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Correlación entre medidas de salud subjetivas y objetivas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

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Academic year: 2021

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A este artículo le sigue un comentario editorial (pág. 587)

Objetivos. Analizar la relación entre medidas de salud objetivas (espirometría actual) y medidas de salud subjetivas (calidad de vida autopercibida). Evaluar la correlación entre 2 cuestionarios de valoración de calidad de vida.

Diseño.Descriptivo, transversal. Emplazamiento. Dos centros de salud urbanos con programa de crónicos (subprograma de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]).

Participantes. Un total de 278 pacientes diagnosticados de EPOC.

Mediciones principales.Mediante entrevista personal se analizan las siguientes variables: calidad de vida autopercibida (perfil de salud de Nottingham; cuestionario respiratorio St. George; rangos de puntuación de subescalas 0-100 puntos; perfil sociodemográfico, diagnóstico de EPOC, antecedentes personales, espirometría actual.

Resultados. Edad, 66,9 ± 8,9 años; género, 88% varones. Los principales resultados de salud autopercibida fueron (medias e IC del 95%): perfil de salud de Nottingham: subescalas de energía, 40 (35,6-44,4); dolor, 35,9 (32,3-39,5); emotividad, 32,5 (29,4-38,6); sueño, 41,9 (37,8-45,9); social, 15,3 (12,7-17,9); movilidad, 36,7 (33,9-39,5), y total, 33,4 (30,8-36). Cuestionario de St. George: subescalas de impacto, 38,01 (35,08-40,18); actividad, 53,8 (50,2-57,4) síntoma, 37,7 (35,2-40,3) y total, 40,9 (38,6-43,2). Los coeficientes de correlación entre ambos cuestionarios oscilaron entre 0,12 (para las dimensiones sueño y síntoma; p = 0,03) y 0,66 (entre las dimensiones de movilidad y actividad; p < 0,0001). Existe una relación lineal de tendencia positiva entre ambos cuestionarios y las categorías de valores (normal, leve, moderado y grave) del parámetro espirométrico, volumen espiratorio máximo en el primer segundo (p < 0,0001). Conclusiones. Encontramos una buena correlación entre ambos cuestionarios de salud autopercibida, siendo de mayor especificidad para patología respiratoria el St. George. Existe una correlación leve-moderada entre las medidas de salud objetivas y subjetivas en los pacientes con EPOC en nuestro medio.

Palabras clave:Calidad de vida. EPOC. Espirometría.

CORRELATION BETWEEN

SUBJECTIVE AND OBJECTIVE HEALTH MEASUREMENTS IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE

PULMONARY DISEASE (COPD) Aims. Analize the relation between objective health assessment (OHA) –Forced

spirometry– and subjective health assessment (SHA) –quality of life– in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Analize the correlation between two different questionnaires to assess quality of life.

Design. Cross-sectional study. Participants. 278 patients with COPD (confidence level 95%) from two urban health centers.

Main measurements.Personal interview. Variables: quality of life (Nottingham Health Profile; St George Respiratory Questionnaire); sociodemographic profile; diagnose of COPD; comorbidity; recent spirometry. Statistical analises: Descriptive statistics; test ji-squared, Kruskal-Wallis and the correlation coefficient.

Results. Age: 66,9 years; sex: 88% male. Quality of life scales (mean and confidence intervals): Nottingham Health Profile subscales (total score 100 points): energy 40 (35.6-44.4), pain 35.9 (32.3-39.5), emotional reactions 32.5 (29.4-38.6), sleep 41.9 (37.8-45.9), social isolation 15.3 (12.7-17.9), mobility 36.7 (33.9-39.5) and global score 33.4 (30.8-36). St George Respitatory Questionnaire subscales (total scores 100 points): impact 38.01 (35.08-40.18), activity 53.8 (50.2-57.4), symptoms 37.7 (35.2-40.3) and global score 40.0 (38.6-43.2). The correlation coefficients between the two questionnaires ranged between 0.12 (for the sleep and symptoms dimensions: p = 0.03) and 0.66 (for the mobility and activity dimensions; p < 0.0001). There is a positive lineal relation between the two questionnaires and the spirometric stages of COPD (measured by the maximun espiratory volume in the first second).

Conclusions. We found a good correlation between the two quality of life questionnaires, but St George was more specific for

respiratory illness. There is a mild-light correlation between objective and subjective health assessment in patients with COPD. Key words:Quality of life. COPD. Spirometry.

aEspecialista en Medicina Familiar

y Comunitaria. Unidad Docente de MFyC Málaga.

bEspecialista en Medicina Familiar

y Comunitaria. Consultorio El Perchel. Distrito Sanitario de Málaga. Unidad Docente de MFyC de Málaga.

cEspecialista en Medicina Familiar

y Comunitaria. Técnico de Salud Pública. Unidad Docente de MFyC de Málaga.

dProfesor titular. Departamento de

Farmacología y Terapéutica Clínica. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga.

eEspecialista en Medicina Familiar

y Comunitaria. Coordinador Provincial de la Unidad Docente de MFyC de Málaga. Correspondencia: Francisca Leiva Fernández. C/ Pergolesi, 25. 29016 Málaga. Correo electrónico:

fleiva@hch.sas.cica.es

Presentado en el XIX Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Premio de la semFYC con presentación oral en el Congreso WONCA Viena 2000. Manuscrito aceptado para su publicación el 2-VII-2001.

Correlación entre medidas de salud subjetivas

y objetivas en pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

A.M. Fernández Vargasa, M.J. Bujalance Zafrab, F. Leiva Fernándezc, F. Martos Crespod, A. García Ruizd y D. Pradós Torrese

English version available at

(2)

Introducción

L

a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es actualmente una de las patologías respiratorias que consume mayores recursos sanitarios, y genera una alta morbilidad y mortalidad1-5. Se trata de un proceso crónico e invalidante, con un gran componente psicológico y social, por lo que en su abordaje es ineludible recurrir a la perspectiva que aporta el modelo biopsicosocial6-8.

