INTRODUCCIÓN
La sífilis es una enfermedad infecciosa, sistémica y contagio-sa, exclusiva del ser humano; cuyo agente etioló gico es el Tre-ponema pallidum. Se desarrolla en etapas agudas asintomá-ticas o sintomáasintomá-ticas hasta infecciones crónicas causantes de graves secuelas si no es detectada y tratada adecuadamen-te. La transmisión se produce por contacto sexual, a través de la placenta y menos veces por contacto directo con tejidos in-fectados o sangr, por lo cual es considerada una infección de transmisión sexual.1
A pesar de existir medidas profilácticas eficaces, como el uso del preservativo, y opciones terapéuticas adecuadas y re-lativamente baratas, la sífilis sigue siendo un problema a esca-la mundial, con 12 millones de personas infectadas cada año.2
Las mujeres embarazadas infectadas por sífilis pueden transmitir la infección al feto (sífilis congénita), lo cual provo-ca resultados adversos graves para el embarazo en un 80% de los casos. La cifra estimada de embarazos afectados es de dos
millones cada año; de éstos, alrededor de un 25% termina en muerte fetal o aborto espontáneo y en otro 25% el recién na-cido presenta bajo peso al nacer o infección grave, dos facto-res asociados con un mayor riesgo de muerte perinatal. A pe-sar de estos datos sigue infravalorándose la carga que repre-senta la sífilis congénita.3
A diferencia de la mayoría de infecciones neonatales, la sí-filis congénita es una enfermedad prevenible que podría elimi-narse mediante un cribado prenatal eficaz y el tratamiento de las embarazadas infectadas. La erradicación de la sífilis con-génita reduciría el número de abortos, muertes fetales, par-tos prematuros, neonapar-tos de bajo peso al nacer y muertes pe-rinatales, con lo cual se disminuiría la morbimortalidad mater-na– perinatal.2
En América Latina y el Caribe, la sífilis congénita es un problema de salud pública severo y sub–notificado. La OPS reitera que en la Región de América Latina y el Caribe, la sífi-lis congénita sigue siendo un problema importante que, sin em-bargo, no recibe la atención necesaria. Un caso de sífilis con-génita representa una falla en los programas de salud pública.4
Los factores que contribuyen a la persistencia de la sífi-lis congénita como problema de salud pública incluyen: la falta de percepción de los proveedores de salud de que la sífilis
ma-incidencia de sífilis materna
y sífilis congénita en Maldonado
Bettina Blanco
1, Patricia Fierro
1, Mario Moraes
2Resumen
A pesar de los esfuerzos realizados en Uruguay, aún no se logró erradicar la Sífilis Congénita. Se realizaron investigaciones sobre su incidencia en el sector público en Montevideo, pero existen pocos datos sobre la realidad en el interior del país. Objetivo: Describir la incidencia de Sífilis Mater-na y Sífilis Congénita en el sub sector público en MaldoMater-nado. Material y métodos: Se realizó un estudio cuantitativo, prospectivo y longitudiMater-nal en la Maternidad del Hospital de Maldonado, en un periodo de 8 meses, considerando la totalidad de los nacimientos ocurridos durante ese tiem-po. Luego de identificados los casos se realizó una entrevista a las madres se registraron los datos y se realizó auditoría de historia clínica. Los re-sultados se compararon con el registro del laboratorio del Hospital y de la División Epidemiología del MSP. Al mes del parto se realizó control te-lefónico o presencial con las madres para conocer el resultado del RPR de control de ellas y del niño. Resultados: En el período seleccionado hu-bo un total de 285 nacimientos, resultando 18 madres con RPR positivo, de las cuales 3 se consideraron recuerdo inmunológico, lo que correspon-de a una prevalencia correspon-de sífilis materna correspon-del 5.3%. De estas madres el 40% provenía correspon-del barrio correspon-de Maldonado Nuevo, el 57% se captó en el primer tri-mestre, el 93% tenía 5 o más controles, al 42.9% se le detectó la sífilis al momento del parto y recibieron tratamiento adecuado el 35.8% de ellas. Solo el 22.2% de las parejas fueron tratadas. De los 14 nacimientos ocurridos de estas madres, se consideraron como casos de sospecha de sífilis congénita a 10 de ellos, lo que corresponde a una incidencia de Sífilis Congénita del 3.5%. Conclusiones: La incidencia de sífilis materna y neona-tal en la población de estudio es mayor en comparación a los estudios realizados en la capineona-tal del país. Conocer la ubicación geográfica de sífilis en la ciudad de Maldonado permitiría diseñar estrategias de abordaje del problema en el primer nivel de atención.
