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Descongestionante Nasal.

El uso de sprays de solución salina, oximetazolina

y corticoesteroides intranasales en el tratamiento

de la congestión nasal.

Oximetazolina 0.05% / 0.025%

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El uso de sprays de solución salina, oximetazolina y cortico-

esteroides intranasales en el tratamiento

de la congestión nasal.

¿Qué es una congestión nasal?

Hemos encontramos una variedad de definiciones, y en general todas aceptan que la “congestión nasal” o “nariz tapada” se refiere a un bloqueo u obstrucción del pasaje aéreo nasal o fosa nasal (membrana que cubre el interior de la nariz), principalmente por inflamación y secundariamente por acumulación de moco. La inflamación es una respuesta fisiológica al ataque de virus y bacterias causantes del resfriado o gripe, rinitis de diversa etiología, en especial alérgica y vasomotora, infecciones sinusales y pólipos nasales.

¿Por qué hacemos este documento?

Los padecimientos alérgicos e infecciosos de la mucosa nasal representan dos de las enfermedades más frecuentes de las vías aéreas superiores crónicas en niños y adultos jóvenes1. La importancia de la rinitis alérgica, debido a su prevalencia y costo económico está fuera de toda duda. Esta entidad representa la sexta causa de enfermedad crónica en EE.UU, y segundo lugar entre las enfermedades que tratan los alergólogos, precedida solo del asma bronquial2. Pudiéndose encontrar aislada pero más frecuentemente asociada a esta última. Además tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes que la padecen y se caracteriza por presentar síntomas como estornudos, prurito, secreción y congestión nasal. Lo que ocasiona una pérdida importante de la productividad y calidad de vida del sujeto.

Actualmente se dispone de un gran arsenal terapéutico para el tratamiento de estos síntomas. Entre ellos tenemos los sprays nasales (solución salina, oximetazolina, y corticoesteroides tópicos), fármacos ampliamente prescritos y objetos de estudio en este documento, con el que pretendemos dar lineamientos generales en cuanto al papel que juega cada uno de ellos en el tratamiento farmacológico de la congestión nasal. Todo esto con el propósito de apoyar a la comunidad médica tratante de esta patología; pues existe un debate en cuanto al uso específico y eficacia de cada uno de estos sprays nasales en el alivio de la sintomatología propia del resfriado común, rinitis y otras enfermedades de las vías respiratorias superiores. Siendo la congestión nasal el síntoma más frecuente y molesto manifestado en los procesos agudos y crónicos 3.

Este documento también describe las desventajas y los efectos adversos más comunes relacionados con el tratamiento, con el objeto de que al momento de prescribir una pauta de tratamiento específica para cada paciente sean tomados en cuenta y se pueda establecer así una adecuada relación riesgo - beneficio que asegure la mejoría de los síntomas con el mínimo riesgo de efectos adversos para el paciente.

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Relación entre la rinitis y la congestión nasal.

La rinitis es una inflamación de la mucosa de las fosas nasales, caracterizada clínicamente por; rinorrea, estornudos, prurito y congestión nasal4. Las rinitis pueden clasificarse de distintas formas; una de las clasificaciones más usuales es la que se basa en su origen alérgico o no alérgico. Las rinitis alérgicas, a su vez, pueden ser intermitentes (estacionales) o persistentes (perennes o crónicas) según su reciente clasificación (ARIA 2001). Y estas según el grado de severidad de los síntomas y necesidad de tratamiento pueden ser leves y moderadas/severas.

Rinitis alérgica, de carácter intermitente o persistente, es específicamente una inflamación

de la mucosa nasal, provocada por la exposición a un alérgeno, que cursa con congestión nasal, rinorrea, estornudos y prurito5.

El proceso inicial (sensibilización) es una reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por anticuerpos inmunoglobulina E (IgE) contra el alérgeno causal. Cuando el paciente sensibilizado es expuesto por inhalación al alérgeno aparecen dos tipos de efectos: inmediato y tardío. Durante la fase inmediata, se liberan diversos mediadores de la inflamación (leucotrienos, quininas, prostaglandinas, etc.) e histamina; esta última fomenta la reacción alérgica al estimular la producción de moco (contribuyendo a la congestión de las vías aéreas), induce contracción de la musculatura lisa de los bronquios, irrita las terminaciones nerviosas (induciendo estornudos y prurito), y dilata y aumenta la permeabilidad de los capilares, causando enrojecimiento e hinchazón; síntomas que suelen disminuir al cabo de 30-60 minutos. La fase de respuesta alérgica tardía, usualmente aparece 4-8 horas tras la exposición al alérgeno en el 50% de los casos, siendo su síntoma más característico la congestión nasal. La congestión nasal en la rinitis alérgica es causada por una obstrucción de las fosas nasales por moco y por inflamación de las mismas. En efecto, la revisión de la bibliografía refleja que no debe entenderse que la congestión es causada básicamente a un exceso de acumulación de moco como comúnmente se cree. Pues como ya se ha discutido, es un trastorno que se debe principalmente a la inflamación de los vasos sanguíneos que irrigan las membranas mucosas que recubren el interior de las fosas nasales dificultando así el flujo normal de aire. La producción de moco tal como se describe también en este párrafo, es un contribuyente y usualmente un factor secundario en la congestión nasal.

