(Respuestas resaltadas) (Respuestas resaltadas) El Dengue como
El Dengue como Enfermedad Global Enfermedad Global
1.
1. El agente infeccioso del dengue es:El agente infeccioso del dengue es: a)
a) Una bacteriaUna bacteria b) b) Un hongoUn hongo c) c) Un virusUn virus d) d) Un ProtozooUn Protozoo 2.
2. ¿Cómo se trasmite el dengue?¿Cómo se trasmite el dengue? a)
a) Picadura de mosquito Aedes infectado por virus del denguePicadura de mosquito Aedes infectado por virus del dengue b)
b) Picadura de mosquito Anófeles infectado por virus del denguePicadura de mosquito Anófeles infectado por virus del dengue c)
c) Picadura de mosquito Aedes hembra infectado por virus del denguePicadura de mosquito Aedes hembra infectado por virus del dengue d)
d) Picadura de mosquito Anófeles hembra infectado por virus del denguePicadura de mosquito Anófeles hembra infectado por virus del dengue e)
e) Picadura de mosquito Aedes macho infectado por virus del denguePicadura de mosquito Aedes macho infectado por virus del dengue 3.
3. Colocar Verdadero (V) o Falso (F):Colocar Verdadero (V) o Falso (F): a)
a) Los mosquitos responsables de la trasmisión y diseminación del dengue son losLos mosquitos responsables de la trasmisión y diseminación del dengue son los mosquitos Aedes machos.
mosquitos Aedes machos. (F)(F) b)
b) Al dengue se le conoce también comoAl dengue se le conoce también como “fiebre rompe huesos”“fiebre rompe huesos” (V) (V)
c)
c) El virus del dengue es unEl virus del dengue es un Flavivirus Flavivirus(V)(V)
d)
d) Actualmente se cuenta con la vacuna para el dengueActualmente se cuenta con la vacuna para el dengue (F)(F) e)
e) El dengue sólo existe en Asia y ÁfricaEl dengue sólo existe en Asia y África (F)(F) f)
f) Los mosquitos son los únicos trasmisores del dengueLos mosquitos son los únicos trasmisores del dengue(V)(V) 4.
4. Estas son situaciones en las que los seres humanos se contagian de dengueEstas son situaciones en las que los seres humanos se contagian de dengue a)
a) Cuando los humanos están en contacto físico con el mosquitoCuando los humanos están en contacto físico con el mosquito b)
b) Cuando el humano infectado está en contacto físico con otro ser humanoCuando el humano infectado está en contacto físico con otro ser humano c)
c) Cuando las secreciones del humano infectado alcanzan las mucosas de otro serCuando las secreciones del humano infectado alcanzan las mucosas de otro ser humano
humano d)
d) Cuando el mosquito infectado se alimenta de sangre de un humano susceptibleCuando el mosquito infectado se alimenta de sangre de un humano susceptible 5.
5. Las personas enfermas con el virus del dengue pueden infectar a los mosquitos:Las personas enfermas con el virus del dengue pueden infectar a los mosquitos: a)
a) Cuando presentan descenso en la presión arterialCuando presentan descenso en la presión arterial b)
b) Cuando el hematocrito aumenta y los leucocitos aumentanCuando el hematocrito aumenta y los leucocitos aumentan c)
c) Desde un día antes de la fiebre hasta el final de ellaDesde un día antes de la fiebre hasta el final de ella d)
d) Sólo cuando tienen malestar generalSólo cuando tienen malestar general e)
a)
a) Los mosquitos al infectarse con una persona enferma permanecen infectados deLos mosquitos al infectarse con una persona enferma permanecen infectados de por vida
por vida (V)(V) b)
b) Los mosquitos pican más en la mañanas y temprano por las nochesLos mosquitos pican más en la mañanas y temprano por las noches (V)(V) c)
c) En la trasmisión del dengue no existe influencia de cambios climáticos ni losEn la trasmisión del dengue no existe influencia de cambios climáticos ni los factores inmunológicos de la población.
factores inmunológicos de la población.(F)(F) d)
d) Existen hasta una decena de serotipos de dengue: DEN 1 hasta DEN 10Existen hasta una decena de serotipos de dengue: DEN 1 hasta DEN 10 (F)(F) e)
e) Todos los serotipos de dengue pueden causar dengue graveTodos los serotipos de dengue pueden causar dengue grave(V)(V) f)
f) El dengue afecta solo a las poblaciones más pobres de una sociedad.El dengue afecta solo a las poblaciones más pobres de una sociedad. (F)(F) 7.
7. El periodo de incubación del dengue se encuentra entre:El periodo de incubación del dengue se encuentra entre: a) a) 1-12 días1-12 días b) b) 3-14 días3-14 días c) c) 14-28 días14-28 días d) d) 28-32 días28-32 días 8.
8. El periodo de incubación se refiere a:El periodo de incubación se refiere a: a)
a) Al tiempo entre la exposición y el curso de la enfermedadAl tiempo entre la exposición y el curso de la enfermedad b)
b) Al tiempo entre la fase febril y la fase críticaAl tiempo entre la fase febril y la fase crítica c)
c) Al tiempo entre la exposición y la presentación de síntomasAl tiempo entre la exposición y la presentación de síntomas d)
d) Al tiempo entre la presentación de síntomas y fase de recuperaciónAl tiempo entre la presentación de síntomas y fase de recuperación
Actividades y recursos en la atención primaria del Dengue Actividades y recursos en la atención primaria del Dengue 9.
9. ¿Cuáles son los pacientes que nos pueden llegar a la atención primaria?¿Cuáles son los pacientes que nos pueden llegar a la atención primaria? a)
a) FebrilesFebriles b)
b) Con dengue y con vómitos persistentesCon dengue y con vómitos persistentes c)
c) En choque (dengue grave)En choque (dengue grave) d)
d) Solo a y cSolo a y c e)
e) TodosTodos 10.
10. Colocar Verdadero (V) o Falso (F): Para la atención de pacientes con dengue en elColocar Verdadero (V) o Falso (F): Para la atención de pacientes con dengue en el nivel primario:
nivel primario: a)
a) Sólo deberán ser capacitados el personal que atenderá a los pacientesSólo deberán ser capacitados el personal que atenderá a los pacientes(F)(F) b)
b) Se debe contar con cristaloides (líquidos intravenosos) y equipos de venoclisisSe debe contar con cristaloides (líquidos intravenosos) y equipos de venoclisis(V)(V) c)
c) Por lo menos se deberá realizar el hematocrito a través de sangre capilarPor lo menos se deberá realizar el hematocrito a través de sangre capilar (V)(V) d)
d) Tener suficientes suministros de AINES como el ibuprofeno y corticosteroidesTener suficientes suministros de AINES como el ibuprofeno y corticosteroides(F)(F) e)
e) Contar con facilidades en el transporte y comunicaciones con el segundo nivel deContar con facilidades en el transporte y comunicaciones con el segundo nivel de atención
a)
a) Los mosquitos al infectarse con una persona enferma permanecen infectados deLos mosquitos al infectarse con una persona enferma permanecen infectados de por vida
por vida (V)(V) b)
b) Los mosquitos pican más en la mañanas y temprano por las nochesLos mosquitos pican más en la mañanas y temprano por las noches (V)(V) c)
c) En la trasmisión del dengue no existe influencia de cambios climáticos ni losEn la trasmisión del dengue no existe influencia de cambios climáticos ni los factores inmunológicos de la población.
factores inmunológicos de la población.(F)(F) d)
d) Existen hasta una decena de serotipos de dengue: DEN 1 hasta DEN 10Existen hasta una decena de serotipos de dengue: DEN 1 hasta DEN 10 (F)(F) e)
e) Todos los serotipos de dengue pueden causar dengue graveTodos los serotipos de dengue pueden causar dengue grave(V)(V) f)
f) El dengue afecta solo a las poblaciones más pobres de una sociedad.El dengue afecta solo a las poblaciones más pobres de una sociedad. (F)(F) 7.
7. El periodo de incubación del dengue se encuentra entre:El periodo de incubación del dengue se encuentra entre: a) a) 1-12 días1-12 días b) b) 3-14 días3-14 días c) c) 14-28 días14-28 días d) d) 28-32 días28-32 días 8.
