Actas Odontologicas Vol III No 02

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(3) Actas Odontológicas. "ACTAS ODONTOLÓGICAS" REVISTA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL URUGUAY. Volumen III Número 2 Julio - Diciembre 2006. Director responsable Dr. Gustavo Parodi Estellano Plaza de Cagancha 1166 apto. 902 CP 11100, Montevideo, Uruguay. Secretario Dr. José Pedro Corts Rovere. Edición y diseño Servicio Universitario de Información Secretaría de Comunicaciones. Impresión EL PAÍS S.A. D.L.: 330.556 Amparado en el Decreto 218/96 Comisión del Papel Periodicidad Semestral. Es una publicación de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay Javier Barrios Amorín 1578 CP 11200 - Montevideo, Uruguay Tel./Fax: (598 2) 403 3800 www.edu.ucu.uy [email protected] Trámite ante MEC N o 1930. ISSN 1510-8139 Título clave: Actas Odontológicas - Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay. Título clave abreviado: Actas Odontol. Fac. Odontol. Univ. Catol. Urug.. Tapa: Composición fotográfica Autor: Dr. Fernando Maravankin. Editorial C. on gran satisfacción y entusiasmo, llegamos hoy a la publicación del Vol. III, Número 2 de la revista de formación y divulgación científica Actas Odontológicas y al egreso de la tercer generación (2002) de estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay. De un proyecto un tanto quimérico, pero con el convencimiento firme de buscar un nuevo ámbito de formación de profesionales odontólogos para nuestro país, surgió la propia Facultad. Así mismo se gestó posteriormente la publicación de Actas Odontológicas, hecho que también en sus inicios parecía ser un objetivo harto difícil de lograr y mantener en nuestro medio. En instancias de la inauguración de esta casa de estudios en los albores del nuevo siglo, las dudas eran considerables. Padres de potenciales estudiantes, en muchos casos amigos y/o colegas, ávidamente nos solicitaban información sobre la nueva alternativa, para evaluar la posibilidad de confiarnos la educación terciaria de sus hijos. No era fácil responderles y sí mucha la responsabilidad que nos abrumaba. Lo más que podíamos ofrecerles era nuestra férrea voluntad de que esa formación tanto profesional como humana, se haría del mejor nivel y calidad posible. Así inició su marcha la Facultad, a pesar de los inconvenientes. Las críticas, no comprensibles y hasta absurdas algunas, bien intencionadas y preocupadas por el nivel de la educación terciaria en nuestro país otras, fueron quedando poco a poco desvirtuadas. La sociedad toda iba comprobando paulatinamente, el nivel sólido y contundente de capacitación, con que iban egresando los noveles profesionales de nuestra Facultad. Hoy día, esos jóvenes colegas se desenvuelven destacadamente en distintos ámbitos, y también ya algunos de nuestros hijos, llegados a la edad de sus estudios terciarios, forman parte del registro de estudiantes de esta casa de estudios. Con la misma firmeza y convicción se ha estado también afianzando y consolidando Actas Odontológicas. Esta publicación de distribución gratuita, no sólo es una contribución a la educación continuada de nuestra profesión, sino que también es una puerta abierta para la divulgación de sus trabajos e investigaciones científicas. El reconocimiento recogido no solamente es en nuestro país, sino que también desde el exterior recibimos gran cantidad de solicitudes de intercambio, provenientes de prestigiosas instituciones universitarias de toda nuestra América Latina. Entonces con fuerza y esperanza renovada y el convencimiento firme que estamos en el buen camino, ya está en preparación el próximo Vol. IV, Número 1 de Actas Odontológicas y la Facultad espera la próxima generación (2007) de estudiantes. Dr. José Pedro Corts Director del Departamento de Cursos para Graduados. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006. ISSN 1510-8139. 1.

(4) Actas Odontológicas. Autoridades La Universidad Católica del Uruguay pertenece a la Conferencia Episcopal Uruguaya (CEU); su gestión ha sido confiada a la Compañía de Jesús. Mons. Dr. Nicolás Cotugno Fanizzi S.D.B. Gran Canciller. Facultad de Odontología Dr. Walter Lieber Bielli Decano. P. Juan José Mosca, S.J. Vice Gran Canciller. Dr. Jorge Lieber Asistente Académico. P. Antonio Ocaña, S.J. Rector. Dr. José Pedro Corts Rovere Director del Departamento de Cursos para Graduados. Dr. José Arocena Vicerrector Académico. Dr. Gustavo Parodi Estellano Asistente de Investigación y Publicaciones. Ing. John Miles Vicerrector de Desarrollo. Dr. Roy Cooper Asistente de Relaciones Interinstitucionales. Cr. Augusto Bayley Vicerrector Administrativo P. Eduardo Casarotti, S.J. Vicerrector del Medio Universitario. Dr. Adolfo Tassani Director del Departamento de Auxiliares del Odontólogo y Tecnología Dental. Dra. Susana Monreal Secretaria General. Sr. José Grudzien Asistente de Administración. Comité de lectura CONSULTORES NACIONALES. CONSULTORES INTERNACIONALES. Juan Carlos Abarno Profesor Encargado del Área de Implantología, Cursos para Graduados, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.. Alberto Bechelli Ex Jefe de Trabajos Prácticos, Cátedra de Cirugía, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Ex Jefe de Clínica, Cátedra de Operatoria y Prótesis, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Ex Director del Departamento de Disfunción, Universidad de Buenos Aires (Argentina).. Ernesto Borgia Botto Ex Profesor Titular Operatoria Dental II, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Horacio Fiorestti Profesor de la Clínica de Odontopediatría, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Profesor de Cariología, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Ex Profesor Adjunto de la Clínica de Odontopediatría, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Ex Profesor Adjunto de Fisiología, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Elías Haskel Profesor Titular, Cátedra de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Ex Profesor Titular, Cátedra de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Isabel Jankielewicz Directora del Departamento de Prótesis Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Profesora Agregada de la Clínica de Prótesis Completa, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Juan Andrés Migliorisi Profesor Titular, Cátedra de Cirugía Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Profesor Titular, Cátedra de Cirugía Buco-Maxilo-Facial II, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Susumu Nisizaki Profesor de la Clínica de Prostodoncia Total, Facultad de Odontología, Universidad de la República. Especialista en Gerodontología. Profesor de la Carrera de Gerodontología, Universidad de la República. Profesor de la Clínica del Adulto Mayor, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Myriam Pérez Caffarena Profesora Titular, Cátedras de Patología y Semiología y Fisiopatología, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay. Ex Profesora Titular, Cátedra de Patología y Semiología, Facultad de Odontología, Universidad de la República.. 2. Carlos Bóveda Z Profesor Invitado, Pregrado y Postgrado, Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela. Sonia Ferreyra Docente de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba (Argentina). Dictante del Curso de Postgrado del Adulto Mayor en la Universidad de Buenos Aires. Dictante de Curso de Postgrado en la AOA (Argentina). Liliana Jaso-Friedmann Associate Professor, Department of Infectious Diseases, College of Veterinary Medicine, University of Georgia, Athens (EE.UU.). Gilberto Henostroza Profesor Asociado, Jefe de la Sección Académica de Operatoria Dental y Materiales Dentales del Área de Estética. Facultad de Estomatología, Universidad Peruana Cayetano Heredia (Perú). Eduardo Lanata Profesor Titular, Cátedra de Técnica de Operatoria Dental, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Fernando Maravankin Profesor Titular Extraordinario, Cátedra de Operatoria Dental I, Universidad del Salvador-AOA (Argentina) Benjamín Martínez Master of Science de la Universidad de Alabama (Birmingham, EE.UU.) Profesor de Patología Oral y General, Facultad de Odontología, Universidad Mayor de Chile. Director de Postgrado, Facultad de Odontología, Universidad Mayor de Chile. Ex Profesor Asociado, Facultad de Odontología, Universidad de Chile. Rodolfo Miralles Profesor Titular y Jefe del Laboratorio de Fisiología Oral, Programa de Fisiología y Biofísica, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / NÚMERO 2 / J ULIO - DICIEMBRE 2006.