Tradicionalmente, se ha valorado el impacto de esta enfermedad utilizando métodos objetivos (cambios en el curso clínico, espirometría, valor PaO2, retención de CO2, etc.) por ser considerados más fiables y cuantificables, dejando de lado los basados en la percepción subjetiva de la enfermedad, que eran clasificados como menos fiables y no cuantificables.

Dadas las discordancias subjetivo-funcionales que encontramos en los pacientes EPOC, la poca variación de los parámetros funcionales tras tratamientos o programas de rehabilitación y la mejoría subjetiva y de actividades, últimamente ha cobrado interés el estudio de calidad de vida en estos pacientes9-13.

El concepto de «calidad de vida relacionada con la salud» (CVRS) se considera una aproximación multidimensional que aborda todas las áreas del individuo y que nos permite conocer y tratar mejor a los enfermos

crónicos8,14-19. Es un concepto cuantificable mediante la utilización de instrumentos de medida específicos generalmente en formato cuestionario. Actualmente se dispone de muchos, con validez reconocida y adaptación internacional, en algunos casos traducidos al castellano y validados en nuestro medio, siendo en numerosas ocasiones innecesario diseñar y consolidar nuevos instrumentos de medida, que a veces impiden comparar nuestros resultados con otros1,20,26-29.

Estos instrumentos se clasifican en dos grandes grupos, con funciones y objetivos de utilización diferentes:

genéricos (de aplicabilidad general, utilizables para

detección y cribado, y para la evaluación de tratamientos y/o intervenciones sanitarias) y específicos (evalúan los efectos de una enfermedad concreta, de una dimensión de la calidad de vida o de un grupo de población determinado).

Los objetivos de nuestro trabajo fueron analizar la relación entre las medidas de salud objetivas a través de parámetros funcionales respiratorios (espirometría actual) y medidas de salud subjetivas referidas a la calidad de vida autopercibida por el paciente, obtenidas por la aplicación de un cuestionario genérico (perfil de salud de Nottingham) y otro específico de patología respiratoria (cuestionario respiratorio St. George), y evaluar la correlación entre estas dos modalidades de valoración de la calidad de vida.

Material y métodos

Hemos realizado un estudio descriptivo, transversal, en 2 centros de salud urbanos (Centro de Salud Palma-Palmilla y Centro de Salud El Palo; Distrito Sanitario Málaga, provincia de Málaga), que cuentan con programas estables de crónicos y subprograma de EPOC.

Población de estudio

Se incluyó a pacientes mayores de 35 años, diagnosticados

previa-mente de EPOC por los distintos profesionales sanitarios de los 2

centros seleccionados. Se ha considerado el diagnóstico de EPOC que consta en la historia clínica de los pacientes objeto del estudio, ya sea en el registro de «lista de problemas» o en el registro de se-guimiento basado en criterios clínicos, funcionales (espirométrico) o ambos.

Se excluyeron del estudio a pacientes: a) menores de 35 años, ya que el asma puede ocurrir en cualquier grupo de edad con un pro-medio de 29,6 años, pero la EPOC es una enfermedad que se ma-nifiesta en pacientes de edad más avanzada; b) que presentaran obstrucción al flujo aéreo con diagnósticos específicos como asma, bronquiectasias, fibrosis quística, que son entidades excluidas ex-plícitamente por la SEPAR y ATS de la definición de EPOC22, y

c) que cumplieran las características mencionadas pero que

estuvie-ran fuera de la zona básica de salud en el momento del estudio. La población total con criterios de inclusión en el estudio fue de 658, con una participación real de 278 pacientes. Las causas de no

Cita telefónica Período de lavado (12 h) Personas > 35 años diagnosticadas de EPOC (n = 658) No respuestas (n = 380 – No localizados: 319 – Incapacitados: 11 – Fallecidos: 10 – No aceptan: 40 Pacientes incluidos (n = 278)

Medida de salud objetiva: – Espirometría Medidas de salud subjetivas:

– Perfil de salud de Nottingham (NHP) – Cuestionario respiratorio St. George

Esquema general del estudio

Estudio descriptivo transversal en dos centros de salud urbanos. Se evalúa la relación entre las medidas de salud subjetivas y una objetiva en una muestra de pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Material y métodos

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respuesta de los pacientes con criterios de inclusión se expresan en la tabla 1.

Recogida de datos

La elección de las unidades de estudio se realizó por zonas básicas a partir del listado del registro general de pacientes, seleccionando aquellos que presentaran patología respiratoria y que hubieran si-do distinguisi-dos mediante pegatina verde o por código informati-zado. De sus historias clínicas se obtenían parte de las variables analizadas y un teléfono de contacto. Posteriormente se procedió a la citación mediante llamada telefónica a los pacientes (5 llamadas como mínimo), informándoles de las características del estudio en cuanto a voluntariedad en la participación, confidencialidad de los datos y objetivos del mismo. Así mismo se les pedía que 12 horas antes de la entrevista no utilizaran medicación broncodilatadora (tiempo de lavado), si era posible en función de su estado clínico, y que el día de la cita acudieran aportando la medicación actual que utilizaban. En la entrevista personal con cada uno de los pacientes (duración media de 30 minutos) se finalizó la cumplimentación del cuaderno de recogida de datos, se administraron los diferentes cuestionarios y se procedió a la realización de la espirometría for-zada.

La investigación se realizó sobre las unidades descritas a fecha de 15 de diciembre de 1998. Los datos correspondientes a las varia-bles de estudio se recogieron del 18 de enero al 11 de junio de 1999.

Las variables analizadas fueron: variables sociodemográficas (edad, sexo, IMC, estado civil, nivel de estudios, situación laboral);

ante-cedentes personales (hábito tabáquico: clasificado en no fumador,

fu-mador activo y ex fufu-mador; cuantificado en paquetes/año;

patolo-gías concomitantes (psicopatológicas, osteoarticulares, HTA,

dislipemias, diabetes y cardiovasculares); diagnóstico previo de

EPOC (clínico, espirométrico, o ambos); espirometría (realizada en

el momento de la entrevista); calidad de vida (perfil de salud de Nottingham, cuestionario respiratorio de St. George).