8. El periodo de incubación se refiere a:El periodo de incubación se refiere a: a)
a) Al tiempo entre la exposición y el curso de la enfermedadAl tiempo entre la exposición y el curso de la enfermedad b)
b) Al tiempo entre la fase febril y la fase críticaAl tiempo entre la fase febril y la fase crítica c)
c) Al tiempo entre la exposición y la presentación de síntomasAl tiempo entre la exposición y la presentación de síntomas d)
d) Al tiempo entre la presentación de síntomas y fase de recuperaciónAl tiempo entre la presentación de síntomas y fase de recuperación
Actividades y recursos en la atención primaria del Dengue Actividades y recursos en la atención primaria del Dengue 9.
9. ¿Cuáles son los pacientes que nos pueden llegar a la atención primaria?¿Cuáles son los pacientes que nos pueden llegar a la atención primaria? a)
a) FebrilesFebriles b)
b) Con dengue y con vómitos persistentesCon dengue y con vómitos persistentes c)
c) En choque (dengue grave)En choque (dengue grave) d)
d) Solo a y cSolo a y c e)
e) TodosTodos 10.
10. Colocar Verdadero (V) o Falso (F): Para la atención de pacientes con dengue en elColocar Verdadero (V) o Falso (F): Para la atención de pacientes con dengue en el nivel primario:
nivel primario: a)
a) Sólo deberán ser capacitados el personal que atenderá a los pacientesSólo deberán ser capacitados el personal que atenderá a los pacientes(F)(F) b)
b) Se debe contar con cristaloides (líquidos intravenosos) y equipos de venoclisisSe debe contar con cristaloides (líquidos intravenosos) y equipos de venoclisis(V)(V) c)
c) Por lo menos se deberá realizar el hematocrito a través de sangre capilarPor lo menos se deberá realizar el hematocrito a través de sangre capilar (V)(V) d)
d) Tener suficientes suministros de AINES como el ibuprofeno y corticosteroidesTener suficientes suministros de AINES como el ibuprofeno y corticosteroides(F)(F) e)
e) Contar con facilidades en el transporte y comunicaciones con el segundo nivel deContar con facilidades en el transporte y comunicaciones con el segundo nivel de atención
Fase FebrilFase Febril
11.
11. Los siguientes son signos y síntomas manifestados por un paciente en la fase febrilLos siguientes son signos y síntomas manifestados por un paciente en la fase febril del dengue, excepto:
del dengue, excepto: a)
a) Fiebre altaFiebre alta b)
b) Anorexia, náuseas y vómitosAnorexia, náuseas y vómitos c)
c) PetequiasPetequias d)
d) Hemorragia gastrointestinal severaHemorragia gastrointestinal severa e)
e) Disminución del número de leucocitosDisminución del número de leucocitos 12.
12. Un niño en edad escolar proveniente de zona endémica con dengue, acude alUn niño en edad escolar proveniente de zona endémica con dengue, acude al establecimiento de salud con fiebre, decaimiento y malestar general. Usted le establecimiento de salud con fiebre, decaimiento y malestar general. Usted le indica:
indica: a)
a) ParacetamolParacetamol b)
b) Ibuprofeno o aspirinaIbuprofeno o aspirina c)
c) CorticosteroidesCorticosteroides d)
d) Hidratación endovenosaHidratación endovenosa 13.
13. Paciente varón de 24 años de edad que vive en la selva amazónica, acude alPaciente varón de 24 años de edad que vive en la selva amazónica, acude al consultorio por fiebre, ¿En cuál de los siguientes diagnósticos no pensaría? consultorio por fiebre, ¿En cuál de los siguientes diagnósticos no pensaría? a)
a) Seroconversión por VIHSeroconversión por VIH b)
b) MononucleosisMononucleosis c)
c) Alguna enfermedad con posterior erupción cutáneaAlguna enfermedad con posterior erupción cutánea d)
d) Enfermedad obstructiva crónicaEnfermedad obstructiva crónica e)
e) InfluenzaInfluenza 14.
14. Lactante de 1 año acude en brazos de su madre con fiebre alta. El niño está muyLactante de 1 año acude en brazos de su madre con fiebre alta. El niño está muy irritable, ¿En cuál de los siguientes diagnósticos no pensaría?
irritable, ¿En cuál de los siguientes diagnósticos no pensaría? a)
a) Seroconversión por VIHSeroconversión por VIH b)
b) Infección meningocócicaInfección meningocócica c)
c) RotavirusRotavirus d)
d) Alguna enfermedad eruptivaAlguna enfermedad eruptiva e)
e) InfluenzaInfluenza 15.
15. Durante la enfermedad del dengue, es muy importante controlar y monitorizar losDurante la enfermedad del dengue, es muy importante controlar y monitorizar los signos de alarma. Marque usted uno de los siguientes enunciados pues NO es
signos de alarma. Marque usted uno de los siguientes enunciados pues NO es considerado signo de alarma:
considerado signo de alarma: a)
a) Aumento del hematocrito con disminución de plaquetasAumento del hematocrito con disminución de plaquetas b)
b) Hepatomegalia > 2cmHepatomegalia > 2cm c)
c) Vómitos persistentes y fuertes dolores abdominalesVómitos persistentes y fuertes dolores abdominales d)
16.
16. ¿Cuántos días usualmente dura la fase febril del dengue?¿Cuántos días usualmente dura la fase febril del dengue? a) a) 2-7 días2-7 días b) b) 8-11 días8-11 días c) c) 10-15 días10-15 días d) d) 19-25 días19-25 días e) e) > 4 semanas>4 semanas 17.
17. ¿Cuándo cesa la fiebre, es cierto que el paciente se ha recuperado por completo del¿Cuándo cesa la fiebre, es cierto que el paciente se ha recuperado por completo del dengue? dengue? a) a) SiSi b) b) No No 18.
18. Usted lidera un establecimiento de salud que se encuentra en un área endémica deUsted lidera un establecimiento de salud que se encuentra en un área endémica de dengue. Hoy le ha tocado evaluar un paciente de 23 años con fiebre y mucho
dengue. Hoy le ha tocado evaluar un paciente de 23 años con fiebre y mucho malestar general. En el examen físico usted no encuentra nada llamativo. Usted malestar general. En el examen físico usted no encuentra nada llamativo. Usted concluye que puede tratarse de dengue. ¿Cuál o cuáles son las conductas más concluye que puede tratarse de dengue. ¿Cuál o cuáles son las conductas más adecuadas?
adecuadas? a)
a) Monitorizar al paciente diariamenteMonitorizar al paciente diariamente b)
b) Insistir al paciente que ingiera líquidosInsistir al paciente que ingiera líquidos c)
c) Fijarse en los signos de alarmaFijarse en los signos de alarma d)
d) Recetarle paracetamol y nunca aspirinaRecetarle paracetamol y nunca aspirina e)
e) Que use mosquiteroQue use mosquitero f)
f) Que acuda al establecimiento de salud si presenta al menos un signo de alarmaQue acuda al establecimiento de salud si presenta al menos un signo de alarma g)
g) Todas las anterioresTodas las anteriores
Fase CríticaFase Crítica
19.
19. Colocar Verdadero (V) o Falso (F):Colocar Verdadero (V) o Falso (F): a)
a) La fase crítica inicia cuando cae la fiebreLa fase crítica inicia cuando cae la fiebre (V)(V) b)
b) Siempre debe haber descenso de la fiebre para considerarse fase críticaSiempre debe haber descenso de la fiebre para considerarse fase crítica(F)(F) c)
c) La fase crítica dura más de 2 díasLa fase crítica dura más de 2 días(F)(F) d)
d) En la fase crítica ya no es necesario vigilar los signos de alarmaEn la fase crítica ya no es necesario vigilar los signos de alarma (F)(F) e)
e) El evento más importante durante la fase crítica es la extravasación de plasmaEl evento más importante durante la fase crítica es la extravasación de plasma (V)(V) f)
f) La hidratación endovenosa temprana permite la recuperación de los pacientes enLa hidratación endovenosa temprana permite la recuperación de los pacientes en esta etapa crítica.
esta etapa crítica. (V)(V) 20.