(5) Actas Odontológicas. Facultad de Odontología. Cuerpo docente PRIMER AÑO Anatomía Cráneo-Cérvico-Facial y Anatomía Buco Dental Dra. Graciela Vázquez Dr. Héctor Capuccio Dr. Pablo Escudero Dr. Mauricio Vicente (Docente Alterno) Dra. Marta Rabellino (Docente Honoraria) Histología General e Histología y Embriología Buco Dental Dra. María del Carmen Boutureira Dra. Marisa Raffo Dra. Graciela Trevellini Dra. Silvia Ringel Bioquímica y Biofísica Q.F. Alicia Douton Q.F. Adriana Nabón Q.F. Ana Lena (Docente Alterna) Biomateriales I Dr. Roy Cooper Dra. Virginia Moreira Educación para la Salud e Introducción a la Cariología Dr. Gustavo Parodi Estellano Dr. Horacio Fiorestti Dra. Cecilia Vercesi (Docente Alterna) Bioseguridad Dra. Virginia Papone Historia de la Odontología Dr. Pablo Escudero. SEGUNDO AÑO Anatomopatología General Dra. Gisele Acosta Dr. Carlos de Pró Fisiología General Dr. Morris Mizraji Dra. Carmela Ingver Dr. Francisco Kolenc Fisiopatología General y Buco-Cérvico-Facial Dra. Myriam Pérez Caffarena Dr. Enzo Carusso Biomateriales II Dr. Roy Cooper Dra. Virginia Moreira Pre-Clínico de Operatoria Dental Dr. Sergio Pignata Dra. Verónica Vergueiras Pre-Clínico de Prostodoncia Removible Dr. Adolfo Tassani Dr. Jorge Lieber Microbiología Dra. Virginia Papone Dra. Gabriela Morteo Cariología Dr. Horacio Fiorestti Dr. Gustavo Parodi Estellano Dra. Cecilia Vercesi (Docente Alterna) Radiología I Dr. Ricardo Rodríguez Dorgia Dra. Silvia Buño. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006. TERCER AÑO Anatomopatología Buco-Cérvico Facial Dra. Gisele Acosta Dr. Carlos de Pró Patología y Semiología Buco-Cérvico-Facial Dra. Myriam Pérez Caffarena Dra. Laura Cosetti Dr. José Crestanello Dra. Soledad García Fisiología Buco-Cérvico-Facial Dr. Morris Mizraji Dra. Carmela Ingver Dr. Francisco Kolenc Terapéutica Farmacológica Q.F. Jacqueline Ballesteros Dra. Sandra Costa. Ortopedia Dento Maxilo Facial I Dra. Graciela Buño Dra. Adela Bolasco Dra. Marta Santos Dr. Luis Pascuali (Docente Honorario). QUINTO AÑO Clínica de Prostodoncia Removible II Dr. Adolfo Tassani Dr. Roberto Oliver Dra. Elizabeth Barleta Clínica de Prostodoncia Fija Dr. José Pedro Corts Rovere Dr. Eduardo Rodríguez Dorgia Dr. Daniel Chifflet. Clínica de Cariología y Prevención Dr. Horacio Fiorestti Dr. Gustavo Parodi Estellano. Clínica del Adulto Mayor Dr. Susumu Nisizaki Dra. Liliana Scarsi Dr. Hugo Rodríguez Dra. María Cecilia Barrios. Clínica de Operatoria Dental I Dr. José Pedro Corts Rovere Dr. Luis Arrospide Dra. Cecilia Cedrés. Clínica Integral del Niño y Adolescente Dr. Raúl Casamayou Dra. Paula Drexler Dra. Leonie Lamothe. Clínica Quirúrgica I Dr. Juan Andrés Migliorisi Dr. Pablo Scarrone Dra. Lía Villaamil Dr. Richard Torres. Clínica Quirúrgica III Dr. Juan Andrés Migliorisi Dra. Nahir Barreto Dra. Mirta Galluzzo. Clínica de Endodoncia I Dr. Guillermo Raggio Dr. José Carlos Laborde Dr. Wilhem Consolandich Clínica de Periodoncia I Dra. Elda Lorenzo Dra. Rosina Legnani Radiología II Dr. Ricardo Rodríguez Dorgia Dra. Silvia Buño. CUARTO AÑO Clínica de Periodoncia II Dra. Elda Lorenzo Dr. Eduardo Braun Clínica de Endodoncia II Dr. Guillermo Raggio Dr. José Carlos Laborde Dr. Wilhem Consolandich Clínica de Operatoria Dental II Dr. Eduardo Rodríguez Dorgia Dr. Jorge Delfino Dr. Gustavo Lartiga Clínica de Prostodoncia Removible I Dr. Alberto Torielli Dr. Ricardo Amorín Dr. Juan Pablo Poeymiró Clínica Quirúrgica II Dr. Juan Andrés Migliorisi Dr. Orosmán Moraglio Dra. Marisa Raffo Dra. Aimé Migliorisi Odontopediatría Dr. Horacio Fiorestti Dr. Orosmán Moraglio Dra. Elizabeth Grudzien. ISSN 1510-8139. Dolor Orofacial, Oclusión y Trastornos Témporomandibulares Dr. Marcelo Kreiner Dr. Ernesto Rodríguez Dra. Silvia Méndez Ortopedia Dento Maxilo Facial II Dra. Graciela Buño Dra. Adela Bolasco Dra. Marta Santos Dra. Alicia Lúgaro (Docente Honoraria) Odontología Socio-Legal Dr. Juan Salgado Dr. Carlos Andina. Docentes de los cursos para graduados Dr. Juan Carlos Abarno Dra. Graciela Buño Dr. Wilhem Consolandich Dr. José Pedro Corts Rovere Dra. Laura Cosetti Dr. José Crestanello Dr. Horacio Fiorestti Lab. Stella González Gallucci Dr. Elías Haskel Dra. Isabel Jankielewicz Dra. Elena Kavaliauskis Dr. Juan Carlos Laborde Dra. Beatriz Laiolo Dr. Andrés Migliorisi Dr. Orosman Moraglio Dr. Alfredo Nappa Dr. Gustavo Parodi Estellano Dra. Myriam Pérez Caffarena Dra. Marisa Raffo Dr. Guillermo Raggio Dra. Lucy Trigo. 3.

(6) Actas Odontológicas. Sumario Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico-prótesica. 5. Juan Andrés Migliorisi Isabel Jankielewicz. Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión Claudio Miguel Guerra Fernando Ruben Maravankin. 15 Oseopercepción: la sensibilidad mediada por los implantes oseointegrados. 25. Morris Mizraji Carmela Ingver Francisco Kolenc. Gel a base de papaína: una nueva alternativa para la remoción química y mecánica de la caries. 35. Sandra Kalil Bussadori - Carolina Cardoso Guedes Manoela Domingues Martin - Kristianne Porta Santos Fernandes Elaine Marcílio dos Santos. Aspectos controversiales sobre la compensación de la contracción y la tensión de polimerización en las resinas de fotocurado de aplicación directa. 41. Francisco Kolenc - José Pedro Corts. La expansión ósea con osteótomos de toma palmar como alternativa frente a la opción de injertos óseos en maxilares superiores atróficos. 56. Roberto Oliver. Lesiones cromáticas de la cavidad bucal; lesiones blancas, rojas y pigmentadas.. 66 4. Tercera parte: Lesiones blancas Myriam Pérez Caffarena - Laura Cosetti Olivera Soledad García Corti - José P. Crestanello Nese. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / NÚMERO 2 / J ULIO - DICIEMBRE 2006.