Instrumentos de medida de salud subjetiva: cuestio-narios de calidad de vida

Se han utilizado dos tipos de instrumentos o cuestionarios: uno ge-nérico (perfil de salud de Nottingham) y otro específico (cuestio-nario respiratorio de St. George)21,26-30.

Perfil de salud de Nottingham (NHP) versión española21,26-28. Se

tra-ta de un instrumento genérico que mide estra-tado de salud centrada en el sufrimiento (distress). Es más adecuado para pacientes que para población general. Contenido: formado por 38 ítems pertene-cientes a 6 dimensiones: energía, dolor, reacciones emocionales, sueño, aislamiento social y movilidad física. Se completa con una segunda parte de 7 preguntas sobre limitaciones a causa de la salud en 7 actividades funcionales de la vida diaria. Administración: auto-administrado, entrevista personal o telefónica. En el estudio se ha utilizado la entrevista personal dadas las características de la po-blación (elevada tasa de analfabetismo, edad avanzada). El tiempo promedio de administración es de 10 minutos. Puntuación: en ca-da dimensión. Las respuestas positivas de caca-da dimensión se mul-tiplican por el valor ponderal, se suman y se transforman en una puntuación de 0 (mejor estado) a 100 (peor estado). Existen nor-mas poblacionales de referencia obtenidas en muestras representa-tivas de la población general en Gran Bretaña (para 20 o más años de edad) y para Barcelona (más de 40 años de edad). Validez: los estudios comparativos llevados a cabo, tanto para población gene-ral como para pacientes, han sido altos. Fiabilidad: la consistencia interna es alta pero menor de 0,9 para todas las dimensiones.

Test–retest alta también para todas las dimensiones. Sensibilidad al

cambio: evaluada en diversos estudios observacionales.

Cuestionario respiratorio de St. George. Versión española21,29,30. Es un

cuestionario específico para pacientes con patología respiratoria.

Contenido: consta de 50 ítems (76 niveles) repartidos en 3 escalas: Síntomas: los ítems de esta escala se refieren a la frecuencia y

seve-ridad de los síntomas respiratorios. Actividad: contiene pregun-tas/frases que cubren la limitación de la actividad debida a la dis-nea. Impacto: recoge aspectos referidos a las alteraciones psicológicas y de funcionamiento social producidas por la enfer-medad respiratoria. Puntuación: se calcula una puntuación para ca-da una de las escalas del cuestionario y una puntuación global. El rango de posibles puntuaciones se sitúa entre 0 (no alteración de calidad de vida) y 100 (máxima alteración de la calidad de vida).

Administración: autoadministrado y entrevista personal. En el

estu-dio se utiliza la entrevista personal. El tiempo promeestu-dio es de 10 minutos. Validez: la validez de contenido es alta. Validez de

contruc-to: alta en pacientes con EPOC, encontrándose alta correlación

con disnea y correlación moderada con FEV1,PaCO2y PaO2. Al-tas correlaciones con el cuestionario SF-36 y con el NHP.

Fiabili-dad: la consistencia interna de todas las escalas es superior a 0,7 lo

que permite la utilización de sus puntuaciones en comparaciones de grupos. La consistencia interna de la puntuación total supera 0,9. Test-retest en evaluación. Sensibilidad al cambio: actualmente en evaluación.

Instrumento de medida de salud objetiva: espirome-tría23-25

Un entrevistador previamente entrenado realizó una espirometría en el momento de la entrevista. Se ha utilizado el espirómetro por-tátil Pony Graphic que permite la evaluación estática y dinámica de la funcionalidad del pulmón, cumpliendo las condiciones de utili-zación (temperatura, 5-24 oC; humedad relativa máxima, 90%; hay

que evitar su utilización en ambientes de humo nocivo y de exce-sivo polvo; no se debe colocar cerca de una fuente de calor) y de mantenimiento (esterilizaciones periódicas de la turbina cada 15 pruebas). Los valores normativos que utiliza son el ECCS-83 pa-ra adultos. Cumple los requisitos formulados por la SEPAR23y

ATS-9424en cuanto a criterios de reproductibilidad (los 2 valores Causas de no-respuesta de pacientes con criterios de inclusión

Causas Palma-Palmilla Palo Total

No localizados

Falta historia clínica, cambio de domicilio 14 17 31

No-teléfono 36 29 65 Cambio de teléfono 73 54 127 No contesta 49 47 96 Incapacitados En domicilio 7 2 9 Hospitalizados 2 0 2 Fallecidos 1 9 10 No quieren Explícitamente 14 6 20 Faltan a la cita 17 3 20 Total 213 167 380 TABLA

1

(4)

ba alguna patología concomitante, siendo la más prevalente hipertensión arterial, con un 51,8%, seguida de patología cardiovascular, 34,2%, trastornos osteoarticulares, 33,2%, diabetes, 25,2%, hipercolesteremia, 21,9%, hipertrigliceride-mia, 18%, trastornos psicopatológicos, 15,8%, y dislipemia mixta, 15,1%. Según los datos registrados en la historia clí-nica personal, un 37,4% de los pacientes tenía diagnóstico de EPOC por criterios clínicos y el 62,6% por criterios clí-nicos y espirométricos.

Descripción de medidas salud objetivas. Espirome-tría

La espirometría practicada al paciente en el momento del estudio revela los siguientes valores (expresados en medias del porcentaje del teórico): FEV1, 62,32 (DE, 21,98); FEV1/FVC, 84,05 (DE, 15,89), y CVF, 73,53 (DE, 19,14). La totalidad de los valores obtenidos se refleja en la tabla 2. Mediante el diagnóstico automatizado aportado por el espi-rómetro que utiliza los valores normativos ECCS–83 para adultos, obtenemos la siguiente distribución de patrones es-pirométricos: normal, 26,2%; obstructivo, 11,3%; restrictivo, 36,5%, y mixto, 24,7%. En la figura 1 se desglosan los dis-tintos patrones, según la gravedad, en leve, moderado y gra-ve, siguiendo la clasificación de la SEPAR.