Es importante diferenciar la rinitis alérgica persistente de las infecciones recurrentes de senos (sinusitis) y de las formaciones anormales que afectan la nariz (pólipos nasales*). La sinusitis y los pólipos nasales pueden ser complicaciones de la rinitis alérgica. Pero el reconocimiento de que la rinitis y la sinusitis coexisten y son concurrentes en la mayoría de los individuos ha permitido que ambas entidades adquieran la terminología común de rinosinusitis.

La sinusitis, o rinosinusitis, es una respuesta inflamatoria de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales que puede deberse a una infección por agentes bacterianos, virales u hongos; o un cuadro alérgico; o a una combinación de estos factores 6, 7.

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Rinitis no alérgica. Esta puede ser infecciosa y no infecciosa; la rinitis infecciosa es

producida por virus o bacterias, mientras que la rinitis no infecciosa puede ser inducida por medicamentos, por hormonas (rinitis hormonal) que aparece en situaciones de embarazo, menopausia o en alteraciones endocrinas. También dentro de este grupo se encuentran La rinitis atrófica, que es una afección nasal crónica de causa desconocida que se caracteriza por la formación de costras secas gruesas como resultado del debilitamiento progresivo o la reducción en el tamaño (atrofia) del revestimiento nasal de la mucosa y el hueso subyacente). Y por último, la rinitis vasomotora causada por irritantes de la mucosa nasal; humedad, humo, cambios de temperatura, emociones, entre otras.

*Los pólipos nasales se consideran una condición inflamatoria (masas de tejido que recubren la mucosa de la nariz y senos paranasales) .Existe una predisposición genética a mantener un estado de inflamación persistente en la mucosa nasal. Se han asociado a diferentes enfermedades sistémicas y locales, incluyendo fibrosis quística, asma, rinitis, y rinosinusitis crónica entre otras.

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Tratamientos intranasales.

1.- Spray nasal de Solución salina

Existen soluciones salinas hipertónicas e isotónicas. Ambas soluciones actúan hidratando la mucosa nasal, permitiendo así que la mucosidad se afine y drene fácilmente (fluidificante natural de moco). Las irrigaciones nasales limpian la mucosa nasal arrastrando el moco retenido eliminando alérgenos, irritantes, microorganismos y células inflamatorias, ayudando en el alivio de la congestión nasal.

La diferencia entre ambas es que una solución salina isotónica, contiene el mismo número de sales que las de los fluidos corporales (sangre, saliva, lágrimas, sudor, líquido intersticial, etc.) que es de .9 %; mientras que una solución salina hipertónica tiene 3% de estas sales. La solución salina isotónica de cloruro de sodio tiene la ventaja sobre la hipertónica, que no presenta efectos adversos, por lo que puede ser usada a cualquier edad, e incluso en periodos de embarazo y lactancia.

Queda establecido que los sprays nasales de solución salina tienen su ámbito de uso en la limpieza y drenaje para arrastrar el moco retenido, eliminando alérgenos, irritantes, microorganismos y células inflamatorias. Por lo que se considera auxiliar en los protocolos de tratamiento de la rinitis de diversa etiología y otras afecciones otorrinolaringológicas. Es importante notar que las soluciones salinas hipertónicas están contraindicadas en pacientes con problemas de coagulación ya que pueden aumentar el riesgo de desarrollar sangrados debido a que aumentan las concentraciones séricas de pro coagulantes. Además no se puede utilizar en embarazadas por su efecto vasoconstrictor, ni en niños menores de 3 años y aunque la absorción por vía sistémica es casi mínima debe hacerse con precaución en situaciones de hipernatremia y en pacientes con retención de líquidos. También debe administrarse con precaución en pacientes con lesiones o heridas en las fosas nasales debido a que puede producir dolor o ardor.