(7) Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.. Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.. Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética. Verrucous Carcinoma. Clinical case. Surgical and prosthetic multidisciplinary treatment.. Autores Migliorisi, Juan Andrés. Jankielewicz, Isabel. Profesor de Clínica Quirúrgica, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.. Fundadora y Ex Directora del Servicio de Prótesis BMF de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República.. Profesor de Cirugía II, Facultad de Odontología,Universidad de la República.. Profesora invitada de postgrado, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.. Miembro de la IAOMS. Fellow de la AAMP, ADI, ICD y AAA. Past President de la Sociedad Latinoamericana de Rehabilitación de la Cara y Prótesis BMF.. Entregado para revisión: 18.10.2006 Aceptado para publicación: 03.11.2006. Resumen Se hace una introducción al tema y se presenta un caso clínico desde el punto de vista del diagnóstico clínico, imagenológico, anátomo-patológico y terapéutica quirúrgica con rehabilitación protética B.M.F. inmediata intra operatoria, y a distancia. Palabras claves: Carcinoma verrucoso, tratamiento quirúrgico oncológico, rehabilitación protética B.M.F. inmediata, prótesis obturatriz.. Abstract An introduction to the topic is done and a clinic case is presented from the point of view of clinic diagnosis, imagenologic images anatomopathology study and surgical therapy with immediate and delayed maxillofacial prosthetic rehabilitation. Key words: Verrucous carcinoma, oncological surgical treatment, immediate maxillofacial prosthetic rehabilitation, obturators.. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - DICIEMBRE 2006 / 5 - 13. ISSN 1510-8139. 5.

(8) Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.. Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.. * En 1941 Friedell y Rosenthal reportaron 8 casos de carcinomas de células escamosas de la mucosa bucal y reborde alveolar. Describieron la lesión como exofítica, papilar de aspecto verrucoso patognomónico . * En 1948 Ackerman definió esta lesión como una entidad específica y acuñó el término “carcinoma verrucoso de Ackerman”. * Se trata de una neoplasia que es una variedad del carcinoma espino celular, de crecimiento lento sin potencial metastásico con mejor pronóstico que el carcinoma espino celular original. De aspecto clínico maligno, presenta un aspecto histopatológico benigno. Clínicamente esta lesión se presenta en la mucosa de la cavidad bucal en orden de frecuencia: en paladar, sub-placa, en reborde alveolar, unión mucoso-cutánea del labio, piso de boca y lengua. Aparece también en otras áreas como laringe, senos maxilares, esófago y área genital. Se presenta inicialmente como una masa papilar de implantación sesil, color rojizo, para luego hacerse más exofítica con excrecencias y hendiduras. El color varía del blanco al rojizo dependiendo del grado de queratinización, lo que le da aspecto fungoso. * Epidemiológicamente representaría el 8.23% (Tinoco y Toro, 1990) de todos los carcinomas espinocelulares de la cavidad bucal. Se presenta en pacientes de edad media y ancianos, promedio en la séptima década, más frecuente en raza blanca, sexo masculino. * Del punto de vista etiológico hay una relación directa con el consumo de tabaco y alcohol como irritantes locales; malas condiciones bucales con sepsis y prótesis desajustadas; agregándose la relación con agentes virales como virus del papiloma humano. (V.P.H) * Histológicamente: gruesa capa de epitelio escamoso proliferante con acantosis y paraqueratinización. Masas bulbosas de bordes definidos con perlas o nidos epiteliales en su interior que se proyectan hacia el conjuntivo y con hendiduras revestidas de paraqueratina que profundizan hacia el centro de la invaginación bulbosa. La membrana basal permanece intacta.. regional sin particularidades. Consulta por sangrado nasal. Al examen intraoral presenta prótesis completa superior y parcial inferior muy desajustadas. Al retirar las prótesis se observa: todo el maxilar superior, paladar y reborde, recubierto de excrecencias y hendiduras de color blanco rojizo. (Fig. Nº 1). Imagenológicamente en tomografía corte frontal o coronal, desaparición de la bóveda ósea con invasión de la lesión en fosa nasal y senos maxilares (Fig. Nº 2). Tomas biópsicas varias dan como resultado anatomopatológico: Carcinoma Verrucoso.. y. CIRUGÍA Bajo anestesia general (intubación naso traqueal) se realiza: - Un abordaje intraoral tipo Lefort I alto (Fig. Nº 3). - Decolado exponiendo espina nasal anterior, fosas nasales y senos maxilares (Fig. Nº4).. Figura 1. Clínica.. CASO CLÍNICO Paciente de 78 años, raza blanca, sexo masculino, sin antecedentes médicos a destacar. Examen. 6. Figura 2. Radiología.. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 5 - 13.

(9) Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.. Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.. Figura 3. Abordaje.. Figura 4. Decolado.. Figura 5. Osteotomía.. Figura 6. Lecho cruento.. Figura 7. Pieza operatoria.. Figura 8. Placa protética inmediata asentada en el defecto.. - Osteotomía realizando maxilectomía total alta hasta meato inferior con resección de parte inferior de tabique nasal (Fig. Nº 5). - Lecho cruento de la resección oncológica (Fig. Nº 6). - Pieza operatoria con la totalidad del maxilar sup. (Fig. Nº 7). - Fijación con ligaduras alámbricas transtisulares a las arcadas zigomáticas entrando por piel; de una placa acrílica preparada previamente por procedimientos de Prótesis B.M.F; adaptada y acondicionada intraoperatoriamente para que ajuste y selle el lecho quirúrgico oncológico que se mecha previamente con gasa yodoformada lubricada. (Fig. Nº 8). - El resultado de las tomas biópsicas intraoperatorias confirmaron el diagnóstico y mostraron los márgenes de seguridad quirúrgica tomados libres de lesión. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - DICIEMBRE 2006 / 5 - 13. - Aspecto cicatrizal de la resección ya epitelizado el lecho. Se observa el tabique nasal y senos maxilares (Fig. Nº 9). Es de destacar la conservación de la porción distal del velo del paladar y úvula que compatibles con una adecuada resección oncológica, permiten funcionalidad en la fonación y deglución. - Vista interna de la placa quirúrgica transformada en Prótesis de Transición que adapta al lecho quirúrgico, orientando su cicatrización (Fig. 10) y realizando la rehabilitación anatómica estética y funcional con deglución y fonación correctas, brindando muy buena calidad de vida al paciente en todo momento, quedando el paciente rehabilitado de una lesión oncológica importante. - Los controles clínicos a distancia demuestran una buena evolución sin signos de recidiva y el paciente continúa bajo control.. ISSN 1510-8139. 7.

(10) Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.. Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.. y Figura 9. Lecho epitelizado.. Figura 10. Placa obturatriz transformada en Prótesis de Transición.. PRÓTESIS El paciente fue derivado antes de la cirugía de extirpación del tumor como debe ser de rutina. El examen local inicial mostró un maxilar superior totalmente abarcado (la bóveda y el reborde), por el tumor ya descrito, y un maxilar inferior parcialmente dentado únicamente en el sector anterior, con muchas patologías periodontales y de caries en los pocos dientes remanentes. (Fig. Nº 11).. 8. 1. Prótesis obturatriz inmediata Debido a la falta de piezas dentarias posteriores inferiores y de plano de oclusión, se planificó para el maxilar superior la realización de una placa obturatriz inmediata sin dientes para ser instalada en el acto quirúrgico. Lo primero que se realizó fue tomar una impresión con cubeta de stock abarcando totalmente el maxilar tumorado, y con los bordes de la cubeta adaptados a la periferia del mismo (Fig. Nº 12). En el modelo de trabajo así obtenido (Fig. Nº 13 ), se confeccionó la placa inmediata obturatriz.. Figura 11. Situación inicial del paciente.. Figura 12. Impresión con cubeta de stock adaptada en los bordes.. Figura 13. Modelo de trabajo.. Figura 14. Modelo alisado con yeso.. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 5 - 13.