20. Estos son los cambios hematológicos que suceden en la fase crítica del dengue aEstos son los cambios hematológicos que suceden en la fase crítica del dengue a excepción de:
excepción de: a)
a) Leucopenia progresivaLeucopenia progresiva b)
b) Linfocitosis > 10%Linfocitosis > 10% c)
e)
e) Elevación del HematocritoElevación del Hematocrito 21.
21. Paciente mujer de 20 años que acude por historia de fiebre y malestarPaciente mujer de 20 años que acude por historia de fiebre y malestar
generalizado desde hace 5 días en una zona endémica de dengue. Al examen no se generalizado desde hace 5 días en una zona endémica de dengue. Al examen no se encuentra fiebre, la paciente está consciente y lúcida. Su presión sistólica es
encuentra fiebre, la paciente está consciente y lúcida. Su presión sistólica es normal. Usted realizaría lo siguiente:
normal. Usted realizaría lo siguiente: a)
a) Evaluar la presión arterial mediaEvaluar la presión arterial media b)
b) Mandarla a casa con indicacionesMandarla a casa con indicaciones c)
c) Hidratarla por una horaHidratarla por una hora d)
d) Colocarle un mosquitero para que no infecte a otrosColocarle un mosquitero para que no infecte a otros e)
e) Indicarle una placa de tóraxIndicarle una placa de tórax 22.
22. Paciente mujer de 33 años es traída por el familiar con historia de 2 días conPaciente mujer de 33 años es traída por el familiar con historia de 2 días con fiebre. Al examen presenta confusión y letargia además de sangrado vaginal fiebre. Al examen presenta confusión y letargia además de sangrado vaginal profuso. Su primera indicación es la siguiente:
profuso. Su primera indicación es la siguiente: a)
a) Enseñar los signos de alarma a los familiaresEnseñar los signos de alarma a los familiares b)
b) Empezar la trasferencia a un establecimiento de salud cercanoEmpezar la trasferencia a un establecimiento de salud cercano c)
c) Pedir hematocrito y prueba cruzadaPedir hematocrito y prueba cruzada d)
d) Inicio de hidratación endovenosaInicio de hidratación endovenosa e)
e) Inicio de corticosteroidesInicio de corticosteroides 23.
23. Paciente varón de 35 años con antecedente familiar de dengue, acude con 5 días dePaciente varón de 35 años con antecedente familiar de dengue, acude con 5 días de fiebre. Usted realizaría lo siguiente a EXCEPCIÓN de:
fiebre. Usted realizaría lo siguiente a EXCEPCIÓN de: a)
a) Hidratación endovenosa oportunaHidratación endovenosa oportuna b)
b) Hematocrito para evidenciar cambiosHematocrito para evidenciar cambios c)
c) Monitorizar la presión de pulso (PP), presión arterial media (PAM) y presiónMonitorizar la presión de pulso (PP), presión arterial media (PAM) y presión arterial diferencial (PAD)
arterial diferencial (PAD) d)
d) Estar alerta a los signos de alarmaEstar alerta a los signos de alarma e)
e) Trasfusión sanguíneaTrasfusión sanguínea 24.
24. Madre acude con su bebé de 8 meses con fiebre e irritabilidad a la emergencia.Madre acude con su bebé de 8 meses con fiebre e irritabilidad a la emergencia. Marque la situación que considera INCORRECTA:
Marque la situación que considera INCORRECTA: a)
a) Lactante se encuentra con signos de alarmaLactante se encuentra con signos de alarma b)
b) Lactante no tiene signos de alarmaLactante no tiene signos de alarma c)
c) Lactante se encuentra en la fase febril o críticaLactante se encuentra en la fase febril o crítica d)
d) Lactante debe regresar a casa con un monitoreo estricto de la temperatura, diuresis eLactante debe regresar a casa con un monitoreo estricto de la temperatura, diuresis e hidratación oral
hidratación oral e)
e) Lactante tiene síndrome febril de etiología a determinarLactante tiene síndrome febril de etiología a determinar 25.
b) La temperatura corporal es alta(F)
c) El choque puede dañar la perfusión de órganos(V)
d) El choque no está asociado a sangrados masivos gastrointestinales, de pulmón y SNC. (F)
e) Presenta disminución de leucocitos (F)
Fase de Recuperación
26. ¿Cuál(es) NO es (son) los signos y síntomas que nos permiten reconocer la fase de recuperación?
a) Mejoría del estado general
b) Disminución de líquido extravasado
c) Tolerancia de sólidos y líquidos por vía oral
d) Hematocrito normal o disminuido con aumento de las otras células hemáticas e) Erupción cutánea reticulada
27. ¿Cuál es la complicación o el evento más importante en la fase de recuperación? a) Anemia por dilución
b) Sobrecarga de líquidos c) Daño multiorgánico d) Infección bacteriana e) Sangrado en el SNC
28. Relacione ambas columnas, colocando la letra donde corresponde según los eventos más característicos por cada una de las fases del dengue:
a) Fase febril (C) Hipervolemia
b) Fase crítica (A) Deshidratación
c) Fase de recuperación (B) Choque (A) Fiebre alta
(B) Compromiso importante de órganos (B) Hemorragias severas
Diagnóstico Clínico y Tratamiento del Dengue
� Dengue sin signos de alarma
29. ¿Cuál es el tratamiento de elección en los pacientes con dengue CON y SIN signos de alarma?
a) Fluídos coloides intravenosos b) AINES
e) Corticosteroides
30. Los pacientes con dengue SIN signos de alarma pueden desarrollar dengue grave: a) Verdadero
b) Falso
31. Para enviar un paciente con dengue a su casa SIN signos de alarma es importante considerar de las siguientes situaciones EXCEPTO (puede considerar más de una):
a) El paciente tolera volúmenes adecuados de líquidos
b) El enfermo se encuentra en el día que disminuye o desaparece la fiebre c) Orina por lo menos una vez cada 6 horas
d) Vive solo y muy alejado del establecimiento
e) Tiene diabetes y su hematocrito se encuentra elevado
32. Para cumplir muy bien el plan de acción en los pacientes con dengue SIN signos de alarma: Colocar Verdadero (V) o Falso (F):
a) El uso de mosquitero en los pacientes febriles es una indicación además la familia deberá limpiar los alrededores de la casa del enfermo(V)
b) Indicar la ingesta de abundantes líquidos principalmente agua pura (F)
c) Indicar acetaminofén para los niños y/o adultos con dengue considerando la dosis máxima permitida(V)
d) Indicar antibióticos a todos los pacientes de este grupo (F)
e) No suspender medicación anticouagulante que ha estado prescrita anteriormente al paciente(F)
� Dengue con signos de alarma
33. Paciente de 21 años que vive en área epidémica de dengue acude a usted porque tuvo fiebre hasta hace unas horas y presenta dificultad respiratoria. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a) Que regrese a casa y haga reposo absoluto
b) Entregarle una lista para enfatizar la detección de signos de alarma c) Considerarlo como paciente del grupo B (dengue con signos de alarma) d) Iniciar antibióticos pues podría tener una neumonía
e) Pedir una placa de tórax
34. El plan a seguir con el paciente anterior incluyen los siguientes pasos. Ordene (del 1 al 4) una secuencia adecuada para el tratamiento inicial con hidratación en el paciente con dengue con signos de alarma (o grupo B)
a) Monitorizar la presión arterial (3)
b) Iniciar la rehidratación después de pedir el hemograma basal (1)
solución salina al 0.9% o Lactato ringer) a 5 - 10ml/kg. (2) 35. Gestante de 30 semanas acude por fiebre. El equipo de atención de la emergencia
deciden su hospitalización e inicio de hidratación endovenosa. Colocar Verdadero (V) o Falso (F)
a) La hidratación iniciará con volúmenes de 5 – 10 ml/kg por hora para después ir descendiendo según la mejoría de la paciente. (V)
b) El volumen de hidratación de mantenimiento es de 0.5 ml/kg por hora (V) c) Los líquidos isotónicos intravenosos se usarán por más de 48 horas(F)
d) Si se ha repetido hasta por tres veces la hidratación de carga (5-10 ml/kg) y la paciente no responde entonces ella se encuentra en choque. (V)
e) Al mejorar la producción de orina >1ml/kg en una hora se deben de disminuir los líquidos intravenosos(V)
36. Un indicador de deterioro del paciente puede ser el aumento del hematocrito a) Si
b) No
37. A un paciente adulto mayor diabético e hipertenso diagnosticado con dengue, se le ha manejado con hidratación endovenosa además se le ha realizado los siguientes cuidados. Marque aquella conducta menos adecuada:
a) Registro de los signos vitales y perfusión periférica cada hora durante las primeras cuatro horas de iniciada la hidratación.
b) Cobertura antibiótica de amplio espectro para Gram positivos y Gram negativos c) Monitoreo estricto de la diuresis cada hora.
d) Hematocrito antes del reemplazo de líquidos y después de él. e) Glucosa antes del reemplazo de líquidos y luego diario en ayunas.
