La leishmaniasis visceral en la región de Murcia: estudio multicéntrico 1997-2013

Infectio

Asociación

Colombiana

de

Infectología

www.elsevier.es/infectio

ORIGINAL

La

leishmaniasis

visceral

en

la

región

de

Murcia:

estudio

multicéntrico

1997-2013

Alicia

Hernández-Torres

_,

_Elisa

_{García-Vázquez}

_,

_Joaquín

_{Bravo-Urbieta}

_,

Enrique

Bernal

Morell

,

Bego˜

na

Alcaraz-Vidal

,

Adriana

Sánchez-Serrano

y

Joaquín

Gómez

Gómez

a_{ServiciodeMedicinaInterna-Infecciosas,HospitalClínicoUniversitarioVirgendelaArrixaca.DepartamentodeMedicina}

Interna,FacultaddeMedicina,UniversidaddeMurcia,ElPalmar,Murcia,Espa˜na

b_{ServiciodeMedicinaInterna,HospitalGeneralUniversitarioMoralesMeseguer,Murcia,Espa˜na} c_{ServiciodeMedicinaInterna,HospitalGeneralUniversitarioReinaSofía,Murcia,Espa˜na}

d_{ServiciodeMedicinaInterna,HospitalGeneralUniversitarioSantaLucía,Cartagena,Murcia,Espa˜na} e_{ServiciodeMedicinaInterna,HospitalUniversitarioLosArcosdelMarMenor,SanJavier,Murcia,Espa˜na}

Recibidoel27deagostode2014;aceptadoel25denoviembrede2014 DisponibleenInternetel29deenerode2015

PALABRASCLAVE Leishmaniasis visceral; Leishmaniainfantum; Enfermedades infecciosas emergentes; Enfermedades transmitidaspor vectores Resumen

Introducción:Laprevalenciadelaleishmaniasisvisceral(LV),unaparasitosisendémicaenla

cuencamediterránea,puedeverseafectadapormovimientosmigratorios.

Objetivo:ElobjetivodeesteestudiofueanalizarloscasosdeLVvaloradosenhospitalesdela

regióndeMurcia.

Materialymétodos: SetratadeunestudioretrospectivomulticéntricodeloscasosdeLV

diag-nosticados y tratados en los diferentes hospitales de nuestraregión, que se agruparon en 2cohortes:períodoA (pA),elcomprendidoentrelosa˜nos1997y2005, yperíodoB(pB),el transcurridoentre2006y2013.

Resultados: Seanalizaron97casosdeLV(75%fueronhombresylaedadmediafuede35a˜nos),

36enpAy61enpB;el11%delospacientesprocedíandeotrospaísesenpAyel22%enpB (subsaharianosen10casos);el55%teníanalgúntipodeinmunosupresión(80%deellosestaban diagnosticadosdeinfecciónporVIH).Lasmanifestacionesmásfrecuentesfueron:fiebre(85%)y astenia(66%).Laduraciónmediadelossíntomasantesdelaprimeraconsultafuede47días,yel tiempomediotranscurridoentreestaprimeraconsultaylarealizacióndelapruebadiagnóstica, de13días.Elhallazgomáscomúnenlaexploraciónfísicafuelaesplenomegalia(89%),mientras quelatrombocitopeniafueelhallazgodelaboratoriomásconstante(78%).Eldiagnósticose confirmóconladeteccióndeamastigotesy/oPCRdelaspiradomedularenel61%deloscasos;

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:aliciahernandeztorres@gmail.com(A.Hernández-Torres). http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2014.11.007

enel39%restanteelaspiradofuenegativoyfuenecesarioelestudiodeotrasmuestras(biopsia demédulaósea,gangliolinfático,laringe,colon,parótidayamígdala,PCRensangre,serología oinmunocromatografíaenorina).EltratamientomásusadofueanfotericinaBliposomal(71%), seguidade glucantime(27%) yanfotericinaB complejolipídico(1%); enuncasonosepudo averiguareltratamientoadministrado.Seobjetivaron16recidivas,11deellasenpacientes consida.

Conclusiones:Aun ariesgodesesgospropiosdeestudiosretrospectivosyapesardelmejor

controlde la infecciónVIH, observamosen nuestraregiónunaumento enla frecuenciade casosdeLV,probablementefavorecidoporelaumentodelnúmerodeinmigrantes.