(11) Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.. Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.. Figura 15. Placa obturatriz inmediata de acrílico transparente de termocurado.. Se comenzó alisando todas las irregularidades de la reproducción del tumor cubriéndolas con una fina capa de yeso muy líquido (Fig. Nº 14). Sobre ese modelo así mejorado, se adaptó una doble lámina de cera a la cual se le agregó ansas metálicas que van a servir de enganche para las ligaduras de alambre que fijan la placa inmediata a los huesos periféricos al defecto. Al colocar en mufla, las ansas quedaron atrapadas en el yeso de la contraparte Se realizó la placa en acrílico transparente de termocurado (Fig. 15) y una vez recortada, se pudo probar en la boca del paciente verificando que las ansas metálicas estaban correctamente enfrentadas a las zonas de fijación de las ligaduras de alambre. Una vez probada (Fig. 16), y recortada para su perfecto apoyo en los bordes, se pulió para llevarla al quirófano. Cuando el tumor estuvo totalmente extirpado se rellenó la placa inmediata con silicona masillosa buscando un calce firme en los huesos remanentes del defecto. Cuando estuvo curada la silicona, se comprobó que la placa llegaba y asentaba perfectamente a todos los bordes y que quedaba en íntimo contacto con los tejidos móviles de alrededor del defecto. Intraoperatoriamente se realizó la fijación alámbrica transtisular a las arcadas zigomáticas. Los rulos de las ligaduras fueron cubiertos con acondicionador de tejidos para evitar que se ulcere la mejilla y con acondicionador de tejidos se selló también el borde anterior de la placa en su relación con el labio para obtener un cierre totalmente hermético durante la etapa de transición. El post-operatorio del paciente fue excelente: despertó de la anestesia prácticamente sin molestias, hablando correctamente y transcurridas seis horas de finalizada la cirugía, se le retiró el suero y pudo realizar su primera ingesta de líquidos: té,. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - DICIEMBRE 2006 / 5 - 13. Figura 16. Probando el ajuste de la placa en el maxilar del paciente.. caldos etc. Estuvo internado 72 horas. No fue necesario colocar sonda naso-gástrica en ningún momento. Este perfecto cierre de la comunicación se logró porque al finalizar la extirpación del tumor, el velo que había quedado desprendido del resto y suelto dentro de la cavidad bucal, fue suturado al borde cruento de la cara interna de las mejillas lo cual le brindó una posición firme, permitiendo que el límite posterior de la placa obturatriz inmediata se apoyara en él, lográndose un cierre perfecto en la parte distal (equivalente a lo que significa el postdamming en las prótesis completas superiores). 2. Prótesis obturatriz de transición Pasados veinte días sin retirar la placa de la boca (fijada a los zigomas), se procedió a desalambrarla para poderla retirar y mediante una transformación, (realizada en la propia consulta) (Fig. 17), convertirla en una placa obturatriz de transición. Se decidió en esta etapa, no colocarle dientes hasta tanto no estuviera rehabilitado el maxilar antagonista. Al faltar los molares inferiores y estar tan desequilibrado el plano oclusal de los remanentes, la relación oclusal firme y estable que es imprescindible para que una prótesis obturatriz funcione correctamente, sin fuerzas ni palancas, no podría lograrse. Una vez retirada la placa de la cavidad bucal (Fig. 18), con ella misma usada a modo de cubeta, se tomó una impresión de alginato (consistencia pesada), penetrando dentro del defecto y registrando todas las anfractuosidades del mismo (Fig. 19). Lo importante en esta etapa es que el alginato realice una fiel impresión de las coanas en la parte posterior (Fig. 20) y del piso anterior de fosas nasales para lograr de esa manera dos “enganches mecánicos” a efectos de que la prótesis se man-. ISSN 1510-8139. 9.

(12) Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.. Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.. tenga en el lugar y no caiga. Obtenida esa impresión, se realizó un modelo en yeso de impresiones (Fig. 21). Este yeso tiene características apropiadas para este procedimiento: es de grano fino (reproduce fielmente el terreno), de fraguado rápido y se puede fracturar de manera fácil y nítida. Por estos motivos consideramos que el yeso de impresiones es un material excelente para este tipo de transformaciones, dado que resulta muy fácil su retiro del acrílico con que se las hace. Su única limitación es su fragilidad, razón por la cual para evitarla, debe hacerse el. y Figura 17. Retirando los alambres para la transformación.. 10. Figura 18. Aspecto de la placa obturatriz inmediata al retirarla después de 21 días.. Figura 19. Placa inmediata rebasada con alginato para registrar las zonas de anclaje.. Figura 20. Detalle del registro de las coanas.. Figura 21. Modelo realizado en yeso de impresiones para la transformación de la placa.. Figura 22. Retirando la placa del modelo.. Figura 23. Retirando la silicona.. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 5 - 13.

(13) Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.. Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.. Figura 24. Modelo que reproduce lo registrado por la impresión.. Figura 25. Capa de acrílico autocurable rosado sobre el modelo.. Figura 26. Las dos partes de la placa unidas y selladas con acrílico de autopolimerización.. Figura 27. La placa es hueca y flota en el agua.. modelo con suficiente volumen como para darle consistencia y contrarrestarla. A los pocos minutos, cuando el yeso ha fraguado, se separa la placa de acrílico del modelo (Fig. 22). Al retirarse la placa, aparece la silicona. Retirada la silicona, (Fig. 23), aparece por último el alginato y finalmente el modelo (Fig. 24). Se aprecia que las coanas en la parte posterior han quedado perfectamente reproducidas en el modelo de trabajo. Pintado el modelo con aislador de acrílico, se hace correr una capa de acrílico de autocurado rosado (consistencia semilíquida) en toda la superficie del modelo con un espesor de 2 a 3mm. (Fig. 25) Antes que comience su proceso de polimerización, mientras está todavía en estado plástico, se aplica al modelo la placa transparente que tiene un calce perfecto en los bordes del mismo y para que no se adhiera al acrílico rosado, se interpone un papel film envaselinado. La placa transparente deja una impronta en los bordes del acrílico rosado que permitirá cuando el acrílico rosado haya polimerizado, retirar el papel film y calzar en esas huellas la placa transparente original.. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - DICIEMBRE 2006 / 5 - 13. Estando las dos partes en íntimo contacto, con acrílico de auto polimerización de consistencia bastante líquida, se procede a pegar las dos partes de una placa hueca obturatriz de transición (Fig. 26). Para comprobar que la placa es hueca y que el cierre entre ambas partes quedó hermético, se la pone en una taza con agua y se comprueba que flota (Fig. Nº 27). Se realizó hueca para minimizar su peso. Debemos tener presente que la retención de esta placa es muy precaria, se logra simplemente por una acción mecánica de “calce y traba”. Cuanto menor sea su peso específico, mayores sus posibilidades de quedar retenida en el defecto. Colocada en el defecto, se comprueba que se mantiene in situ sin caer, el paciente puede hablar y deglutir sin ningún inconveniente alimentos molidos, blandos o semilíquidos dado que todavía no está en condiciones de masticar (Fig. Nº 28). A partir de este momento la puede retirar para la higiene con cepillo y jabón. El paciente va a usar esta placa obturatriz de transición hasta completar totalmente la cicatrización del defecto por epitelización de las zonas cruen-. ISSN 1510-8139. 11.

(14) Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.. Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.. y Figura 28. Placa de transición que colocada en la boca se mantiene firme.. tas. Mientras se aguarda la finalización de este proceso, se comienza a rehabilitar el maxilar antagonista (extracciones, tratamiento periodontal, endodóntico y PPR), hasta lograr un maxilar inferior rehabilitado con adecuado plano de oclusión para ocluir con una prótesis obturatriz definitiva que se realizará después (Fig. 29).. CONCLUSIONES * La mayor frecuencia de esta lesión es en el paladar sub placa protética. * Se destaca la importancia del diagnóstico precoz, ya que inicialmente es benigna, de crecimiento lento, “in situ”, que puede ser resecada con márgenes de seguridad, creando un defecto protético mínimo que puede ser solucionado con un rebasado intraoperatorio. * En el caso clínico presentado, la lesión abar-. Figura 29. Paciente rehabilitado con su prótesis obturatriz flexible definitiva y su PPR inferior.. caba todo el maxilar, invadiendo fosas nasales con sangrado de las mismas, lo que requirió un tratamiento quirúrgico oncológico, creando un grave defecto protético. * Por la gravedad del defecto protético creado tridimensionalmente, fue necesario realizar la rehabilitación protética en varias etapas: 1º Prótesis inmediata, consiguiéndose un sellado perfecto del lecho con una placa que adecuadamente ajustada al lecho (calce con silicona), y fijada con ligaduras alámbricas a las arcadas zigomáticas, permitía funcionalidad deglutoria y fonética al paciente 2º Prótesis de transición construida sobre el lecho epitelizado con retención propia, pudiendo ser retirada y colocada por el paciente, brindándole correcta funcionalidad y confort. 3º Prótesis definitiva que rehabilita al paciente desde el punto de vista anatómico, estético y funcional, dándole buena calidad de vida.. REFERENCIAS Cirugía Ackerman LV. (1948). Verrucous Carcinoma of the Oral Cavity. Surgery.23:670-678 Bohmfalk C, Zalenn RD. (1982). Verrucous Carcinoma of the Oral Cavity: Report of a Case. Oral Surg-Oral Med-Oral Pathol. 54(1): 15-20 Goethals P, Harrison E, Devine K. (1963). Verrucous Squamous Carcinoma of the Oral Cavity. American Journal of Surgery; 106 (11): 845-851. Mason DA. (1972) Verrucous Carcinoma of the Mouth. British Journal of Oral Surgery. 10:64-68 McCoy M, Waldron P. (1981). Verrucous Carcinoma of the Oral Cavity: A Review of Forty-nine Cases. Oral Surg-Oral Med-Oral-Pathol. 52(6): 623-629. Rink B. (1991). Verrucous Carcinoma of the Oral Mucosa. 70(10):542-545. Shafer WG. (1972). Verrucous Carcinoma. Internacional Dental Journal. 22 (4):451-459 Tinoco P Toro, M. (1990). Carcinoma espinocelular bucal. Variables epidemiológicas (Venezuela). Acta Odontológica Venezolana 28:3-11 Tornes K, Bang G, Stromme M, Norman K. (1985). Oral Verrucous Carcinoma. Int. J. Oral Surg. 14:485.. 12. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 5 - 13.

