HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

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HEMORRAGIA

HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAJA

DIGESTIVA BAJA

PACE-MD;

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Se hace referencia a la sangre procedente de los segmentos intestinales situados por debajo del ángulo de Treitz ( ángulo

duodenoyeyunal).

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Se define como el sangrado intraluminal producido por una lesión situada

distalmente al ligamento de Treitz.

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Ligamento de Treitz

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Su etiología incluye todas las lesiones de intestino delgado, de colon y de recto que sean suceptibles de producir una

hemorragia.

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Anatom

Anatom

í

í

a y Fisiolog

a y Fisiolog

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INTESTINO DELGADO

• Organo Absortivo y Secretor

• Area de superficie de absorción de 2 000 000 cm2.

• Función inmunologíca: IgA e IgG • Motilidad

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INTESTINO DELGADO

INTESTINO DELGADO

Irrigación:

Arteria mesentérica superior

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INTESTINO GRUESO

INTESTINO GRUESO

• Absorción: – área de 900 cm2, – 2.7 ml / min • Secreción de moco • Motilidad •Transporte •Defecación •Continencia

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INTESTINO GRUESO

INTESTINO GRUESO

Irrigación: •Arteria mesentérica superior •Arteria mesentérica inferior

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CANAL ANAL

CANAL ANAL

VALVULAS DE VALVULAS DE HOUSTON HOUSTON COLUMNAS DE COLUMNAS DE MORGAGNI MORGAGNI HEMORROIDES HEMORROIDES INTERNAS INTERNAS HEMORROIDES HEMORROIDES EXTERNAS EXTERNAS

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Irrigaci

Irrigaci

ó

ó

n

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• Arterias

hemorroidales media e inferior

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Irrigaci

Irrigaci

ó

ó

n

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Sistema Venoso hemorroidal

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EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia anual estimada de 20.5 a 27 casos por 100 000 habitantes adultos

• Edad promedio con HDB es de 63 a 77 años • La mortalidad varia del 2 al 4%.

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ETIOLOGIA EN RELACION CON

ETIOLOGIA EN RELACION CON

LA EDAD

LA EDAD

• LACTANTES Y NIÑOS : – Divertículo de Meckel – Pólipos – Cólitis ulcerosa – Duplicaciones intestinales

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ADOLESCENTES Y ADULTOS :

ADOLESCENTES Y ADULTOS :

– Divertículo de Meckel

– Enfermedad inflamatoria intestinal

– Pólipos juveniles e inflamatorios adenomatoso – Telangiectasia hereditaria

– Cólitis de origen infeccioso – Hemorroides

– Ulcera rectal solitaria y fisura anal

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HASTA 60 A

HASTA 60 A

Ñ

Ñ

OS

OS

– Enfermedad diverticular

– Enfermedad inflamatoria intestinal – Pólipos

– Malformaciones arteriovenosas congénitas

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MAYORES DE 60 A

MAYORES DE 60 A

Ñ

Ñ

OS:

OS:

– Displasias vasculares – Diverticulosis

– Carcinoma

– Proctitis radiogena

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ORIGEN DE LA HDB

ORIGEN DE LA HDB

• Causas Mecánicas: – Enfermedad Diverticular • Causas Sistémicas: – Discrasias sanguíneas – Colagenopatías – Sindrome urémico • Anomalia congénita: – Diverticulo de Meckel

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Causas Inflamatorias

Causas Inflamatorias

• Cólitis ulcerosa • Diverticulitis • Enfermedad de Crohn • Tuberculosis intestinal

• Enterocolitis por radiación • Enterocolitis infecciosa

• Enterocolitis tóxica

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Causas Neopl

Causas Neopl

á

á

sicas

sicas

– Carcinoma – Pólipos: *Adenomatoso y velloso *Poliposis familiar *Peutz-Jeghers – Leiomioma – Sarcoma – Lipoma – Metástasis ( melanoma )

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Causas Vasculares

Causas Vasculares

• Hemorroides • Angiodisplasias • Trombosis mesentérica • Telangiectasia hemorrágica • Hemangioma • Fístula aortoduodenal • Aneurisma aórtico

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• La hemorragía digestiva baja puede hacerse patente como:

– Rectorragia – Hematoquecia

– Melena Arch Intern Med 1999 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• RECTORRAGIA:

– Emisión de sangre roja brillante por el recto y ano.

