ENARM 6ª PARTE by JD-MD
501.- La alimentación al seno materno en el lactante debe complementarse con: a) Vitamina A b) Calcio c) Zinc d) Magnesio e) Vitamina E
Los lactantes nacidos a término alimentados al pecho requieren un suplemento de vitamina K al nacer; necesitan vitamina D, y después de los 6 meses de edad, fluoruro. A los 4 ó 6 meses de vida debe añadirse hierro o una fórmula enriquecida con hierro. Se debe aportar B12 si la madre es vegetariana estricta. La comida más apropiada para añadir a las dietas de los lactantes que sólo reciben lactancia natural puede consistir en los cereales enriquecidos con hierro (arroz). Los Ac protectores frente a las bacterias y virus en la leche materna son del tipo IgA.
502.- Una mujer de 37 años G-0, P-0, con antecedente de haber tenido múltiples parejas sexuales, acude a consulta por presentar sangrado transvaginal intermestrual y postcoital. El diagnóstico más probable es:
a) Vaginosis bacteriana b) Adenomiosis
c) Cáncer cervico-uterino d) Miomatosis uterina e) Cáncer del endometrio
El síntoma más frecuente en el CaCu es un exudado sanguinolento que se presenta como una hemorragia postcoital, intermenstrual o menorrágica. Los síntomas de enfermedad más avanzada incluyen dolor de espalda y pierna, edema de la pierna y hematuria. Los factores de riesgo son: IVSA a temprana edad, múltiples compañeros sexuales, estado socioeconómico bajo, infección por VPH. Para el diagnóstico es necesario tomar biopsia de todas las lesiones cervicales, sin importar el frotis de papanicolaou. Este último y las biopsias dirigidas por colposcopia se usan para lesiones microscópicas (ocultas). Una biopsia cervical compatible con microinvasión requiere biopsia de cono para descartar un carcinoma invasivo.
El cáncer endometrial ocurre principalmente en pacientes posmenopáusicas, con una edad promedio cuando se diagnóstica de 61 años. El 90% de pacientes con cáncer endometrial tienen sangrado uterinos anormales. Cualquier hemorragia en una paciente posmenopáusica supone sospechas. Las mujeres premenopáusicas pueden tener oligomenorrea, amenorrea, hemorragia intermestrual o patrones de hemorragia que sugieren ciclos anovulatorios. Las perimenopáusicas puedes presentar menopausia sanguinolenta.
503.- El medicamento de elección para tratar a una niña de 9 años que tiene corea de Sydenham es:
a) Diazepam
b) Difenilhidantoina c) Ácido valproico d) Fenobarbital e) Midazolam
Sydenham chorea is characterized by an acute onset of choreiform movements and variable degrees of psychological disturbance. It is frequently associated with rheumatic endocarditis and arthritis. There is no specific treatment. Dopamine blockers such as haloperidol or pimozide have been used. A variety of other drugs have been used with success in individual cases, such as the anticonvulsant sodium valproate or prednosine.
504.- Si un escolar presenta anorexia, debilidad, eritema generalizado, descamación en las manos y el cuello, irritabilidad y glositis, el diagnóstico clínico más probable es:
a) Pelagra b) Beriberi c) Escorbuto d) Marasmo
e) Deficiencia de Zinc
El déficit de niacina o Pelagra se caracteriza por debilidad, lasitud, dermatitis, inflamación de las mucosas, diarrea, vómitos, disfagia y, en casos graves demencia.
El beriberi infantil es resultado de una deficiencia de tiamina o vitamina B1, aparece en el 1er y 4to mes de vida de los niños alimentados con leche materna y cuyas madres tienen un déficit de tiamina. Predominan los signos y síntomas cardiológicos agudos; se observa anorexia, apatía, vómitos, nerviosismo y palidez, con progresión a disnea, cianosis y muerte por insuficiencia cardíaca congestiva. Los niños tienen un llanto afónico (parece que están llorando, pero no emiten ningún sonido).
El escorbuto es debido a un déficit de ácido ascórbico y se manifiesta por irritabilidad, hipersensibilidad ósea con tumefacción y pseudoparálisis de las piernas; puede producirse si se alimenta a los lactantes con leche no suplementada durante el primer año de vida. La progresión de la enfermedad se caracteriza por hemorragias subperiósticas, hiperqueratosis de los folículos pilosos y una serie de trastornos mentales. En el escorbuto crónico también se observa una anemia, secundaria a una disminución de la absorción de hierro, o a un metabolismo anómalo del ácido fólico.
La arriboflavinosis o deficiencia de riboflavina o vitamina B2, se caracteriza por estomatitis angular, glositis, queilosis, dermatitis seborreica alrededor de la nariz y de la boca, así como alteraciones oculares como disminución del lagrimeo, fotofobia, vascularización corneal y formación de cataratas.
505.- El precursor de la vitamina D presente en la piel y que reacciona con la radiación ultravioleta es el:
a) Calciferol b) Colecalciferol c) Ergocalciferol
d) 1, 25-dehidrocolecalciferol e) 7-dehidrocolesterol
El colecalciferol (D3) es la forma de la vitamina D en los mamíferos y se produce por acción de la radiación UV sobre precursores inactivos localizados en la piel (7-dihidrocolesterol). El ergocalciferol (D2) deriva de las plantas. La vitamina D se metaboliza en el hígado a calcidiol o 25-(OH)-D, un metabolito poco activo, en el riñón se convierte en calcitriol o 1, 25-(OH)-D, que es el metabolito más activo.
506.- Un hombre de 25 años refiere alteración de sus hábitos intestinales, acompañada de dolor abdominal crónico y estreñimiento. En la exploración física no se encuentran signos patológicos. El diagnóstico más probable es:
a) Colitis ulcerosa
b) Enfermedad diverticular
c) Síndrome de intestino irritable d) Colitis amibiana
e) Polipomatosis familiar
Common chronic functional disorder characterized by abdominal pain or discomfort with alterations in bowel habits. Limited evaluation to exclude organic causes of symptoms, physical examination usually is normal. Diagnosis is established with compatible symptoms and exclusion of organic disease.
507.- Los mecanismos primarios de producción de la diarrea en lactantes son:
a) Efecto osmótico, hipermotilidad y citotoxicidad b) Inflamación, efecto secretor y citotoxicidad
c) Efecto osmótico, hipersecretor e hipermotilidad d) Lesión de la mucosa, invasión bacteriana y efecto secretor e) Disminución de la absorción, efecto osmótico y citotoxicidad
La diarrea se puede dividir en diarrea osmótica, secretora, inflamatoria, por alteración de la motilidad o facticia. La diarrea es una modificación abrupta del hábito intestinal con aumento en el volumen (efecto osmótico) y frecuencia (hipermotilidad) de las deposiciones, con aumento acuoso de las mismas (hipersecreción).
Fisiopatología:
Disminución en la absorción de líquidos y electrolitos
1. Absorción inhibida o disminuida de líquidos y electrolitos 2. Presencia de agentes osmóticos
3. Motilidad aumentada
Aumento en la secreción de líquidos y electrolitos 1. Aumento en la secreción de aniones
2. Secreción de las criptas Datos clave:
La toxina del virus del cólera se une a receptores de membrana específicos (Receptor de toxina GM1-gangliósido), y activa la adenilato ciclasa. La toxina A de C. difficile estimula la secreción neta y causa diarrea por varios mecanismos. Mecanismos de acción: 1). Secreción paracelular. 2) Estimula secreción directa de aniones. 3) Estimula la secreción por liberación de mediadores inmunes e inflamatorios. La diarrea en el diabético es de origen neuropático con alteración en la motilidad y el transporte de electrolitos.