Descripción de medidas de salud subjetiva: NHP-SGRQ

En cuanto a la valoración de salud autopercibida, los resul-tados obtenidos mediante el NHP reflejan unas puntuacio-nes medias más altas en las áreas que miden sueño (41,9), energía (40) y movilidad (36,7). El estado de salud actual de nuestros pacientes le causa problemas principalmente con su puesto de trabajo (65,9%), con su vida sexual (55,2%), con los trabajos domésticos (36,7%), con sus pasatiempos y afi-ciones (27,7%) y con su vida social (22,7%), mientras que en menor porcentaje refieren dificultades con su vida familiar (14%) y con los días de fiesta (11,2%). Con el cuestionario de St. George la media de puntuación total (40,9) es más al-ta (indicador de peor salud autopercibida) que la obtenida

mayores de los 3 valores aceptables de FEV1y FVC presentan va-riabilidad menor del 5% o 150 ml), de final de prueba (no cambio de volumen durante 1 seg después de 6 seg de volumen recogidos) y de tiempo de acumulación (tiempo máximo permitido para acu-mulación de volumen, que para la FVC es de 15 seg y para la VC 30 seg). En cuanto a la maniobra espirométrica, se han realizado, con el paciente en sedestación y con clip nasal, 3 pruebas por pa-ciente (como mínimo) para conseguir la variabilidad menor del 5%, así como incentivación activa del paciente para que expulse to-do el aire que sea capaz hasta que el flujo sea prácticamente cero o menor de 25 ml/seg.

Se han considerado los valores de la espirometría como:

– Variable cuantitativa: valores espirométricos: Capacidad vital

for-zada (CVF) en porcentaje; volumen espiratorio máximo en el pri-mer segundo (FEV1) en porcentaje del teórico; caudal de pico es-piratorio (PEF) en l/seg; cociente FEV1/FVC en porcentaje; FEF 25-75% en porcentaje; Vmax-25%en l/seg; Vmax-50%en l/seg; V

max-75%en l/seg.

- Variable cualitativa: categorizada según la clasificación de la

SE-PAR. Patrón obstructivo: leve, moderado, grave. Patrón restrictivo: leve, moderado, grave.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables que se con-templan en el estudio, calculando como estadístico de tendencia central media y mediana, y de dispersión desviación estándar para variables cuantitativas. Para variables cualitativas se han calculado las frecuencias absolutas y relativas de cada categoría. Se calculan los intervalos de confianza del 95% para una media y una propor-ción. Se utilizó el coeficiente de Spearman (r) para analizar la co-rrelación entre los 2 intrumentos de medida, y para valorar la rela-ción entre ambos cuestionarios y el FEV1(medias en porcentaje del teórico) se realizó una comparación mediante el test no para-métrico de Kruskal-Wallis y el coeficiente de correlación de Spear-man. El análisis de los datos se realizó mediante el paquete esta-dístico SPSS/PC versión 8.0.

Resultados

Características de la población estudiada

De los 278 pacientes que participaron en el estudio, en un 88% se trataba de varones con una edad media de 66,9 años (IC del 95%, 65,8-67,9). La media del índice de masa cor-poral (IMC) fue de 28,4 (IC del 95%, 27,8-28,9).

En cuanto al estado civil del paciente, el 87% estaba casado, un 7% era viudo, en un 4% se trataba de solteros y un 2% eran separados. El nivel de estudios es bajo, el 46,7% no sa-be leer ni escribir, un 15,7% sasa-be leer y escribir (aunque no tiene lectura comprensiva), el 30,7% tiene estudios prima-rios, un 4,4% ha hecho el bachiller y el 2,2% tiene estudios superiores. Respecto a la situación laboral, la mayoría son ju-bilados, un 77,1%, el 6,1% trabaja, un 4% está en paro y un 12% no ha tenido trabajo remunerado o están de baja labo-ral. El 76,3% de los pacientes había sido fumador, con una media de 53,2 paquetes/año (mediana, 52; DE, 32,4). De los que habían fumado, un 55,8% continúa con el hábito tó-xico, con una media de 61 paquetes/año (mediana, 57; IC del 95%, 55,9-66,8). La mayoría de los pacientes

presenta-Valores obtenidos en la espirometría realizada a los pacientes del estudio.Valores medios en porcentaje del teórico

Variable Media DE IC del 95%

CVF 73,53 19,14 71,25-75,7 FEV1 62,32 21,98 59,74- 64,88 Pef l/seg 49,22 21,83 46,64-51,76 FEV1/FVC% 84,05 15,89 82,19-85,9 Fef 25-75 l/seg 38,73 23,87 36,93-41,50 Vmax-25l/seg 41,60 22,32 38,98-44,22 Vmax-50l/seg 39,56 24,58 36,62-42,44 Vmax-75l/seg 41,88 25,89 38,85-44,9 TABLA

2

(5)

por el NHP (36,7). La calidad de vida del paciente EPOC se ve más afectada en la dimensión que valora la actividad (53,8 puntos). En la tabla 3 se recogen las puntuaciones me-dias en cada dimensión del NHP y SGRQ.

Correlación NHP-SGRQ

La correlación entre ambos cuestionarios valorada con el coeficiente de Spearman oscila en 0,127-0,661, siendo las áreas que valoran energía, movilidad y total del NHP don-de la correlación con el SGRQ total es mayor (0,622–0,657). También la dimensión actividad del SGRQ obtuvo correlaciones elevadas con las áreas energía y movi-lidad del NHP (0,647-0,661, respectivamente). La dimen-sión impacto del SGRQ presentó una buena correlación con las subescalas de energía, movilidad y total del PSN (0,558, 0,552, 0,532 respectivamente mientras que con las restantes subescalas la correlación fue débil (coeficientes de correla-ción menores de 0,400). La dimensión síntoma del SGRQ fue la que mostró una correlación más débil con el PSN (co-eficientes de correlación menores de 0,350).