Palabras clave: Sífilis; Sífilis Congénita
Abstract
Despìte the efforts made, Uruguay has not yet succeded in eradicating congenital syphilis. Research has been done in relation to its impact on the public secxtor in Montevideo, but few data exist of the inside country. Objective: To describe the incidence of maternal syphilis and congeni-tal syphilis in the public sector in sub Maldonado. Material and methods: We performed a quantitative, prospective and longitudinal study at the Maternity Hospital of Maldonado, for a period of 8 months, considering the total births during that time. The cases were identified, the mothers interviewed, the reported data recorded and the medical records revised. The results were compared with the records of the Hospital Laboratory and the MSP Epidemiology Division. A month after birth control a telephone or personal interview was carry out with the mothers to get the re-sults of the child and her RPR control. Rere-sults: A total of 285 births, 18 mothers with positive RPR, 3 were considered immune memory, correspon-ding to a prevalence of 5.3% of maternal syphilis. Of these mothers, 40% were from New Maldonado, 57% was captured in the first quarter, 93% had 5 or more controls, 42.29% was found to have syphilis at delivery and receive proper treatment 35.8% of them. Only 22.2% of the couples we-re twe-reated. Of the 14 births to these mothers, 10 of them wewe-re considewe-red as suspected cases of congenital syphilis, corwe-responding to an inciden-ce of 3.5% congenital syphilis. Conclusions: The incideninciden-ce of maternal and neonatal syphilis in the population studied is higher compared to stu-dies conducted in the capital city. Knowing the geographic location of syphilis in the city of Maldonado it would allow to design strategies for ad-dressing the problem in the first level of care.
Key words: Syphilis; Syphilis, Congenital
1. Obstetra Partera. Escuela de Parteras, Facultad de Medicina, Universidad de la República.
terna y congénita pueden tener consecuencias graves, barre-ras de acceso a los servicios de control prenatal y el estigma y la discriminación relacionados con las infecciones de trans-misión sexual.2
Uruguay posee una larga trayectoria en los esfuerzos por erradicar la sífilis congénita. Para lograr un diagnóstico precoz y adecuado para su erradicación, desde el 13 de julio de 1977 se estableció la obligatoriedad de realizar el examen de VDRL en toda embarazada en el curso del primer y tercer trimestre, así como realizar VDRL en sangre de cordón umbilical del re-cién nacido en el parto y la obligatoriedad de su tratamiento se-gún las pautas establecidas.5
En mayo de 1980 se estableció que toda madre VDRL reactiva aunque haya sido tratada con anterioridad al actual embarazo debe recibir tratamiento con penicilina benzatínica, ya que es el único tratamiento que cura al feto.
Desde el 5 de febrero de 1961 la sífilis congénita es de de-nuncia obligatoria en el MSP (Resolución No 441 30 Consejo
Nacional de Gobierno), la cual ha sido modificada en diciembre del año 2008. Esta norma no se cumple correctamente, por lo cual los datos oficiales tienen un importante sub registro y no muestran con claridad la realidad nacional. A pesar de todo lo expuesto y de la voluntad política de muchos gobiernos y orga-nismos internacionales (OMS, OPS, UPACITS) aún sigue ha-biendo sífilis congénita en Uruguay.6
Existen algunos estudios realizados en la capital del país que evidencian que la incidencia de sífilis materna y congéni-ta aún sigue creciendo. En un estudio realizado en el Centro Hospitalario Pereira Rossell entre el año 1995 al 2006, hubo 103.462 nacimientos, de los cuales 1895 fueron embarazadas VDRL + y 754 casos de recién nacidos VDRL+.7
La incidencia de sífilis congénita en el año 1995 fue del 2,8% y en 2006 del 3,7%, lo cual demuestra un aumento de di-cha enfermedad.7
En dicho período se observaron 1.137 óbitos, encontrán-dose en 41 de los casos VDRL positivo materno, lo cual indica una incidencia de óbitos por sífilis de 3,6%.
El aumento de la incidencia a nivel materno, evidentemen-te se refleja en un aumento de la sífilis congénita. En trabajos anteriores que evaluaron indicadores hasta el año 2002, Uru-guay se encontraba en niveles bajos de sífilis en la embaraza-da, comparativamente con el resto de América Latina y el Ca-ribe. No sucedía, y sigue sin suceder, lo mismo con los valo-res de sífilis congénita, donde seguimos teniendo un déficit. Los números de esta muestra confirman que se mantiene la al-ta incidencia.7
OBJETIVOS
• Describir la prevalencia de sífilis materna y sífilis congénita en el sub sector público de Maldonado en el período com-prendido entre el 1 de enero y el 31 de agosto de 2009. • Delimitar las áreas geográficas de la ciudad de Maldonado
en donde se concentran la mayor parte de los casos de sí-filis congénita.