2.- Spray nasal de Oximetazolina

La oximetazolina se presenta en solución isotónica al .05% para adultos y .025% para infantes, aplicada por vía tópica intranasal por medio de un rociador o spray que produce vasoconstricción de la red de arteriolas dentro de la mucosa nasal, reduciendo el flujo sanguíneo en la zona y por ende la inflamación local y las secreciones. Por lo que está indicado para adultos y niños para el alivio inmediato y temporal de la congestión nasal causada por inflamación de las fosas nasales a causa del resfriado común, rinitis de diversa etiología, sinusitis y otras afecciones de las vías respiratorias superiores (faringitis, otitis, tos).

La oximetazolina es también útil en el tratamiento de las epistaxis (sangrados nasales) causados por traumatismos, cuerpos extraños, aire seco e inflamación, incluidas las infecciones de las vías respiratorias la sinusitis y la rinitis alérgica, esto debido a su potente acción vasoconstrictora.

Ventaja: el efecto descongestionante, inicia entre los 5 y los 10 minutos después de su

aplicación intranasal, su efecto descongestivo dura hasta 12 horas. La oximetazolina es el único descongestionante nasal tópico de larga duración aprobado para su libre venta y comercialización en los Estados Unidos y la Unión Europea, lo que avala su seguridad para usarse en adultos y niños entre 2 y 6 años.

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Discusión y Conclusiones

Aparte del manejo no farmacológico de los desencadenantes de la rinitis, existen decenas de opciones farmacológicas para el manejo de los síntomas. Lo más común es la asociación de antihistamínicos y descongestivos tópicos nasales. (En especial con el retiro del mercado de la pseudoefedrina que en su momento fue el descongestionante oral de primera elección), esto permite conseguir un inicio de acción más rápido y disminuir la dosis de cortico esteroides si se utilizan, reduciendo con ello la posibilidad de efectos adversos9.

El uso de los spray de solución salina, es apropiado para el lavado de las fosas nasales con el fin de mantener despejados estos pasajes aéreos de moco retenido, alérgenos, irritantes, microorganismos y células inflamatorias. En especial si hay resequedad ambiental que causa que la mucosidad se seque dentro de la fosa nasal, complicando un cuadro de congestión nasal.

3.- Sprays nasales con corticoesteroides

Los spray intranasales que contienen beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona o triamcinolona se han convertido en tratamientos muy comunes en el manejo integral de los síntomas de la rinitis alérgica. Su amplia acción incluye la reducción de la síntesis, liberación, migración y penetración de los mediadores de la inflamación y de la alergia (histamina) en la mucosa nasal.

Ventajas: Los corticoesteroides intranasales se usan tanto en la prevención como en el

tratamiento sintomático de las rinitis crónica o estacional, así como en el tratamiento de los pólipos nasales. Se supone reemplazan el uso de otros descongestionante tópico intranasal u oral así como la toma de antihistamínico oral.

Desventajas: Debido a su mecanismo de acción, su acción o efecto inicia dentro de 6 a 8

horas después de la primera aplicación, ó incluso hasta 24 horas. La respuesta terapéutica máxima puede requerir en general de dos a seis semanas.

Además, hay evidencia que el tratamiento concomitante de estos con corticoesteroides orales o inhalatorios al tratar pacientes pediátricos con asma (situación muy común pues muchos estudios ha identificado a la rinitis como un factor de riesgo para el asma) y mujeres postmenopáusicas, pueden incrementar el riesgo de producir retraso en el crecimiento y osteoporosis respectivamente. Estudios recientes han mostrado también que el tratamiento a corto plazo (hasta 14 días) a dosis terapéuticas reduce significativamente los niveles de cortisol, y el crecimiento óseo en niños por lo que se recomienda utilizarlos a la mínima dosis eficaz diaria y monitorear su tasa de crecimiento y desarrollo.

El uso a largo plazo de los descongestionantes nasales con esteroides puede causar infecciones por hongos en la nariz y la boca (candidiasis bucofaríngea) sino se utilizan correctamente. También pueden causar epistaxis (sangrado nasal), ulceras y perforación del tabique nasal (en tratamientos prolongados), nauseas, y cefaleas, además de los efectos secundarios propios de su aplicación local. Por todo lo anterior, estos medicamentos deben usarse estrictamente bajo la supervisión de un médico con experiencia.

