Protocolo para la evaluación de la pelvis

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Examen físico de la pelvis

Para evaluar la ASI se debe llevar un protocolo orientado a poder hacer un diagnóstico en base a una buena anamnesis y un correcto examen físico.

Para la comodidad del paciente ordenaremos el examen en posición de pié, sentado y acostado.

Posición de pié

Se le pide al paciente que se quite la ropa y que se descalce y que se pare con el peso bien repartido en ambos pies, los cuales se mantienen separados con la misma distancia existente entre los acetábulos.

El Doctor sentado detrás del paciente, palpa la cara superior de cada cresta iliaca, evaluando su altura relativa. Luego palpa la cara superior del trocánter mayor de cada fémur, evaluando su altura relativa

La existencia de una cresta y un trocánter mayor más altos que los otros constituye una evidencia de un posible acortamiento anatómico de la extremidad inferior.

Si la altura de las crestas está nivelada, pero los trocánteres están desnivelados, o a la inversa, las crestas desniveladas y los trocánteres nivelados, se considera una evidencia de posíble asimetría ósea de la cintura pelviana.

Test de flexión( test de los pulgares ascendentes)

Paciente de pié, el Doctor sentado o arrodillado por detrás, si se observa un asimetría en las crestas iíacas es conveniente suplementar la pierna hasta equilibrar.

Se colocan los pulgares horizontalmente en el aspecto inferior de las EIPS empujando levemente hacia arriba hasta percibir un firme contacto óseo, se le solicita al paciente que se incline hacia adelante sin flexionar las rodillas lo máximo que pueda , el Doctor ,sin perder el contacto de los pulgares con las EIPS observa el desplazamiento de los pulgares en

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Evaluación de las articulaciones sacro-ilíacas Lic. Rodolfo Jokanovich- QUIROPRACTICO

2 todo el recorrido y fijando su antención en los últimos grados de movimiento. Si un lado está fijado el ilíaco subirá con el sacro y ese pulgar ascenderá más que el otro. Esta prueba nos orienta hacia el posíble lado de la disfunción.

El test es sensíble pero nó específico para la restricción de la movilidad de la ASI del lado positivo, puede dar falsos possitívos una asimetría de tensión en los isquiotibiales o de los cuadrados lumbares.

Test de Gillet

a- Movilidad superior en S1

Se pide al paciente que se pare apoyándose en un soporte para su equilibrio. El Doctor se para o se sienta detrás de él y establece contactos de pulgar en la EIPS del paciente y en el segundo (o primer) tubérculo sacro . El paciente es instuído entonces para que eleve la pierna ipsilateral aproximadamente 90 grados. Esto induce flexión de la cadera y la articulación sacroilíaca. Con el movimiento normal, el pulgar lateral baja acompañando la EIPS que se mueve posterior e inferiormente (se acercan los pulgares) . Las restricciones en flexión sacroilíaca deberán sospecharse cuando los pulgares no se aproximan o sea no baja el pulgar que está sobre la EIPS y la pelvis rota oblícuamente alrededor de la cadera opuesta. Después de que la flexión ha sido evaluada, se instruye al paciente para que eleve la pierna contralateral a un nivel de 90 grados. Esto induce un cabeceo posterior de la base sacra y extensión sacroilíaca sobre el lado de palpación. Con el movimiento normal, el pulgar sobre el tubérculo sacro baja apartándose deparandose del otro mientras la EIPS se mueve anterior y superiormente lejos del segundo tubérculo sacro

Evaluación articular sacroilíaca de pie para moverse articular superior. Después de establecidos los contactos de pulgares sobre la EIPS derecho y el tubérculo sacro, el paciente flexiona: A) La cadera ipsilateral para evaluar la flexión de la articulación S1 (aproximación de dedo y pulgar), y B) La cadera contralateral para evaluar extensión de la articulación S1 (separación de dedo y pulgar).