• Describir las características de la población estudiada.
Diseño del estudio
Se trata de un estudio descriptivo, cuantitativo, prospectivo y longitudinal. Se realizó en la Maternidad del Hospital de Maldo-nado Dr. Elbio Rivero.
El período de estudio abarcó 8 meses, del 1 de enero al 31 de agosto de 2009.
Criterios de inclusión
Todas las embarazadas con RPR positivo durante su control
obstétrico en el Hospital de Maldonado en el período de estu-dio y todos los nacimientos ocurridos en este Hospital durante el período anteriormente mencionado.
Criterios de exclusión
Se evaluaron todas las madres con serología positiva (cual-quier título positivo, ya sea de una técnica treponémicas o no treponémicas). Se excluyeron los casos considerados falsos positivos por presentar TPHA negativo y los considerados re-cuerdos inmunológicos por haber padecido sífilis antes del em-barazo actual, y habiendo sido tratadas oportunamente, pre-sentando títulos de RPR bajos (menores o iguales a ¼) y esta-bles previo al embarazo y durante el mismo, con un recién na-cido sano con títulos de RPR bajos al nacimiento.
DEFINICIONES
Se consideró Sífilis Materna como toda mujer embarazada o cursando el puerperio; con evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) y/o prueba trepo-némica positiva (incluidas pruebas trepotrepo-némicas rápidas), o no treponémicas reactivas, y que no ha recibió tratamiento ade-cuado para sífilis durante la presente gestación.1, 2, 10
En la embarazada se consideró tratamiento adecuado si recibió dos dosis de Penicilina Benzatínica de 2.400.000 UI por vía i/m, si presentaba sífilis temprana, y tres dosis si presen-taba sífilis tardía o indefinida, una por semana, finalizando el tratamiento al menos un mes previo al parto, de acuerdo a las pautas del Ministerio de Salud Pública y los Centros de Control de Enfermedades Infecciosas.1, 8, 9, 10
Caso de reinfección se definió cuando, luego del trata-miento adecuado en la embarazada los títulos no descendie-ron de la manera esperada, permaneciedescendie-ron estables o aumen-taron. 1, 10
El tratamiento de la pareja, se consideró adecuado en las mismas condiciones que en la embarazada.1, 10
Curación se definió si luego del tratamiento adecuado, los síntomas desaparecieron y los títulos de los RPR de con-trol descendieron por lo menos dos diluciones y permanecie-ron estables o negativos, no mostrado evidencias de reinfec-ción.1, 10
Una vez culminado el tratamiento en la embarazada se de-be esperar un mes para realizar la prueba no treponémica de control, dado que éste es el tiempo mínimo necesario para eva-luar la eficacia del tratamiento.
Sífilis congénita se consideró en recién nacidos de madre seropositiva que no recibieron tratamiento, sin datos del trata-miento recibido, tratada en el último mes de embarazo o reci-bió antireci-bióticos diferentes a penicilina y los mortinatos mayo-res a 500 g de madre seropositiva en que no se demuestre otra causa de muerte.1, 10, 11
PROTOCOLO
Se confeccionó una ficha de recolección de datos con todos los nacimientos ocurridos en el período de estudio, registran-do la fecha del nacimiento, la edad materna, la vía de finaliza-ción del parto, el RPR menor a las 20 semanas de gestafinaliza-ción, el RPR mayor a las 20 semanas, el RPR materno al parto, en caso de ser positivo si recibió tratamiento durante el embarazo y el RPR de sangre de cordón.
Una vez detectado un caso de sífilis materna, se realizó una entrevista a la madre, en la cual se obtuvo el consentimien-to informado para su inclusión y luego se procedió al llenado de una planilla, registrando: nombre; edad; dirección; barrio; telé-fono; estado civil; nivel educativo; trabajo; antecedentes
obs-tétricos; datos de la pareja (edad, VDRL, tratamiento); antece-dentes obstétricos y embarazo actual: fecha y semana de cap-tación, número de controles, antecedentes de sífilis, VDRL < 20 semanas, VDRL > 20 semanas, VDRL al parto; pruebas treponémicas; estadio de la enfermedad; tratamiento y segui-miento. Si ya se había producido el nacimiento se recolectaron los datos correspondientes al recién nacido, tomando en cuen-ta datos como: VDRL de cordón; VDRL de sangre periférica, Método confirmatorio: estudios (hemograma, punción lumbar y radiografía de huesos largos), Otros estudios: clínica (lesio-nes de piel, anemia, ictericia, pénfigo, visceromegalias); trata-miento y seguitrata-miento.