Relación entre medidas de salud objetivas y subjeti-vas

Los datos referentes al parámetro espirométrico FEV1se categorizaron según la clasificación de la SEPAR12y ATS35 y se comparó con la calidad de vida valorada con el NHP y el SGRQ, y observamos que a medida que el FEV1decrece las puntuaciones obtenidas con ambos cuestionarios son más altas. La correlación entre las dimensiones del SGRQ y las categorías del FEV1según la ATS oscilaron entre 0,29 para impacto y 0,33 para la actividad, siendo los

coeficien-tes de correlación iguales a los obtenidos utilizando la clasi-ficación de la SEPAR. Al comparar las puntuaciones totales con ambos cuestionarios, el coeficiente fue mayor para el SGRQ (r = 0,32) indistintamente de la clasificación utiliza-da. Sin embargo, existe diferencia en la correlación obtenida para el NHP total al utilizar la clasificación de SEPAR (r = 0,08) o ATS (r = 0,12) (tabla 4). En la figura 2 se han re-presentado las puntuaciones medias totales de ambos cues-tionarios y los valores medios de FEV1clasificados según se ha expuesto anteriormente y observamos una relación line-al ascendente entre la disminución del FEV1y la calidad de vida valorada con ambos cuestionarios, aunque las puntua-ciones son mayores con el SGRQ.

Discusión

El grupo de pacientes analizados en nuestro estudio consti-tuye un subgrupo dentro de la población de sujetos diag-nosticados de EPOC, seleccionados del total de la pobla-ción diana mediante criterios de selecpobla-ción restrictivos a fin de conseguir una unidad de estudio bien definida y acorde con los objetivos de la investigación. La principal causa de no-respuesta la constituyó la falta de localización de pacien-tes como consecuencia fundamentalmente de cambios en el número de teléfono no registrados en la historia clínica de los pacientes.

Las características sociodemográficas son similares a las de otros trabajos llevados a cabo en nuestro ámbito9,44,45. En-contramos una edad media de 66,9 años, corroborando que la EPOC es una enfermedad que se manifiesta en

pacien-Puntuaciones de calidad de vida en la EPOC obtenida por el NHP y SGRQ. Valores de la escala 0-100 SGRQ

Dimensiones Media Mediana DE IC del 95%

Energía 40 33,3 36,9 35,6-44,4 Dolor 35,9 25 31,4 32,3-39,5 Emotividad 32,5 33,3 27,1 29,4-38,6 Sueño 41,9 40 34 37,8-45,9 A. social 15,3 0 22,1 12,7-17,9 Movilidad 36,7 37,5 24,5 33,9-39,5 NHP total 33,4 30,6 21,8 30,8-36 SGRQ

Dimensiones Media Mediana DE IC del 95%

Síntoma 37,7 36,7 21,3 35,2- 40,3 Actividad 53,8 55,0 30,4 50,2- 57,4 Impacto 38,0 34,3 18,2 35,8- 40,1

Total 40,9 38,8 19,0 38,6- 43,2

PSN: perfil de salud de Nottingham, y SGRQ: cuestionario respiratorio de St. George.

TABLA

3

Valores de la espirometría actual. Datos expresados en porcentaje de sujetos. Patrones espirométricos: O leve, obstructivo leve; O mode, obstructivo modera-do; O grave, obstructivo grave; R leve, restrictivo le-ve; R mode, restrictivo moderado; R grave, restricti-vo grave; Mixt mode, mixto moderado, y Mixt grave, mixto grave. FIGURA

1

18,2 6,5 8,4 13,8 15,6 4 6,2 1,1 26,2 0 5 10 15 20 25 30 NormalO. leve O. mode. O. grave R. leve R. mode. R. grave Mixt. mode. Mixt. grave

(6)

tes de edad avanzada con predominio en sexo masculi-no31,32.

Se ha observado que la EPOC es más frecuente en las clases sociales más deprimidas, debido a que existen mayores facto-res de riesgo para el desarrollo de la enfermedad33. El nivel de estudios de nuestros pacientes es bajo, con un 62% de analfa-betismo funcional, lo que puede favorecer una educación sa-nitaria y utilización de recursos sanitarios más dificultosa.

Respecto al hábito tabáquico, se considera una de las carac-terísticas iniciales de dictamen más importantes para iden-tificar la obstrucción crónica moderada al flujo aéreo34. En diversos estudios ha quedado demostrado la relación entre el consumo de cigarrillos con la génesis de la EPOC y la in-tensidad de los síntomas respiratorios35,37. Badgett et al36, en un estudio prospectivo, identificaron un consumo de ta-baco ≥ 70 paquetes/año como dato específico sugerente de EPOC. En nuestro trabajo, los pacientes que habían sido fumadores consumían una media de 53,2 paquetes/año; sin embargo, en los que continuaban con el hábito tabáquico la media aumentaba a 61 paquetes/año.

Para el diagnóstico de la enfermedad, como en todo proce-so morboproce-so, es necesario una buena historia clínica y explo-ración del paciente. Pero, sin lugar a dudas, a la hora de eva-luar la obstrucción al flujo aéreo son precisas las pruebas que valoran la función pulmonar. Estas mediciones son necesa-rias para el diagnóstico, valoración de la gravedad y segui-miento de la respuesta al tratasegui-miento. En la EPOC es im-prescindible tener una espirometría con un patrón obstructivo para el diagnóstico de confirmación4.

Lo conocido sobre el tema

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso de gran magnitud e impacto

sociosanitario que requiere un abordaje desde la perspectiva biopsicosocial.

Al analizar el impacto de tratamientos y programas de rehabilitación respiratoria en pacientes EPOC, se encuentran discordancias subjetivo-funcionales.

La valoración de la calidad de vida relacionada con la salud permite valorar diversas áreas vitales del individuo, lo que produce un mejor abordaje diagnóstico-terapéutico en pacientes crónicos.