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3 a. Movilidad inferior en S1

Para evaluar la movilidad inferior de la articulación sacroilíaca inferior, los contactos palpativos son bajados hasta el ápice sacro y el isquio adyacente . Se instruye nuevamente al paciente para que eleve la pierna ipsilateral en un ángulo de aproximadamente 90 grados. La flexión en la articulación inferior es evaluada y los pulgares del médico deberían sapararse mientras el isquio se mueve anterior y superiormente en relación con el ápice sacro (Fig. A). La extensión de la articulación sacroilíaca es evaluada elevando la pierna opuesta en un nivel superior a los 90 grados. La extensión normal de la articulación inferior es también reflejada por la separación del sacro y de los contactos en el isquio (Fig. b.

Este test es más específico que el test de flexión ya que nos orienta no solo en el lado sino también en el movimiento que está restringido.

A B

:Evaluación de la articulación sacroilíaca en posición de pie para el movimiento articular inferior derecho. Después de establecidos los contactos de los pulgares sobre el ápice sacro derecho y el tejido blando lateral al ápice sacro en la línea con la EIPS, el paciente flexiona: A) La cadera ipsilateral para evaluar flexión articular en SI (separación de pulgares), y B) La cadera contralateral para evaluar la extensión articular de SI (separación de pulgares).

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Posición sedente

Test de flexión en posición sedente (Piedallu)

1. Paciente sentado sobre un taburete con los pies en el suelo, o sobre una camilla con los pies apoyados.

Con el paciente en la posición de flexión completa, el doctor palpa la cara posterior de ángulo inferolateral del sacro para averiguar si son simétricos en el plano coronal o si hay uno más posterior que el otro. Este hallazgo se utilizará en el diagnóstico sacroiliaco.

Nota: Si la alteración de la mecánica vertebral es más severa en el test de flexión en bipedestación que en sedestación se sospecha una mayor restricción en las extremidades inferiores. Si los de- fectos del ritmo son mayores en sedestación se sospecha una mayor restricción por encima de la cintura pélvica.

El doctor se sienta o se pone de rodillas detrás del paciente, con los pulgares sobre Ia cara inferior de las espinas iliacas posterosuperiores y los índices sobre las crestas iliacas (fig. 17.16).

El desnivel de la cresta en la posición de sentado constituye una fuefte evidencia de asimetría .

Se pide al paciente que suavemente flexione el tronco cuanto pueda, dejando caer los brazos entre sus rodillas. El test es positivo cuando la espina iliaca posterosuperior de un lado se desplaza más en dirección cefálica y/o ventral. Se obtienen falsos positivos en presencia de tensión ipsilateral del cuadrado lumbar.

El doctor observa el comportamiento del raquis lumbar y del raquis dorsal inferior, intentando apreciar carencias en el ritmo y curvas laterales anormales. Se compara el resultado de este test con el observado en bipedestación.

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Posición decúbito supino.

Sínfisis del pubis

Paciente en decúbito supino sobre la camilla.

Se palpa suavemente con ambas manos desde la EIAS y se desliza por el ligamento iliopúbico hasta llegar a los huesos púbicos, luego se hace presión hacia caudal en forma alternada, si ocaciona dolor puede indicarnos una disfunción del complejo pélvico.

Espina iliaca anterosuperior

Paciente en decúbito supino y operador de pie al lado, con el ojo dominante sobre la línea media. El doctor coloca las palmas de las manos sobre cada espina iliaca anterosuperior para conseguir una localización precisa .

El doctor coloca ambos pulgares sobre la parte inferior de las espinas iliacas anterosuperiores, examinando si un coxal está en una pocición más cefalar.

Luego coloca cada uno de sus pulgares sobre la cara anterior de las espinas iliacás ánterosuperiores y détermina,si alguno dé los iliacos es más anterior o posterior que el otro con respecto al plano horizontal .

Los pulgares del operador se colocan sobre el lado interno de las espinas iliacas anterosuperiores, intentando apreciar si alguno de ellos se encuentra más medial o lateral en ielación con el plano sagital medio .