Los test no treponémicos y treponémicos son realizados en el Laboratorio del Hospital de Maldonado, a cargo del téc-nico de laboratorio. El test no treponémico utilizado es el RPR, de laboratorios Veda, de origen francés, importado para Uru-guay por Nova Medical. El reactivo utilizado para este test es el carbón. El test treponémico utilizado es el Syphilis 3.0, he-cho por Standard Diagnostic INC, de Corea del Norte. Es una prueba de ELISA de tercera generación para la detección cua-litativa de anticuerpos totales anti–Treponema pallidum en sue-ro o plasma humano.
Cabe consignar que el laboratorio de la Maternidad utiliza RPR y en la ficha SIP se marca el ítem VDRL, por lo cual para la investigación se tomó como positivo cuando figuraba VDRL.
Se registró la dirección y teléfono de la residencia de las madres, comprometiendo a las mismas a realizar los contro-les correspondientes. Se realizó seguimiento telefónico y por medio del Plan Aduana a efectos de saber cómo fue el segui-miento de los neonatos y las madres, así como el resultado del VDRL al mes.
Se compararon los registros de nacimientos y los RPR po-sitivos con los datos registrados en la maternidad obtenidos del SIP. También se comparó el número de diagnósticos de sífilis congénita y materna obtenidos con el número de casos de sí-filis congénita y materna denunciados al departamento de Vi-gilancia Epidemiológica del MSP (UVISAP), en el periodo de estudio.
RESULTADOS
En el período de estudio comprendido entre el 1 de enero y 31 de agosto de 2009 se registraron 285 nacimientos en la ma-ternidad, detectándose 18 madres con un RPR positivo, de las cuales 14 parieron en este lapso. Dos de estas puérperas tu-vieron su parto en la salud privada, dado que no se contaba
con el equipo de salud completo en el momento del parto; por lo cual fueron trasladadas al Hospital de Maldonado una vez producido el nacimiento. Las mismas no están incluidas en el libro de partos de la maternidad, pero se controlaban el emba-razo en el hospital, por lo que se incluyen en esta investigación. No se registraron muertes fetales intrauterinas en este tiempo de estudio.
La prevalencia de sífilis materna durante dicho período fu del 5,3%, dado que 3 de los 18 casos fueron considerados co-mo recuerdo inmunológico.
En la tabla 1 se observan los datos con respecto a la fe-cha de realización de estudio no treponémico y su fefe-cha en los 285 casos.
A los 285 recién nacidos se les realizó el RPR de cordón cuyos resultados se presentan en la tabla 2.
El número de notificaciones de sífilis materna y sífilis con-génita, realizadas en División de Vigilancia Epidemiológica del MSP por el Hospital de Maldonado, según los datos aportados por el Sector ITS/VIH–SIDA de DEVISA en este período fue de 2 y 10 casos, respectivamente.
Para el estudio de las características maternas se consi-deró el total de las madres con RPR positivo, sean recuerdo inmunológico, reinfección o infecciones activas, ya que en el Hospital se consideraron a todas como casos de sífilis.
• Edad: la distribución etaria fue de 18 a 35 años, media de
edad de 24,8 años con un desvío estándar de 5,3.
• Estado civil: el 83,3% de las mujeres estaba en unión
es-table, 16,7% solteras. No se registró ninguna mujer casa-da, viuda o divorciada.
• Nivel educativo: el 16,7% no terminó la primaria; 55,5%
tenía primaria completa, 11,1% tenía el ciclo básico com-pleto y un 16,7% secundaria incompleta.
• Barrios: en esta variable hubo una gran predominancia
de un barrio, Maldonado Nuevo con el 40,0% del total. El 60,0% restante se divide en otros 9 barrios a razón de un caso por barrio. Dos pacientes procedieron de otras loca-lidades del Departamento: Laguna del Sauce y Piriápolis; y una tercera se encontraba privada de su libertad en el Complejo Carcelario Las Rosas.
• Antecedentes personales de sífilis: de las 18 madres
con RPR positivo un 61.1% no tenía antecedentes de sífilis. De las cuatro embarazadas que no tuvieron su parto den-tro del período estudiado, dos de ellas tenían antecedentes de contacto con la infección y títulos de RPR menores o iguales a ¼; por lo cual planteamos que sea un recuerdo inmunoló-gico.