508.- El medicamento de elección para tratar una infección pulmonar por Haemophilus influenzae en pacientes que sufren enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la:
a) Vancomicina b) Clindamicina c) Amikacina d) Eritromicina
e) Amoxicilina-clavulanato
Examination of the sputum in COPD may reveal Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, or Moraxella catarrhalis. Antibiotics are commonly prescribed to outpatients with COPD for the following indications: 1) to treat an acute exacerbation, 2) to treat acute bronchitis, and 3) to prevent acute exacerbations of chronic bronchitis (prophylactic antibiotics). Common agents include TMP-SMX, amocicillin or amoxicillin-clavulanate, or doxycycline. 509.- El medicamento de elección para el tratamiento de la meningitis por Haemophilus influenzae en un niño de un año es:
a) Cefepime b) Cefuroxima c) Meropenem d) Ceftazidima e) Cefotaxima
Meningitis is the most common and serious form of invasive H influenzae type-b disease. In recent years, the third-generation cephalosporins have become the treatment of choice for H influenzae meningitis. Both cefotaxime and ceftriaxona have potent activity against H influenzae (including ampicillin-resistant isolates).
510.- Un hombre de 19 años se presenta a consulta con lesiones pruriginosas en los pliegues de los codos el cuello y los huecos poplíteos, constituidas por placas eccematosas y liquenificadas. El diagnóstico más probable es:
a) Dermatitis por contacto b) Liquen plano
c) Dermatitis atópica d) Psoriasis
e) Neurodermatitis
Criterios diagnósticos de la dermatitis atópica CRITERIOS MAYORES
1. Prurito
2. Liquenificación en flexuras en adultos
3. Afectación cara, flexuras y superficies de extensión en niños y jóvenes 4. Combinación de estos patrones en niños y adultos
5. Carácter crónica y recidivante
6. Historia personal o familiar de atópia CRITERIOS MENORES
1. Xerosis
2. Ictiosis/exageración pliegues palmares/queratoris pilar 3. Reactividad cutánea inmediata (tipo I) a los test cutáneos 4. Elevación valores séricos de IgE
5. Edad precoz de comienzo
6. Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular 7. Tendencia a dermatitis inespecificas de pies y manos
8. Eczema de pezón 9. Queilitis
10. Conjuntivitis recidivante
12. Queratocono
13. Catarata subcapsular anterior 14. Ojeras u oscurecimiento periocular 15. Palidez facial o eritema en cara 16. Pitiriasis alba
17. Pliegues en parte anterior de cuello 18. Prurito provocado por sudoración
19. Intolerancia a la lana y los solventes de las grasas 20. Acentuación perifolicular
21. Intolerancia a algunos alimentos
22. Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales 23. Dermografismo blanco
511.- El daño hepático secundario al uso de acetaminofen en lactantes preponderantemente se debe a: a) Idiosincrasia b) Metabolitos c) Colestasis d) Deficiencia enzimática e) Necrosis hepática
Recommended maximum dose of acetaminophen is 4 g/d. After absorption, it is metabolized mainly by glucuronidation and sulfation, with a small fraction metabolized via the P450 mixed –function oxidase system to a highly toxic reactive intermediate. This toxic intermediate is normally detoxified by cellular glutathione. With acute acetaminophen overdose (> 140 mg/dL, or 7 gr in average adult), hepatocellular glutathione is rapidly depleted and the reactive intermediate attacks other cell proteins, causing necrosis. Patients with enhanced p450 activity, such as chronic alcoholics and patients taking acticonvulsants, are at increased risk of developing hepatotoxicity. With severe poisoning, fulminant hepatic necrosis may occur, resulting in jaundice, hepatic encephalopathy, renal failure, and death.
512.- Una mujer de 26 años presenta disfagia crónica, dolor polimuscular, telangiectasias en la cara y despigmentación de la piel. A la exploración física se encuentra perdida de los pliegues de las palmas de las manos, ulceración de las yemas de los dedos y fenómeno de Raynaud. El diagnóstico clínico más probable es:
a) Lupus eritematoso sistémico b) Dermatomiositis
c) Poliarteritis nodosa
d) Esclerosis sistémica progresiva e) Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Scleroderma (systemic sclerosis): polyarthralgia and Raynaud´s phenomenon (present in 90%) are early manifestations. With time the skin
becomes thickened and hidebound, with loss of normal folds. Telangiectasia, pigmentation, and depigmentation are characteristic. Ulceration about the fingertips and subcutaneous calcification are seen. Dysphagia from esophageal dysfunction (abnormalities in motility and later from fibrosis) is common. Diffusse pulmonary fibrosis and pulmonary vascular disease are reflected in low diffusing capacity and decreased lung compliance. SLE: fever, anorexia, malaise, and weight loss, “butterfly” rash, alopecia, Raynaud ´s phenomenon, 90% of patients have joint symptoms with or without synovitis, the arthritis is seldom deforming, conjunctivitis, photophobia, monocular blindness, and blurring vision, pleurisy, pleural effusion, bronchopneumonia, pneumonitis, and restrictive lung disease. Pericarditis, myocarditis, cardiac arrhythmias, verrucous endocarditis. Mesenteric vasculitis, psycosis, organic brain syndrome, seizures, peripheral and cranial neuropathies, transverse myelitis, and strokes. Glomerulonephritis may occurs, including mesangial, focal proliferative, diffuse proliferative, and membranous.
Myopathies: dermatomyositis and polymyositis: Bilateral proximal muscle weakness, Gottron´s papules, heliotrope rash, elevated creatine kinase and other muscle enzymes. Peak incidence: fifth and sixth decades.
513.- Una mujer de 27 años consulta al médico por presentar desde hace tres semanas disnea progresiva hasta llegar a la de medianos esfuerzos, en la última semana se agrego dolor torácico exacerbado por la respiración y dolor articular en el codo derecho y la rodilla izquierda. La biometría hemática mostró anemia microcitica y 1,500 leucocitos totales. En el padecimiento de esta paciente, la lesión básica ha sido causada por:
a) Hipersensibilidad mediada por linfocitos T b) Deposito de complejos inmunes c) Reacción de hipersensibilidad tipo I d) Reacción de hipersensibilidad tipo II e) Anticuerpos contra la topoisomerasa
SLE: many of its clinical manifestations are secondary to the trapping of antigen-antibody complexes in capillaries of visceral structures or to autoantibody-mediated destruction of host cells (eg, thrombocytopenia). Criteria for the classification of SLE (a patient is classified as having SLE if any 4 or more of 11 criteria are met).
1. Malar rash 2. Discoid rash 3. Photosensitivity 4. Oral ulcer 5. Arthritis 6. Serositis 7. Renal disease a. > 0.5 g/d proteinuria or
b. > 3+ dipstick proteinuria or c. Cellular cast 8. Neurological disease a. Seizures, or b. Psychosis 9. Hematologic disorders a. Hemolytic anemia or b. Leukopenia (< 4000/microL) or c. Lymphopenia (< 1500/microL) or d. Thrombocytopenia (< 100,000/microL) 10.Immunologic abnormalities
a. Positive LE cell preparation or b. Antibody to native DNA, or c. Antibody to Sm, or
d. False-positive serologic test for syphilis 11.Positive ANA
514.- El medicamento que incrementa la presión del colédoco por la contracción del esfínter de Oddi es:
a) Buprenorfina b) Meperidina c) Alfentanil d) Fentanil e) Ketorolaco
Para el tratamiento del dolor en las pancreatitis agudas se utiliza la meperidina, 100-150 mg IM cada 3-4 hrs, como sea necesario. La morfina se piensa que puede causar espasmo del esfínter de Oddi, aunque algunos centros lo utilizan como una alternativa. La meperidina, fentanil, butorfanol y nalbufina producen menos incrementos pronunciados de la presión biliar. Todos los derivados opioides producen en mayor o menor grado el incremento del tono del esfínter de Oddi.
515.- La intoxicación por codeína utilizada como antitusígeno en niños puede ser revertida mediante la administración de:
a) Clorpromacina b) Naloxona c) Piridoxina d) Flumazenilo e) N-acetilcisteina
En el caso de intoxicación por opioides el tratamiento de elección es la naloxona (0.4 mg) IV lentamente. Si no se observa reacción a la primera dosis, se podrán usar dosis adicionales.