Qué aporta este estudio

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) está afectada en pacientes con EPOC, en relación a población general.

Existe una buena correlación entre la valoración de la CVRS que proporciona un instrumento genérico (perfil de salud de Nottingham) y un instrumento específico de dicha patología (cuestionario respiratorio de St. George).

Existe una correlación débil-moderada entre las medidas de salud objetivas (espirometría) y las medidas de salud subjetivas (calidad de vida) en pacientes con EPOC.

Discusión

Cuadro resumen Correlación entre las puntuaciones medias obtenidas

por el SGRQ y el total del NHP con el FEV1 clasificado según la ATS y la SEPAR

SGRQ NHP

Categorías ATS Síntomas Actividad Impacto Total NHP total

Estadio I 34,0 47,7 35,0 37,1 37,1 FEV1> 49% Estadio II 42,2 58,9 42,4 44,9 44,9 FEV1= 35-49% Estadio III 54,2 83,9 49,4 57,8 57,8 FEV1< 35% P (K-W) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,019 Correlación de Spearman 0,30 0,33 0,29 0,32 0,12 SGRQ NHP

Categorías SEPAR Síntomas Actividad Impacto Total NHP total

NHP total Estadio I 30,8 44,2 33,0 34,6 32,0 FEV1< 65% Estadio II 40,4 54,3 39,4 42,1 31,3 FEV1= 45-64% Estadio III 47,8 72,2 45,7 51,3 38,9 FEV1< 45% P (K-W) 0,000 0,000 0,000 0,000 0,084 Correlación de Spearman 0,31 0,33 0,29 0,32 0,08 TABLA

4

Modificación de las puntuaciones totales de los cues-tionarios de calidad de vida (NHP y SGRQ) con las categorías del FEV1 (según SEPAR y ATS).

FIGURA

2

NHP-ATS SGRQ-ATS NHP-SEPAR SGRQ-SEPAR Grave Moderado Leve 60 55 50 45 40 35 30

(7)

Un 62,6% de nuestros pacientes tenía un diagnóstico previo de EPOC por criterios clínicos y espirométrico, según cons-taba en la historia clínica. En la mayoría de los casos, no he-mos podido constatar los valores espirométricos por no constar en la historia clínica, pudiéndose tratar de casos diagnosticados por el neumólogo, los servicios de urgencias hospitalarios, espirometrías realizadas para intervenciones quirúrgicas, para valorar incapacidad laboral o bien se han extraviado.

Con relación a los datos obtenidos en la espirometría reali-zada en el momento de la entrevista, destacan como prin-cipales hallazgos unos valores medios en porcentaje del te-órico de FEV1 disminuidos por debajo del 65%; sin embargo, el cociente FEV1/FVC% es mayor del 70%, lo que no se corresponde con un patrón obstructivo. Pensa-mos que son varios los factores que han podido influir en los patrones espirométricos observados. Por un lado, un 37% de los pacientes tenía un diagnóstico exclusivamente clínico, y en el inicio de la enfermedad no tiene por qué manifestarse el patrón obstructivo. Por otro lado, muchos de los pacientes no realizaron el período de lavado sin me-dicación, previo a la realización de la espirometría; además, el patrón restrictivo se puede explicar por muchas otras causas que cursan con una disminución de la capacidad pulmonar, ya sea por alteración del parénquima pulmonar (neumonía, resecciones), de la pleura (derrame, fibrosis), de la caja torácica (deformidades, cirugía) o de la musculatura respiratoria (en nuestro estudio más justificada por la edad avanzada de los pacientes). Puede ocurrir que algunos de los pacientes hayan sido diagnosticados de EPOC en un momento en el que presentaban una obstrucción reversible por una agudización asmática, y la falta de seguimiento es-pirométrico ha impedido establecer un diagnóstico correc-to. Los últimos estudios revelan la importancia de segui-miento del índice de descenso de FEV1en la identificación precoz de estos pacientes (el descenso de FEV1es menor de 30 ml/año en individuos sanos y oscila en 60-90 ml/año o más en la EPOC).

En cuanto a los resultados obtenidos en calidad de vida, en-contramos dificultad a la hora de comparar con otros estu-dios realizados en nuestro ámbito, porque aún existen esca-sos trabajos publicados acerca de calidad de vida en EPOC en nuestro país y los cuestionarios utilizados difieren en ca-da estudio. Por otro lado, aunque parece existir acuerdo a la hora de tomar el FEV1para valorar el impacto de la enfer-medad de forma objetiva, no existe consenso al considerar el punto de corte en el valor de FEV1para clasificar la grave-dad de la enfermegrave-dad (clasificación de la SEPAR, ATS o bien la ERS), lo que dificulta aún más la comparación para un mismo grupo de pacientes. Sin embargo, en nuestro es-tudio no hemos encontrado valores discrepantes al emplear la clasificación propuesta por la SEPAR y la ATS.

En nuestro trabajo destacan puntuaciones elevadas (indica-dores de peor estado de salud) tanto en el NHP como en el SGRQ. Estas puntuaciones fueron superiores a las referidas

en la población general26, aunque menores a estudios reali-zados en EPOC con patrones obstructivos severos38. En el estudio llevado a cabo por Ferrer et al9, donde valoran la calidad de vida con los mismos cuestionarios que en nues-tro estudio a 321 pacientes EPOC, obtienen puntuaciones más bajas para todas las dimensiones del SGRQ, a pesar de que han utilizado para valorar la gravedad de la enfermedad la clasificación de la ATS, que propone reducciones del FEV1(expresado en porcentaje del teórico) mayores que la SEPAR. Igualmente con el NHP, las puntuaciones totales medias para cada estadio de la enfermedad son más bajas a las halladas en nuestro estudio, lo que se traduce en que nuestros pacientes acusan un mayor deterioro en su calidad de vida. Nuestros resultados contradicen la opinión amplia-mente sostenida y defendida por diversos autores y grupos de trabajo de que los pacientes con un FEV1≤ 50% del va-lor teórico presentan un deterioro mínimo en su calidad de vida35.