©2014ACIN.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Visceral leishmaniasis; Leishmaniainfantum; Emerginginfectious diseases; Vector-bornediseases

VisceralleishmaniasisinMurcia:Multicentricstudy1997-2013

Abstract

Introduction:Theprevalenceofvisceralleishmaniasis(VL),anendemicparasiticinfectionin

theMediterraneanbasin,canbeaffectedbymigratorymovements.

Objective: ToanalyzeVLcasesevaluatedatseveralhospitalsintheMurciaregion.

Methods:Retrospective,multicentricstudyofVLcases;patientsweregroupedintotwotime

periods:periodA(pA:1997-2005)andperiodB(pB:2006-2013).

Results:A totalof97VLcaseswereanalyzed(75%men,meanage35years),36ofthemin

pAand61inpB;11%and22%ofthepatientswereforeignersinpAandpB,respectively(10 fromsub-SaharanAfrica);55%sufferedfromsometypeofimmunosuppression(80%HIV).The mostcommonclinicalmanifestationswerefever(85%)andasthenia(66%).Themeanduration ofsymptomsbeforethefirstmedicalcontactwas47daysandtheaveragetimebetweenthe first contactandthemicrobiologicalconfirmationwas13days.Themostcommonfindingon physicalexaminationwassplenomegaly(89%),whereasthrombocytopeniawasthemost fre-quentlaboratoryfinding(78%).Diagnoseswereconfirmedbydetectionofamastigotesand/or PCRofbonemarrowaspiration(BMA)in61%;intheremaining39%ofcases,BMAwasnegative andadditionalsampleswerenecessary(bonemarrow,lymphnode,larynx,colon,parotidand amygdalabiopsy,PCRofbloodsamples,serologyorurineantigendetection).Themost com-monlyusedtreatmentwasliposomalamphotericinB(71%),followedbyglucantime(27%)and amphotericinBlipidcomplex(1%). Atotalof16recurrentcases (11inAIDSpatients),were observed.

Conclusions: AlthoughthisisaretrospectivestudyanddespitebettercontrolofHIVinfection,

we haveobserved anincrease inthefrequencyofVLcasesinourregion,whichisprobably relatedtomigratoryflows.

©2014ACIN.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

El término leishmaniasis se refiere al espectro de enfer-medad causado por el género Leishmania, constituido por protozoos del orden Kinetoplastida, familia Trypano-somatidae. Las leishmanias aparecen como amastigotes intracelularesenlosmacrófagosdelserhumanoydeotros huéspedesmamíferos,asícomoenformadepromastigotes extracelularesenelintestinodesuvectorinvertebrado,el dípteroflebótomo.

Lasleishmaniasisconstituyenungrupodeenfermedades transmitidasporvectoresyconunagranextensiónanivel mundial.Muestranunagranvariedaddepresentaciones clí-nicas,deentrelascualeslaleishmaniasisvisceral(LV)esla formamásgrave,conunamortalidaddel100%enausencia detratamiento.

Endémica en98 países,laincidencia mundialde leish-maniasis se estima en2 millones de casos (de los cuales 0,5millonescorrespondenaLV),aunquelamayorcargade enfermedadseconcentraenalgunosgrandesfocos,entrelos

queseencuentralacuencamediterránea;enEspa˜nacircula

Leishmaniainfantum.

La transmisión de la enfermedad depende de 3 facto-res:a)unvectoradecuado;b)unreservorioapropiadodela infección,yc)unapoblaciónsusceptible.EnEspa˜nasehan descrito2especiesdeflebótomoscausantesdela transmi-sióndeL.infantum:Phlebotomusperniciosus(elprincipal) yPhlebotomusariasi.Ambossedistribuyenportodoel terri-torio peninsular, por lo que el riesgo de transmisión de

Leishmaniaspp. existeen cualquierárea geográficaenla queseden lascondiciones apropiadas paraque circuleel parásito.Tambiénsehademostradolatransmisiónde per-sonaapersona,asociadaporejemploalastransfusionesde hemoderivados.

El principal reservorio conocido en nuestro país es el perro,aunquetambiénpuedenactuarcomoreservorioslos roedoresyotrasespeciessilvestres.