516.- La exposición prenatal al humo del tabaco se asocial con la presencia de:
a) Peso bajo al nacimiento b) Microcefalia
c) Aumento del perímetro cefálico d) Anencefalia
e) Macrosomia
Fumar durante el embarazo provoca, entre 20 o 30% de los casos de bajo peso en los recién nacidos; 14% de los prematuros y cerca de 10% de las defunciones infantiles.
517.- El procedimiento que tiene mayor especificidad para establecer el diagnóstico de pericarditis es:
a) Electrocardiograma b) Gammagrama cardíaco c) Vectocardiograma d) Tomografía cardíaca e) Ecocardiografía
En la pericarditis se utiliza de primera instancia el electrocardiograma que puede tener datos sugerentes, aunque inespecíficos, la ecocardiografia es más especifica para los derrames que ocasionan las pericarditis de cualquier etiologia, aunque no siempre están presentes. Chest x-ray can suggest effusion by an enlarged cardiac silhouette with globular configuration but may appear normal. The ECG often reveals nonspecific T wave changes and low QRS voltage. Electrical alternans is present uncommonly but is pathognomonic. Echocardiography is the primary method for demonstrating pericardial effusion. The echocardiogram readily discriminates pericardial effusion from congestive heart failure. La causa principal de la pericarditis aguda es la infección por Coxackie B.
518.- CASO CLÍNICO SERIADO. Un hombre de 70 años presenta astenia, perdida de siete kilogramos de peso, hematoquesia, anemia y una masa palpable, no dolorosa, en la fosa iliaca derecha. Primer enunciado. El diagnóstico clínico más probable es:
a) Polipomatosis familiar b) Ameboma
c) Colitis ulcerativa crónica inespecífica d) Cáncer de colon
519.- Segundo enunciado. El estudio de elección para confirmar el diagnóstico en este caso es:
a) Determinación de antígeno carcinoembrionario b) Colon por enema
c) Ultrasonido abdominal
d) Determinación de alfa-fetoproteína e) Colonoscopia
Cáncer en colon proximal, hay sangre oculta en heces, anemia. Cáncer en colon distal, cambio en los hábitos intestinales, HEMATOQUESIA. El diagnóstico definitivo se establece mediante la colonoscopia con toma de biopsia.
520.- Al abandonar el torrente circulatorio, los monocitos: a) Se transforman en células plasmáticas
b) Se convierten en macrófagos tisulares
c) Inhiben el mecanismo retroalimentador de la medula d) Se transforman en células presentadoras de alergenos e) Producen aumento de neutrofilos
Los monocitos son de origen medular, se forman a partir del promielocito y constituyen la estirpe del sistema mononuclear fagocítico, primero se forma el monoblasto, le sigue el promonocito y finalmente el monocito, del cual derivan los histiocitos y macrófagos que forman parte de este sistema en los tejidos. 521.- Después de su liberación en la hendidura presinaptica, la acetilcolina se elimina primordialmente por medio de:
a) Difusión pasiva hacia el líquido cefalorraquideo
b) Penetración de la membrana postsinaptica por pinocitosis c) Retorno a la terminación presinaptica por difusión pasiva
d) Hidrólisis enzimática con captación presinaptica de colina e) Unión prolongada a la superficie presinaptica
La acetilcolina debe removerse con rapidez de la sinapsis para que se produzca la repolarización. Esa extracción se debe a la hidrólisis de la acetilcolina hasta colina y acetato, reacción catalizada por la enzima acetilcolinesterasa. La colina es captada por la terminación presináptica para formar nuevamente acetilcolina a partir de colina + acetato. El acetato activo (acetilcoenzima A, acetilCoA) y la colina son catalizados por una enzima, la acetiltransferasa de colina, para formar acetilcolina.
522.- Las manifestaciones clínicas de la acalasia son secundarias a la presencia de:
a)
Alteraciones de la motilidad esofágica de carácter espástico e incoordinado b) Peristalsis esofágica retrogradac) Estenosis por reflujo a nivel de la unión esófago-gástrica d) Membrana mucosa en la unión esófago-gástrica
e) Relajación incompleta del esfínter esofágico inferior
La acalasia es una dilatación del esófago (megaesófago) puede ser congénita o consecutiva a una estrechez crónica del cardias, ya sea por espasmo o por relajación deficiente de este esfínter (acalasia del cardias).
523.- La forma más segura y eficaz de rehidratar a un niño con diarrea y deshidratación moderada es con:
a) Cargas rápidas de solución Hartmann
b) Plan B de hidratación con vida suero oral c) Plan B con soluciones caseras
d) Plan C con suero glucosado e) Carga de solución pizarro
El plan A se utiliza en pacientes bien hidratados, el plan B se utiliza pacientes deshidratados, el plan C se utiliza para pacientes en choque por deshidratación. En el plan B se utiliza VSO 100 ml/kg cada 4 hrs distribuidas en dosis cada 30 minutos con vaso o taza y cucharita. Si mejora pasa a plan A, si continúa deshidratado, repetir plan B. Si empeora pasa a plan C.
524.- En la piel la regulación térmica se lleva a cabo por intervención de: a) Hipotálamo
b) Corteza cerebral c) Tálamo
d) Cerebelo e) Protuberancia
Las señales que activan los centros hipotálamicos reguladores de la temperatura provienen de dos fuentes: las células en la porción anterior del hipotálamo, y los receptores cutáneos para la temperatura, en especial los que perciben el frio. 525.- Un recién nacido postérmino, con antecedente de sufrimiento fetal y que presenta insuficiencia respiratoria grave, el diagnóstico más probable es:
a) Neumotórax espontáneo b) Aneurisma intrauterino
c) Síndrome de dificultad respiratoria d) Hemorragia pulmonar
e) Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial
Aspiration syndromes: The infant is typically term or near term, frequently with some fetal distress prior to delivery or depression at delivery. Blood or meconium is usually present in the amniotic fluid, but occasionally the fluid is clear. Respiratory distress is present from birth, in many cases manifested by a barrel chest appearance and coarse breath sounds. An increasing O2 need from pneumonitis may require intubation and ventilation. Chest x-ray shows coarse irregular infiltrates, hyperexpansion, and, in the worst cases, lobar consolidation. When amniotic fluid contains meconium or blood, suctioning of the infant´s mouth and nose as the head is delivered and before delivery of the chest is recommended to prevent aspiration of these secretions with the onset of breathing. Babies with aspiration are at risk of air leak (pneumotorax) because of uneven aeration with segmental overdistention and are at risk for persistent pulmonary hypertension. 526.- Un hombre de 65 años acude a consulta porque desde hace cuatro meses presenta debilidad distal asimétrica, contracturas musculares que acompañan a los movimientos voluntarios y fasciculaciones. En la exploración física predomina la debilidad extensora de las manos y se aprecia dificultad para mover la cara y la lengua e hiperactividad de los reflejos de estiramiento muscular. La sensibilidad y las funciones mentales están intactas. El diagnóstico clínico más probable es:
a) Mielitis transversa
b) Síndrome de Guillain-Barre c) Esclerosis lateral amiotrófica d) Esclerosis múltiple
Síndrome del cuerno anterior y tracto corticospinal lateral (enfermedad de neurona motora). Este síndrome se conoce en la clínica como enfermedad de neurona motora o esclerosis lateral amiotrófica, es un proceso degenerativo que afecta el cuerno anterior y el tracto corticospinal bilateralmente. Por esta razón se manifiesta como una combinación de signos de neurona motora inferior y superior, incluyendo parálisis, atrofia muscular, fasciculaciones y fibrilaciones, reflejos miotáticos exagerados y signo de Babinski.
527.- El cáncer que con mayor frecuencia se asocia con un alto consumo de grasas es de: a) Páncreas b) Hígado c) Estomago d) Colon e) Vesícula biliar
In case-control studies, diets rich in fats and red meat are associated with an increased risk of colorectal cancer adenomas and cancer, whereas diets high in fruits, vegetables, and fiber are associated with a decreased risk.