En cuanto a la relación entre los 2 instrumentos de calidad de vida, encontramos una buena correlación entre la puntua-ción total media de ambos cuestionarios (r = 0,622), siendo las dimensiones donde la correlación es mayor las que valo-ran energía, movilidad en el NHP y actividad en el SGRQ. En estas áreas los 2 cuestionarios valoran de una forma ge-neral la capacidad física del paciente, pudiendo influir la pre-sencia de trastornos osteoarticulares tan frecuentes en los pa-cientes de edad avanzada (33,2% en nuestros papa-cientes). Sin embargo, en las áreas del SGRQ donde se valora de una for-ma más específica los síntofor-mas respiratorios y el impacto de la enfermedad, existe una menor correlación con el resto de dimensiones valoradas con el NHP como dolor, emotividad, sueño o aislamiento social. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Harper et al39, que compararon 2 cuestio-narios genéricos (SF-36 y EQ) y 2 específicos respiratorios (SGRQ y CRQ) en 156 pacientes con EPOC, apoyando la validez de todos los instrumentos de medida a la hora de va-lorar cambios de salud; sin embargo, la sensibilidad era ma-yor para los instrumentos específicos.

Nuestros resultados coinciden con diversos trabajos que han demostrado que las medidas de calidad de vida se relacionan débilmente con los parámetros de función pulmonar y de ejercicio, oscilando la correlación en 0,1-0,5, no siendo ésta muy distinta de la que se encuentra en las medidas tradicio-nales entre sí (CVF o FEV1y ejercicio, por ejemplo). Sin embargo, en estudios previos, como los de Pringatano et al40, McSweeny et al41y Alonso et al42, no se encontraron asociaciones significativas entre el FEV1y los instrumentos de medida, pero estos autores utilizaron instrumentos gené-ricos que son menos sensibles que el SGRQ. Okubadejo et al43describen una relación lineal entre el SGRQ con CRQ y la PaO2, pero no detectaron ninguna asociación entre el FEV1 y el SGRQ. Estudios más recientes, como el de Ha-jiro et al46, encuentran una correlación positiva (r = 0,31-0,48) entre la actividad del SGRQ y el FEV1. Monso et al38 obtuvieron una correlación significativa entre el FEV1y las

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dimensiones de energía, movilidad y aislamiento social con el NHP. Guell et al47detectaron una correlación débil (r = 0,2-0,38) entre las dimensiones del CRQ y la función pul-monar. En el estudio de Ferrer et al9se detecta una correla-ción débil-moderada entre las dimensiones del SGRQ y las distintas categorías del FEV1(0,27-0,51), sobre todo en la dimensión que mide actividad, y la que menos la que valora los síntomas de la enfermedad. La correlación entre el total del NHP con los diversos estadios del FEV1fue débil (r = 0,25), en comparación con la obtenida con el total del SGRQ (r = 0,45).

La tendencia marcada en el estudio anteriormente descrito coincide con nuestros hallazgos, aunque los coeficientes de correlación son menores en nuestro caso. Pensamos que es-ta diferencia pueda deberse a las características de nuestra muestra, constituida por «pacientes atendidos como EPOC» en centros de atención primaria y que se encontra-ban en estadios evolutivos muy diversos. Mientras que la mayoría de los estudios consultados se realizaron en pacien-tes procedenpacien-tes del ámbito hospitalario, en los que se consi-deraba criterio de inclusión la existencia de patrones obs-tructivos en el estudio espirométrico del sujeto, y que además en muchas ocasiones se correspondían con estadios más avanzados de la enfermedad, en nuestro caso hemos in-tentado acercarnos a las condiciones reales de la práctica asistencial en esta patología, siempre refiriéndonos al nivel asistencial primario.

Creemos que es importante llegar a un consenso tanto en el diagnóstico y estadificación, como en el tratamiento de los pacientes con EPOC, y que sería adecuado introducir ins-trumentos en la práctica clínica para valorar la CVS de es-tos pacientes, por su utilidad en cara a adoptar estrategias te-rapéuticas y diagnósticas.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento al Dr. Jordi Alonso, del Departament d’Epidemiologia i Salut Pública, Institut Muni-cipal d’Investigació Médica (IMIM), por su colaboración en la ce-sión de los cuestionarios de calidad de vida. También queremos agradecer su colaboración al personal del Distrito Sanitario de Málaga, Centros de Salud El Palo y Palma Palmilla y a los pacien-tes que han hecho posible la realización de este estudio.

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COMENTARIO EDITORIAL

¿Se puede medir la salud de los pacientes con EPOC?

M.A. Llauger Rosselló

Médico de Familia. EAP Poblenou. Barcelona. Miembro de los grupos de respiratorio de la Societat Catalana de MFiC y de la semFYC.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología muy frecuente en nuestra población. En Es-paña se estima que afecta a un 9% de personas mayores de 40 años, y este porcentaje se eleva a un 20% entre las ma-yores de 65 años. Además, la estrecha relación etiológica con el consumo del tabaco hace esperar un aumento de es-tas cifras. Pero la importancia de esta enfermedad no fina-liza en su elevada prevalencia, sino que hay que añadir el alto coste económico, el gran consumo de recursos, las

re-percusiones laborales, la morbimortalidad asociada, el gra-ve deterioro de la calidad de vida de quienes la presentan, etc. Todos estos factores hacen de la EPOC un problema sociosanitario de gran magnitud.

Precisamente, con el objetivo de aumentar la sensibilidad ante esta enfermedad, se han llevado a cabo recientemen-te algunas iniciativas muy inrecientemen-teresanrecientemen-tes. Una de ellas, pro-movida por un comité internacional de expertos, nació en el seno de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y

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del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos. Se tra-ta del «GOLD» (Global Iniciative for Chronic Obstructi-ve Lung Disease), un consenso mundial sobre la estrategia para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la EPOC1. Otra iniciativa, ésta en nuestro país, es el docu-mento conjunto de las Sociedades Españolas de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre las recomendaciones pa-ra la atención al paciente con EPOC2. Este documento pretende ser una guía que oriente tanto a los médicos de atención primaria como a los especialistas en neumología, en el manejo cotidiano de esta enfermedad, y hace especial hincapié en la importancia de la colaboración entre ambos especialistas para conseguir el mejor uso posible de los re-cursos disponibles.