Aunquecualquier personaessusceptibledepadecerla enfermedad,sonlosni˜nosylas personas con inmunodefi-cienciaslasque conmásfrecuencialadesarrollan. Así,el

incrementoen el número depacientes con algún tipode inmunosupresión(infecciónporVIH,tratamientos inmuno-supresoresoneoplasiashematológicas, entreotros)puede influirenelnúmerodecasosquesediagnostican.

Además, enlas zonas enque esendémica se observan grandesfluctuaciones enla incidencia de la enfermedad, atribuibles a cambiosmedioambientales, desplazamientos depoblaciónoaspectosclimáticos.Segúnlosdatosdel Cen-troRegionaldeEstadísticadeMurcia(CREM),lapoblación totaldelaRegióndeMurciaenela˜no2013erade1.472.049 habitantes.El númerototaldeinmigrantesextranjerosse incrementódeformaprogresivadesdeel1999(a˜noenque seregistraron3.164nuevosinmigrantes)yalcanzóunpico máximoenela˜no2007,con31.929inmigrantesprocedentes delextranjero (másde 1/3de ellos originariosdel conti-nenteafricanoodepaísesdelacuencamediterráneaenlos quelaLVesendémica)1_.

Ante esta situación decidimos evaluar los casos de LV diagnosticados y tratados en diferentes hospitales de la regióndeMurcia,conlossiguientesobjetivos:a)analizarlas característicasepidemiológicas(destacandoentreellas la edad,lapresenciaonodeinmunosupresiónylospaísesde origen de los pacientes); b)describir las manifestaciones clínicas; c)evaluar tanto los métodos diagnósticos como los diferentes tratamientos empleados, y d)analizar la evolucióndelospacientes.

Pacientes

y

métodos

RealizamosunestudioretrospectivodetodosloscasosdeLV diagnosticadosytratadosendiferenteshospitalesde nues-traregiónenelperíodocomprendidoentrelosa˜nos1997y 2013.Serevisólahistoriaclínicacompletadelospacientes hastaelmomentodelarealizacióndelestudio.

Participaron en el proyecto 5 hospitales: 3 hospitales públicosdelaciudaddeMurciaylos2deláreadeCartagena ydelacomarcadelMarMenor,cuyapoblaciónrepresenta el 35% del total de la Región de Murcia y que incluye ampliaszonasruralesenlasquetrabajaungranporcentaje de la población inmigrante y en las que la leishmaniasis es endémica en la población canina: el Hospital Clínico UniversitarioVirgendelaArrixaca(dotadode863camasy con unapoblación asignada deaproximadamente 550.000 habitantes),elHospitalSantaLucíadeCartagena(con667 camas y una población asignada de 279.000 habitantes), elHospital General Universitario Los Arcos delMar Menor (329 camas y una cobertura de 106.000 habitantes), el HospitalMoralesMeseguer(370camas,241.786habitantes) yelHospitalGeneralUniversitarioReinaSofía(330camas, 202.000 habitantes). Se incluyeron todos los pacientes diagnosticadosdeLVenestoshospitalesdesde1997,fecha desdelaque sedispone dehistoria clínicainformatizada. Seagruparonen2cohortes:períodoA(comprendido entre losa˜nos1997y2005)yperíodoB(2006-2013);seestableció estepuntodecorteconelfindequelosperíodosdeestudio fueran homogéneos. Se estudiaron las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y terapéuticas delospacientes.Lascomorbilidadesdebaseserecogieron medianteslosíndicesdeCharlson(queasignauna puntua-ciónde1a6aunaseriedeentidadesnosológicasasociadas a mortalidad)2 _{y de McCabe-Jackson (que clasifica a los}

pacientessegúnlaprobabilidaddemuerteenunperíodode 5a˜nos)3_{.Sedefiniólaanemiacomoeldescensodelascifras} dehemoglobinapordebajode10g/dl,latrombocitopenia comoeldescensodelas cifrasdeplaquetaspordebajode 150.000/mm3_{,ylaleucopeniacomoelrecuento}

leucocita-rio pordebajode 4.000/mm3_{.Laserología que serealizó}

consistíaenladeterminacióndeanticuerposantileishmania mediante pruebas indirectasde inmunoabsorción ligada a enzimas(ELISA); la deteccióndel antígeno deLeishmania