528.- La prueba más útil para establecer el diagnóstico de fiebre tifoidea durante la primera semana de su evolución en adolescentes es:
a) Reacción en cadena de la polimerasa b) Hemocultivo
c) Coprocultivo
d) Cultivo de la roseola e) Urocultivo
Thyphoid bacilli can be isolated from many sites, including blood, stool, urine, and bone marrow. Blood cultures are positive in 50-80% of cases during the first weeks and less often later in the illness. Stool cultures are positive in about 50% of cases after the first weeks. Urine and bone marrow cultures are also valuable. Most patients will have negative cultures (including stool) by the end of a 6-week period. Serologic tests (Widal reaction) are not as useful as cultures because both false-positive and false-negative results occur. A fourfold rise in titer of O (somatic) agglutinins is suggestive but not diagnostic of infection.
529.- Para establecer el diagnóstico de artritis reumatoide basta encontrar:
a) Factor reumatoide positivo, artritis asimétrica, erosiones articulares y proteína C reactiva positiva
b) HLA-B27 positivo, proteína C reactiva alta, nódulo reumatoide y antiestreptolisinas altas
c) Nódulo reumatoide, rigidez matinal, factor reumatoide positivo y artritis en más de tres articulaciones
d) Derrame sinovial, rigidez nocturna, anticuerpos antinucleares positivos y sedimentación globular elevada
e)
Sedimentación globular elevada, proteína C reactiva alta, factor reumatoide positivo y antígeno HLA-B27 positivoIn RA there is characteristically symmetric joint swelling with associated stiffness, warmth, tenderness, and pain. Stiffness persisting for over 30 minutes is prominent in the morning and subsides during the day. Twenty percent of patients have subcutaneous nodules, most commonly situated over bony prominences but also observed in the bursas and tendons sheaths. Deformities are
common, like, ulnar deviation of the fingers, boutonniere deformity, swan-neck deformity, and valgus deformity of the knee. Rheumatoid factor, an IgM antibody directed against the Fc fragment of IgG, is present in sera of more than 75% of patients. A moderate hypocromic normocytic anemia is common.
530.- El tratamiento medico de la sinusitis paranasal bacteriana se debe llevar a cabo mediante la administración de:
a) Clindamicina b) Cefotaxima c) Norfloxacina d) Vancomicina
e) Amoxicilina/clavulanato
The typical pathogens of bacterial sinusitis are the same as those that cause acute otitis media: S pneumoniae, other streptococci, H influenzae, and less commonly, S aureus and M catarrhalis. Treatment. Double-blinded studies exist to support any of the following antibiotics choices: Amoxicillin, with or without clavulanate, TMP-SMX, cephalexin, cefuroxime, cefaclor, cefixime, quinolones (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, and sparfloxacin), macrolides (azithromicina, or clarithromicina). Usually, amoxicillin or TMP-SMX is adequate and most cost-effective and covers the common pathogens.
531.- El beriberi puede producir aumento del gasto cardíaco debido a que provoca:
a) Aumento de la producción de catecolaminas b) Disminución del retorno venoso
c) Estimulación directa del nodo sinusal d) Incremento de la renina plasmática e) Vasodilatación periférica
Thiamin (B1) deficiency. Wet beriberi is characterized by marked peripheral vasodilation resulting in high-output heart failure with dyspnea, tachycardia, cardiomegaly, and pulmonary and peripheral edema, with warm extremities mimicking cellulites. Dry beriberi involves both the peripheral and the central nervous systems. Peripheral nerve involvement is typically a symmetric motor and sensory neuropathy with pain, paresthesias, and loss of reflexes. The legs are affected more than the arms. Central nervous system involvement results in Wernicke-Korsakoff syndrome. Wernicke´s encephalopathy consists of nystagmus progressing to ophtalmoplegia, truncal ataxia, and confusion. Korsakoff´s syndrome includes amnesia, confabulation, and impaired learning. Otros ejemplos de insuficiencia cardíaca de gasto alto: anemia, enfermedad de Paget, tirotoxicosis, beriberi, derivación arterio-venosa, embarazo.
532.- El medicamento de elección para el tratamiento de las crisis convulsivas febriles recurrentes en los pacientes preescolares es:
a) Fenobarbital b) Fenitoina c) Diazepam d) Clonazepam e) Ácido valproico
Treat underlying illness, fever. Diazepam orally or rectally as needed, 0.3-0.5 mg/kg three times daily during illness. Prophylaxis with phenobarbital rarely needed (valproic acid if phenobarbital not tolerated), with neurologic deficits, prolonged seizures, family anxiety.
533.- La adición que se presenta con mayor frecuencia en los adolescentes es el consumo de: a) Alcohol b) Cocaina c) Marihuana d) Metanfetaminas e) Heroina
Alcohol is the most frequently abused substance in USA. Experimentation with alcohol typically begins in or before middle school; is more among boys than girls; and is most common among whites, less common among Hispanics and Native Americans, and least common among blacks and Asians. Use of tobacco, marijuana, and other mood-altering substances is less common. Marijuana is the most commonly used illicit drug in the United States.
534.- El tumor maligno de la vejiga más frecuente es el: a) Adenocarcinoma
b) Carcinoma de células transicionales c) Carcinoma de células pequeñas
d) Carcinoma epidermoide e) Carcinoma escamoso
Ninety-eight percent of primary bladder cancers are epithelial malignancies, with the majority being transitional cell carcinomas (90%). 535.- Para efectuar la detección temprana de la diabetes mellitus en personas que tienen factores de riesgo se debe practicar:
a) Determinación anual de hemoglobina glucosilada b) Curva de tolerancia a la glucosa cada seis meses
c) Vigilancia anual mediante la determinación de la glicemia en ayuno d) Determinación de la glucemia con carga oral cada dos años
e) Control dietético y la cuantificación de la glucemia en ayuno cada semestre Al identificar factores de riego se debe recomendar la glicemia en ayuno, que si es negativa se debe realizar cada año, se recomienda el cambio de los hábitos dietéticos + actividad física.
536.- Ante la sospecha de enterocolitis necrosante neonatal se debe iniciar el tratamiento con:
a)
Ayuno, descompresión por sonda nasogástrica e hidratación parenteralb) Alimentación por sonda, antibióticos e hidratación parenteral c) Ayuno, nutrición parenteral y antibióticos
d) Alimentación con leche materna, hidratación parenteral y antibióticos e) Hidratación oral, antibióticos y nutrición parenteral
Necrotizing enterocolitis is managed by decompression of the gut by nasogastric tube, maintenance of oxygenation, mechanical ventilation if necessary, and intravenous fluids (normal saline) to replace third-space gastrointestinal losses. Enough fluid should be given to restore a good urine output. Other measures consist of broad-spectrum antibiotics (including anaerobic coverage), close monitoring of vital signs, physical examination, and laboratory studies (blood gases, white blood cell count, platelet count, and x-rays). El Nelson dice que el tratamiento de inicio es con antibióticoterapia de amplio espectro, descompresión con sonda nasogásrica y nutrición parenteral. La
opción A es lo que realmente se hace al inicio, y la nutrición parenteral y la aplicación de antibióticos vienen después.
537.- El tumor del sistema nervioso central más frecuente en los preescolares es el: a) Glioblastoma b) Meduloblastoma c) Astrocitoma d) Craneofaringioma e) Ependimoma
Astrocytoma is the most common brain tumor of childhood. Most are low-grade tumors found in the posterior fossa with a bland cellular morphology and few or no mitotic figures. Low grade astrocytomas are in many cases curable by complete surgical excision alone. Medulloblastoma and related primitive neuroectodermal tumors are the most common high-grade brain tumors in children. These tumors usually occur in the first decade of life, with a peak incidence between ages 5 and 10 years.
538.- Un hombre de 35 años fue herido en el abdomen por un proyectil de arma de fuego. En la exploración física se encuentra presión arterial de 80/50 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 por minuto y frecuencia respiratoria de 25 por minuto. Inicialmente a este paciente se le debe:
a) Transfundir sangre total
b) Infundir soluciones cristaloides c) Realizar laparotomía exploradora d) Realizar lavado peritoneal
e) Transfundir plasma fresco congelado
Lo primero que debemos hacer ante este paciente es tratar la hipotensión y el choque hipovolemico en el que seguramente se encuentra con expansores del plasma como las soluciones cristaloides.
