistas, realización de pruebas complementarias complejas y educación sanitaria.
• Coordinación con otros niveles asistenciales.
Moseley MG et al et al. Emergency department observation units and the older patient.
CIRCUITO DE ALTA COMPLEJIDAD Toma de Decisión Unidad Observación Llegada al SUH Orden de alta o ingreso Rendimiento del Servicio de Urgencias Hospitalario.
Revaloración Clínica ISAR & VGI-SUH P. Diagnósticas Tratamientos Interconsultas Coordinación Niveles Asistenciales UCE HAD Residencia Hospital Subagudos Cuidados Ambulatorios EVITAR INGRESOS HOSPITALARIOS INNECESARIOS Martín-Sánchez FJ et al.
Modelos de Intervención en el Anciano Frágil en los SUH.
Conroy S et al. A controlled evaluation of comprehensive geriatric assessment in the emergency department: the ‘Emergency Frailty Unit’
and Ageing 2014; 43: 109–114
Modelos de Intervención en el Anciano Frágil en los SUH
• Los pacientes ancianos dados de alta desde SUH tiene alto riesgo
de eventos adversos (deterioro funcional, reingreso y muerte).
• Los programas de intervención al (o tras) alta de un SUH
han demostrado diminuir el deterioro funcional y el reingreso
hospitalario a 30 días.
¿Quién se beneficia?.
• Los ancianos definidos de alto riesgo.
¿En qué consiste la intervención?.
• Valoración geriátrica integral.
• Atención a domicilio con seguimiento a corto a plazo.
• Plan al alta y comunicación al médico de atención primaria.
Hasting S et al. A Systematic Review of Interventions to Improve Outcomes for elders discharged from the Emergency Department
Modelos de Intervención en el Anciano Frágil en los SUH
Los modelos que tengan el mayor número de los siguientes elementos tenderán a obtener mejores resultados.
• Practicar la medicina basada en la evidencia.
• Liderazgo de enfermería.
• Despistaje del paciente de alto riesgo.
• Valoración Geriátrica Integral Selectiva.
• Plan de manejo inicial y ubicación final en el SUH.
• Interdisciplinar.
• Seguimiento tras el alta del SUH.
• Monitorización del procedimiento.
Sinha S et al. A Systematic Review and Quality Analysis to inform the development of a new emergency department based geriatric case management
CONCLUSIONES
• Los ancianos son pacientes potencialmente de alto riesgo.
• Es necesaria la formación en geriatría de los urgenciólogos
“geriatrización de los urgenciólogos” con el fin de identificar los síndromes geriátricos y la fragilidad.
• Es necesaria el despistaje de la fragilidad en los ancianos que
acuden a urgencias mediante las escalas de despistaje.
• La valoración geriátrica integral puede influir en el curso clínico,
y debe ser aplicada a los ancianos de alto riesgo para diseñar un plan de cuidados adecuado.
• Es necesario establecer un plan de cuidados y comunicarlo al
médico de atención primaria y/o residencia.
• Es necesario la atención domiciliaria y el seguimiento a corto