sp.enlaorinaserealizómediantelapruebadeaglutinación en látex (KAtex, Kalon Biological Ltd., Aldershot, Reino Unido). Se definió curación como la ausencia de datos clínicos oa laexploración sugestivosdereaparición dela infección porLeishmaniasp.----ocon pruebasdiagnósticas negativasenpresenciadedatossugestivos----durante todo elperíododeseguimientodelospacientes;yrecidiva,como la reaparición declínica compatibleenausencia de otras causas que la justificaran, con/sin datos microbiológicos compatibles (ya que en muchos de los casos de recidiva no hubo confirmaciónmicrobiológica) pero con respuesta altratamiento dirigido,yfallecimientorelacionado, como aquelqueocurrióenpresenciadedatosclínicosdeinfección activaenausenciadeotracausaquelojustificase.

Los datos obtenidos fueron introducidos y analizados usandoelprograma estadísticoSPSSversión21.Las varia-blescuantitativassedescribencomolamedia±desviación estándar,ylascualitativas,comolafrecuenciade distribu-cióndecadaunadelascategorías.Larelaciónoasociación entrepares devariables cualitativasseefectuó mediante elanálisisdetablasdecontingenciaconeltestdela␹2_de

Pearson.Enelcasodevariablescuantitativasse compara-ronmediasconeltestdelatdeStudent.Seconsideróque ladiferenciaerasignificativacuandop<0,05.

ElComitédeÉticadecadacentroparticipanterevisóy aprobóelprotocolodeestudio.Porotraparte,dadoquese tratadeunestudiodescriptivoyretrospectivo,nose requi-riólaaprobaciónporpartedelospacientesnilafirmadel consentimientoinformado.

Resultados

Serevisaronuntotalde97casosdepacientes diagnostica-dos deLVduranteelperíodode estudio(55pacientesdel HospitalVirgendelaArrixaca,23delMoralesMeseguer,14 delReinaSofía,3delHospitalSantaLucíay2delHospital LosArcosdelMarMenor).

Enla figura 1se detalla la evoluciónen el númerode

casosalolargodelosa˜nosdeestudio.EnelperíodoBhubo unincrementosignificativoenelnúmerodeenfermos(61vs 36;p<0,05).

Deltotaldelos97pacientes,72eranhombresy25 muje-res (75 vs 25%), con una edad media de 35a˜nos (DE: 19; rango: 1-77).El 16% delos pacientes eran ni˜nos deedad inferiora11a˜nos.

Enrelaciónconlaprocedenciadelospacientes,lospaíses deorigenmásfrecuentesfueron:Espa˜na(80casos,82,5%)y lospaísessubsaharianos(Ghana[6casos],Nigeria[2casos] yCamerúnyMali[uncasocadauno]).Cincopacientes pro-cedíandelestedeEuropa(Rumanía,UcraniayBulgaria),un pacienteprocedíadelReinoUnidoyotrodeCuba.

15 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 10 Período A (1997-2005) Número de casos Período B (2006-2013) 5 0

Figura1 Evolucióntemporal.Evoluciónenelnúmerodecasos de leishmaniasis visceral diagnosticados en cada período; el número de casos es significativamente mayor en elsegundo período durantela mayor parte del tiempo. En el a˜no 9 el númerodenuevosdiagnósticosenelperíodoBfue0,porqueen esteperíodoseincluyerontansololosdatosde8a˜nos.

Tabla1 Inmunosupresiónenpacientescon leishmaniasis visceral

n(%)

No 44(45,4)

Sí 53(54,6)

VIH 42(43,3)

Trasplanteórganosólido 5(5,2)

Consumocrónicoesteroides 1(1)

Leucemialinfáticacrónica 1(1)

Neoplasiaórganosólido 1(1)

Chediak-Higashi 1(1)

Trasplanteórganosólidoyneoplasia 1(1) Colitisulcerosa+tratamiento

inmunosupresor

1(1) Enestatablasereflejanlapresenciaonodeinmunosupresión ylosdistintostiposdecondicionesresponsablesdeesta inmu-nosupresióndelospacientescondiagnósticodeLV,deentrelas quedestacalainfecciónporVIH.