� Dengue grave
38. El dengue grave está caracterizado por:
a) Extravasación de plasma hasta choque o hemoconcentración b) Sangrado masivo o compromiso grave de órganos
c) a + b
d) Ninguno de los anteriores
e) Dolor intenso de cuerpo y extremidades 39. Son factores de riesgo para dengue grave:
a) Serotipo y genotipo del virus b) Edad
c) Estado inmune y comorbilidad d) Predisposición genética del humano
40. Relacione ambas columnas, colocando la letra donde corresponde según los corresponda:
a) Grupo A (B) Manejo en una sala de dengue u hospital
b) Grupo B (A) Tratamiento en el hogar
c) Grupo C (A) Pacientes con dengue sin signos de alarma (C) Tratamiento de emergencia y transferencia (B ó C) Dengue grave
(A) Dengue sin signos de alarma
Evaluación del paciente con Dengue en 3 pasos
41. ¿Cuándo hospitalizar a los pacientes? (Maque 1 o más)
a) Hay comorbilidad o condiciones especiales (por ejemplo vive lejos del establecimiento de salud)
b) El hematocrito se eleva c) Hay dificultad para respirar
d) Se encuentra hepatomegalia >2cm e) Se encuentra ascitis o derrame pleural 42. Colocar Verdadero (V) o Falso (F):
a) El tratamiento de un paciente con dengue se elige de acuerdo al examen clínico. (V) b) Si son pocos casos de dengue en la comunidad no se debe notificar (F)
c) Asegurarse que el paciente trasladado llegue a un lugar con personal capacitado e infraestructura adecuada. (V)
d) Los exámenes de laboratorio de dengue ayudan pero no son determinantes para una conducta terapéutica(V)
e) El pulso débil es un signo importante en el monitoreo de los pacientes con dengue (V)
Otras consideraciones importantes
43. Se da de alta a los pacientes con dengue cuando: a) No tiene fiebre por los menos 24 horas
b) Las plaquetas se mantienen en similares valores en dos controles c) Hay hemoconcentración
d) Ninguna de las anteriores e) Todas las anteriores
infectado? a) Si b) No
45. El dengue se caracteriza por: f) Fiebre sin erupción cutánea g) Fiebre con erupción cutánea h) Erupción cutánea sin fiebre i) Ni fiebre ni erupción cutánea 46. Colocar Verdadero (V) o Falso (F)
a) La mayoría de pacientes con dengue evolucionan muy bien (V)
b) La hidratación y el monitoreo de las funciones vitales son claves en el tratamiento del dengue (V)
c) Los antibióticos son útiles en el tratamiento del dengue (F)
d) La erupción cutánea siempre aparece al segundo día de la enfermedad por dengue (F)
e) Se observa leucopenia después del tercer día de la enfermedad por dengue(V) 47. El tratamiento del dengue es muy complicado:
a) Si b) No
48. Las enfermedades que pueden asemejar con el dengue en cualquiera de sus fases incluyen (puede marcar más de 1):
a) Hantavirus
b) Leucemia o linfoma c) Abdomen agudo d) Convulsiones febriles e) Falla renal
49. En las siguientes dos preguntas:
Colocar Buena práctica clínica (BPC) o Mala práctica clínica (MPC):
a) Pienso que es muy difícil tratar a los pacientes con dengue en cualquiera de sus fases por eso doy hidratación endovenosa a todos los pacientes (MPC)
b) No llevo un control estricto de las funciones vitales del paciente, diuresis ni signos de alarma (MPC)
c) Pienso que solo las enfermeras deben monitorizar a los pacientes con dengue en la atención primaria de salud (MPC)
d) Uso de soluciones hipotónicas en la hidratación (MPC)
50. Colocar Buena práctica clínica (BPC) o Mala práctica clínica (MPC):
a) Conozco y pienso en las diferentes enfermedades que se asemejan o parecen al dengue para diagnosticar mucho mejor a los pacientes (BPC)
b) Sé interpretar los valores del hematocrito del paciente en el contexto de la administración de líquidos y monitoreo hemodinámico (MPC)
(MPC)
d) Conozco que el objetivo de la hidratación endovenosa en los pacientes es para mantener su circulación efectiva (BPC)
e) Debo pedir control de la glucosa para conocer el efecto hiperglucémico y el efecto de la diuresis osmótica pues puede complicar la hipovolemia (BPC)
TÍTULO DEL CURSO VIRTUAL – MÓDULO CLÍNICO [Dr. Celso colocar el nombre oficial del curso]
[SLIDE 2] BIENVENIDA
[Dr. Celso incluir el mensaje de los organizadores del curso]
[SLIDE 3]
ANTECEDENTES
En los últimos 50 años, el número de casos nuevos de dengue ha aumentado en 30 veces. [Incluir la justificación de porque se realiza el curso]
[SLIDE 4]
DESCRIPCIÓN DEL MÓDULO CLÍNICO
Este módulo es la primera parte del curso de auto-aprendizaje diseñado para identificar, reconocer y atender los casos de dengue en cualquiera de sus presentaciones clínicas,
además incluye las indicaciones para el tratamiento de las diferentes fases de la enfermedad y de cómo se debe abordar al paciente.
Público Objetivo
Profesionales de salud como médicos, enfermeras, nutricionistas, técnicos, biólogos y personal de emergencias de los establecimientos de salud que atienden casos de dengue.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE DEL MÓDULO CLÍNICO (1)
1. Detectar, reconocer y atender al paciente febril y los casos de dengue tempranamente en la atención primaria de salud (emergencias y consultas ambulatorias) para evitar formas graves y muertes por esta enfermedad.
2. Realizar un buentriage a través de principios simples y efectivos para identificar
los casos de dengue grave en la atención primaria como la extravasación grave de plasma y choque, el sangrado masivo y el deterioro agudo de órganos.
3. Notificar tempranamente a las autoridades de salud pública sobre los casos sospechosos de dengue.
4. Mejorar el reconocimiento, manejo clínico y diagnóstico de laboratorio de los pacientes con dengue.
[SLIDE 6]
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE DEL MÓDULO CLÍNICO (2)
5. Realizar el seguimiento y monitoreo adecuado de los pacientes en la atención primaria de salud sobretodo en lugares de recursos escasos.
6. Reconocer a los pacientes con signos de alarma que deben ser remitidos para hospitalización o terapia de fluidos endovenosos a un establecimiento de salud secundario.
7. Reconocer y manejar inmediata y adecuadamente la etapa temprana de
extravasación de plasma o fase crítica e iniciar el reemplazo hidroelectrolítico que evitará las muertes por dengue.
ESQUEMA DEL MÓDULO CLÍNICO El Dengue como Enfermedad Global
Actividades y recursos en la atención primaria del Dengue Curso de la enfermedad del dengue/Fases del Dengue
Fase Febril Fase Crítica
Fase de Recuperación
Diagnóstico Clínico y Tratamiento del Dengue
� Dengue sin signos de alarma � Dengue con signos de alarma � Dengue grave
Evaluación del paciente con Dengue en 3 pasos Otras consideraciones importantes
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
[SLIDE 9]
El dengue continúa siendo un problema de salud pública en las Américas y el mundo a pesar de los esfuerzos de nuestros países para controlar y mitigar el impacto de la
epidemia.
[SLIDE 10]
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
¿Qué es el dengue?
Es una enfermedad infecciosa viral (arbovirosis) sistémica y dinámica.