539.- Un escolar de 6 años padece sinusitis maxilar bilateral. El antibiótico de primera elección en este caso es:
a) Claritromicina
b) Amoxicilina con clavulanato c) Penicilina benzatinica
d) Cefadroxil e) Amikacina
The typical pathogens of bacterial sinusitis are the same as those that cause acute otitis media: S pneumoniae, other streptococci, H influenzae, and less commonly, S aureus and M catarrhalis. Treatment. Double-blinded studies exist to support any of the following antibiotics choices: Amoxicillin, with or without clavulanate, TMP-SMX, cephalexin, cefuroxime, cefaclor, cefixime, quinolones (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, and sparfloxacin), macrolides (azithromicina, or clarithromicina). Usually, amoxicillin or TMP-SMX is adequate and most cost-effective and covers the common pathogens.
540.- El sitio más comúnmente afectado por la tuberculosis ósea es: a) Rodilla
b) Cadera c) Tobillo d) Columna e) Hombro
One third of cases of skeletal tuberculosis involve the spine, as a result of past hematogenous foci, contiguous disease, or lymphatic spread from pleural disease. The earliest focus is the anterior superior or inferior angle of the vertebral body. This usually spreads to the intervertebral disk and adjacent vertebra, producing the classic roentgenographic picture of anterior wedging of two adjacent vertebral bodies with destruction of the intervening disk and the physical finding of a tender spine prominence or gibbus. The lower thoracic spine is involved most frequently, the lumbar next, and the cervical and sacral least.
541.- Un lactante de 16 meses presenta dolor abdominal tipo cólico, paroxístico e intenso y llanto aparatoso. A la exploración física se palpa una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen y se observan heces sanguinolentas. El diagnóstico clínico más probable es:
a) Absceso hepático amibiano b) Shigelosis
c) Amibiasis intestinal d) Invaginación intestinal e) Diverticulo de Meckel
Intussusception is the most frequent cause of intestinal obstruction in the first 2 years of life. Characteristically, a thriving aged 3-12 months develops paroxysmal abdominal pain with screaming and drawing of the knees. Vomiting and diarrhea occurs soon afterward (90% of cases), and bloody bowel movements with mucus appear within the next 12 hours (50%). Prostration and fever supervene. The abdomen is tender and becomes distended. On palpation, a sausage-shaped mass may be found usually in the upper mid abdomen.
542.- El estancamiento de la sangre venosa puede propiciar el desarrollo de una trombosis si inicialmente se presenta:
a) Lesión hipoxemica del endotelio b) Formación de un nido de trombos c) Oclusión parcial de la luz venosa d) Incremento de la presión venosa e) Hipercoagulabilidad sanguínea
La trombosis representa la hemostasia en el sistema cardiovascular intacto. En ella están implicados tres factores (triada de Virchow).
1. Lesión endotelial (el más importante). Por si mismo es capaz de inducir trombosis.
2. Alteración del flujo normal de la sangre. 3. Hipercoagulabilidad.
En las situaciones en las que están presentes los dos últimos factores, no es necesaria la participación del primero.
543.- La prueba específica para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional es la:
a) Glucemia postprandial b) Glucemia postrcarga de 50 g c) Glucemia en ayuno
d) Determinación de hemoglobina glucosilada e) Curva de tolerancia a la glucosa
Se recomienda la selección selectiva de mujeres de 30 años de edad y mayores con una carga oral de glucosa de 50 g entre las 24 y 28 semanas de la gestación. Las enfermas cuyos valores de glucemia son de 140 mg/dL o mayores deben valorarse con una prueba de tolerancia a la glucosa oral diagnóstica de tres horas.
544.- Un Hombre de 36 años, que en su trabajo esta expuesto a benceno y otros hidrocarburos, inicia su padecimiento hace tres meses con palidez, fiebre, petequias, equimosis, hematomas y hemorragia de las mucosas. Los exámenes de laboratorio informan trombocitopenia, granulocitopenia y cuerpos de Auer. El diagnóstico más probable es de leucemia:
a) Mieloide crónica b) Linfoide aguda c) Granulocitica crónica d) Linfoide crónica e) Mieloide aguda
Leucemias agudas. Se caracterizan por su marcha rápidamente fatal. Como las crónicas, se pueden distribuir en dos grupos: las mieloides y las linfoides; pero esta división es menos clara en las agudas, pues la rapidez del proceso impide que se haga la diferenciación de las células inmaduras, que se forman en tropel. Las leucemias agudas, sobre todo las linfocíticas, pueden aparecer, a diferencia de las crónicas, en la edad infantil o juvenil y en la extrema vejez (casos de ochenta años). La enfermedad suele empezar bruscamente, con el aspecto clínico de una infección grave: escalofríos, gran hipertermia, dolor de garganta, amigdalitis, rápida esplenomegalia y linfadenia, que en ciertos casos puede ser muy discreta. En pocos días o semanas, el curso se precipita, con fiebre alta, de aspecto tífico, que acentúan las precoces y graves fuliginosidades bucales. Otras veces, el proceso se inicia insidiosamente, pero de repente se torna hiperpirético y maligno; aparecen hemorragias cutáneas, mucosas, viscerales (éstas con los síndromes correspondientes: hemiplejía, vértigo, amaurosis, hematuria, etc.); estomatitis ulcerosa; rara vez hepatomegalia. Este cuadro se parece mucho al de las infecciones, principalmente al de las septicemias graves; y también al de la agranulocitosis. Téngase en cuenta que existen reacciones leucemoides, con cifras de hasta 100.000 leucocitos, en la fase de curación de las agranulocitosis: su aparición fugaz y espontáneamente reversible permite diferenciarlas de las leucosis verdaderas. Otras veces domina el cuadro, inicialmente, una anemia grave con los caracteres de aplástica. Existen formas «leucémicas» —con aparición en sangre periférica de los elementos inmaduros— y formas «aleucémicas», sólo reconocibles por la punción medular. La caracterización de la leucemia aguda se hace por el análisis de la sangre, que suele dar, más o menos claramente, las dos variedades hematológicas:
A) Leucemia aguda mieloide: leucocitosis, quizá algo tardía, pero de rápida ascensión (100.000, 200.000 leucocitos); estos leucocitos son, en su totalidad, células inmaduras y de tipo mieloblástico —en realidad «paramieloblastos», es decir, atípicos—, promielocítico (que pueden hacer pensar, cuando son muy numerosas, en una leucemia linfocítica aguda) y polinucleares neutrófilos de aspecto normal; suelen faltar los polinucleares eosinófilos y basófilos y los mielocitos: esta ausencia de las formas intermedias, característico de la leucemia mieloide aguda, se llama hiatus leucémico; rápida anemia, de tipo hipercrómico, con normoblastos y megaloblastos de aspecto, a la vez, netamente pernicioso; disminución considerable de las plaquetas. La reacción de las peroxidasas (Þ) puede ser positiva, típica de esta forma mieloide; pero no es constante. El glucógeno es positivo difuso y los lípidos son positivos. El hallazgo de bastoncillos de Auer en el citoplasma de las células o del cromosoma Filadelfia permite identificar como mieloides unas células dudosas en la leucemia aguda. El diagnóstico se asegura, generalmente, con la punción esternal. Actualmente, según la clasificación FAB, se distinguen distintas formas: la mieloblástica con blastos indiferenciados (M1), la mieloblástica bien diferenciada (M2), la promielocítica (M3) y la mielomonocítica (M4) con características citomorfológicas y citoquímicas distintas y pronóstico diferente, pero para el tratamiento suelen englobarse, incluyendo las de estirpe monocitaria, en un solo grupo: leucemias agudas no linfoblásticas (LANL).