(15) Actas Odontológicas Carcinoma verrucoso. Caso clínico de rehabilitación multidisciplinaria quirúrgico - protética.. Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.. Prótesis Aramany M. (1978). Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part I: Classification. J. Prosthetic Dent;40:554 Aramany M. (1978). Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part II: Classification. J. Prosthetic Dent;40:656 Beumer J, Curtis TA, Marunick MT. (1996). Maxillofacial Rehabilitation. Prosthodontic and Surgical Considertations. Ishiyaku Euro America, Inc. Publishers. Missouri, USA. Benoist M. (1978). Réhabilitation et Prothèse Maxillo-Faciales, Julien Prélat, Paris, France. Desjardins R. (1977). Early rehabilitative management of the maxillectomy patient. J.Prosthetic Dent;38:424 Jankielewicz I. y co-autores. (2003). Prótesis Buco-Maxilo-Facial. Editorial Quintessence, S.L. Barcelona Paprocki GI, Jacob RF, Kramer DC. (1990). Seal integrity of hollow bulb obturators, Int. J. Prosthodont; 3:457. Rahn AO, Boucher LJ. (1970). Maxillofacial Prosthetics. Principles and concepts. Philadelphia, London, Toronto. W.B. Saunders Company, USA. Rezende JR, Piras de Oliveira JA, 0 Brito e Dias R. (1986). Prótese Buco-Maxilo-Facial, conceitos básicos e práticas de laboratorio, São Paulo, Sarvier. Taylor TD. (2000).Clinical Maxillofacial Prosthetics. Chicago, Berlin, London, Tokyo, Paris, Barcelona, São Paulo, Moscow, Prague and Warsaw. Quintessence Publishing Co. Inc. Thomas KF. (1994). Prosthetic Rehabilitation. London, Chicago, Berlin, São Paulo, Tokyo, Hong Kong. Quintessence Publishing Co. Ltd. Trigo JC, Trigo GC. (1987).“Prótesis Restauratriz Maxilo Facial”. Editorial Mundi S.A.I.C. y F Argentina. Vidulich De Rezende JR, Piras de Oliveira JA, Brito e Dias R. (1986).Protese Buco-Maxilo Facial. Sarvier São Paulo, Brasil. Vidulich De Rezende JR. (1997). Fundamentos Da Protese Buco Maxilo-Facial, Sarvier, São Paulo, Brasil.. Dra. Isabel Jankielewicz Colonia 922 apto. 204 CP 11100 Montevideo, Uruguay [email protected]. ESPACIO PUBLICITARIO. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - DICIEMBRE 2006 / 5 - 13. ISSN 1510-8139. 13.

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(17) Actas Odontológicas Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión.. Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.. Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión. Aesthetics in dentistry. The aesthetics analysis as a decision factor in oral rehabilitation. Autores Claudio Miguel Guerra. Fernando Ruben Maravankin. Profesor Titular Prótesis 1, Facultad de Medicina, Escuela de Odontología USAL-AOA (Buenos Aires, Argentina). Profesor Titular Operatoria Dental 1 - Facultad de Medicina, Escuela de Odontología USAL-AOA (Buenos Aires, Argentina). Entregado para revisión: 13.10.2006 Aceptado para publicación: 04.11.2006. Resumen En la práctica clínica de hoy, la decisión de un tratamiento ya no está solo sustentada por el diagnóstico. Esta fue cambiando al tener en cuenta otros factores como los son las experiencias anteriores, los aspectos legales y las preferencias del paciente. La propuesta a través de esta presentación, es la consideración de lo estético como un factor más para la decisión de un tratamiento rehabilitador, y con él acercarnos a un resultado final restaurador más predecible y satisfactorio tanto para el paciente como para el profesional. Palabras clave: estética en odontología; diagnóstico.. Abstract Today, the decision of a treatment is no longer supported only by a diagnosis. This changed when the profesional considered other factors such as previous experiences, legal aspects and preferences of the patient. Through this presentation, the consideration of the aesthetic aspect as a factor for the decision of an oral treatment is proposed, moreover to approach to predictable and satisfactory results, not only for the patient but for the professional, as well. Key words: aesthetic dentistry; diagnosys.. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 15 - 23. ISSN 1510-8139. 15.

(18) Actas Odontológicas Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión.. Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.. FUNDAMENTOS Si la función de los músculos de la expresión es también de protección, pues ocluyen los orificios corporales de la cara y mueven la piel, se podría entender a la sonrisa como una expresión facial que se da en una situación antagónica a la de protección, cuando no hay necesidad de protegerse de nada pues solo existe una sensación de bienestar y seguridad. La práctica asistencial odontológica en los últimos veinticinco años lentamente ha girado, presentando cambios en sus requerimientos. La innovación que inicialmente estuvo representada por la posibilidad de reparación y reposición seguida por la prevención, sufre hoy un fuerte avance de la estética. (figuras 01) Sonrisa es estética y a la vez manifestación de bienestar. Bienestar es salud y por ende no está mal entonces afirmar que estética es salud. Según la OMS, salud no es solo ausencia de patología o enfermedad. Es algo más. En 1995 fue definida como el estado de completo bienestar físico, mental y social de una persona, que en el marco de la vida cotidiana le permite llevar una vida social y económicamente productiva. Tiene esta definición plena coincidencia con la etimología de la palabra enfermo, del latín “in firmus”, sin firmeza física ni moral. Está claro que al concepto actual de salud no se llega solo con la acción de los prestadores directos de las ciencias de la salud (médicos, odontólogos, bioquímicos, nutricionistas, enfermeros, etc.). Ella necesita de otros actores (economistas, planificadores, financiadores) y de requisitos (paz, educación, vivienda, alimentación, renta y justicia). En odontología restauradora se llega a la decisión de un tratamiento desde el diagnostico.. Figura 1. Los tratamientos rehabilitadores con metales a la vista están siendo desplazados por las opciones de alta performance estética.. 16. Un recorrido que se inicia en el examen clínico, aplicado inicialmente al reconocimiento de las enfermedades odontológicas de base; complementado con la interpretación de variadas y profusas imágenes disponibles (figuras 02, 03 y 04). Luego, un estudio de lo funcional con el auxilio de elementos variados que van desde el uso de simuladores informáticos, articuladores, registros, o bosquejos de aproximación como los encerados o articulados dentarios (figuras 05, 06, 07, 08 y 09). No obstante lo anterior, son también hoy consideradas para la decisión de un tratamiento las evidencias clínicas propias y ajenas, y cada vez son tenidos mas en cuenta los aspectos legales referidos a la posibilidad de accidentes o errores profesionales devenidos en planteos de mala praxis o a condiciones y los alcances y limitaciones en general de las coberturas de los Seguros de Salud a la hora de una propuesta. La preferencia del paciente es quizás el aspecto de mayor consideración. Lo que el paciente no acepte deberá de interpretarse como un límite en el tratamiento. El resultado estético final puede comprometer nuestra buena práctica. Una valoración estética previa asegurará un resultado más satisfactorio y predecible para el paciente y el odontólogo.. y. LOS PASOS DEL ANÁLISIS ESTÉTICO Para realizarlo se deberá manejar cierta información sobre las reglas de la estética en general y de saber reconocer puntualmente lo que, según la interpretación de los autores, pueden denominarse Factores de Incidencia Estética en Odontológia (FIEO) y su acciones en el resultado final de un. Figura 2. Análisis de proporciones y perfil facial.. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 15 - 23.

