Recurrencia tardía del tumor de células de la granulosa: presentación de un caso

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Recurrencia tardía del tumor de células de la granulosa:

presentación de un caso

Andrea Teresa Ortega Rojo1, María Delia Pérez Montiel Gómez2, Migdania Martínez Madrigal3, Juan Alberto Serrano Olvera1 y David Cantú de León3*

1División de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología; 2Departamento de Patología, Instituto Nacional de Cancerología; 3Departamento de Ginecología, Instituto Nacional de Cancerología, SSA, México, D.F., México

Correspondencia:

*David Cantú de León Avda. San Fernando, 22

Col. Sección XVI, Del. Tlalpan, C.P. 14080, México, D.F.

E-mail: dcantude@yahoo.com Fecha de recepción en versión modificada: 03-05-2012

Fecha de aceptación: 12-06-2012

Resumen

El tumor de células de la granulosa del ovario es una neoplasia poco frecuente caracterizada por una historia natural larga, generalmente de buen pronóstico y con capacidad de recurrencia tardía.

Presentamos el caso de una mujer con tumor de células de la granulosa tipo adulto, que desarrolló recurrencia tardía con afección del ovario contralateral, diseminación intraabdominal y metástasis hepáticas.

Palabras clave: Tumor de células de la granulosa. Recurrencia tardía.

abstract

Granulosa cell tumor of the ovary is an uncommon neoplasm characterized by a long natural history, late recurrence capacity and good prognosis. We report the case of a woman with adult-type granulosa cell tumor of the ovary, which developed late recurrence with contralateral ovarian disease, intra-abdominal spread and liver metastases.

Key words: Granulosa cell tumor. Late recurrence.

i

ntroducción

El tumor de células de la granulosa (TCG) es una neoplasia rara originada en las células estromales de los cordones sexuales del ovario1-3; son considerados

tumores malignos de bajo grado con buen pronóstico. La citorreducción primaria es el tratamiento de elec-ción. Pueden desarrollar recurrencia tardía, por lo que el pronóstico es poco predecible1-3. Representan

entre el 2-5% de los tumores malignos ováricos y el 70% de las neoplasias de los cordones sexuales1,3.

Por sus manifestaciones clínicas y características histológicas, los TCG se dividen en tipo juvenil y tipo

adulto; este último es el más frecuente4. Su pico de

incidencia es entre los 50-54 años1,2. Los signos y

síntomas asociados dependen del tamaño de la masa

tumoral y de la actividad hormonal de la neoplasia. Las mujeres en edad reproductiva pueden presentar irregu-laridades menstruales, mientras que las posmenopáu-sicas sangrado uterino anormaly, rara vez, virilización o hirsutismo1-4.

Eldolor y aumento del perímetro abdominal con o

sin masa palpable son los hallazgos más frecuentes1,2.

El tamaño promedio al momento del diagnóstico es de 12 cm, generalmente constituido por un compo-nente sólido, así como áreas necróticas y/o quísticas de contenido serosanguinolento o gelatinoso4,5. La

en-fermedad bilateral se identifica sólo en el 3%4,5 de los

casos.

Frecuentemente, son diagnosticados en etapa I (70-80% de los casos), con una supervivencia a 5 años del 75-90% para la etapa I, del 55 y 75% en etapa II, y del 20-55% para etapa III o mayor1,2,4.

Presentamos el caso de una mujer con TCG etapa I, tratado con cirugía, que desarrolló recurrencia tardía intraabdominal.

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Presentación del caso

Mujer de 27 años, sin antecedentes relevantes, núbil; menarca a los 15 años, ciclos menstruales irregulares. En 1993 se presenta refiriendo estreñimiento y dolor abdominal, y en la exploración rectal se detectó masa firme y móvil (10 × 8 cm) dependiente del anexo iz-quierdo, confirmada en ultrasonido (USG) y tomografía computarizada (TC), caracterizada por ecogenicidad mixta (Fig. 1). Se realiza resección completa de la masa. El estudio histopatológico revela TCG tipo adul-to etapa I (Fig. 2); la paciente fue llevada a vigilancia clínica con medición de CA 125.