B) Leucemia aguda linfoide: gran número de leucocitos, predominando los linfoblastos, con linfocitos pequeños en menor cantidad; gran escasez o ausencia de elementos mieloideos: sólo, a veces, algún raro mielocito; anemia intensa, hipercrómica, con normoblastos y, quizá, megaloblastos; disminución de las plaquetas. Reacción de peroxidasas, negativa, glucógeno positivo con forma granular y lípidos negativos. Comprende dos tipos: la linfoblástica común y la linfoblástica de células T, diferenciables citoquímicamente. Este último tiene peor pronóstico ya que no suele responder a la quimioterapia; representa un 25 por 100 de las leucemias agudas linfoblásticas (LAL). La mononucleosis infecciosa puede simular una leucosis linfática aguda, pero un examen atento de la citología hemática y medular permite diferenciar enseguida ambos procesos.
C) Además de las anteriores, existen leucemias agudas monoblásticas (tipo M5) y otras indiferenciadas que también se identifican por los rasgos citológicos y citoquímicos.
545.- Un hombre de 80 años, con antecedente de tabaquismo desde su juventud y que actualmente fuma 20 cigarros diariamente. Inicia su padecimiento actual hace tres días con disnea, tos en accesos, expectoración purulenta, fiebre y dolor torácico. La radiografía de tórax muestra infiltrado lobular y broncograma aéreo. El agente etiológico más probable en este caso es:
a) Klebsiella pneumoniae
b) Streptococcus pneumoniae c) Mycoplasma pneumoniae d) Legionella pneumophyla e) Staphylococcus aureus
Initial empirical treatment of pneumonia
Hospital setting Antibiotic therapy Common organism
General inpatient
ward - 3
rd generation cephalosporin +
macrolide or doxycycline Typical: S pneumoniae, H influenzae Atypical: Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia penumoniae Intensive care unit
- No risk of P. aeruginosa - 3rd generation cephalosporin + antipneumococcal fluoroquinolone or macrolide - Beta-lactam-beta-lactamase inhibitor + antipneumococcal fluoroquinolone or macrolide Same as above + S aureus, drug resistant S pneumoniae, other G + rods
At risk of P.
aeruginosa - Antipseudomonal beta-lactam + aminoglucoside + antipenumococcal fluoroquinolone or maccrolide - Antipseudomonal beta-lactam + ciprofloxacin Same as above + P aeruginosa, other resistant G - rods 3rd generation cephalosporins • Ceftriaxona • Ceftizoxime • Cefotaxime Antipneumococcal fluoroquinolones • Levofloxacin • Gatifloxacin • Moxifloxacin Macrolide
• Azithromycin • Erythromycin • Clarithromycin Beta-lactam-beta-lactamase inhibitor • Ampicillin-sulbactam Antipseduomonal beta-lactams • Piperacillin-tazobactam • Cefepime
546.- La hipertensión arterial causada por la estenosis de la arteria renal es secundaria a:
a) Activación del eje renina-angiotensina-aldosterona b) Daño del parénquima
c) Formación de fibrosis intersticial d) Aumento de catecolaminas e) Disfunción endotelial
Renal artery stenosis is present in 1-2% of hypertensive patients. Its cause in the most young individuals if fibromuscular hyperplasia, which is most common in women under 50 years of age. The remainder of renal vascular disease is due to atherosclerotic stenoses of the proximal renal arteries. The mechanism of hypertension is excessive rennin release due to reduction in renal blood flow and perfusion pressure.
547.- La conducta terapéutica de elección para los pacientes hipertensos sin factores de riesgo cardiovascular consiste en administrarles:
a) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina b) Dihidropiridinas de acción prolongada
c) Beta-bloqueadores no selectivos d) Beta-bloqueadores selectivos e) Diuréticos tiazidicos
Antihypertensive therapy with diuretics and beta-blockers has a major beneficial effect on a broad spectrum of cardiovascular outcomes.
548.- La función metabólica de la somatotropina consiste en: a) Disminuir la utilización celular de glucosa
b) Disminuir la liberación de ácidos grasos hacia la sangre
c) Incrementar el volumen de los depositos corporales de tejido adiposo d) Aumentar la síntesis celular de proteínas
e) Promover la utilización de glucosa por las células
La hormona del crecimiento moviliza los FFA del tejido adiposo, lo que favorece la cetogénesis. Disminuye la captación de glucosa dentro de ciertos tejidos (acción antiinsulínica), aumenta la salida de glucosa hepática y puede disminuir la unión de la insulina a los tejidos.
549.- El tabaquismo causa en el embarazo: a) Parto pretermino
b) Bajo peso en el feto c) Displasia pulmonar d) Macrosomia
Fumar durante el embarazo provoca, entre 20 o 30% de los casos de bajo peso en los recién nacidos; 14% de los prematuros y cerca de 10% de las defunciones infantiles.
550.- El tratamiento médico de las mujeres que cursan con esclerodermia se debe llevar a cabo mediante la administración de:
a) Prednisona b) Indometacina c) D-penicilamina d) Ciclofosfamida e) Cloroquina
Treatment of systemic sclerosis is symptomatic and supportive. There is currently no medication that is known to alter the underlying disease process. Prednisone has little or no role in the treatment of scleroderma. Cyclophosphamide, a drug with many important side effects, may improve severe interstitial lung disease. Bosetan, an endothelin receptor antagonist, improves exercise capacity and cardiopulmonary hemodynamics in patients with pulmonary hypertension.
551.- El flujo de la bilis hacia el duodeno depende de la: a) Relajación de la vesícula y del esfínter de Oddi
b) Contracción de la vesícula y del esfínter de Oddi
c) Contracción de la vesícula y relajación del esfínter de Oddi d) Relajación de la vesícula y la contracción del esfínter de Oddi e) Relajación del esfínter de Oddi y del coledoco
Cuando se inicia la digestión de los alimentos en la porción superior del aparato gastrointestinal, la vesícula comienza a vaciarse, sobre todo en el momento en que los alimentos grasos penetran en el duodeno, alrededor de 30 minutos después de su ingestión. La causa fundamental del vaciamiento vesicular son las contracciones rítmicas de su pared, aunque para que el vaciamiento sea eficaz también es necesaria la relajación simultánea del esfínter de Oddi, que ocluye la desembocadura del colédoco en el duodeno.
552.- Para corroborar el diagnóstico de gastritis secundaria a infección por Helicobacter pylori se debe practicar:
a) Determinación de anticuerpos séricos b) Prueba de la ureasa
c) Prueba de utilización de carbohidrato d) Tinción de Gramm de contenido gástrico e) Cultivo de la secreción gástrica
El diagnóstico de Helicobacter pylori mediante una biopsia es el estándar de oro.
Biopsia por
endoscopia Sensibilidad Especificidad
Cultivo 60-90% 100%
Histología 95% 98%
Ureasa rápida 90% 95-100%
Pruebas no invasivas Sensibilidad Especificidad Serologicas (Ac IgG) 80-95% 80-95% Aliento (13C o 14C) 95% 95% 553.- En el recién nacido la acetazolamida puede producir:
a) Alcalosis respiratoria b) Alcalosis metabólica c) Acidosis metabólica d) Acidosis mixta
e) Acidosis respiratoria
Acetazolamide (Diamox- cabonic acid inhibitors diuretic): Prevents the reabsortion of bicarbonate at the proximal convoluted tubule. Na+ increases in urine because H+ is no longer being excreted to combine with HCO3-. Clinical uses: Glaucoma (carbonic anhydrase is important in the production of aqueous humor), metabolic acidosis, altitude sickness. Side effects: Paresthesias, tinnitus, GI upset, hyperchloremic metabolic acidosis, neuropathy, ammonia toxicity, sulfa drug allergy
554.- Un hombre de 38 años acude a consulta porque ha experimentado varios episodios de perdida del estado de alerta en forma súbita, sin otra sintomatología. El electrocardiograma en reposo es normal. El procedimiento más útil para precisar el diagnóstico es:
a) Monitoreo Holter b) Ecocardiograma c) Prueba de esfuerzo
d) Ecocardiograma transesofágico e) Gammagrama con dipiridamol
The evaluation for syncope depends on findings from the history and physical examination (especially orthostatic blood pressure evaluation, examination of carotid and other arteries, cardiac examination, and, if appropriate, carotid sinus massage). The resting ECG may reveal arrhytmias, evidence of accessory pathways, prolonged QT interval, and signs of the heart disease (such infarction or hypertrophy). If the history is consistent with syncope, ambulatory electrocardiographic monitoring is essential. This may need to be repeated several times, since yields increase with longer periods of monitoring, at least up to 3 days.