Su presentación es aguda con un amplio espectro clínico que va desde enfermedad
asintomática hasta formas graves que llevan a la muerte.
Es causada por la picadura de mosquitos hembras del género Aedes (principalmente
Aedesaegypti).
Esta enfermedad es considerada estacional (brotes en diferentes periodos en el año),
cíclica (años epidémicos y años no epidémicos), endemo-epidémica.
De gran importancia por la morbi- mortalidad y gran impacto económico asociados. Afecta a muchas regiones en nuestro planeta: América, África y Asia.
[SLIDE 11]
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
¿Cómo está distribuida en el mundo y en las Américas?
Es una enfermedad de rápida propagación en el mundo (enfermedad Global) sobre
todo en países en Asia, Pacífico Occidental y las Américas (países localizados entre los isotermos de enero y julio.
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
Las Américas y el Dengue
Los países del cono sur como Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay reportaron la mayoría (64.5%) de casos de Dengue entre el 2001 y 2007. Brasil es el país que más
contribuyó con los casos (98.5%). Los serotipos que circulan son DEN 1, DEN 2 y DEN 3 Los países andinos como Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela aunque
contribuyeron con el 19% de los casos de las américas, tienen mayor número de casos de fiebre hemorrágica por dengue (58%). Colombia y Venezuela tienen la mayoría de los casos de la subregión (81%). La mayoría de muertes se registró en Colombia. Colombia, Perú y Venezuela tienen los 4 serotipos de Dengue.
[SLIDE 13]
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
Las Américas y el Dengue
Los países de América Central y México reportaron el 12.5% de dengue en las américas. Costa Rica, Honduras y México tienen la mayor cantidad de casos. La mayoría de muertes se dieron en Nicaragua (31%), al igual que Honduras (25%) y México (14%). Los serotipos más frecuentes DEN 1, DEN 2 y DEN 3.
Los países del Caribe contribuyeron con el 3.9% de los casos. República Dominicana tuvo el mayor número de muertes en este periodo. Existen todos los serotipos pero predominan el DEN 1 y DEN 2.
Los países de América del norte como Canadá y Estados Unidos tuvieron todos los casos importados. Sin embargo en Hawái y Texas (frontera con México) hay reportes de brotes.
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
¿Cómo se trasmite el dengue?
Tienen que estar presentes simultáneamente el virus, el vector y la persona
susceptible para que haya enfermedad.
El ser humano es el principal huésped amplificador del virus. No se trasmite de persona a persona o a través de fuentes de agua. Los mosquitos y humanos son reservorios del virus.
El clima influye directamente en la biología de los vectores en relación a su
abundancia y distribución y es un factor determinante en la epidemia de enfermedades trasmitidas por vectores.
[Colocar la imagen de la triada]
[SLIDE 15]
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
¿Cómo se trasmite el dengue?
El virus al circular en la sangre del ser humano es ingerido por mosquitos hembra. Las personas enfermas infectan a los mosquitos desde el día anterior hasta el final
del periodo febril (promedio 5 días).
Los mosquitos albergan al virus en su intestino medio y se volverán infectantes de 8
a 12 días (incubación extrínseca) y así continuarán hasta el final de sus días.
Estos mosquitos pueden picar a la persona susceptible todo el día (más en las
mañanas y al inicio de la noche).
La persona infectada desarrollará los síntomas en un periodo de 3 a 14 días
(promedio 5 a 7 días de incubación)
En la dinámica de la trasmisión pueden influir varios factores como ambientales,
climáticos, interacciones entre huésped y patógenos, factores inmunológicos de la población.
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
¿Cuál es el agente?
Es un virus RNA monocatenario que pertenece al género Flavivirus, familia
Flaviridae.
Incluye a cuatro serotipos: Dengue 1 (DEN 1), Dengue 2 (DEN 2), Dengue 3 (DEN
3) y Dengue 4 (DEN 4).
La infección por un serotipo confiere inmunidad específica de por vida a este
serotipo pero solo protección parcial y temporal (meses) a los otros serotipos.
Los 4 serotipos pueden producir infección asintomática, enfermedad febril o
enfermedad grave.
Los serotipos 2 y 3 están asociados a formas más graves y muertes.
Tiene gran variabilidad genética porque en cada serotipo pueden existir muchos
genotipos o linajes.
[SLIDE 17]
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
¿Cómo luce el virus?
La partícula madura es esférica de 40 – 50 nm de diámetro
Sus proteínas estructurales son 3: la de envoltura (E), el precursor de membrana (M)
y de la cápside (C). Además tiene 07 proteínas no estructurales
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
¿Cómo es el vector - mosquito?
El vector son los diferentes mosquitos infectados Aedes que viven en climas
tropicales y subtropicales (raro que vivan a más de 1000 msnm).
Principalmente el Aedes aegypti (también son vectores otras especies como Ae.
albopticus, polyniensis, scutellaris).
El Aedesaegypti es muy eficiente para la trasmisión del virus pues es muy
antropofílico.
Pica muchas veces antes de completar la oogénesis y prolifera en estrecha
proximidad a los seres humanos.
Pasan la mayor parte de su vida cerca de las casas es por ello que los humanos son
los responsables de la trasmisión en las comunidades.
Los mosquitos en sus etapas inmaduras se encuentran en hábitats cubiertos de agua
asociados con viviendas humanas y a menudo bajo techo.
En las Américas hoy en día podemos encontrar además del Ae. aegypti a la especie
albopticus.
[Colocar una imagen del mosquito]
[SLIDE 19]
EL DENGUE COMO ENFERMEDAD GLOBAL
¿A quiénes afecta el dengue?
A todos los niveles en la sociedad, a cualquier persona sin importar raza, color o
sexo
Las poblaciones más pobres que viven en comunidades con suministro inadecuado
de agua, falta de buena infraestructura para desechos sólidos y condiciones favorables para la multiplicación del vector principal son los que probablemente tenganmás carga de enfermedad.
ACTIVIDADES Y RECURSOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL DENGUE
[SLIDE 21]
Notificar tempranamente los casos (en la atención primaria) es crucial para identificar los brotes y dar inicio a una respuesta oportuna.
[SLIDE 22]
ACTIVIDADES Y RECURSOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL DENGUE
¿Cuáles son las actividades que debe realizarse en el primer nivel de atención?
Reconocer que el paciente febril puede tener dengue y atenderlo. Notificar el caso a las autoridades de salud pública.
Identificar la extravasación de plasma o la fase crítica para iniciar la terapia de
rehidratación.
Identificar los signos de alarma para remitir al segundo nivel de atención iniciando
hidratación endovenosa.
Identificar y manejar oportuna y adecuadamente la extravasación grave de plasma y
el choque, el sangrado grave y la afectación de órganos para remitir al segundo nivel de atención iniciando hidratación EV.
Una buena atención primaria reduce el número de hospitalizaciones innecesarias y salva vidas de pacientes con dengue
[SLIDE 24]
ACTIVIDADES Y RECURSOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL DENGUE
¿Qué recursos son necesarios para la detección y manejo del dengue? (1)
Recursos humanos:
� Médico y enfermeras capacitados para manejo deltriage y emergencias. � Los centros de remisión deberán contar con unidades de dengue con
personal experimentado.
Área especial:
� Área equipada para la atención inmediata y transitoria de pacientes que
requieran líquidos intravenosos hasta su traslado a hospitales o centros de remisión.
Recursos de laboratorio:
� Las pruebas de laboratorio más importantes son los valores en serie del
hematocrito y el hemograma completo.
� Los resultados han de estar en < 2 horas para los casos graves. � Mínimo se deberá contar con hematocrito a través de sangre capilar
(punción digital) con el uso de la centrífuga.
Elementos de consumo:
� Se debe tener líquidos intravenosos como cristaloides, coloides y equipos de
ACTIVIDADES Y RECURSOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DEL DENGUE
¿Qué recursos son necesarios para la detección y manejo del dengue? (2)
Medicamentos:
� Contar con antipiréticos y sales de rehidratación oral.
� Para los casos graves debe haber Vitamina K1, gluconato de calcio,
NaCHO3, glucosa, furosemida, solución KCl, vasopresores e inotrópicos.
Comunicación:
� Tener facilidades para una buena comunicación, entre los niveles de
atención sobretodo secundarios y terciarios
� Incluir a los laboratorios en la comunicación.