Evaluación de longitud de las piernas

Incluída dentro de la evaluación de las estructuras óseas de la pelvis está una evaluación comparativa de longitud de pierna. Las discrepancias anatómicas de longitud de pierna pueden predisponer al paciente para la disfunción pélvica y la desigualdad funcional en longitud de pierna es considerada un signo potencialmente significativo de subluxación/disfunción sacroilíaca.. Los piés elevados deberán ser mantenidos en posición erguida neutral. La rotación interna o externa de la cadera induce una falsa indicación de acercamiento de tibia. En casos de disfunción sacroilíaca sospechada y desigualdad funcional de longitud de pierna, el médico debería también evaluar y comparar la longitud en las posiciones supina y sentado. La desigualdad funcional en longitud de piernas que es secundaria a la subluxación/disfunción sacroilíaca pueden revertirse de la posición supina a la posición sentado, mientras que la desigualdad de longitud de piernas anatómica o la desigualdad de piernas funcional secundaria a disfunción en otros sitios probablemente no pueda serlo .

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6 TEST DE DERBROLOWSKY , También es denominado "long sitting test", e indicaría una

posterioridad de un hueso ilíaco.Para la realización del test, el paciente está estirado sobre la espalda. El examinador coloca sus pulgares (1) en el borde inferior de los maléolos internos (mediales) y pide al paciente que se levante simétricamente, utilizando, si lo desea, sus brazos, hasta llegar a la posición de sentada (miembros inferiores en extensión). (2) El examinador compara la posición relativa de sus pulgares entre las dos posiciones . El test es positivo si una pierna parece más larga que la otra cuando el paciente pasa a la posición sentada. Hay, pues, tres salidas posibles: positivo a la izquierda, positivo a la derecha, o negativo.

Evaluación en posición supina de longitud de pierna. A) Yaciendo supino. B) La misma evaluación en posición sentado. C) Cambios en longitud de pierna observados desde la posición yacente a la sentado pueden indicar una disfunción sacroilíaca. Sobre el lado del innominado relacionado posterior (pierna A), el acetábulo es desplazado anteriormente, creando una dediciencia de pierna cuando yace supino, y se elonga cuando se sienta.

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7 Longitud de piernas en decubito prono (esta evaluación se verá en más detalle en la técnica Thompson

Para la realización del test, el paciente está en decúbito prono, y con la cabeza en posición neutra. El examinador se coloca a los pies del paciente, tomando los talones (parte posterior del calcáneo) su índice siguiendo la cara posterior del maléolo externo (1). El examinador compara entonces la longitud relativa de los miembros y produce pasivamente una flexión de rodillas, todo ello

conservando la posición del tobillo en flexión dorsal (2). El examinador compara entonces la altura relativa de los talones . Luego se le pide al paciente la rotación cervical a la derecha y a la izquierda ovservando si en esa posición se corrije, en caso afirmativo estaríamos en presencia de una lesion cervical unilateral o bilateral segui corrija para un lado solo o hacia los dos (Thompson). En caso contrario consideramos que la pierna aparentemente corta seria aquella que presentaría una disfunción. Un alargamiento relativo del miembro corto en el momento de la flexión indicaría una fijación en flexión del ilíaco , mientras que un acortamiento relativo indicaría un ilíaco en

extensión. Este es un test de 5 modalidades: negativo, en flexion a la izquierda, extensión a la izquierda,flexión a la derecha, extensión a la derecha.

Pruebas ortopédicas para evaluar la ASI Test de Faber Patrick

1. Pídale al paciente que se acueste en posición supina sobre la mesa de examen.

2. Coloque el pie del lado afectado en sobre la rodilla opuesta formando un 4.

3. El dolor en la ingle indica un problema con la cadera y no en la columna vertebral.

4. Presione suavemente pero con firmeza sobre la rodilla flexionada y con la otra mano la EIAS

contralateral.

5. Dolor en la zona sacro indica un problema con las articulaciones sacroilíacas.

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8 Test de Gaeslen

Test inespecífico.

Nos informa de si la lesión es nivel sacroilíaco o lumbar. Se realiza en 2 tiempos, con el paciente en decúbito supino oblicuo con pierna colgando.

Tiempo I: Ambas piernas en extensión, una cuelga y la otra no.

Si hay dolor, puede ser de etiología sacroilíaca o lumbar. Sacroilíaca por el apoyo. Lumbar por que la lordosis imbrica.

Tiempo II: Le flexionamos la pierna de la camilla para anular la componente lumbar.