Tabla 1. resultados de estudio no treponémico y fecha de su realización en el embarazo.
RPR < 20 RPR > 20 RPR Parto
Nº casos % Nº casos % Nº casos %
Positivo 5 1,7 5 1,7 11 3,9
Negativo 222 78 224 78,6 56 19,6
No se hizo 58 20,3 56 19,7 218 76,5
Total 285 100 285 100 285 100
Tabla 2. resultados de estudio no treponémico en el cordón del recién nacido.
RPR Recién Nacidos Nº casos % Positivo 12 4,2 Negativo 269 94,4 Se desconoce 4 1,4 Total 285 100
De las 14 madres que tuvieron su parto, el 35,7% (5 casos) tuvo antecedentes de sífilis y el 64,3% (9 casos) no tenía ante-cedentes de lúes.
De las 5 madres con antecedentes de sífilis, el 80% (4 ca-sos), se consideró como reinfección, ya sea por presentar tí-tulos de RPR mayores a 1/4; o por no haberse tratado durante el embarazo o desconocer la serología y tratamiento de la pa-reja o pertenecer a poblaciones de riesgo. El 20% restante se consideró como recuerdo inmunológico por presentar títulos menores o iguales a ¼; si bien desconocemos los datos del pa-dre, la señora refiere estar separada y no estar en pareja desde el inicio del embarazo, y su único RPR positivo fue al parto pe-ro a títulos muy bajos, por lo cual no se consideró reinfección.
Cabe destacar que los falsos positivos no superan por lo general los títulos de 1/4 y pueden ser transitorios o perma-nentes, según persistan o no más de seis meses. Las mues-tras hemolizadas o lipémicas pueden producir también este ti-po de resultados.
La prueba RPR tiende a dar títulos más elevados que la prueba VDRL. Cuando se emplean para estudiar poblaciones todos los sueros reactivos deberán confirmarse con una prue-ba treponémica.
• Partos: de las 18 madres, un 16,7% era nulípara, el 66,6%
tenía entre 1 y 3 partos; y el 16,7% eran multíparas.
• Semanas de Captación: De las 14 madres que tuvieron
su parto el 57,1% comenzó a controlarse durante el primer trimestre, un 28,6% en el segundo trimestre y un 14,3% en el tercer trimestre.
De las 4 embarazadas que no tuvieron su parto 2 se co-menzaron a controlar en el primer trimestre y dos en el se-gundo trimestre.
• Nº de controles: De las 14 mujeres que tuvieron su
par-to, el 92,9% tuvo un embarazo bien controlado en cantidad según la OMS (más de 5 controles). El 7,10% se controló una sola vez, y no se registró ningún embarazo sin control. No se incluyeron las embarazadas que no tuvieron su par-to, dado que el número de controles que llevaban hasta el 31 de agosto de 2009, era acorde con las semanas de ges-tación. Se destaca que tenían de 2 a 5 controles.
• Diagnóstico: de las 14 madres que tuvieron su parto, al
50% se le realizó el diagnóstico de sífilis antes de las 20 semanas, de ellas tres tenían antecedentes personales de sífilis y de éstas dos fueron reinfección. El 7,1% se detectó luego de las 20 semanas y no tenía antecedentes persona-les de sífilis.
El 42,9% se detectó al parto, dos de estas mujeres tenían los 2 RPR anteriores negativos, dos no se realizaron el es-tudio antes de las 20 semanas pero el RPR> a las 20 se-manas fue negativo; 1 tenía un RPR< a las 20 sese-manas ne-gativo y no se realizó luego de las 20 semanas; y una de ellas no se realizó el estudio en ninguna de las dos oportu-nidades. Cabe destacar que todas tenían TPHA positivo.
• Tratamiento: de las ocho madres con diagnóstico de sífilis
durante el embarazo, cinco recibieron un tratamiento com-pleto, una recibió un tratamiento incompleto dado que éste culminó a menos de un mes del parto, y dos no recibieron tratamiento durante la gestación. De estas dos madres, só-lo una de ellas recibió tratamiento luego del parto. Las seis restantes que no recibieron tratamiento fue por-que el diagnóstico se realizó al parto, cinco de ellas fueron tratadas luego del parto (una con azitromicina por ser alér-gica a la penicilina).
• Tratamiento de la pareja: De las 18 parejas, el 22,2%
tu-vo un RPR posititu-vo, el 44,4% RPR negatitu-vo, el 22,2% se desconoce si se realizó el examen y el 11,2% se negó a realizarlo. De las cuatro parejas con RPR positivo, las
cua-tro recibieron tratamiento con tres dosis de penicilina ben-zatínica i.m. separadas por una semana.