Si comparamos ambos períodos, el número de pacien-tesinmigrantesfuesignificativamentemayorenelsegundo período (4 de 36 en el primer período y 13 de 61 en el segundo; 21% vs 11%). La mayor parte de los casos (33) sediagnosticaronenlosmesesdeenero,febreroymarzo, mientrasqueenlosmesesdejulio,agostoyseptiembreel númerodecasosdiagnosticadosseredujoa15.Enlosmeses deprimaverayoto˜nonohubodiferenciassignificativas(25 y24).

Enrelaciónconlasenfermedadesdebasedelos pacien-tes, destaca como hallazgo más frecuente la presencia dedistintostiposdeinmunosupresión(n=53;55%).Deentre todaslascondicionesdeinmunosupresión,lamásfrecuente fuelainfecciónporVIH(n=42;43%deltotaldepacientes, 78%delospacientesinmunosuprimidos)(tabla1).

LacargaviralmediaenlospacientesVIHfuede728.114 copias/ml(rango:0-7.200.000),yelrecuentomediodeCD4, de109×106_{/l(rango:4-612).El20,6%deltotaldepacientes}

diagnosticadosdeLVeranadictosadrogasporvía parente-ral,yesteporcentajeascendíaal45,23%siconsiderábamos tansoloalospacientesconinfecciónporVIH(19de42).

Tras la infección por VIH, lahepatopatía fue la enfer-medaddebasemásfrecuente(n=23;23,7%); 3pacientes

Tabla2 Manifestacionesclínicasdelospacientescon leish-maniasisvisceral n(%) Fiebre 82(84,5) Astenia 64(66) Dolorabdominal 25(25,8) Síndromeconstitucional 37(38,1) Vómitosydiarrea 17(17,5)

Anorexia,rechazodelalimento 2(2,1)

Tos,disnea 6(6,2)

Artromialgias 1(1)

Odinofagia,disfagia 1(1)

Deentrelasmanifestacionesclínicasmásfrecuentesenestos pacientes destacaron lafiebre,seguida delaasteniay dela presenciadesíndromeconstitucional.

Tabla 3 Exploraciónfísica delospacientescon leishma-niasisvisceral n(%) Esplenomegalia 86(88,7) Hepatomegalia 75(77,3) Adenopatías 32(33) Petequias 2(2,1) Distensiónabdominal 1(1) Exantemamaculopapuloso 2(2,1) Tumoraciónparotídea 1(1) Laringitisgranulomatosa 1(1)

Distintoshallazgosalaexploracióndelospacientescon diag-nóstico de LV. La hepatomegalia y la esplenomegalia fueron los hallazgos más comúnmente encontrados. La afectación parotídea y laríngea se manifestaron como alteracionesa la exploraciónenestaslocalizaciones.

erandiabéticos,2 teníanobesidad mórbida, yhubo casos aisladosdeanemiafalciforme(1),amiloidosis(1),miastenia gravis(1),enfermedadinflamatoriaintestinal(1),paciente esplenectomizado(1)yencefalopatíamultifocalprogresiva porvirusJC(1).ElíndicedecomorbilidaddeCharlsonfue de3,16(rango:0-9),conunmuydiscretoincrementosilo corregimosporlaedad,dadolojovendelapoblación(3,52; rango:0-10).Lamayorpartedelospacientes(n=79;81,4%) teníanunaenfermedadnofatal(McCabeIII),siendo impro-bablelamuerteenlos5a˜nossiguientesaldiagnósticodeLV; elrestoteníanunaenfermedadrápida(McCabeI)o última-mentefatal(McCabeII)(2y16pacientes,respectivamente). Encuantoa lasmanifestaciones clínicasde los pacien-tesincluidosenel estudio,la másfrecuentefuelafiebre (84,5%),seguidadeastenia(66%)ysíndromeconstitucional (38%).Elrestodemanifestacionesclínicasseespecificanen

latabla2. Laduraciónmedia delossíntomasantesdela

primera consulta médica fue de46,77días (rango: 2-365; moda:60).

Encuanto a la exploración física,el hallazgomás fre-cuentefue lapresencia deesplenomegalia, seguido dela hepatomegaliaylasadenopatías.Otroshallazgosmás infre-cuentessedescribenenlatabla3.