(19) Actas Odontológicas Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión.. Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.. Figura 3. Análisis de salud de tejidos blandos y restauraciones persistentes.. Figura 4. Las radiografías e imágenes no sólo serán empleadas con fines diagnósticos sino como medio de educación y toma de conciencia del paciente frente a su problema.. Figuras 5 y 6. Análisis de modelos duplicados con encerados diagnósticos.. Figuras 7 y 8. Cuando la estética esté comprometida en la rehabilitación y se le otorgue importancia, una maqueta de lo que potencialmente puede obtenerse facilitará la comunicación y comprensión por parte del paciente.. Figura 9. La llave del éxito en la rehabilitación no sólo pasa hoy por eliminar la patología, devolver la anatomía y función sino también por restaurar la estética dento facial.. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 15 - 23. plan de tratamiento restaurador. Los pasos del análisis estético se superponen con la planificación y metodología empleada para un tratamiento rehabilitador. La gran diferencia está en que en ellos se antepone un pensamiento estético, se les otorga un valor estético que antes no se consideraba. Sin dudas la demanda estética marca un punto de inflexión en el pensamiento de la odontología restauradora contemporánea, donde muchas de las influencias de los artistas plásticos clásicos y contemporáneos, estudiosos de las proporciones y las relaciones entre los diferentes elementos anatómicos, dan las claves o marcan pau-. ISSN 1510-8139. 17.

(20) Actas Odontológicas Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión.. Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.. tas a seguir en la búsqueda de una solución no sólo reconstructiva sino también de recuperación o mejoras en el aspecto estético de los pacientes. (figura 09). Considerando una forma de organización, pueden agruparse estos pasos del análisis estético en cuatro grupos claramente definidos. Estos son: 1.Escuchar / comunicarse / identificar 2.Observar / reconocer los factores de Incidencia 3.Analizar 4.Proponer, optar, consensuar (crear conciencia). 1. Establecer una comunicación / Escuchar / Identificar La buena práctica asistencial se basa en la comunicación, en la calidad y experiencia que acredite el profesional y en su disponibilidad hacia el paciente. Esta se evidencia en el tono informal, calidez, buen humor y genuino interés en atender amablemente evitando la jergafasia (las expresiones profesionales) y el infantilismo. Preguntar es la mejor manera de saber, pues ello mejora la comprensión del padecimiento, su significado y cuales son realmente las expectativas. Escuchar lo que el paciente intenta transmitir y descubrir las razones de su consulta permite identificar el tipo de paciente. Existen dos grandes grupos de pacientes: los saludables y otros a los que pueden llamarse desiderativos. Los saludables requerirán menores tiempos de trabajo y recitaciones de control. Poseen minimos requerimientos en el orden restaurador. Sin problemas oclusales, ni periodontales, tampoco tienen requerimientos desiderativos estéticos, no piden estéticamente cambiar nada. El otro grupo está conformado por los que sí tienen requerimientos estéticos manifiestos y por aquellos otros con problemas múltiples (enfermedad periodontal, pérdida dentarias, problemas oclusales, etc.) que significan resoluciones complejas. Constituyen un verdadero desafío profesional. Su tratamiento insumirá meses de trabajo, significará muchas y prolongadas citas mensuales, con un largo período de tratamiento, idealmente planeadas sin interrupciones para buscar en ellos un sentimiento de comodidad, confort y contención. En ambos la comunicación será mayoritariamente verbal. Sin embargo es el segun-. 18. do grupo el que requiriere mayor cuidado y atención. En él será conveniente formular ciertas preguntas por escrito y conservar las respuestas. Por ejemplo ¿cuánto cree él que puede durar el trabajo a realizar?, ¿cuántos dientes piensa que están comprometidos?, ¿que tipo de material restaurativo se usará? o ¿cuál es su tolerancia a largos tratamientos?. Es habitual participar en conversaciones de grupos de profesionales donde se manifiesta que no hay pago que mitigue la desazón que provoca un paciente inconforme sin razón, después de haber entregado el profesional el máximo de esfuerzo y honesta aplicación. Esto alerta sobre la necesidad de establecer inicialmente, y aún sin ser profesionales de psicología, un perfil de expectativas del paciente, estableciendo claramente si será posible satisfacer sus expectativas. A veces es conveniente no tomar la responsabilidad de llevar adelante un tratamiento si se intuyen problemas a futuro basados en la simple empatia o en el reconocer una personalidad inestable del paciente.. y. 2. Observar / Factores de incidencia estética En el año 1590 un pintor milanés, G.Lomazzo, escribió su “Idea para el Templo del Arte” donde imaginó siete conceptos que se aunaban para el logro. La estructura estaba formada por las habilidades que resultaban de la comprensión de la técnica: perspectiva, proporción, luz, color y movimiento. Otras dos, composición y forma, eran las que definían la práctica del artista y representaban la gloria del Templo. Tras la misma intención de los pilares que se aúnan para un logro, se propone reemplazar las cinco columnas estructurales del templo de Lomazzo, por otras cuatro columnas o capítulos, manteniendo el concepto de composición y entendiendo como forma de la obra artística la sonrisa. Recibirán estas columnas los nombres de Factores Faciales, Macroestética, Factores Gingivales y Microestética. Esta disposición nace de la idea ecléctica de conciliar y ordenar las que se creen las mejores propuestas y observaciones expresadas en publicaciones y disertaciones de prestigiosos clínicos que ya hace años se preocupan del tema estética como Magne y Belser, Rufenachat, Chiche, Moorley o Fradeani . En cada una de los capítulos o columnas se encuentran contenidos, agrupados, los ya menciona-. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 15 - 23.

(21) Actas Odontológicas Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión.. Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.. Figura 10. Un análisis de la relación del marco (labios) y su contenido (estructuras blandas y duras de los tejidos intraorales).. dos Factores de Incidencia Estética en Odontología (FIEO). Son solo una manera de enunciar y ordenar para conocer y entender. La observación de los mismos usualmente se optimiza por medio de la imagen fotográfica. En el capítulo de las Consideraciones Faciales los FIEO estarán ordenados bajo los subgrupos de lineas, proporciones faciales, labios y edad aparente (figura 10). El de la Macroestética comprende a los FIE re-. lativos a las relaciones y proporciones entre las piezas dentarias del sector anterior entre sí y con los tejidos blandos próximos (figuras 11 y 12]. Para su mejor comprensión se los subdivide en dos subgrupos. Uno recibe el nombre de DentoFacial y el otro Dento-Dentario. Al Dento-Facial pertenecen los que relacionan medidas entre una, o mas piezas dentarias, y alguna medida facial como por ejemplo ancho del ojo, ancho bicigomático, ancho bipupilar o ancho de la base de la nariz. El subgrupo Dento-Dentario quizás sea el mas significativo para el análisis estético. A él pertenecen las proporciones dentarias entre las distintas piezas tanto las superiores como las inferiores, la ubicación de los puntos de contacto, el decreciente tamaño hacia distal de las papilas interdentarias desde una vista frontal, fenómeno inverso al de las troneras incisales,. Además la inclinación del eje axial de los incisivos centrales respecto a la línea media, la presencia de la regla del 50-40-30, un aceptable triangulo cenital Incisivo central-canino-incisivo lateral (figuras 13 y 14), la coincidencia entre la línea media facial y. Figuras 11 y 12. Observación con boca en reposo y a máxima sonrisa para evaluar el compromiso de las restauraciones anteriores.. Figuras 13 y 14. Las proporciones matemáticas como la Proporción Aurea, el Rectángulo de Platón o la secuencia numérica de Fibonacci pueden servir de ayuda no sólo diagnóstica sino también dar un marco de referencia en la planificación de una rehabilitación estética de los dientes anteriores.. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 15 - 23. ISSN 1510-8139. 19.