En suma, de las 18 parejas, solamente cuatro recibieron tratamiento, lo que corresponde a un 22,2%; un 77,8% no recibió tratamiento.
• Seguimiento de las puérperas: ninguna de las 14
puér-peras se realizó un RPR al mes del parto, sólo cinco de ellas se están controlando con obstetra partera o ginecoto-cólogo, a una de ellas se le realizó el estudio a los tres me-ses el cual fue positivo 1/1. Una vez contactadas las ma-dres, frente a la negativa respecto al control puerperal, se les realizó consejería en cuanto a la importancia del con-trol en esta etapa.
En cuanto a las características de los recién nacidos, se analizaron 14 casos que tenían la madre con sífilis, detectán-dose que 10 de ellos tenían sospecha de sífilis congénita y los otros cuatro no se consideraron como portadores de esta en-fermedad. Ninguno de los casos fue una sífilis congénita con-firmada. Por lo tanto la incidencia de sífilis connatal durante el período estudiado, fue del 3,5%.
Analizando por variables a los 10 casos de sospecha de sí-filis congénita:
• Edad gestacional: todos nacieron de término, 50% a las
38 semanas, el 40% a las 39 y un 10% a las 40 semanas.
• Peso: todos los recién nacidos pesaron más de 2500
gra-mos.
• Relación peso/ edad gestacional: todos los recién
naci-dos tuvieron un peso adecuado para la edad gestacional.
• Vitalidad al nacer: todos los niños nacieron vigorosos,
en-tendiéndose como un Apgar al minuto mayor o igual a 7.
• RPR del cordón: de los 10 recién nacidos, ocho de ellos
presentaron un RPR de cordón positivo y no existe regis-tro del resultado. Los 10 recién nacidos tienen un RPR de sangre periférica positivo.
• Clínica: todos los recién nacidos tuvieron un examen
físi-co normal durante los diez días de internación.
• Seguimiento: de los 10 recién nacidos, nueve tienen tres
meses o más, a cinco de ellos se les realizó RPR y a dos de ellos no se les solicitó aún, pero ambos se están con-trolando con pediatra en la policlínica de Maldonado Nue-vo y en la policlínica del Hospital de Maldonado. Descono-cemos si uno de ellos se está controlando dado que no he-mos podido contactarnos con su madre y/o familia. El ca-so restante sabemos gracias al Plan Aduana que se estu-vo controlando en la policlínica del Placer, pero no pudimos contactarnos con la madre y/o la familia. El último caso es-tá en control con pediatra en la policlínica de Piriápolis. De los cuatro recién nacidos que no se realizó el diagnós-tico de sífilis congénita, todos se están controlando en sus res-pectivas policlínicas, y a dos de ellos se le realizó RPR de con-trol a los tres meses con resultado negativo. Todos se hallan asintomáticos. Los resultados se resumen en las tablas 3 y 4. DISCUSIÓN
Dado que no hay estudios anteriores publicados en el Hospital de Maldonado, no es posible comparar si hubo un aumento de la enfermedad en dicho departamento.
La incidencia de sífilis materna en el año 2008 en el Cen-tro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), fue del 3.5%. Mien-tras que en el Hospital de Maldonado, entre el 1 de enero y el 31 de agosto de 2009, la prevalencia de la sífilis materna fue del 5,3%.
De las 285 mujeres que tuvieron su parto en el período de estudio, el 79,7% se realizó el RPR menor a las 20 semanas. Lo cual demuestra que las mujeres consultan y controlan su
embarazo. Esa mínima diferencia entre los porcentajes puede deberse a una falla en las captaciones precoces.
El 90% de las mujeres con sífilis que tuvieron su parto tenía cinco o más controles obstétricos, y el 51,7% de ellas se captó en el primer trimestre.
De las 14 madres que tuvieron su parto, al 50% se le reali-zó el diagnóstico antes de las 20 semanas, lo que sugiere que es bajo el porcentaje de embarazos no controlados en el hos-pital de Maldonado, mientras que en el estudio realizado en el CHPR 9 en el año 2008 se observó que el 33,8% de las
gestan-tes no había tenido control prenatal.