Elhallazgomásfrecuenteenlaspruebasdelaboratorio fuelatrombocitopenia(n=76;78,65%),seguidadela leu-copenia(n=75;77,32%)ylaanemia(n=56;57,7%).Lacifra

mediadeHbfuede9,67g/dl(rango:5,1-15,8),ylade hema-tocrito,de29,20%(rango:18-48,4),conunVCMde82,57fL. Laciframediadeplaquetasfuede102.935(rango: 14.000-349.000);elrecuentoleucocitariomediofuede3.193/mm3

(rango: 710-20.210). Cuarentay cuatro pacientes (45,4%) teníanhipergammaglobulinemia,aunqueenel28%estedato nosepudorecoger.

Eltiempotranscurridoentrelaprimeraconsultayla rea-lizacióndelapruebaquedioel diagnósticofuede13días (rango:0-60;moda:9).Eldiagnósticoseconfirmómediante ladeteccióndeamastigotesy/oPCRdelaspiradomedular en61 casos(62,89%);enel restoel aspiradofuenegativo yeldiagnósticolodiolabiopsiademédulaósea(6 pacien-tes;6,19%),degangliolinfático(4;4,12%),laringe(2casos; 2,06%),colon(uncaso),parótida(1)yamígdala(1),PCRen sangre(1).Enelrestodecasos(20pacientes)eldiagnóstico fueserológicoy/oporinmunocromatografíaenorina.

Porúltimo,yenrelaciónconeltratamiento,lamayoría delospacientes(n=69;71%)fuerontratadoscon anfoteri-cinaBliposomal;26pacientes(26,8%)recibieronglucantime (lamayoríadeelloseranpacientesconinfecciónporVIH), ysolounofuetratadoconanfotericinaBcomplejolipídico. Enunode loscasos, ydado el carácter retrospectivodel estudio, fue imposible averiguar el tratamiento adminis-trado.Solo14pacientessufrieronalgúnefectosecundario:8 pacientesentratamientoconanfotericinaBliposomal tuvie-ronfallorenal,enunoempeorólapancitopeniayotrosufrió unepisodiodeanafilaxia;delospacientesentratamiento con glucantime, uno sufrió una pancreatitis, en otro se detectóunaelevacióndelaamilasa(691U/l)yalargamiento delQT,yenelúltimoempeorótambiénlapancitopeniaque yapresentaba.

En cuanto a la evolución de los pacientes tras el tra-tamiento,81pacientesdel totalseconsideraron curados, ningunodelospacientesfalleciócomoconsecuencia dela infección y se objetivaron 16 recidivas, aunque no siem-preconfirmadasmicrobiológicamente;11deestasrecidivas ocurrieronenpacientescon sida,unaenunpaciente con leucemia,otra en un paciente trasplantado y las otras 3 enpacientessinningúntipodeinmunosupresiónconocida. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de recidivas en función del tratamiento recibido (15%enlospacientestratadosconglucantimey18%enel casodelospacientesquerecibieronanfotericinaB liposo-mal).

Discusión

LaLVrepresentaunproblemadesaludpúblicaentérminos demorbimortalidadenaquellaszonasenqueesendémica, como es el caso de la cuenca mediterránea. Aunque la transmisión se produce fundamentalmente a partir de la picaduradelflebótomoinfectado,sehandescritootrasvías decontagio, como las transfusiones sanguíneas (no docu-mentadaenningunodelospacientesdenuestracohorte)o latransmisión al compartirjeringas contaminadas,lo que se ha considerado como un factor probable de transmi-siónentrepacientesadictosadrogasporvíaparenteralen zonasendémicas1_{;estoexplicaríaelhechodequeen} nues-tramuestraelnúmerodepacientescondrogodependencias porvíaparenteralseaalto,sobretodoentrelossujetosVIH

positivos,enlosque lainmunosupresiónsupondría un fac-torderiesgoa˜nadido.Unalimitacióndenuestroestudioes que,al serretrospectivo,nofueposibledeterminar silos pacientes residían en zonas rurales o periurbanas,en las quelapresenciadejardinesencuyosalrededoresabundan perroshacequesereúnanlascondicionespropiciasparaque elflebótomocierresuciclobiológico.