555.- La reacción sistémica a la lesión es un conjunto de cambios orgánicos destinados a:
a) Suprimir la liberación de catecolaminas b) Mantener el equilibrio ácido-base c) Estimular la defensa inmunológica d) Suprimir la reacción de alarma
e) Mantener el equilibrio hidroelectrolitico
El organismo ante la agresión responde no sólo de forma local para restablecer la lesión, sino de forma generalizada, dando lugar a una serie de modificaciones endocrino-metabólicas, cuyo objeto es conservar la integridad del medio interno. La respuesta, en esquema, se produce de la siguiente manera:
Estímulo lesivo, alteración de la homeostasis, receptores centrales o periféricos, señal aferente por vía periférica, integración en el SNC, impulsos eferentes, activación o inhibición de hormonas, cambio fisiológico, corrección de las alteraciones de la homeostasis.
1. FASE DE REACCION
Estímulos que desencadenan la respuesta — Alteración del volumen circulante eficaz.
— Alteración de la concentración de O2, CO2 y H+ en sangre y tejidos. — Dolor, angustia.
— Alteración de la disponibilidad de sustratos (glucosa). — Alteración de la temperatura.
— Sepsis.
Siendo la alteración del volumen y el dolor los más importantes. Respuesta endocrino efectora
La respuesta es variable, en función del tipo de estímulos desencadenantes. Lesión grave, sepsis y ayuno prolongado aumentan el número de estímulos y la intensidad de la respuesta.
La respuesta va orientada fundamentalmente a: — Recuperar la estabilidad cardiovascular. — Conservar el aporte de O2 a las células. — Movilizar los sustratos de energía.
— Mejorar el aporte de sustratos al lugar de la lesión. — Disminuir el dolor.
Se consideran moduladores de respuesta a: — La existencia de enfermedades asociadas.
— La calidad y el volumen de los líquidos repuestos. — Los fármacos empleados.
— El tipo de anestesia — La edad de sujeto.
La respuesta se suele traducir en un aumento de la presión arterial, aumento del rendimiento cardiaco, disminución de la diuresis, dilatación bronquial e inhibición de la motilidad intestinal.
Alteraciones metabólicas postraumáticas
Metabolismo hidroelectrolítico. El primer objetivo homeostático postraumático es el mantenimiento del volumen circulatorio. Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio, tanto a nivel del riñón (oliguria) como del intestino y glándulas sudoríparas. El volumen extracelular (intersticial y plasmático) aumenta a expensas del intracelular.
Metabolismo de los hidratos de carbono. Glucogenólisis hepática y muscular (catecolaminas). Neoglucogénesis (corticoides) a partir de lípidos y proteínas. Finalidad: obtener la glucosa necesaria como fuente de energía, ya que la ingesta en el período postraumático suele estar disminuida.
Metabolismo proteico. Proteólisis muscular con balance nitrogenado negativo, aumento de la eliminación de potasio, aumento de la creatinina en orina. Aminoácidos, gluconeogénesis. Pérdida ponderal.
Metabolismo de las grasas. Lipólisis. Ácidos grasos se orientan a la gluconeogénesis. Aumento del agua endógena producida -> aumento del volumen extracelular. Pérdida ponderal.
Otras modificaciones
Modificación de la temperatura corporal. Por aumento del metabolismo.
Modificaciones sanguíneas. Alteraciones de la coagulación-fibrinólisis. Alteración de la fórmula sanguínea: desaparición de eosinófilos, disminución de linfocitos y aumento de neutrófilos. Aumento de leucocitos y plaquetas.
Modificaciones enzimáticas. Aumento de CPK y LDH por destrucción muscular y proteólisis. Aumento de GOT y GPT por afectación muscular y hepática.
2. FASE DE CRISIS O DE RETIRADA CORTICOIDEA. Tras una agresión de mediana intensidad, se suele instaurar entre el tercer y séptimo día. Cesa la liberación de catecolaminas, corticoides y aldosterona, que se suele traducir en un aumento de la diuresis y una disminución de la eliminación de potasio y de nitrógeno. Suelen aparecer los eosinófilos que habían desaparecido de la fórmula
sanguínea. En esta fase se debe proporcionar el material energético suficiente para que cese el catabolismo proteico y se inicie la fase anabólica.
3. FASE ANABOLICA. Considerando una agresión de mediana intensidad, comienza sobre los ocho o diez días y persiste entre las dos y seis semanas (en ausencia de complicaciones). Se produce una normalización de las hormonas anabolizantes (insulina, tiroxina, GH, andrógenos...). Se reponen los depósitos de glucógeno en hígado y músculo y se inicia la síntesis de proteínas y grasas. Balance nitrogenado positivo si la ingesta o el aporte es adecuado. Se normaliza el potasio. Se gana peso (a expensas fundamentalmente de músculo).
4. FASE DE DEPÓSITO DE GRASA. Suele durar varios meses. Aumento del peso corporal por acúmulo de grasa. Aumento de la función de las hormonas sexuales. En resumen: En toda lesión significativa se produce: catabolismo generalizado, hiperglucemia, gluconeogénesis, producción de calor y disminución ponderal. Gran parte de la energía en el período postraumático se deriva de la oxidación de lípidos. La catabolia neta de 300-500 gr./día de masa celular de tejidos magros se precisa como fuente de aminoácidos para la gluconeogénesis.
556.- La principal acción terapéutica del citrato de clomifeno consiste en: a) Estimular la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas b) Inhibir la acción de la serotonina
c) Regular la producción de la hormona foliculoestimulante d) Bloquear el pico de la hormona luteinizante
e) Inhibir la acción de la prolactina
Estrogen receptor agonist in CNS and GU organs (endometrium, vagina, cervix and ovary), causes preovulatory gonadotropin surge, fertility drug that induces ovulation in anovulatory conditions, blocks estrogen´s inhibitory effect on the hypothalamus and pituitary leading to increased FSH/LH levels, increases LH/FSH levels produce ovulation. Se han descrito dos mecanismos por los que el clomifeno actúa; en primer lugar actúa en gran parte a nivel hipofisiario para bloquear los efectos inhibidores de los estrógenos sobre la liberación de gonadotropina a partir de la glándula, o de alguna manera en segundo lugar hace que el hipotálamo libere cantidades mayores de hormona liberadora de gonadotropinas por impulso. Por lo que la respuesta correcta más probable es el mecanismo de acción que se describe como principal, ósea la opción C.
557.- Entre los factores que contribuyen al desarrollo de la enterocolitis necrosante neonatal se encuentran:
a) Nacimiento postérmino, embarazo gemelar y asfixia neonatal
b) Trauma quirúrgico por cesárea, y el uso de esteroides y antibióticos en la madre
c) Asfixia, prematurez y cateterismo umbilical d) Reflujo gastroesófagico, neumonía y prematurez
e) Hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y el uso de surfactante
Necrotizing enterocolitis is the most common acquired gastrointestinal emergency in the newborn infant. It most often affects preterm infants, with an incidence of 10% in infants of birth weight less than 1500 g. In term infants, it occurs in association with polycythemia, congenital heart disease, and birth asphyxia. The pathogenesis of the disease is a multifactorial interaction between and immature gastrointestinal tract, mucosal injury, and potentially injurious factors in the lumen. Previous intestinal ischemia, bacterial or viral infection, and immunologic immaturity of the gut are thought to play a role in the genesis of the disorder. In up to 20% of affected infants, the only risk factor is prematurity.