En 2004, presenta elevación del CA 125 de 63.3 UI/ml. En el USG y la TC se evidenció masa tumoral en el ovario derecho y grandes implantes tumorales en epiplón y serosa intestinal, por lo que se sospecha recurrencia tardía. La paciente recibió tres ciclos de quimioterapia (QT) con carboplatino y paclitaxel por ser considerada enfermedad irresecable; en estu-dios de seguimiento postratamiento no se evidencia enfermedad residual, por lo que se decide dejar en vigilancia.

En el año 2007, una TC de control reveló lesión pélvica compatible con enfermedad, por lo que se somete a laparotomía exploradora citorreductora con-siderándose citorreducción óptima con resección de múltiples implantes peritoneales.

En estudio de tomografía por emisión de positrones (PET)/TC de seguimiento del año posterior, se identi-fican dos lesiones hepáticas (Fig. 3) con valor de captación estándar (SUV) máximo de 3.0; se considera

candidata a resección quirúrgica, procedimiento rea-lizado sin complicaciones. Se realiza inmunohistoquí-mica para Ki-67, encontrándose un índice de prolife-ración del 10%, por lo que se propone nuevamente QT; la paciente decide sólo seguimiento.

En enero de 2011, se identifica nuevamente eleva-ción de CA 125, y por TC se confirma la presencia de una lesión subhepática e intraperitoneal. Se realiza cirugía citorreductora con éxito; nuevamente se propo-ne QT, sin embargo la paciente no acepta. Actualmen-te, se encuentra libre de enfermedad y en vigilancia estrecha.

Figura 1. TC abdominopélvica con evidencia de masa dependiente

de anexo izquierdo.

Figura 2. Corte histológico de masa anexial izquierda donde se

hace el diagnóstico de TCG tipo adulto, con los cuerpos de Call-Exner y las hendiduras nucleares.

Figura 3. Estudio de PET donde se identifican lesiones a nivel

hepático posterior a tratamiento con cirugía y QT, por lo que se sospecha recurrencia del TCG.

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Tabla 1. Reportes de series de casos de TCG con enfermedad recurrente autor n Recurrencia (%) TTR (meses) sitios afectados Tratamiento sobrevida posrecurrencia (meses) Miller6 70 19 (27.1) 50 (8-190) NR C: 12RT: 2 QT: 11 TH: 6 62 Zhang17 339/376 NR NR NR NR NR Sehouli8 65 18 (27.7) 55

(3-221) Abdominal y extrapélvico: 42.1%Supradiafragmático: 5.3% Pélvico: 42.1% Inguinal: 5.3% C: 6 QT: 7 RT: 5 82 SV a 10 años: 56.8% Ayhan7 80 9 (11.2) 45.9 (28-62) Abdomen: 4Pelvis: 5 QT: 8C: 6 Ninguno: 1 NR Lee11 35 8 (23) 75 (55-137) Pelvis/abdomen: 5Extrapélvica: 2 Pélvica: 1 Hígado: 5 Intestino: 4 Pulmón: 1 C: 7 QT: 1 3/8 muertes Villella18 48 15 (31.2) 43.6 (42-71) NR NR NR Pautier19 45 15 (38.5) 84 (6-276) Pelvis/abdomen: 5Pelvis: 6 Abdomen: 3 Retroperitoneo: 1 C: 15 QT: 14 NR Auranen20 35 7 (21) 78 (24-141) Intraabdominal: 7Hígado: 2 Retroperitoneo: 1 Subcutáneo: 1 C: 6 QT: 6 RT: 3 TH: 6 Malmström21 54 6 (9) 48 (8-222) Metástasis: 4 NR NR

Evans22 118/200 22 (18.6) 72 Ovario contralateral: 2

Útero: 4 Abdomen: 7 Hígado: 1 Colon: 1 Pulmón: 3 Vagina: 1 C: 10 QT: 11 RT: 11

Muertes con recurrencia: 80%

Nosov12 64/67 25 (37.5) NR NR NR NR

Uygun23 45 9 (20) 19

(5-29) NR QT/RT: 7 21

Piura24 18 2 (10.) (6-228) Hígado/omento/ pelvis/ pulmón C/QT: 1

Ninguno: 1 16-288

Lauszus10 37 13 (35.1) 60

(24-240) NR NR NR

Chan25 73/83 20 (24.1) 49

(7-193) NR C/QT EC III-IV: 27 mesesEC I-II: 43 meses

Mom13 30 13 (43) 38.4 (6-228) NR C: 10QT: 4 RT: 2 NR Li9 46 6 (19.4) 62 (20-141) NR NR NR Pectasides26 34 5 (26) 20-192