Arch Intern Med 1999 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• HEMATOQUECIA:

– Emisión de sangre mezclada con heces, no digerida de color rojo vinoso.

Arch Intern Med 1999 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• MELENA :

– Emisión de sangre en las heces, de color negro alquitranado, pastosa y maloliente.

Arch Intern Med 1999 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Factores que determinan el aspecto de las heces durante una HDB :

– Velocidad del tránsito intestinal

– Volumen de extravasación sanguínea – Acción de las bacterias mediante sus

sistemas enzimáticos

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Formas de presentación :

– Sangrado oculto – Sangrado lento – Sangrado rápido

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Diagn

Diagn

ó

ó

stico

stico

• Adecuado interrogatorio

• Exploración física

• Estimación de la perdida sanguínea

• Exámenes de laboratorio

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Diagn

Diagn

ó

ó

stico

stico

• Interrogatorio :

– Historia clínica detallada :

• Episodios anteriores de hemorragía

• Caracteristicas macroscópicas de la perdida sanguínea

• Antecedentes de enfermedad grave • Ingesta de AAS y AINE´s

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S

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í

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ntomas acompa

ntomas acompa

ñ

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antes

antes

– Dolor Abdominal :

• Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad

inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico.

– Hemorragía sin dolor :

• Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de Meckel.

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S

S

í

í

ntomas acompa

ntomas acompa

ñ

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antes

antes

–Diarrea :

–Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones.

–Dolor rectal :

–Fisuras anales, hemorroides

–Estreñimiento :

–Neoplasias

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Diagn

Diagn

ó

ó

stico

stico

• Exploración física :

– Exploración general completa. – Sígnos vitales.

– Exploración detallada de la región anorrectal, con tacto rectal.

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Diagn

Diagn

ó

ó

stico

stico

• Exámenes de laboratorio :

– Biometría hemática completa. – Química sanguínea.

– Pruebas de coagulación completas

– Pruebas de tipo de sangre y pruebas cruzadas

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Ex

Ex

á

á

menes Instrumentales y de

menes Instrumentales y de

Gabinete

Gabinete

• ANOSCOPIA :

– Permite la visualización completa del canal anal, y puede aportar datos

sobre la presencia de hemorroides, fisuras, estenosis, neoplasias y fístulas.

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Rectosigmoidoscopia r

Rectosigmoidoscopia r

í

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gida y

gida y

fibrosigmoidoscopia

fibrosigmoidoscopia

• Permite la exploración del recto, la unión rectosigmoidea y colon izquierdo.

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Rectosigmoidoscopia r

Rectosigmoidoscopia r

í

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gida y

gida y

fibrosigmoidoscopia

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Estudios de colon con bario

Estudios de colon con bario

• Estudios con material de contraste

(enema de bario ) no tienen cabida en la evaluación de un enfermo con hemorragía activa y han pasado a segundo plano.

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Estudios de colon con bario

Estudios de colon con bario

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Colonoscopia

Colonoscopia

• La fibrocolonoscopia revolucionó el

diagnóstico de las enfermedades del colon, y ahora es el procedimiento de elección en los enfermos con HDB.

• Método más directo para observar la mucosa colónica, aun en enfermos con sangrado activo, siempre y cuando la hemorragía no sea masiva

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Colonoscopia

Colonoscopia

• También es una medida terapéutica, mediante el uso de inyección de agentes esclerosantes,

electrocuagulación, terapia térmica y polipectomía, que permite además la toma de biopsias.

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Angiograf

Angiograf

í

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a

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• Es de utilidad en el enfermo con hemorragía masiva, para localizar el sitio de sangrado.

• Permite la infusión de sustancias

vasoconstrictoras ( vasopresina ) o la embolización selectiva de diversos

materiales, que ayudaran en el cese de la hemorragía.

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Angiograf

Angiograf

í

í

a

a

• Se requiere una pérdida de sangre de 0.5ml/min para localizar el sitio de la hemorragía.

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Estudios con radion

Estudios con radion

ú

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clidos

clidos

• La gamagrafía se utiliza cada vez con mayor frecuencia para detectar la extravasación y concentración de radiofármacos en

hemorragías activas menores.

• Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la angiografía, ya que detecta hemorragía de 0.05 ml / min.

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Estudios con radion

Estudios con radion

ú

ú

clidos

clidos

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Las dos causas más frecuentes de HDB aguda son diverticulosis y angiodisplasia. • Las principales causas de hemorragía

crónica son hemorroides y neoplasias colónicas.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• La enfermedad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel son más comunes en pacientes jovenes.

• En aproximadamente 5 a 10% de todos los enfermos no se encuentra la causa.

Ann of Surgery 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

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DIVERTICULOSIS

DIVERTICULOSIS

• Los divertículos del colon están formados por

protrusiones de la mucosa que atraviesan las paredes musculares del colon.

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DIVERTICULOSIS

DIVERTICULOSIS

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DIVERTICULOSIS

DIVERTICULOSIS

• El recto no se afecta.

• Sigmoides afectado en más del 90%

• Colon descendente afectado en casi 50%

• Colon transverso en menos del 25%

• Colon ascendente aproximadamente en

10%, sin embargo presenta hemorragía más

frecuentemente.

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Hemorrag

Hemorrag

í

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a por Diverticulosis

a por Diverticulosis

• Clinicamente el paciente refiere :

– Dolor abdominal en cuadrantes bajos – Urgencia para defecar

– Expulsión de una gran cantidad de sangre de color rojo brillante con o sin coágulos o

hematoquecia

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DIVERTICULOSIS

DIVERTICULOSIS

• En el 60% de los casos la hemorragía cede y no recidiva.

• En un 20% cede y regresa durante la hospitalización.

• Un 15 a 20% se presenta hemorragía activa,

requiriendose angiografía para localizar el sitio de sangrado.

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Hemorrag

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ANGIODISPLASIAS

ANGIODISPLASIAS

• Son un proceso degenerativo

vascular también denominado

“ectasia vascular“ del colon.

• Se presenta en enfermos de edad

avanzada.

Postgraduate Medicine 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

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ANGIODISPLASIAS

ANGIODISPLASIAS

• Se desconoce el mecánismo de

formación.

• Suele localizarse en el colon derecho

( ciego y colon ascendente).

• Son múltiples.

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ANGIODISPLASIAS

ANGIODISPLASIAS

• Representan alrededor del 75% de todas las anomalias vasculares en el tubo

digestivo.

• Histologicamente se observan lesiones

angiodisplasicas de 0.1 a 1 cm de dilatación de venas submucosas, venúlas o capilares y tienen la caracteristica de ser tortuosas.

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ANGIODISPLASIAS

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ANGIODISPLASIAS

ANGIODISPLASIAS

• El sangrado es de origen venoso, y en ocaciones recurrente.

• Hasta en un 15% de los pacientes la hemorragía es masiva.

• Se puede presentar en forma de

hematoquecia, melena o sangre oculta en heces.

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ANGIODISPLASIAS

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POLIPOS

POLIPOS

• Cualquier proyección de tejido desde la superficie de la mucosa en la luz recibe la denominación patológica de POLIPO,

independientemente de la forma, tamaño o composición de tejido.

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Tipos de P

Tipos de P

ó

ó

lipos

lipos

• Adenomatoso • Hiperplásico • Harmartomatosos • Inflamatorios Constituyen el 90% Ann of Surgery 2000

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POLIPOS

POLIPOS

• Son poco frecuentes en edades inferiores a los 40 años a excepción de los Sindromes

familiares.

• La mayoría se encuentra en la parte izquierda del colon :

» Recto 5 a 10%

» Colon descendente y sigmoides 50 al 70% » Colon transverso 10%

» Colon ascendente de 10 al 30%

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• La hemorragía rectal es el signo más frecuente. • La gran mayoría de las veces el sangrado es

escaso.

• El Dx se establece por procedimientos

endoscópicos y la confirmación anatomopatológica se hace mediante la toma de biopsia.

POLIPOS

POLIPOS

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POLIPOS

POLIPOS

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HEMORROIDES

HEMORROIDES

• Las hemorroides son la dilatación de todos o parte de los plexos venosos de los rodetes anales y la

mucosa subyacente.

• Las venas dilatadas pueden estar trombosadas o simplemente dar lugar a una hemorragía

recurrente.

• Las hemorroides pueden ser externas o internas.

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Hemorroides Externas

Hemorroides Externas

• La complicación más frecuente es la TROMBOSIS INTRAVASCULAR. • La hemorroide trombosada es palpable y produce un dolor intenso.

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Hemorroides Internas

Hemorroides Internas

• La forma más común de presentación es la hemorragía rectal de sangre roja brillante, no suelen ser dolorosas.

• En ocaciones se produce prolapso, estrangulamiento o incluso hacerse irreductibles.

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Clasificaci

Clasificaci

ó

ó

n de Hemorroides Internas

n de Hemorroides Internas

GRADO

GRADO DESCRIPCIONDESCRIPCION SINTOMASSINTOMAS

1

1 SIN PROLAPSO HEMORRAGIA

MINIMA 2 2 PROLAPSO CON REDUCCION ESPONTANEA HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO 3 3 PROLAPSO Y REQUIERE REDUCCION MANUAL HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO 4 4 NO PUEDE SER REDUCIDA HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO

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Hemorroides Internas

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HEMORROIDES

HEMORROIDES

• En la mayoría de los casos la hemorragía es intermitente y autolimitada.

• El tratamiento es conservador :

– Dieta con residuo

– Laxantes de volumen – Sediluvios

– Supositorios lubricantes – Analgésicos

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HEMORROIDES

HEMORROIDES

• Métodos de tratamiento alternativo :

– Escleroterapia

– Fotocoagulación, electrocoagulación y criocirugía

– Ligadura con ligas de goma – Hemorroidectomía

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Divert

Divert

í

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culo de Meckel

culo de Meckel

• Es una lesión del intestino delgado distal en la que puede producirse hemorragía, la

sangre caracteristicamente roja.

• Resultado de ulceración de la mucosa ileal adyacente a mucosa gástrica ectópica.

• A menudo indolora y usualmente en niños menores de dos años de edad

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Divert

Divert

í

í

culo de Meckel

culo de Meckel

• El Dx suele establecerse por arteriografía

selectiva o mediante gamagrafía con tecnecio e incluso ocacionalmente sólo mediante laparotomía.

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Aproximadamente el 80% de los casos de HDB ceden espontáneamente, el 25% de estos son recidivantes.

• Determinar si el estado del paciente es estable o inestable hemodinamicamente.

• Determinar si el sangrado está activo o no. Postgraduate Medicine 2000

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• Manejo del estado de choque. • Monitoreo de : – PVC – Diuresis – Signos Vitales

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Una vez lograda la estabilidad hemodinámica, se continúa con la terapia específica o incluso cirugía.

• Se valorara la utilización de vasopresina a

dosis de 0.2 a 0.3 UI / min en forma continua a dosis decreciente durante 24 a 36 horas a través de un catéter mesentérico.

Ann of Surgery 2000 Gastroenterology Clinics of North Am 2001

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DR. PETER SAFAR

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GRACIAS ...

GRACIAS ...

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