Aligualqueenotras publicaciones,elnúmerode hom-bres en nuestra cohorte fue significativamente mayor, y los ni˜nos y adultos jóvenes fueron losafectados con más frecuencia,con un altoporcentajede ni˜nosde menosde 11a˜nos.No hayunarazón clara que justifiqueuna mayor prevalenciadelsexomasculinoentrelosafectados,y pro-bablementeserelacionamásconlaaltarepresentatividad de estosenel colectivo desujetos con adicciones paren-terales,aunque enalgunas zonas dealta endemicidad en el cuerno de África y la India, en las que no existe aso-ciacióncon el consumo dedrogas inyectadas, tambiénse hadocumentadounamayorprevalenciaenhombres.Estos hallazgos se han relacionado con una mayor probabilidad de exposición enrelacióncon la vestimenta(en los hom-bres es más frecuente que la parte superior del torso y los brazos estén expuestos) o con factores ocupacionales (mayor riesgo en pastores, agricultores o en gente que duerme al aire libre, sobre todo en determinadas épocas dela˜no)4,5_{.Tambiénennuestrocasohayunporcentaje} con-siderable,sobretodoenelsegundoperiodo,depacientes procedentesdeÁfricasubsahariana,ytalycomose docu-menta en distintas estadísticas6_{, la población inmigrante} de esta procedencia es fundamentalmente masculina. El hecho de que se haya objetivado un importante incre-mento de casos en el segundo período con una mayor representatividad de pacientes inmigrantes nos habla de una«enfermedadimportada»;ladeterminacióndela espe-cie, que no se realizó enningún caso, nos podría ayudar a confirmarlarelevancia deeste aspectoepidemiológico, dado queenel Áfricasubsaharianala leishmaniasis visce-ral escausada por L.donovani ynoporL.infantum como ocurreenlacuencamediterránea.Porotrolado,elhecho de que los pacientes no presentaran leishmaniasis dér-mica post-kalaazar nos podría llevar a la conclusión de que L.infantumfuerala causantedelcuadro, ypor tanto de quela leishmaniasisvisceral hubierasido adquiridaen Espa˜na oenlacuenca mediterráneaynoenlospaísesde origen.Todas estasobservaciones abren la puertaa futu-ros estudioscon participación detécnicasmicrobiológicas moleculares.

Como ya hemos dicho, los ni˜nos (probablemente por la inmadurez inmunológica relativa que presentan) y los pacientes inmunocomprometidos son los más susceptibles apadecerlainfección,dadalaimportanciadelarespuesta deloslinfocitosTparaelcontroldelainfección.Ennuestro grupodepacienteslainfecciónporVIHfuelaenfermedad debasemásfrecuentementeencontrada,conrecuentosde CD4bajos(pordebajode200×106_{/l)yasociadaencasila}

mitadde loscasosala adiccióna drogasparenterales, lo quecoincidetambiénconlopublicadoenotrasseriesdela literatura4,5,7-9_.

En cuanto a la época del a˜no con mayor número de diagnósticos, vemos que coincide con los datos publica-dos, aunquenocon las épocas de máximatransmisión de

todo finales de septiembre y principios de octubre). No obstante,la variabilidadenel tiempodeincubacióndela enfermedadpodríaexplicarestehecho8_.

Laduración mediadelossíntomasantesdelaprimera consultafueconsiderablementelarga(47días),aunquecon unagranvariabilidadqueibadesdeunospocosdíashastaun a˜no.Estehechoesllamativo,puestoqueloshospitalesque participan en el estudiose ubican enuna zonaendémica para LV, en la que continuamente los medios de comuni-caciónlocal ylaprensa realizancampa˜nassobrela LVen perros,yenlaqueelconocimientosobreestaparasitosisy susmanifestaciones clínicasensereshumanosdeberíaser elevada.Es importante sensibilizar ala población médica sobrela consideraciónde la LVenel diagnóstico diferen-cialdepacientesconfiebreaestudio.Lasmanifestaciones clínicasennuestrospacientesfueronlashabituales(fiebre, astenia,dolorabdominalsecundarioaladistensióndebidaa lasvisceromegalias,tos,disnea...),alasquesesumanotros tiposdemanifestacionesmáspropiasdelocalizaciones espe-cíficasdelainfección,como laodinofagiao ladisfagiaen pacientesconleishmaniasislaríngea,oladiarreaen pacien-tes con afectación colónica. En ni˜nos, una manifestación frecuentefueelrechazodelalimento.