Bancos de sangre: A disposición de los que necesiten
[SLIDE 26]
CURSO DE LA ENFERMEDAD/FASES DEL DENGUE
FASE FEBRIL FASE CRÍTICA
El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles
[Colocar como referencia el siguiente texto al pie del slide]
Grupo de expertos de consenso en América Latina (Habana Cuba, 2007), Asia suroriental (Kuala Lumpur, Malasia 2007) y en las oficinas de principales de la OMS, Ginebra Suiza en 2008.
[SLIDE 28]
CURSO DE LA ENFERMEDAD
¿Cómo es el curso de la enfermedad?
La duración del dengue es corta ~ el 80% no dura más de 1 semana.
La evolución puede modificarse y agravarse de manera súbita por ello se debe
FASES DEL DENGUE
¿Cuáles y cuántas son las FASES del dengue?
Después del periodo de incubación, la enfermedad empieza abruptamente y es seguida por tres fases:
Fase febril, Fase crítica y Fase de recuperación (convalecencia).
[Considerar cambiar por la imagen de la página 25 de las Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control]
[SLIDE 30]
FASES DEL DENGUE
FASE FEBRIL
¿Cómo se presenta la primera FASE FEBRIL? (1)
Se inicia de manera repentina con fiebre alta. Dura de 2 a 7 días. La anorexia, náuseas y vómito son muy comunes.
Se acompaña de enrojecimiento facial y cutáneo, cefalea, dolor retrocular, dolores
osteomusculares generalizado e intenso (fiebre rompehuesos), artralgia y mialgias.
Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyección
conjuntival.
Hay presencia de virus en la sangre (viremia).
[SLIDE 32] FASE FEBRIL
¿Cómo se presenta la primera FASE FEBRIL? (2)
En esta fase es clave vigilar los signos de alarma y otros parámetros clínicos. Esta fase termina con la caída de la fiebre.
Al caer la fiebre el paciente tiene sudoración, astenia y decaimiento y puede
evolucionar bien o desfavorablemente.
Puede haber eventos hemorrágicos leves.
Puede existir reducción progresiva del número de glóbulos blancos lo que deberá
FASE FEBRIL
¿A qué otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE FEBRIL (diagnóstico diferencial)?
La fase febril puede ser confundida con otras enfermedades febriles.
Enfermedades tipo influenza Influenza, sarampión, mononucleosis infecciosa, seroconversión por VIH, mayaro, oropuche.
Enfermedades con erupción cutánea Rubéola, sarampión, fiebre escarlatina, infección meningocócica, fiebre
chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis
Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entérica
Enfermedades con manifestaciones
FASE FEBRIL
¿Cuáles son los signos de alarma en la FASE FEBRIL?
Hay que reconocer los signos de alarma además de reconocer las complicaciones
Clínicos
� Dolor abdominal intenso y sostenido � Vómitos persistentes
� Acumulación de líquidos clínicamente detectables � Sangrado de mucosas
� Letargia/irritabilidad � Hepatomegalia > 2 cm
Laboratorio � Aumento del hematocrito con rápida disminución de plaquetas
[SLIDE 35]
FASES DEL DENGUE
FASE CRÍTICA
¿Cómo se presenta la FASE CRÍTICA? (1)
Se inicia con el descenso de la fiebre (≤ 37.5°C). Corresponde a los 3 a 7 días de la
enfermedad y dura de 24 a 48 horas.
En esta fase el paciente se puede agravar y complicar por ello identificar los signos
de alarma y si existen hospitalizar.
La leucopenia es progresiva, además se puede evidenciar leucopenia con
neutropenia y linfocitosis con 15 a 20% de formas atípicas.
Se reducen las plaquetas rápidamente (las plaquetas que ya venían descendiendo
alcanzan sus valores más bajos en esta etapa).
Estos eventos hematológicos preceden la extravasación del plasma. El hematocrito se eleva en esta etapa.
[SLIDE 37] FASE CRÍTICA
¿Cómo se presenta la FASE CRÍTICA? (2)
Las complicaciones pueden ser por la extravasación de plasma (pérdida de volumen
plasmático) por aumento de la permeabilidad vascular.
El aumento de permeabilidad puede ser variable (buscar ascitis, derrame pleural) A mayor aumento de permeabilidad, empeoramiento clínico hasta a manifestación
más grave: el choque.
Hay estrechamiento de la presión arterial diferencial (PAD) o presión de pulso (PP)
y caída de presión arterial media (PAM).
Se puede encontrar hemorragias de las mucosas (nariz, encías, metrorragia o
hipermenorrea).
En los pacientes en los que no desciende la fiebre, los cambios en el hematocrito
FASE CRÍTICA
¿Cuáles son los signos de alarma en la FASE CRÍTICA?
Son los mismos que en la fase febril, continuar buscándolos además de reconocer las complicaciones:
Clínicos
� Dolor abdominal intenso y sostenido � Vómitos persistentes
� Acumulación de líquidos clínicamente detectables � Sangrado de mucosas
� Letargia/irritabilidad � Hepatomegalia > 2 cm
Laboratorio � Aumento del hematocrito con rápida disminución de plaquetas
[SLIDE 39] FASE CRÍTICA
Consideraciones importantes en la FASE CRÍTICA
Hay pacientes que seguirán con fiebre en esta fase, por ello estar pendientes de los
signos de alarma que nos indican que estamos en la fase crítica.
A este grupo de pacientes también se les conoce con el diagnóstico de dengue con
signos de alarma.
La terapia de rehidratación endovenosa temprana permite que estos pacientes se
recuperen.
Otro grupo de pacientes se deterioraran progresivamente y se les considerará como
FASE CRÍTICA
¿A qué otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE CRÍTICA (diagnóstico diferencial)?
Infecciones
Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversión aguda por VIH, sepsis grave, choque séptico, hantavirus, fiebre amarilla
Neoplasias Malignas Leucemias, linfomas y otras neoplasias
Otros cuadros clínicos
Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabética
Acidosis láctica
Leucopenia y trombocitopenia con/sin sangrado Alteraciones de las plaquetas (púrpura)
Fallo renal
Dificultad Respiratoria (respiración de Kussmaul) Lupus eritematoso sistémico
Anemias hemolíticas
[SLIDE 41] FASE CRÍTICA
¿Qué es el choque?
Se presenta cuando un volumen importante de plasma se pierde por extravasación. La temperatura corporal puede estar debajo de lo normal.
Hay frialdad de piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensión.
Si es prolongado o recurrente sucede hipoperfusión de órganos, acidosis metabólica
y coagulopatía de consumo.
Suceden hemorragias graves en el aparato digestivo (principalmente), pulmón y
SNC.
FASES DEL DENGUE
FASE DE RECUPERACIÓN
[SLIDE 43]
FASE DE RECUPERACIÓN
¿Cómo se presenta la FASE DE RECUPERACIÓN?
Sucede en las siguientes 48 a 72 horas, al absorberse gradualmente los líquidos del
compartimiento extravascular.
Generalmente se evidencia mejoría del paciente, mejora su estado general, recupera
apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y se incrementa la diuresis.
Hay reabsorción gradual del líquido extravasado (del extravascular al intravascular). En esta etapa puede presentarse la erupción cutánea característica (eritematoso
petequial con zonas pálidas) en forma de “islas blancas en un mar rojo”, con prurito intenso generalizado.
Puede haber bradicardia y las alteraciones electrocardiográficas son comunes. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor por el efecto de dilución.
FASE DE RECUPERACIÓN
¿Cómo se presenta la FASE DE RECUPERACIÓN?
En esta etapa se debe estar atento a si el paciente tiene sobrecarga de líquidos
(generada en la etapa crítica).
Verificar si hay dificultad respiratoria (edema pulmonar), derrame pleural, ascitis e
insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de líquidos.
En esta etapa tener mucho cuidado en el manejo de fluidos sobretodo en pacientes
con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, ancianos y niños.