Tabla 3. Variables tomadas en cuenta de los casos de sífilis Materna y Congénita N°
paciente SífilisAP <20 semRPR >20 semRPR partoRPR TPHA adecuadoTto. parejaRPR parejaTto. RPR RN cordón RPR RN sangre Clínica Estadios CDC PC Tto 3 mesesRPR
1 No Pos 1/128 Pos 1/16 Pos 1/16 Pos No No quiso No Pos 1/4 Pos 1/8 No 2 H Si Pos 1/1
2 Si Pos 1/16 Pos 1/32 No hizo Pos Si Neg No Repetir Pos 1/4 No 3 NO Si NO
3 No Neg Neg Pos 1/1 Pos No Neg No Repetir Pos 1/1 No 2 NO Si NO
4 No Neg No hizo Pos 1/1 Pos No No hizo No Repetir Pos 1/1 No 2 NO Si Neg
5 No Pos 1/2 No hizo Pos 1/2 Pos Si Neg No Repetir Pos 1/2 No 4 NO Si Pos1/1
6 No No hizo Neg Pos 1/1 Pos No Neg No No Pos 1/1 No 2 NO Si NO
7 Si Neg Neg Pos 1/1 Pos No x x Pos 1/1 No No 4 NO Si Neg
8 No No hizo Pos 1/2 Pos1/4 Pos Si x x Repetir Pos 1/2 No 2 NO Si Neg
9 No Pos 1/1 Pos 1/2 Pos 1/2 Pos Si Neg No Pos 1/1 Pos 1/1 No 2 NO Si Neg
10 No Pos1/64 Pos1/16 Pos 1/8 Pos Si Pos Si Repetir Pos 1/1 No 3 NO Si NO
11 No No hizo Neg Pos1/128 Pos No Pos Si Repetir Pos 1/32 No 2 NO Si NO
12 Si Pos1/16 Pos1/64 No se le hizo Pos No Neg No Repetir Pos 1/32 No 2 H Si NO
13 Si Pos ½ Pos 1/4 No se le hizo No No x x No Pos 1/1 No 2 NO Si x
14 Si No se hizo No se hizo Pos 1/1 Pos No x x Pos 1/1 Pos 1/1 No 2 NO Si x
Tabla 4. Diagnóstico realizado de sífilis Materna y Congénita en la población de estudio.
Casos Diagnóstico Madre Diagnóstico RN
1 Descenso adecuado de los títulos, pareja no tratada Sospecha de sífilis
2 Tratamiento adecuado Pasaje de anticuerpos maternos
3 Sífilis primaria en el embarazo Sospecha de sífilis
4 Sífilis primaria en el embarazo Sospecha de sífilis
5 Tratamiento adecuado, títulos se mantienen iguales menores a ¼ Pasaje de anticuerpos maternos
6 Sífilis primaria en el embarazo Sospecha de sífilis
7 Recuerdo inmunológico Pasaje de anticuerpos maternos
8 Tratamiento adecuado, los títulos aumentan Sospecha de sífilis 9 Tratamiento adecuado, los títulos aumentan Sospecha de sífilis
10 Tratamiento adecuado, descenso de los títulos Pasaje de anticuerpos maternos
11 Sífilis primaria en el embarazo Sospecha de sífilis
12 Madre no tratada Sospecha de sífilis
13 Madre no tratada Sospecha de sífilis
14 AP de sífilis, población de riesgo, no tratada Sospecha de sífilis
Del total de los nacimientos, sólo al 23,5% de las madres se les realizó RPR al parto. Se destaca la importancia de prac-ticar una prueba no treponémica al momento del parto.
De las 18 madres con RPR positivo durante el período de estudio, el 61,1% no tenía antecedentes personales de sífilis. Este dato es relevante dado que se refleja que la mayoría de los casos fueron sífilis primarias durante el embarazo; por lo tanto, nuevos casos de sífilis en la población de Maldonado.
La media de edad de estas mujeres era de 24,8 años, sien-do la distribución por grupos de edades entre 18 y 35 años. Se menciona al embarazo adolescente como un factor de riesgo
para la adquisición de la enfermedad pero en este estudio se registraron dos casos, con 18 y 19 años respectivamente.
El 40% de la población estudiada provenía del barrio de Maldonado Nuevo, el 60% restante se divide en otros nueve barrios de la ciudad. Es importante este dato, dado que se de-bería de hacer un relevamiento para detectar las posibles cau-sas de esta situación. Dicho barrio es uno de los más pobla-dos de la ciudad de Maldonado y actualmente continúa en cre-cimiento.