Las alteraciones analíticas fueron las típicas (anemia, trombocitopenia, leucopenia e hipergammaglobulinemia, entreotras)yeldiagnósticoseconfirmómediantela detec-ción de amastigotes y/o PCR del aspirado medular en la mayoría de casos; en otros casos hubo que recurrir a la tomade muestras deotros órganos afectados. Esde des-tacar que la presencia de amastigotes en localizaciones atípicas fue característica de pacientes que presentaban algún grado de inmunosupresión (pacientes con infección por VIH o trasplante de órgano sólido); como curiosidad, comentar que el paciente con afectación de colon había recibido untrasplantehepático yademásestaba diagnos-ticadode colitis ulcerosa; porotro lado, el paciente que fuediagnosticado mediante PCR ensangre nopresentaba ningúntipodeinmunosupresiónconocida.Enunporcentaje significativodecasoseldiagnósticoserealizóapartirdela serologíay/olainmunocromatografíaenorina,unatécnica rápidaysencillayconunaaltasensibilidadyespecificidad quenodebemosolvidar.Esdedestacarlopocosistemáticos quelosclínicosquevaloraronaestospacientesfueronenla mayoríadeloscasos,puesnosiempreserealizaba serolo-gía,tinciónycultivo(enocasioneslasmuestrassolamente se remitían para valoración anatomopatológica y no para cultivo microbiológico),y enlosúltimos a˜nos tampoco se realizóladeterminacióndeantígenoenorina.Estaúltima pruebaha resultado ser deutilidad enel diagnósticoyel seguimiento de los pacientes con LV en zonas endémicas de la India10_{, aunque los resultados no parecen repetirse} enelcuernodeÁfrica,ycuriosamenteenlacuenca medi-terráneanohaymuchasseriesquelaanalicen;unestudio espa˜nolqueevaluólautilidaddeladeterminacióndel antí-genourinarioenpacientesVIHdemostrósueficaciaparael diagnósticodela LVprimaria,paramonitorizarlaeficacia deltratamientoyparalaestimacióndelriesgoderecaídas, mediante la detección de infecciones subclínicas11_{. Otro} estudio posterior, también espa˜nol y realizado en pobla-ción pediátrica, obtuvo resultados similares12_{. En cuanto} a la PCR y la tipificación de especie, como hemos men-cionado podría serde utilidad para detectarla movilidad

decepas y la posibilidad decasos importados en nuestro medio.

EltratamientomásusadofuelaanfotericinaBliposomal, seguida del glucantime.Dado que se trata deun estudio retrospectivo, enla mayoría de las ocasionesconocíamos lasdosistotalesadministradaspordíaperonoelpesodel paciente,porloquenopodíamosinferirlasdosispor kilo-gramodepeso;delamismaforma,enmuchosdeloscasos se completaron los tratamientos de forma ambulatoria y noquedabanregistrosdeestostratamientos,porloquela duracióntotaltambiénfuedifícildeconcretar.Hubo16 reci-divas,que nosepudieronatribuir al tipodetratamiento, sinomásbienalainmunosupresión,presenteen13deellos. Esde destacarquetampocose fuemuy sistemáticoenel abordajediagnóstico yterapéuticodelas recidivas,yque enalgunos pacientes el diagnóstico sehizo sinverdadera confirmaciónmicrobiológicaysinutilizarena˜nosrecientes ladeterminacióndeantígenoenorina.Elhechodequela mayoríadelostratamientosenlasrecidivasse administra-rondeformaambulatoria,unidoalaslimitacionespropias delosestudiosretrospectivos,hizoquenonosfueraposible determinarcuálesfueronestostratamientos.

Conclusión

A pesar de que el número de personas infectadas por el VIHquedesarrollanleishmaniasisvisceralhadisminuidoen Europatraslaintroduccióndeltratamientoantirretroviral degran actividad (TARGA), observamos en nuestraregión unaumentoenlafrecuenciadecasosdeLV,conunamayor representacióndeinmigrantes.Loshallazgosdeesteestudio ameritanelestablecimientodeprotocolosdediagnósticoy tratamientodelaLVenMurciaysudifusiónentreelpersonal desaludpara,precisamente,evitarladiversidadde méto-dosde diagnóstico, así como detratamientos empleados, tantoenloscasosprimarioscomoenlasrecidivas.Es nece-sario,por tanto, homogeneizar el abordaje diagnóstico y terapéuticodeestospacienteseincluirnuevasherramientas diagnósticas,talescomolainmunocromatografíaenorinao laPCR.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de sucentro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

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