(22) Actas Odontológicas Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión.. Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.. la dentaria y entre la dentaria del maxilar superior con la del inferior. Por último el grado de desalineación de las piezas del sector anterior sobre el arco correspondiente. Grupo profuso y muy importante que de por si puede dar para su sola consideración en un artículo (figuras 15, 16, 17, 18, 19 y 20). En el de la Microestética se encuentran aquellos elementos que deben considerarse para que al hacer una restauración única , esta tenga un aspecto natural . Proporción correcta del diente individual, forma, características de la anatomía, lóbulos de desarrollo, translucidez incisal, caracterizaciones, matices (figura 21). Es una responsabi-. lidad profesional si se encaran restauraciones plásticas o compartida entre el clínico y técnico en caso de optar por restauraciones indirectas. En la búsqueda del ideal estético es indispensable que el técnico y el paciente se conozcan. 3. Analizar Se ha establecido una comunicación con el paciente, se lo ha escuchado e identificado en cuanto a sus requerimientos o necesidades. En una etapa posterior se realiza entonces una mirada a los factores de incidencia estética rescatando en ella los que debieran ser tenidos en cuenta para ser mejorados.. y. Figuras 13 y 14. Las proporciones matemáticas como la Proporción Aurea, el Rectángulo de Platón o la secuencia numérica de Fibonacci pueden servir de ayuda no sólo diagnóstica sino también dar un marco de referencia en la planificación de una rehabilitación estética de los dientes anteriores.. 20. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 15 - 23.

(23) Actas Odontológicas Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión.. Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.. Figura 21. La microanatomía es la que personaliza las piezas dentarias. Opacidad, traslucidez, textura y periquematías hacen de los dientes piezas únicas que en el momento de la rehabilitación es necesario replicar con todos los detalles posibles.. Se deberá ahora promediar, combinar, lo rescatado de la observación con las decisiones obtenidas desde lo biológico, desde el diagnóstico. Es el momento de la organización para llegar, para armar, construir, el ideal estético y rehabilitador. El camino más claro que hasta el momento puede ser reconocido es el propuesto por Kokich, Spear, y Mathews en una publicación reciente con la intención de presentar una forma metódica de evaluar la estética dentofacial de una manera interdisciplinaria. La propuesta de los autores mencionados trata de un camino inverso al habitual es decir que primero se considerará lo estetico, luego lo funcional , posteriormente lo estructural y por último lo biológico. 4. Proponer / Optar / Consensuar / Crear conciencia Una buena comunicación entre paciente y profesional mejorará el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Hoy los pacientes preguntan, se interesan, quieren saber y formar parte de la decisión, tienen sus preferencias. Se está obligado a considerar y proponer diversas opciones. Debe explicitárseles cual es la opción ideal e informar el diagnóstico y riesgos significativos del tratamiento propuesto hasta el punto que una persona prudente y responsable quiera saber. Como clínicos se debe entender que los pacientes no tienen oportunidad de probar las distintas opciones según la calidad y costos que se les refiere. No es el tratamiento algo parecido a un insumo de confort que les permite decidirse por el que los hace mas felices o place. Los pacientes tienen obligaciones. No se debería aceptar el arbitrio de su propio juicio, sin la. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 15 - 23. debida información y conocimientos. Deben esforzarse por conocer la verdad a partir de los conocimientos brindados por quienes se han preparado específicamente en el tema. Previo a la iniciación de ciertas terapias de rehabilitación, los pacientes deberán entender algunas situaciones particulares, propias, de este tipo de tratamientos. 1- Que existen diferentes opciones 2- Que cada opción presenta sus riesgos y beneficios. 3- Que para ciertas expectativas suelen existen limitaciones anatómicas y en otros casos, técnicas. 4- Que son extensos en el tiempo 5- Que son multidisciplinarios: implicaran maniobras dentro del campo de variadas especialidades. 6- Que existen pasos irreversibles. 7- Que los resultados exitosos se apoyan en un trabajo en equipo en el cual el paciente forma parte junto con el clínico y el técnico. 8- Aceptar la firma de un Consentimiento Informado. Idealmente todo tratamiento debe de iniciarse solo tras el cumplimiento de este último punto; la firma de un “consentimiento informado”. Deberá entenderse este como un proceso gradual que se realiza en el seno de la relación médico-paciente y en virtud de la cual el paciente recibe información suficiente para participar activamente en la toma de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. Un aspecto particular será la forma en que este debe quedar registrado dado que se trata de un proceso básicamente hablado, verbal. El escribirlo cumplirá una función de protección legal a los profesionales de la salud de posibles denuncias por falta de información al paciente o por información deficiente. Los datos que deberán constar en él son: 1- Los personales del paciente. 2- Nombre del profesional que informa, que no tiene porque ser el mismo que realiza el procedimiento. 3- Explicación breve y sencilla (comprensible) del objetivo del procedimiento así como la forma en que se llevara a cabo. Todo lo conversado le será entregado por escrito en una secuencia clara, entendible, que no deje dudas ni en el desarrollo ni en la necesidad del mantenimiento posterior. 4-Información de los riesgos típicos. ISSN 1510-8139. 21.

(24) Actas Odontológicas Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión.. Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.. 5- Existencia o no de alternativas diferentes de modo que el paciente participe si lo desea, en la elección de la más adecuada a sus posibilidades o propósitos, teniendo en cuenta sus preferencias. Esto es un escrito en el que él expresa su decisión y conformidad por una de las opciones propuestas, por elección voluntaria fruto del correcto ejercicio de su conciencia. 6- Declaración del paciente en la que exprese su consentimiento y su satisfacción con la información recibida. 7- Firma del profesional y del paciente. 8- Apartado para el consentimiento a través de representante legal en caso de incompetencia del paciente. La mayoría de las publicaciones y autores que se ocupan actualmente de temas relacionados con la estética mencionan de una manera muy clara la conveniencia, casi de la necesidad, de que las consideraciones formuladas sean avaladas por parte del paciente con la firma de su consentimiento, recomendándose también que las preguntas que fueren formuladas y respondidas por escrito sean incorporadas a este documento.. CONCLUSIONES El auge de la valoración estética ha impactado de forma impensada en el desempeño de los odontólogos.. 22. Es hoy una demanda primaria de un alto número de pacientes y obliga a los profesionales del área a extremar no sólo su preparación sino también los niveles de análisis, comunicación y presentación de sus tratamientos. La secuencia que se inicia con la comunicación del paciente, estableciendo sus aspiraciones pero también valorando su compromiso con el tratamiento, determinará en gran medida el progreso de la relación paciente-profesional, base sobre la cual se construirá la relación que, dependiendo del grado de complejidad de la tarea a encarar, puede prolongarse por meses. Los factores de incidencia estética representan una guía sobre la cual establecer un registro observable de referencia al momento de diagnosticar, planificar y proponer un tratamiento. La confección de un consentimiento firmado donde se consignen los datos registrados y el / los proyectos de rehabilitación junto a la selección del que se llevará adelante, puntualizando sus alcances y limitaciones, será un documento de valor para resguardo profesional en caso de que los resultados no fueren tal como el paciente imaginara. Finalmente, un reordenamiento de los diferentes factores que inciden en un tratamiento estético sería analizado. Conforme a la demanda, existen propuestas donde una valoración del resultado estético debería ser priorizada, siguiendo luego por lo funcional, estructural y biológico.. y. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 15 - 23.