Identificar si hay alguna co-infección bacteriana
[SLIDE 45]
RESUMEN DE LAS FASES DEL DENGUE Y LOS DIVERSOS EVENTOS CLÍNICOS
Fase febril Deshidratación, la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos y convulsiones en niños pequeños
Fase crítica Choque por extravasación de plasma, hemorragias graves, compromiso serio de órganos
Fase de recuperación Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este periodo)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE
LO QUE DEBEMOS SABER DEL CUADRO CLÍNICO DEL DENGUE LOS SIGNOS DE ALARMA
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
DENGUE GRAVE
[SLIDE 47]
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE
¿Qué debemos saber del cuadro clínico del dengue?
El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas desde enfermedad
asintomática hasta presentaciones graves que llevan a la muerte, pero la gran mayoría de infecciones son asintomáticas o subclínicas.
La gran mayoría de pacientes con dengue se recuperan sin admisión hospitalaria
(espontáneamente).
Presenta a menudo evolución clínica muy rápida y resultados impredecibles como
presentaciones atípicas en las que se afecta especialmente un órgano o sistema como:
� encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, afección renal con
insuficiencia renal entre otros.
La pequeña proporción de aquellos que progresan a enfermedad grave (con/sin
hemorragia) o fallecen han presentado choque.
El choque es la causa directa de muerte por dengue. Hay que prevenir o tratar el choque precozmente.
[SLIDE 48]
Es muy importante reconocer al dengue que presenta SIGNOS DE ALARMA pues si se detecta a tiempo se evitará el dengue GRAVE.
LOS SIGNOS DE ALARMA Estos son los signos de alarma que se deben vigilar:
Dolor abdominal intenso y continúo
� En epigastrio se relaciona a líquido extravasado a zonas pararrenales y
perirenales que irrita los plexos nerviosos en la región retroperitoneal.
� En el hipocondrio derecho por extravasación de plasma en la pared de la
vesícula biliar.
� Dolor abdominal difuso, por extravasación de líquido en las paredes de las
asas intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).
Vómitos persistentes (≥ 3 en 1 hora, ≥ 5 en 6 horas).
� Signo considerado como marcador clínico de gravedad pues impide
hidratarse y contribuye a hipovolemia.
Acumulación clínica de líquidos
� Derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico detectados por radiología o
ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico.
Sangrado de mucosas
� De encías, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena),
hematuria.
Alteración del estado de conciencia
� Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15.
Aumento del tamaño del hígado
� Palpable > 2cm por debajo del reborde costal
Aumento progresivo del hematocrito con disminución del número de plaquetas
al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crítica.
En este grupo también hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE
CLASIFICACIÓN
Esta clasificación fue realizada por la OMS en el 2009 (Clasificación revisada) a
partir del estudio DENCO con aproximadamente 2,000 casos confirmados de 8 países y dos continentes.
Se ha clasificado al dengue en tres grandes grupos:
� Dengue sin signos de alarma (Grupo A) � Dengue con signos de alarma (Grupo B) � Dengue severo (Grupo C)
[Cambiar por la imagen de la guía Dengue Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control página 12]
La mayoría de casos de dengue se recuperan y no requieren de hospitalización pero hay un grupo que puede progresar a enfermedad grave
[SLIDE 52]
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE
Dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)
Esta clasificación coincide con la fase Febril del dengue.
Incluye cuadros de síndromes febriles inespecíficos hasta cuadros atípicos.
� En adultos el cuadro es florido y “típico”.
� En los niños el cuadro puede manifestarse como “síndrome febril
inespecífico” o cuadros oligosintomáticos (muy importante identificar si vive en área endémica de dengue, verificar si existen otros casos de dengue en la zona donde vive o ha viajado.)
Presentan los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, rash, mialgias, artralgias,
petequias o test del torniquete +, leucopenia.
[SLIDE 53]
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)
¿Cómo se trata a los pacientes con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (1)
Pueden ser tratados en casa si:
No están en el día que baja la fiebre y se realiza la curva de temperatura (detectar el
descenso de la fiebre)
Pueden tolerar volúmenes de líquidos adecuados al estimular la ingestión de ellos. Orinan 1 vez cada 6 horas
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)
¿Cómo se trata a los pacientes con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (2)
Deberán ser evaluados diariamente para ver la evolución de la enfermedad e
identificar los signos de alarma precozmente.
Realizar el hemograma cada 48 horas para evidenciar cambios en el número de
células sanguíneas. Podrán verse leucopenia, plaquetopenia y si hay una elevación brusca del hematocrito (por extravasación del plasma) ¡es un signo de alarma!
Evaluarlos hasta después de 48 horas de caída la fiebre pues continuará el peligro. Aconsejar al paciente o a los responsables de ellos a que regresen urgentemente al
hospital si presentan signos de alarma.
Llevar el control del líquido ingerido, infundido y las pérdidas (diuresis volumen y
frecuencia)
[SLIDE 55]
¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (1)
Indicar reposo relativo en cama usando mosquitero.
Indicar que debe ingerir abundantes líquidos ≥2 litros al día (más de 5 vasos al día)
preferentemente usar sales de rehidratación (dilución al medio), jugos de fruta, aguas de cebada, agua de arroz, agua de coco y otros. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectrolítico.
Escribir la cantidad prescrita en vasos (250 ml), onzas o litros. Prescribir paracetamol para la fiebre y dolores
� Adultos: 500 – 1000 mg V.O cada 6 horas (Dosis máxima 4 gr/día). � Niños: 10 – 16mg/Kg/dosis, cada 6 horas (Dosis máxima 90 mg/Kg/día).
Escribir la cantidad en cucharaditas de 5ml o el número de tabletas.
Baño de tina con agua tibia (temperatura 2°C menor que la temperatura del
¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? (2)
Además indicar que la familia busque y elimine los criaderos de zancudos de la casa
y de sus alrededores.
Educar a la familia y paciente en identificar los signos de alarma.
Advertir que la Automedicación puede ser más peligrosa que la enfermedad, no usar
esteroides ni AINES como el ácido acetilsalicílico (aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno etc.
Administrar antibióticos solo si son necesarios por la presencia de una infección
agregada que justifique.
Averiguar que otros medicamentos está usando el paciente y considerar
suspenderlos.
Está contraindicado el uso de medicamentos por vía intramuscular
[SLIDE 57]
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)
¿Qué se debe indicar a la familia y al paciente para vigilar en casa? SIGNOS DE ALARMA
Entregar una ficha impresa ([considerar colocar un link para descargar la ficha]) a los familiares con los cuidados en el hogar, signos de alarma y los hallazgos en los controles.
Sangrados
� puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz (epistaxis) y encías � Vómitos con sangre
� Heces negras
� Menstruación abundante/sangrado vaginal (metrorragia o polimenorrea)
Vómitos
Dolor abdominal espontáneo o la palpación del abdomen Somnolencia, confusión mental, desmayos, convulsiones Manos o pies pálidos, fríos o húmedos
La valoración de cada caso de dengue debe ser en cada momento debe pues la enfermedad es muy dinámica.
[SLIDE 59]
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE
Dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)
Después de la caída de la fiebre, el paciente puede recuperarse o seguir presentando
síntomas y signos de alarma.
En este último caso esta clasificación coincide con la fase crítica del dengue. En este grupo también se incluyen a aquellos pacientes con condiciones asociadas
que hacen que el dengue o su manejo puedan complicarse:
� embarazo, niño < 2 años, adultos mayores >60 años, obesidad, hipertensión
arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.
LOS SIGNOS DE ALARMA Estos son los signos de alarma que se deben vigilar:
Dolor abdominal intenso y continúo
� En epigastrio se relaciona a líquido extravasado a zonas pararrenales y
perirenales que irrita los plexos nerviosos en la región retroperitoneal.
� En el hipocondrio derecho por extravasación de plasma en la pared de la
vesícula biliar.
� Dolor abdominal difuso, por extravasación de líquido en las paredes de las
asas intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).
Vómitos persistentes (≥ 3 en 1 hora, ≥ 5 en 6 horas).
� Signo considerado como marcador clínico de gravedad pues impide
hidratarse y contribuye a hipovolemia.
Acumulación clínica de líquidos
� Derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico detectados por radiología o
ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico.
Sangrado de mucosas
� De encías, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena),
hematuria.
Alteración del estado de conciencia
� Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15.
Aumento del tamaño del hígado
� Palpable > 2cm por debajo del reborde costal
Aumento progresivo del hematocrito con disminución del número de plaquetas
al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crítica.
En este grupo también hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema.
Dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)
¿Cómo se trata a los pacientes con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)?
Al detectarse, pedir un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos)
antes de hidratar al paciente
Iniciar tratamiento con fluidos por vía endovenosa para evitar el choque. Estos pacientes deben ser hospitalizados inmediatamente
Incluir al grupo, pacientes con comorbilidad o condiciones que dificulten el manejo
del dengue o constituyan un peligro adicional:
� Ejemplo: embarazadas, < 1 año, >60 años, obesidad, diabetes mellitus,
asma, nefropatías, enfermedades hemolíticas entre otras.
� En riesgo social: vive solo, vive lejos sin acceso a algún establecimiento de
salud, falta de transporte y extrema pobreza.
[SLIDE 62]
¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)? (1)
Pedir un hemograma completo (incluye hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes
de hidratar al paciente. Este examen NO debe retrasar el inicio de la hidratación IV.
Usar soluciones isotónicas como solución salina al 0.9% o Lactato ringer, iniciando
de 5 - 10ml/kg en la primera hora.
No usar coloides
Monitorizar estrictamente los signos vitales: principalmente la presión arterial: en
¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)? (2)
Reevaluar cada hora: Si persisten los signos de alarma, la diuresis es < 1ml/kg en
una hora, repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más.
Reevaluar en una hora: Si hay mejora de los signos de alarma y la diuresis es ≥
1ml/Kg/h, reducir el volumen a 5 – 7 ml/Kg/h por las siguientes 2 a 4 horas y continuar la reducción progresivamente.
Reevaluar: Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el
hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3 – 5ml/Kg/h, por 2 a 4 horas, luego continuar la rehidratación con volúmenes de mantenimiento (0.5 ml/kg/h).
[SLIDE 64]
¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)? (3)
Los líquidos intravenosos solo se necesitan por 24 a 48 horas Reducir los líquidos gradualmente guiados por:
� la producción de orina o
� si la ingestión de líquidos es adecuada o
� por la disminución del hematocrito por debajo del basal en un paciente
estable.
Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la
¿Qué se debe controlar o monitorizar en el paciente CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)?
Vigilar hasta que el riesgo pase (48 horas después de que la fiebre desaparezca) y mantener un adecuado balance de líquidos y electrolitos
Signos vitales y perfusión periférica cada hora durante la fase crítica (durante las
primeras cuatro horas si la evolución es satisfactoria y luego cada 4 horas).
Diuresis cada hora.
Hematocrito antes del reemplazo de líquidos y después de él, luego cada 12 a 24
horas.
Glucosa antes del reemplazo de líquidos y luego repetir según la necesidad cada 12
a 24 horas.
Realizar otros estudios según el órgano afectado y enfermedad asociada.
[SLIDE 66]
¿Cómo se reconoce que hay mejoría?
Diuresis adecuada
Disminución del hematocrito por debajo del valor base en un paciente estable La vía oral se mantiene según la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos
de alarma.
[SLIDE 67]
¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B) y con riesgo social o comorbilidad?
Hospitalizarlos para vigilancia de la evolución del dengue
Vigilancia de la condición de base, tratamiento específico y si se necesita
evaluación por el especialista.
El cuadro clínico del dengue puede variar de una clasificación a otra en muy corto tiempo.
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE
Dengue GRAVE (Grupo C)
Sucede aproximadamente entre el 4 y 5 día de la enfermedad (rango de 3 a 7 días) y
casi siempre es precedido por los signos de alarma.
Estos pacientes requieren tratamiento de emergencia y remisión urgente para su
cuidado en la salas de cuidados intensivos y trasfusiones de sangre.
La reanimación con líquidos es esencial y la única intervención que se requiere. La solución de cristaloides debe ser isotónica y el volumen ha de ser suficiente para
mantener una circulación efectiva.
Tener en cuenta que después de caer la fiebre, aumenta la permeabilidad vascular lo
que conduce a hipovolemia y en consecuencia al choque.
Dengue GRAVE (Grupo C)
El paciente se encuentra en un área de riesgo de dengue, tiene fiebre y cualquiera de las siguientes características:
1. Compromiso circulatorio o Choque (taquicardia, extremidades frías y húmedas, llenado capilar >3seg, pulso débil o indetectable, reducción de la presión de pulso o en el choque tardío presión no registrable) por extravasación de plasma
y/o acumulación de líquido con dificultad respiratoria (disnea).
� Hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo � Derrame pleural o ascitis
2. Sangrado profuso (sangrado importante a consideración de los médicos tratantes)
3. Compromiso grave de (afectación) de órganos.
� Nivel alterado de conciencia (letargo, agitación, coma, convulsiones) � Compromiso gastrointestinal importante (vómito persistente, dolor
abdominal intenso o creciente, ictericia)
� Deterioro orgánico serio (insuficiencia hepática aguda, insuficiencia
Dengue GRAVE (Grupo C)
Al inicio hay una presión normal y para compensar taquicardia y vasoconstricción
periférica con reducción de la perfusión cutánea: extremidades frías y retraso del llenado capilar.
La presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene: disminución de la
presión de pulso (PP) y la presión arterial media (PAM).
Se debe monitorizar la PP y PAM.
PAM = PD + (PS – PD)/3; PP = PS – PD
HIPOTENSIÓN: Si la PAM < 70 – 95 mmHg o si la PP < 20 mmHg Si empeora el paciente ambas presiones desaparecen de modo abrupto.
El choque y la hipoxia prolongada conducen a insuficiencia orgánica múltiple y a
un cuadro clínico muy difícil.
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Dengue GRAVE (Grupo C)
Las hemorragias también pueden estar presentes cuyas causas pueden ser variables
(plaquetopenia, coagulopatía de consumo, uso de AINES o corticoesteroides).
Las hemorragias graves se asocian a choque profundo y es signo de dengue grave. Puede existir compromiso de órganos (en ausencia de choque) como por ejemplo:
hepatitis, insuficiencia hepática aguda, encefalopatía, miocarditis, miocardiopatía o encefalitis.
� La hepatitis se caracteriza por ictericia, elevación exagerada de las enzimas
hepáticas, prolongación del tiempo de protombina y manifestaciones neurológicas.
� Lamiocarditis se manifiesta por bradicardia (a veces taquicardia
supraventricular), inversión de onda T y disfunción ventricular, alteración de la función diastólica y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
� Lasmanifestaciones neurológicas incluyen convulsiones y trastornos de
Dengue GRAVE (Grupo C)
¿Cómo se trata a los pacientes con dengue GRAVE (Grupo C)?
Es una emergencia
Se debe estabilizar el choque y referir inmediatamente a unidad especializada de
manejo de paciente crítico (Unidad de cuidados intensivos).
Realizar prueba de grupo sanguíneo y de compatibilidad.
Para tratar el choque es necesario que el establecimiento cuente con cristaloides,
soluciones coloides, conocer el manejo de aminas, tener un laboratorio que permitan el monitoreo del hematocrito cada hora.
La trasfusión solo está indicada en casos de sangrado sospechoso o masivo.
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Dengue GRAVE (Grupo C)
¿Cuáles son los factores de riesgo para enfermedad GRAVE por dengue?
Tener una infección secundaria o alguna enfermedad crónica como asma, anemia de
células falciformes, diabetes mellitus.
La edad: los niños son más susceptibles que los adultos.
La raza (menores tasas de dengue grave en pacientes con ancestros africanos).
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¿Qué otros factores contribuyen al dengue GRAVE?
La respuesta inmune
Antecedentes genéticos del individuo Características del virus
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La muerte por dengue no solo ocurre por choque profundo sino también por las complicaciones de un mal manejo de líquidos
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ADECUADO DEL PACIENTE CON DENGUE EN 3 PASOS
Paso I. Evaluación general
I.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales I.2 Examen físico completo, que incluye examen neurológico
I.3 Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue
Paso II.Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la enfermedad
Paso III.Tratamiento
III.1 Notificación de la enfermedad
III.2 Decisiones del tratamiento. Según las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los paciente pueden:
• Recibir tratamiento ambulatorio (Grupo A)
• Ser remitidos para tratamiento hospitalario (Grupo B), o