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El uso de la oximetazolina debe darse cuando la congestión nasal es causada por inflamación de las fosas nasales, lo que imposibilita la respiración y se requiere de una acción descongestionante inmediata. No hay otro fármaco de acción más inmediata y efectiva que la oximetazolina en el manejo de la congestión nasal causada por inflamación de los tejidos de la fosa nasal, por lo que se recomienda para rinitis alérgica estacional, gripes, catarros y resfríos. Su efecto secundario más frecuente, dado cuando el paciente abusa de su uso, es la disminución de su eficacia (efecto rebote).

El uso de cortico esteroides, se considera apropiado cuando se desea el efecto integral que supone acción en la reducción de la síntesis, liberación, migración y penetración de los mediadores de la inflamación y de la alergia (histamina) en la mucosa nasal. Este efecto integral en efecto es visto como la oportunidad de eliminar un tratamiento anti histamínico oral. Su problema más frecuente es que su efecto máximo a menudo se logra en un plazo que deja al paciente sufriendo de congestión nasal y rinorrea durante un par de días hasta un par de semanas.

La buena práctica, indica que el uso de spray de solución salina es coadyuvante a los tratamientos con oximetazolina o corticoesteroides. Pues su uso es específico en la limpieza de los pasajes aéreos nasales obstruidos por moco retenido, alérgenos, irritantes, microorganismos y células inflamatorias.

La oximetazolina es específica a la desinflamación de las fosas nasales, como tratamiento de acción inmediata y prolongada por hasta 12 horas. Mientras que los corticoesteroides son un tratamiento con menos eficacia inmediata pero con beneficios plenos a un plazo no especifico que podría ser de un par de días o un par de semanas. Los pacientes con condiciones crónicas que ya han agotado el uso de la oximetazolina deben acudir a un médico para un diagnóstico y un nuevo tratamiento.

Los corticoesteroides son más adecuados para el tratamiento de rinitis alérgica crónica / perenne debidamente diagnosticada. Cuando estos se dan a personas con rinitis estacionales, frecuentemente se da la frustración del paciente por esperar el efecto pleno debido a que su inicio de acción es más tardado. Por lo que se puede asegurar que los corticoesteroides no son tratamiento adecuado para malestares agudos, estacionales o pasajeros; como los ocasionados por gripes, resfriados o cambios de clima.

Un estudio reciente afirma que la combinación de mometasona, uno de los corticoesteroides nasales más utilizados y oximetazolina alivia los síntomas de la rinitis alérgica estacional incluyendo la congestión nasal con un inicio de acción más rápido y con una eficacia más sostenida.8

Es bueno recordar que la principal causa de congestión nasal es la inflamación de las fosas nasales, por lo que los tratamientos más frecuentemente deben incluir la capacidad de desinflamar ya sea de forma inmediata con la oximetazolina o a un tiempo más prolongado con los cortico esteroides. Frecuentemente, la congestión nasal es acompañada por acumulación de moco, por lo que el co tratamiento ideal es el uso de spray de solución salina para limpiar y drenas las fosas nasales.

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Referencias Bibliográficas

1.- Blanca Estela del Río-Navarro, Fernando Mitsutoshi Ito-Tsuchiya, Benjamín Zepeda-Ortega. Revista Alergia

México 2009;56 (6):204-16. Artículo de revisión disponible en

http://www.medigraphic.com/pdfs/revalemex/ram-2009/ram096e.pdf

2.- Mirta Álvarez Castelló,1 Iris M. García Gómez,2Raúl Castro Almarales3 y Mercedes Ronquillo Díaz4. Rev

Cubana Med Gen Integr 2004;20(1). Artículo de revisión disponible en

http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol20_1_04/mgi07104.htm

3.- http://zl.elsevier.es/es/revista/offarm-4/rinitis-congestion-nasal-abordaje-farmacia-13132025-ambito_farmaceuticoeducacion-sanitaria-2009

4.- http://es.wikipedia.org/wiki/Rinitis

5.- http://www.seaic.org/pacientes/conozca-su-enfermedad/enfermedades-alergicas-respiratorias

6.- México: Secretaría de Salud (2008). «Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la sinusitis aguda. Evidencias y recomendaciones.

7.- Meltzer, Eli O; Hamilos, Daniel L; Hadley, James A; Lanza, Donald C; Marple, Bradley F; Nicklas, Richard A (diciembre de 2004). Elsevier Inc. ed. “Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care” (Rinosinusitis: Estableciendo definiciones para la investigación clínica y la atención de pacientes).

8.- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23562197. 9.- http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/rinitis.pdf

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de 20 ml y

bomba

rociadora

directa.

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