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Discusión

El principal factor pronóstico asociado a la super-vivencia que a su vez se ha relacionado con la re-currencia de los TCG es la etapa clínica6-9. Lauszus

reportó recurrencia en 35% de los TCG en etapa I10.

Otros factores relacionados son: presencia de atipia celular6, ruptura capsular (p = 0.038)8,9, residual

tu-moral (p = 0.0004)9,11, luteinización, positividad para

receptor del factor de crecimiento epidérmico, menor edad, índice de proliferación celular alto, más de cinco mitosis por 10 campos de alto poder y expresión de inhibina12.

El método utilizado para seguimiento de los TCG es la determinación sérica de inhibina13,14. Robertson

re-porta que el aumento del nivel sérico de la cadena αC de la inhibina y el aumento del CA 125 logran

identi-ficar el 100% de los TCG14. En nuestro caso sólo se

realiza seguimiento de los niveles de CA 125 por factibilidad.

Existe limitada información acerca del uso de PET/ CT en los TCG. Dos trabajos coinciden en que la ca-pacidad de PET para detectar enfermedad de peque-ño volumen y la captación de la fluorodesoxiglucosa (FDG) por el tejido metastásico es baja15,16,17.

La frecuencia de recurrencia ha sido reportada

del 16-30%. El tiempo promedio es de 6 años1,2,4.

En nuestra revisión (Tabla 1), las medianas oscilan entre 43-84 meses.

La recurrencia puede localizarse a nivel

intraab-dominal o extraabintraab-dominal1,2,4. Los sitios

mayormen-te afectados son: región intrapélvica e

intraabdo-minal (42.2%)7,8,11,21-23, supradiafragmático y/o

inguinal (5.3%)8. No existiendo lineamientos

preci-sos para el tratamiento de la recurrencia de los TCG, la mayoría de los autores recomiendan la resección quirúrgica como tratamiento primario1,2,4.

Aun ante la presencia de recurrencia, la mediana de supervivencia es tan variable y amplia como 20 hasta más de 280 meses24,25.

Cuatro esquemas de tratamiento con QT han sido evaluados: a) doxorubicina/ciclofosfamida/cisplati-no (CAP); b) bleomicina/vinblastina/cisplatidoxorubicina/ciclofosfamida/cisplati-no (BVP); c) bleomicina/etopósido/cisplatino (BEP), y d) taxano con o sin análogo del platino. El esquema CAP en enfermedad avanzada o recurrente registra tasas de respuesta objetiva (TRO) superiores a 60%; la res-puesta completa (RC) se reporta en casi el 50% de los casos29,30,31.

La eficacia de los taxanos con o sin análogo del

platino fue analizada encontrando TRO de 42%32.

Posteriormente, la eficacia de los taxanos fue compa-rada con el esquema BEP; para ambos grupos se observaron tasas de RC, respuesta parcial (RP) y su-pervivencia libre de enfermedad (SLE) (7-11 meses) similares33. La información sobre el papel de la

radio-terapia (RT) y radio-terapia hormonal en la recurrencia de los TCG se limita al reporte de algunos casos6,8,13,21,23,24.

Teniéndose resultados alentadores con el uso de hor-monales especialmente en pacientes con receptores de progesterona positivos aun en enfermedad disemi-nada peritonealmente, sin embargo existen autores que no han demostrado beneficio, especialmente en enfermedad recurrente.

El manejo inicial considerado estándar para los TCG es la cirugía citorreductora inicial tanto para diagnós-tico como tratamiento; el papel de la adyuvancia es limitado debido a la baja frecuencia de la neoplasia, lo que no permite la realización de ensayos controla-dos, tanto para QT como para RT. Debido a larga evolución y tendencia a la recurrencia tardía, es nece-sario tener un seguimiento prolongado de estas pa-cientes.

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