558.- Para el tratamiento de la endocarditis bacteriana en válvula nativa que se presenta en un niño de ocho años se debe utilizar:
a) Penicilina y gentamicina b) Penicilina y cefotaxime c) Penicilina y ciprofloxacina d) Dicloxacilina y ceftriaxona e) Amikacina y levofloxacina
Clues in endocarditis: preexisting organic heart murmur, persistent fever, increasing symptoms of heart disease (ranging from easy fatigability to heart failure), splenomegaly (70%), embolic phenomena (50%), leukocytosis, elevated erythrocyte sedimentation rate, hematuria, positive blood culture. Organisms causing endocarditis include viridians streptococci (about 50%), Staphylococcus aureus (30%), and fungal agents (10%). Empirical regimens while culture results are pending should include agents active against staphylococci, streptococci, and enterococci. Nafcillin or oxacillin, 1.5 g every 4 hours plus penicillin, 2-3 million units every 4 hours (or ampicillin, 1.5 g every 4 hours), plus gentamicin, 1 mg/kg every 8 hours, is such regimen. Vancomicyn, 15 mg/kg every 12 hours, may be used instead of the penicillins in the penicillin-allergic patient or infection by methicillin resistant staphylococci is suspected.
Tratamiento de la endocarditis
S viridians Penicilina G + gentamicina 2-4 semanas
Enterococo Ampicilina + gentamicina 4-6 semanas
S aureus Meticilin-sensible; cloxacilina + gentamicina
Meticilin-resistente; vancomicina + gentamicina
HACEK Cefalosporina 3ª + aminoglucósido P aeruginosa Ceftazidima + aminoglucósido Hongos Anfotericina B + 5-fluocitosina Brucella Doxiciclina + rifampicina +
cotrimazol (3 meses) + estreptomicina (1er mes)
Coxiella Doxiciclina + rifampicina u ofloxacino Válvula protésica Precoz (S epidermidis) Vancomicina + gentamicina + rifampicina Válvula protésica Tardía (igual que nativa)
Igual que nativa
559.- El diagnóstico más probable en un hombre de 32 años qué sufrió un traumatismo toracoabdominal contuso y después de dos horas desarrolla pulso paradójico, cianosis y aumento de la presión venosa central es:
a) Contusión pulmonar b) Taponamiento cardíaco c) Hemotórax bilateral d) Tórax inestable e) Contusión cardíaca
El taponamiento cardiaco es una compresión de las cavidades cardiacas debida a un acúmulo, generalmente agudo y cuantioso, de líquido en la cavidad pericárdica. Provoca una importante limitación al llenado cardiaco y, por tanto, cursa con una disminución del gasto cardiaco efectivo y shock cardiogénico. Suele ser debido a trastornos neoplásicos, infecciosos, traumatismos o enfermedades del tejido
conectivo. Constituye una urgencia médica cuyo tratamiento inmediato es la pericardiocentesis.
560.- El medicamento profiláctico de elección para una mujer embarazada, seropositiva para VIH y con recuento de células CD4 mayor de 500 es:
a) Ritonavir b) Didanosina c) Zalcitabina d) Saquinavir e) Zidovudina
La administración de AZT durante el embarazo, el trabajo de parto, así como al recién nacido por seis semanas, reduce la posibilidad de transmisión del VIH hasta 70%. Por ello, su utilización debe ser recomendada en toda mujer embarazada infectada por el VIH.
Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa Zidovudina, Inhibe la transcriptasa reversa de VIH-1 y VIH-2
Didanosina, Inhibe la transcriptasa reversa y causa la terminación de la cadena Zalcitabine, Inhibe la transcriptasa reversa
Lamivudina, Inhibe la transcriptasa reversa Estavudina, Inhibe la transcriptasa reversa
Abacavir, Los metabólitos activos se incorporan al DNA viral y previenen la elongación del mismo, inhibe la actividad de la transcriptasa reversa
Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa reversa Nevirapine, Inhibe la transcriptasa reversa
Delavirdine, Inhibe la transcriptasa reversa Efavirenz, Inhibe la transcriptasa reversa Proteasa inhibidores
Indinavir, Inhibe la protesa viral Saquinavir, Inhibe la proteasa viral Ritonavir, Inhibe la proteasa viral Amprenavir, Inhibe la proteasa viral Análogos nucleosidos
El aciclovir, trifosforilado y es incorporado al DNA viral causando una prematura terminación.
Valaciclovir, trifosforilado y es incorporado al DNA viral causando una prematura terminación.
Ganciclovir, trifosfolilado inhibe la DNA-polimerasa del CMV y HSV. Trifluride, inhibe la DNA polimerasa
Vidarabina, inhibe la DNA polimerasa viral
561.- El tratamiento definitivo de la colitis ulcerativa es la: a) Ileostomia
b) Colectomia subtotal c) Hemicolectomia d) Proctocolectomia e) Ileocolectomia
Surgery is indicated in 25% of patients. Severe hemorrhage, perforation, and documented carcinoma are absolute indications for surgery. Surgery is indicated also in patients with fulminant colitis or toxic megacolon that does not improve within 48-72 hours, in patients with dysplasia on surveillance colonoscopy, and in patients with refractory disease requiring chronic steroids to control symptoms.
Total proctocolectomy (with placement of and ileostomy) provides complete cure of the disease.
562.- En los mecanismos cerebrales que determinan la ansiedad el neurotransmisor que principalmente actúa es:
a) Ácido gamma-aminobutirico b) Noradrenalina
c) Histamina d) Dopamina e) Serotonina
Los trastornos de ansiedad generalizada se creen debidos a aberraciones de la regulación del receptor de benzodiazepinas. Los modelos animales de ansiedad permiten identificar varios agentes ansiógenos de distinta estructura pero que comparten un efecto fisiológico similar, consistente en alterar la unión de las benzodiazepinas al complejo canal del ion cloro/receptor A del ácido gamma-amminobutírico (GABA) y quizá en regular un ligando natural. Se piensa que las benzodiazepinas se unen a dos receptores GABA A diferentes: el tipo I, ampliamente distribuido en la neuroanatomía, y el tipo II, concentrado en el hipocampo, el estriado y la neocorteza. Las diferencias farmacológicas de la sensibilidad a los subtipos de receptores de benzodiazepinas guardan relación con los diferentes efectos de los medicamentos en lo que se refiere a sedación, alteración de la memoria y eficacia antiansiedad. Parece qué también la serotonina interviene en la neurobiología de la ansiedad.
563.- La anovulación crónica hipotalamica funcional es consecuencia de:
a)
Reducción de la secreción de hormona liberadora de gonadotropinas b) Niveles séricos bajos de estradiolc) Concentraciones séricas aumentadas de hormona luteinizante d) Descenso del tono dopaminergico
e) Niveles séricos elevados de hormona fóliculoestimulante
La anovulación puede deberse a disfunción en cualquier nivel del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Las aberraciones de la liberación intermitente de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) del hipotálamo dan por resultado una deficiencia de la secreción hipofisiaria de hormona estimulante del folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH). Sin la estimulación apropiada por las gonadotropinas, no se lleva a cabo la foliculogénesis ovárica ni la ovulación. Una interrupción de esta secuencia de fenómenos en cualquier etapa inhibe la ovulación.
564.- Un hombre de 52 años que padece cirrosis hepática es llevado a urgencias por presentar hematemesis masiva y datos de choque hipovolemico. Se le instala una sonda de Sengstaken-Blakemore y se inicia la reposición de líquidos. Seis horas más tarde se aprecia que persiste el sangrado por lo que se debe proceder a la:
a) Administración de vasopresina b) Administración de propanolol c) Administración de noradrenalina d) Escleroterapia por endoscopia e) Cirugía derivativa
Lo más probable es que se trate de un sagrado por varices esofágicas. La endoscopia se realiza en este tipo de pacientes cuando se ha estabilizado hemodinamicamente. En los pacientes con sangrado activo se realiza una intubación endotraqueal para proteger contra una aspiración durante la endoscopia.