(25) Actas Odontológicas Estética en odontología. El análisis estético como factor de decisión.. Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.. REFERENCIAS Anderson KM, Behrents RG, McKinney T, Buschang PH. (2005) Tooth shape preferences in an esthetic smile. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Oct;128(4):458-65. Chiche G, Pinault A. (1994) Esthetics of anterior fixed prostodontics. Quintessence Pub. Chicago Desantis M, Mohan PJ, Steinhorst RK. (2005) Smiling in photographs: childhood similarities between sexes become differences constant in adulthood. Psychol Rep;97(2):651-65. Dong JK, Jin TH, Cho HW, Oh SC. (1999) The esthetics of the smile: a review of some recent studies. Int J Prosthodont..Jan-Feb;12(1):9-19. Fradeani, M. (2004) Esthetics Analysis: a systematic approach to prosthetic treatment. Vol. 1 - Quintessence Pub. Berlin. Geron S, Atalia W. (2005) Influence of sex on the perception of oral and smile esthetics with different gingival display and incisal plane inclination. Angle Orthod;75(5):778-84. Kokich V. (1993) Anterior dental esthetics: An orthodontic perspective III Mediolateral relationships. J Esthet Dent 5:200-207. Magne P, Magne M, Belser U (1996) The diagnostic template: A key element to the comprehensive esthetic treatment concept. Int J Periodontics Restorative Dent. 16:560-569. Moorley JA. (2000) A multidisciplinary approach to complex aesthetics restoration with diagnostic planning. Pract Periodontics Aesthet Dent 12:575-577. Rufenach C. (1990) Fundamental of Esthetics. Quintessence Pub. Chicago.. Dr. Fernando Maravankin Junin 959 - C1113AAC Buenos Aires, República Argentina [email protected]. ESPACIO PUBLICITARIO. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 15 - 23. ISSN 1510-8139. 23.

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(27) Actas Odontológicas Oseopercepción: la sensibilidad mediada por los implantes oseointegrados. Mizraji, M., Ingver, C. y Kolenc, F.. Oseopercepción: la sensibilidad mediada por los implantes oseointegrados Osseoperception: the sensibility mediated by osseointegrated implants. Autores Morris Mizraji. Carmela Ingver. Francisco Kolenc. Profesor de la Cátedra de Fisiología General y Buco-Cérvico-Facial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.. Asistente de la Cátedra de Fisiología General y Buco-Cérvico-Facial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.. Asistente de la Cátedra de Fisiología General y Buco-Cérvico-Facial, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.. Ex Encargado de la Enseñanza de la Cátedra de Fisiología General y Bucodental, Facultad de Odontología, Universidad de la República, Uruguay.. Profesora Adjunta de la Cátedra de Fisiología General y Bucodental, Facultad de Odontología, Universidad de la República, Uruguay.. Profesor Adjunto de la Cátedra de Bioquímica y Biofísica, Facultad de Odontología, Universidad de la República, Uruguay.. Entregado para revisión: 10 de octubre de 2006 Aceptado para publicación: 10 de noviembre de 2006. Resumen En la búsqueda de soluciones al problema de la edentación parcial o total, los implantes dentales se han ganado un lugar destacado debido a su predecibilidad, estética, comodidad y función mejorada respecto a otras opciones restauradoras. El anclaje óseo de los implantes brinda estabilidad a la restauración y tiene la capacidad de transmitir las fuerzas directamente al hueso. Esto último permite, a su vez, poner en marcha una nueva modalidad sensorial descripta recientemente como oseopercepción. Esta información periférica provoca un reordenamiento de los mapas sensitivos y motores en la corteza cerebral, lo que implica una mejoría en la percepción consciente del estímulo respecto a la situación de edentación y nueva información para el ajuste de la función motora mandibular. La evidencia experimental demuestra que las rehabilitaciones sobre implantes dentales presentan umbrales de detección táctil pasivos y activos aumentados en comparación con los dientes naturales. Se discute si esta capacidad discriminativa proviene de receptores residuales del ligamento periodontal o si depende de brotes de nuevas fibras nerviosas en la interfase hueso-implante o bien de otros receptores ubicados a distancia de los mismos. Palabras clave: implantes dentales; neurofisiología; oseointegración; oseopercepción; periodonto.. Abstract Dental implants are a valuable solution to the problem of a total or partial edentulous situation, due to their predictability, aesthetics, comfort and better function when compared to other restorative solutions. The bone anchored implants give stability to the restoration, and allow the transmission of forces directly to the bone. This fact is the basis of a new sensorial modality called osseoperception. This new peripheral information leads to rearrangements of sensory-motor cortical maps, which improves the conscious perception of stimuli with respect to the edentulous situation and permit adjustment of motor mandible function. The passive and active tactile thresholds are higher in osseointegrated implants than in natural teeth. It is still unknown whether this discriminative ability depends on remnant receptors from the periodontal ligament, on the sprouting of nerve fibres in the bone-implant interface, or on other receptors placed not so close to the implants. Keywords: dental implants; neurophysiology; osseointegration; osseoperception; periodontium.. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 25 - 33. ISSN 1510-8139. 25.

(28) Actas Odontológicas Oseopercepción: la sensibilidad mediada por los implantes oseointegrados. Mizraji, M., Ingver, C. y Kolenc, F.. La pérdida de los dientes lleva a la alteración rejada la pérdida del ligamento periodontal, en de numerosas funciones del sistema el que se encuentran mecanorreceptores responestomatognático, siendo la masticación probablesables de la sensibilidad táctil de los dientes, que mente la más afectada. En el caso de los desdenparticipan en la regulación de la función motora tados totales, una opción rehabilitadora es la conmandibular al aportar información sobre la confección de prótesis completas mucosoportadas. sistencia de los alimentos, los contactos oclusales, Esta solución presenta numerosas limitaciones, las fuerzas masticatorias, etc (Mizraji et al., por ejemplo la falta de estabilidad en pacientes 2005). Esta pérdida justifica en parte la función con escaso reborde residual, el disconfort y la falta disminuida en los portadores de prótesis complede confianza, lo que lleva a una función muy retas mucosoportadas (Abarca et al., 2006). ducida en comparación con la dentición natural. Los pacientes portadores de prótesis completa DEFINICIÓN DE realizan fuerzas masticatorias muy reducidas en OSEOPERCEPCIÓN comparación con los dentados, además de preLa oseopercepción puede ser definida como la sentar una capacidad de discriminación táctil percepción de los estímulos externos transmitidos también disminuida (Abarca et al., 2006). Con el al hueso mediante rehabilitaciones asistidas por advenimiento de los implantes oseointegrados, implantes, debida a la activación de terminaciosurge la posibilidad de realizar prótesis con annes nerviosas y/o receptores situados en el entorclaje óseo (Fig. 1). Así se constató que en rehabino peri-implantario (hueso y periostio) (Jacobs y litaciones orales extensas con implantes dentales, van Steenberghe, 2006). A veces el término los pacientes presentaban un incremento de la oseopercepción se usa en un sentido más amplio, fuerza masticatoria. En general, estos pacientes refiriéndose también a impulsos planteaban frases como “tengo aferentes que provienen de la piel, una sensación diferente, parece músculos y articulaciones en paque muerdo mejor” (Jacobs et al., La oseopercepción cientes rehabilitados por implan1991). Un fenómeno similar se tes. Esta ambigüedad en la definiobservó en pacientes en los que puede ser definida como ción de oseopercepción se debe a se rehabilitaron miembros inferiores mediante prótesis la percepción de los estímulos que los mecanismos implicados en ella se mantienen en debate. El oseointegradas, que al caminar externos transmitidos punto central de la discusión radirelataban que eran capaces de al hueso mediante ca en cuáles son los grupos de rediscriminar si pisaban sobre una ceptores responsables de éste fealfombra o sobre una superficie rehabilitaciones nómeno. Recientemente en una dura, y esto mejoraba enormeconferencia de consenso sobre mente la función. En el caso de asistidas por implantes. oseopercepción, ésta fue definida la pérdida dentaria, hay que teen un sentido amplio como “la senner en cuenta que ésta trae apasación que proviene de la estimulación mecánica de una prótesis asistida por implantes, transducida por mecanorreceptores que pueden incluir aquellos localizados en los músculos, articulaciones, mucosa y tejidos periósticos, junto con un cambio en el procesamiento neural central relacionado con el mantenimiento de la función sensorio-motora” (Klineberg et al., 2005).. EL SUSTENTO BIOLÓGICO Figura 1. Pilares prefabricados de titanio sobre cinco implantes recién colocados. Este paciente será rehabilitado con una prótesis híbrida de carga inmediata. La oseointegración de los implantes es la base de la oseopercepción.. 26. Para explicar esta sensibilidad vinculada a los implantes dentarios oseointegrados, es necesario revisar la evidencia que existe sobre el destino de. ISSN 1510-8139. V OLUMEN III / N ÚMERO 2 / J ULIO - D ICIEMBRE 2006 / 25 - 33.