Si desaparece el dolor _ Etiología lumbar. Si no desaparece _ Etiología sacroilíaca.

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Decubito prono

La palpación evaluativa de las estructuras óseas y de tejidos blandos es primariamente conducida en poscición prono. Para evaluar las salientes óseas, establezca contactos bilaterales con el pulgar o los extremos de los dedos y compara el contorno y alineación de las crestas ilíacas, las espinas ilíacas posteriores (EIPS), la base sacra y el ápice sacro . La profundidad palpatoria de la base sacra, medialmente con respecto al PSIS y la distancia entre el segundo tubérculo sacro y el EIPS también debería ser evaluado en cada lado y comparado . Incluída dentro de la evaluación de las

estructuras óseas de la pelvis está una evaluación comparativa de longitud de pierna. Las

discrepancias anatómicas de longitud de pierna pueden predisponer al paciente para la disfunción pélvica y la desigualdad funcional en longitud de pierna es considerada un signo potencialmente significativo de subluxación/disfunción sacroilíaca. La longitud de pierna es tradicionalmente evaluada en posición prono para observar comparativamente los talones y los maléolos medios. Si son notadas discrepancias, las piernas deberían ser elevadas 90 grados para evaluar una posible tibia acortada.

Palpación en posición prono de las salientes óseas de la pelvis: A) Palpación de alineación de las crestas ilíacas; B) Palpación de la alineación del EIPS; C) Palpación de alineación del ápice sacro; y D) Palpación del sulcus sacro, notando la profundidad y alineación de la base sacra.

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10 Juego articular en posición prono

Para evaluar juego articular en flexión rodee con la mano caudal y sostenga el ilíaco anterior del paciente. Palpe entonces la articulación sacroilíaca con la mano cefalar ubicando las yemas de los dedos medialmente al EIPS sobre el aspecto dorsal del ala sacra ipsilateral (sulcus de la articulación SI) . Para ejecutar el procedimiento, tire posteriormente con el contacto ilíaco anterior y palpe el

deslizamiento posterior del ilíaco.

El mismo movimeinto puede ser examinado aplicando contrapresión a cada lado de la articulación. Para realizar esta variación, establezca un contacto sobre la base sacra con la zona tenar o hipotenar de la mano cefalar y

contacte sobre el isquio inferior con la superficie palmar de la mano caudal .

Después de establecer los contactos, aplique peso corporal contra el paciente y presión superior anterior a través del contacto sacro y presión inferior anterior a través del contacto ilíaco. Aunque el movimiento es sutil, la separación debería ser percibidaentre los contactos. El dolor o el juego articular aumentado o disminuido indican disfunción sacroilíacas.

Extensión sacroilíaca

Para evaluar extensión, contacte el ápice sacro con la mano caudal y el sulcus de SI con la mano cefalar .

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11 Cuando la mano caudal empuje el ápice del sacro anteriormente, la mano palpativa busca el movimiento posterior de la base sacra en relación al ilíaco. Para modificar este procedimiento para la aplicación de contrapresión, establezca un contacto sobre el ápice sacro con la zona hipotenar de la mano caudal y un contacto en el EIPS ipsilateral con la zona hipotenar de la mano cefalar .

Aplique presión anterior y superior contra el ilíaco y movimiento anterior e inferior contra el ápice sacro. Los movimeintos normales son reflejados por una sensación de elasticidad y sepración dentro de la extensión. El dolor o el juego articular aumnetado o decrecido indican la disgunción sacroilíaca.

Deslizamiento sacro inferior

Presión anterior a posterior aplicada al ilíaco derecho y contactos digitales aplicados a la articulación sacroilíaca derecha evaluando el juego articular en flexión.

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12 El paciente es ubicado en posición prono y el médico rodea al paciente. El lado ulnar de la mano caudal para contactar el isquio inferior del paciente. El lado ulnar de la mano cefalar contacta la superficie dorsal superior del sacro, también del ladocontralateral (Fig. 5.289). Para ejecutar este procedimiento, aplique presión caudal contra el sacro mientras una presión contraestabilizante es mantenida contra el isquio. El dolor o la incomodidad durante esta prueba pueden indicar

disfunción sacroilíaca.