Con respecto al tratamiento de las madres con sífilis, ocho fueron diagnosticadas durante el embarazo; de éstas cinco re-cibieron el tratamiento completo, una recibió un tratamiento in-completo y dos no recibieron tratamiento durante el embara-zo. Estas dos mujeres que no recibieron tratamiento durante el embarazo, ambas concurrían al control obstétrico, y tenían 6 controles. Las dos presentaban antecedentes personales de sífilis, una de ellas con títulos elevado de RPR por lo cual se consideró reinfección; y la otra, si bien presentaba títulos ba-jos, éstos aumentaron y no se contaba con datos de la pareja. Una vez que se conoce un RPR positivo en una mujer em-barazada, debe de solicitársele una prueba treponémica, pe-ro eso no amerita que la mujer se vaya de la consulta sin una dosis de penicilina G benzatínica. Además de citar a su o sus contactos sexuales e informarle de la enfermedad y de la im-portancia del tratamiento para el bienestar tanto de ella, su pa-reja, su hijo, como el de su entorno, dado que esa puede ser la única vez que se tome contacto con la usuaria y su pareja. En la embarazada no se espera la confirmación de la enfermedad, se trata a pesar de no tener el diagnóstico confirmado de sífilis. De las 18 parejas, ocho presentaron un RPR negativo por lo que no recibieron tratamiento, cuatro presentaron un RPR positivo y recibieron tratamiento adecuado. Algunos autores plantean que las parejas deben tratarse a pesar de tener un RPR negativo.
En lo que respecta a prevalencia de la sífilis congénita, en un estudio realizado en el CHPR9, la prevalencia de la
mis-ma en el año 2008 fue del 2.5%; mientras que en el Hospi-tal de Maldonado fue del 3.5% en el período de estudio. Ca-da caso nuevo de sífilis congénita refleja una falla en los pro-gramas de salud.
Ninguno de los 14 recién nacidos de madres con sífilis, fue una sífilis congénita confirmada, dado que no cuadriplica-ron los títulos maternos ni tuviecuadriplica-ron clínica; lo cual es lo más ha-bitual. Se analizaron todos los casos, detectándose que 10 de ellos tenían sospecha de sífilis congénita y los otros cuatro no se consideraron como portadores de esta enfermedad. A to-dos los recién nacito-dos en la maternidad se les realizó RPR del cordón al nacer, los RPR positivos se informan como repetir, y se les sacó sangre periférica a todos, la cual fue positiva. En Maldonado el equipo de salud decidió tratar con penicilina cris-talina por diez días a los 14 recién nacidos. Algunos autores tratan a todos los recién nacidos con un resultado positivo de una prueba serológica para sífilis, porque puede ser difícil do-cumentar que la madre ha recibido un tratamiento adecuado y presenta valores serológicos decrecientes, porque en la sífilis materna latente puede estar presente un valor bajo, los recién nacidos infectados pueden no presentar signos clínicos al na-cer, y el seguimiento/ adhesión al tratamiento puede ser difícil en la población de riesgo de sífilis congénita.
Si la mujer ha recibido una pauta apropiada de tratamiento con penicilina, y se garantiza un seguimiento, algunos expertos recomiendan un seguimiento del neonato sin tratamiento. Res-pecto del seguimiento luego del alta hospitalaria, los 14 niños hijos de madres con sífilis se están controlando con pediatra.
CONCLUSIONES
La incidencia de sífilis en el embarazo de 5,3% y en los recién nacidos de 3,5% es superior a la informada en el sub sector pú-blico de Montevideo. Se consigna un alto porcentaje de emba-razo controlado y de captación precoz. Existen dificultades en la captación y tratamiento de las parejas sexuales lo cual de-termina un alto porcentaje de reinfección. La identificación de un sector geográfico de alta incidencia permitirá programar un abordaje adecuado en salud pública.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todos los usuarios/as del Hospital de Maldonado Dr. El-bio Rivero, que brindaron su confianza para comunicar datos muy per-sonales de su vida y dejarnos indagar sobre una enfermedad que mu-chas veces es juzgada negativamente por la sociedad. Agradecemos a todos los funcionarios del Hospital, por su apoyo y experiencia sobre el tema y por el apoyo de la dirección del hospital.
En especial agradecer a todas las Obstetras Parteras que ayuda-ron y muy especialmente a la Obstetra Partera Romina Suárez, por su sostén ilimitado; a los/as Ginecotocólogos/as del Hospital; al personal de Laboratorio que brindó información; al personal de Informática al Plan Aduana; a todos los Pediatras; y a las enfermeras de la materni-dad. También nuestro agradecimiento a todos los integrantes de la Es-cuela de Parteras, ya sean docentes o no docentes, que contribuye-ron en el correr de estos años con nuestra formación personal y pro-fesional.
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