A pesar de todos los esfuerzos, se trata de una enferme-dad crónica e invalidante, sin tratamiento curativo y que provoca una afectación importante desde el punto de vis-ta psicológico y social. Todos estos aspectos se valoran mal con los métodos objetivos clínicos y funcionales, que tam-poco se correlacionan bien con la autopercepción de la sa-lud ni con las mejorías subjetivas detectadas después de algunos tratamientos o programas de rehabilitación. Por todo esto, en los últimos años se ha incorporado al mane-jo de esta enfermedad el estudio de la calidad de vida3,4. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es la va-loración e interpretación que cada paciente hace sobre la repercusión de su enfermedad en su persona y en su estilo de vida. Viene condicionada por diferentes factores como creencias, educación, actividad laboral y vivencia de la en-fermedad, entre otros. Esta evaluación suele proporcionar una visión no coincidente con la que se extrae de los datos clínicos y funcionales. Ante esto, cabe preguntarse cómo se debe valorar al paciente, si puede realmente «medirse» la salud del enfermo con EPOC. Precisamente, sobre esta in-teresante cuestión versa un extraordinario trabajo que se

incluye en este mismo número de la revista. Los autores pretenden estudiar cómo se relacionan las medidas de sa-lud objetivas, caso de la espirometría, con las medidas sub-jetivas (CVRS). Se trata de una propuesta muy interesan-te, ya que últimamente el debate sobre los objetivos del tratamiento de esta enfermedad se ha modificado de for-ma sustancial con la inclusión de la CVRS. En una enfer-medad crónica, con limitadas posibilidades de interven-ción, la valoración del impacto de los síntomas sobre la vida cotidiana proporciona una visión más global de la en-fermedad y puede facilitar la elección del tratamiento más adecuado para cada caso.

La medición de la CVRS se realiza a través de cuestiona-rios que exploran diferentes aspectos de la vida diaria, co-mo gravedad o intensidad de los síntomas, afectación fun-cional, percepción de bienestar, etc.5. Estos tests son útiles básicamente para:

– Valorar los beneficios terapéuticos y los efectos secunda-rios de los fármacos en ensayos clínicos.

– Realizar el seguimiento clínico de la evolución de la en-fermedad.

– Llevar a cabo la evaluación global de la capacidad fun-cional de los pacientes.

Hay dos tipos de tests de calidad de vida: los de tipo gené-rico, orientados a explorar un amplio espectro de problemas sanitarios (por ejemplo, el «Sickness Impact Profile» o el «Nottingham Health Profile»), y los específicos, dirigidos a investigar aspectos concretos o enfermedades concretas o poblaciones determinadas (por ejemplo, en la EPOC, el «Chronic Respiratory Disease Questionnaire» o el «St Ge-orge´s Respiratory Questionnaire»). Todos los cuestiona-rios se han sometido a un análisis profundo para determi-nar su consistencia, validez, sensibilidad, facilidad de interpretación y sensibilidad a los cambios. Se ha demos-trado que la disnea, la tolerancia al ejercicio y los aspectos psicoemocionales relacionados con la EPOC se correlacio-nan mejor con la calidad de vida que con cualquier otro pa-rámetro funcional (FEV1, gasometría...); así, ha recobrado importancia la rehabilitación respiratoria, dado que ha de-mostrado su eficacia en mejorar la calidad de vida6. Pero los cuestionarios presentan también algunas limita-ciones. Por ejemplo, al estudiar aspectos subjetivos no que-da claro con qué criterio externo se comparan los resulta-dos; los tests específicos se correlacionan bien con la gravedad de la enfermedad, pero no así los genéricos; la in-terpretación de los resultados no es sencilla. Se ha sugeri-do que la utilización conjunta de un test genérico y uno es-pecífico puede ofrecer una visión más completa. También en este entramado complejo, el trabajo de Fernández Var-gas et al representa una vía de investigación acertada, ya que estudia la correlación entre un cuestionario de tipo ge-nérico y otro específico, para proporcionar más luz en este campo.

EPOC y calidad de vida

La EPOC es un problema sanitario de primer orden y con gran impacto en la calidad de vida de los pacientes.

Algunos tratamientos y programas han demostrado un beneficio en la CVRS sin mejorar la función pulmonar, por lo que es necesario añadir algún tests de calidad de vida en el seguimiento de los pacientes.

La utilización de cuestionarios de CVRS puede ayudar a escoger las estrategias terapéuticas más acertadas.

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Todo esto lleva a la conclusión de que, si bien es funda-mental la medición objetiva de la función pulmonar, cada vez tiene más importancia la medición de la calidad de vi-da. Ambas medidas tienen sus dificultades. Así, la objeti-vidad de la espirometría debe someterse a la arbitrariedad cuando se decide un punto de corte a partir del cual ha-blamos de obstrucción, o de valores normales, o de dife-rentes grados de severidad. Por su parte, la subjetividad que caracteriza la valoración de la calidad de vida se llena de sentido cuando se comprueba que es capaz de detectar cambios después de algunas intervenciones. Evidentemen-te es necesaria la combinación de ambos aspectos, lo que proporciona una visión más acertada de la complejidad de una enfermedad crónica que afecta en mayor o menor gra-do muchos aspectos de la persona enferma. La medida de la calidad de vida es una buena estimación del estado de la enfermedad, o de un aspecto destacable y cuantificable de ella, por lo que su estudio y las investigaciones sobre ella, como el citado trabajo, pueden contribuir a la correcta ins-tauración de medidas terapéuticas adecuadas.

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Referencias

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