Contacto hipotenar aplicado a la base sacra derecha, que ejerce presión inferiormente mientras la

contrapresión aplicada por un contacto

calcáneo sobre el isquio derecho sirve para evaluar deslizamiento sacral inferior.

Deslizamiento sacro superior

El paciente es ubicado en la posición prono. El médico rodea al pacinete con el lado ulnar de la mano caudal para contactar el margen inferolateral del sacro. La mano cefalar estabiliza la cresta ilíaca con un contacto amplio (Fig. 5.290). La presión cefalar es aplicada contra el contacto sacro mientras la contrapresión es mantenida contra el ilíaco. El dolor o la incomodidad durante la prueba puede también indicar disfunción sacroilíaca.

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13 Las malposiciones en flexión (PI) o extensión (AS) de un innominado cuando se lo compara con el otro son indicaciones de posible disfunción pélvica. Estas posiciones de distorción pueden ser identificadas con la ayuda de palpación y observación.

La Tabla siguiente enumera los hallazgos clínicos que han sido emíricamente reportados por la profesión quiropráctica que pueden reflejar cada distorción. De todas formas, recuerde que la identificación de alineación alterada no en una confirmación de disfunción. La evaluación de alineación, como todos los procedimientos físicos, es proclive al error del examinador, y las asimetrías congénitas de la pelvis no son poco comunes.

Hallazgos clínicos asociados con una distorción pélvica

Ilíaco en flexión o Ilíaco en extensión o Restricción a la extensión Restricción a la flexión

EIPS prominente, medio e inferior EIPS anterior, lateral y superior Pliegue glúteo bajo Pliegue glúteo alto

EIAS elevada EIAS bajado

Base sacra anterior e inferior Base sacra posterior y superior

Apice sacro desviado contralateralmente Apice sacro desviado ipsilateralmente L5 rotada posterior e ipsilateralmete

Figura 5.290:Contacto hipotenar aplicado al margen inferior derecho del sacro ejerce presión

superiormente contra la contrapresión aplicada por un contacto calcáneo sobre la cresta ilíaca para evaluar deslizamiento superior sacro del lado derecho.

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14 Convexidad ipsilateral de la curva

lumbar lateral

Deficiencia funcional en la longitud de pierna

El ilíaco fijado en flexión producirá restricción a la extensión

Del mismo lado:

 Una pierna corta

 Rotación externa de la cadera (espasmo del piramidal y del cuadrado crural)  EIAS alta y levemente externa

 EIPS baja y levemente interna  ascenso de la rama pubiana  Cresta ilíaca mas alta

 Rotación de L5 hacia el lado homolateral por tensión del ligamento ilio lumbar homolateral También puede dar dolores o molestias:

 Dolor en la parte supero externa del pliegue inguinal

 Dolor interno de rodilla debido a la distención sobre el sartorio y sobre aductores  Pseudo síndrome femoro patelar a causa de la tensión sobre el músculo recto anterior  Dolor en la decimo segunda costilla debido al cuadrado lumbar

 Dolor en hombro debido al dorsal ancho

 Tensión en el cuadrado lumbar que repercute sobre la desimosegunda costilla y sobre el diafragma

El ilíaco en extensión se reflejará en:

 Pierna larga

 Rotación interna de la cadera debido a los aductores y a la posición baja del cotilo  EIAS alta y posterior y levemente externa

 EIPS baja posterior y levemente interna  Crestailíaca más baja

 Rama púbica descendida  Rotación contralateral de L5 También puede dar dolores y molestias:

 Tensión en la parte infero externa del pliegue inguinal debido a la tensión del ligamento iliopectíneo

 Tensión del gluteo mayor, dolor de nalga

 Tensión de los isquiotibiales que provoca dolor peroneo tibial superior y un dolor en la cara externa de la rodilla que puede repercutir sobre el tobillo

BiblIografía:

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15 Greenman PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA MEDICINA MANUAL

Frisch MÉTODO DE EXPLORACIÓN DEL PAPARATO MOTOR Y LA POSTURA Jurado Bueno MANUAL DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS.