TRANSFERENCIA DE PACIENTES CON VMNI DESDE URGENCIAS A LA PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL VÍA CLÍNICA

TRANSFERENCIA  DE  PACIENTES  CON  

VMNI  DESDE  URGENCIAS  A  LA  PLANTA  

DE  HOSPITALIZACIÓN  CONVENCIONAL

VÍA  CLÍNICA  

Dolz  Domingo  A,  Pastor  Domenech  V  

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1.  INTRODUCCIÓN  

  Las  vías  clínicas  son  herramientas  que  pueden  ayudar  a  solventar  algunos  problemas   propios  de  nuestro  entorno,  como  por  ejemplo,  la  coordinación  entre  distintas  estructuras   asistenciales,  la  elevada  rotación  de  profesionales  (al  participar  los  médicos  residentes  en  la   asistencia),  la  presión  para  reducir  las  estancias  hospitalarias,  la  medicina  defensiva,  etc.  

Una   vía   clínica   recoge   de   forma   estructurada   una   serie   de   actividades   de   distinto   tipo:   administrativas,   asistenciales,   de   información,   etc.   concatenadas   en   una   secuencia   lógica,   para   la   mejor   atención   a   un   paciente   afecto   de   una   patología   específica,   en   un   contexto  sanitario  determinado  y  recogidas  en  un  documento  escrito.  

Los  objetivos  de  las  vías  de  práctica  clínica  son:  

• Permitir  la  integración  entre  los  distintos  niveles  asistenciales.   • Facilitar  la  implantación  de  las  guías  existentes.    

• Disminuir  la  variabilidad.    

• Facilitar  la  información  a  los  pacientes.  

• Permitir  alcanzar  los  niveles  estándar  de  calidad    asistencial.     • Identificar  aspectos  de  mejora.    

2.    IMPORTANCIA    

La   Ventilación   Mecánica   No   Invasiva   (VMNI)   es   una   técnica   útil   en   pacientes   que   padecen  insuficiencia  respiratoria.  Ha  demostrado  que  reduce  la  necesidad  de  intubación,   tiempo   de   ingreso,   de   las   complicaciones   y   de   la   mortalidad   tanto   a   corto   como   a   largo   plazo,  así  como  un  aumento  en  la  velocidad  de  recuperación  de  patologías  tan  prevalentes   en  Urgencias  como  el  edema  agudo  de  pulmón  de  origen  cardiogénico  y  la  exacerbación  de   la  EPOC;  por  tanto  es  sin  duda  una  técnica  con  un  alto  índice  de  coste-­‐eficacia.  

La   VMNI   presenta   su   mayor   eficacia   cuando   se   aplica   de   forma   precoz   como   demuestran  diversos  ensayos  clínicos  publicados,  es  por  ello  que  el  Servicio  de  Urgencias  en   un  área  ideal  para  comenzar  la  VMNI  ya  que  un  número  importante  de  pacientes  en  fallo   respiratorio  agudo  tanto  hipoxémico  como  hipercápnico  tienen  su  primer  contacto  sanitario   en  Urgencias  o  es  un  paso  obligado  para  su  hospitalización.  

La   VMNI   requiere   un   equipamiento   que   básicamente   incluye   una   interfase   generalmente  mascarillas  faciales  o  nasales  que  permite  la  administración  de  una  presión   positiva  al  paciente  bien  por  medio  de  equipos  no  mecánicos  como  puede  ser  la  CPAP  de   Boussignac  o  bien  a  través  de  ventiladores  mecánicos  que  funcionan  como  una  turbina  que   es  la  que  genera  la  presión  que  recibe  el  paciente  (Carina  y  Focus).  

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El  Servicio  de  Urgencias  no  es  lugar  definitivo  donde  el  paciente  va  a  estar  ubicado  y   por  tanto  va  a  precisar  un  traslado  (“transferencia”)  a  otro  servicio  del  hospital  bien  sea  UCI   o  a  una  planta  de  hospitalización  convencional  (Medicina  Interna)  o  incluso  a  otro  centro   hospitalario   por   diversos   motivos.   Ello   implica     no   pocos   problemas   de   intendencia   que   exigen:  

• Una  coordinación  precisa  entre  los  diferentes  actores  que  van  a  participar  en  la   transferencia  como  médicos,  enfermeros,  auxiliares,  celadores.  

• Invertir  un  tiempo  razonable  y  previsible    en  el  traslado  que  evite  incrementar  de   forma   innecesaria   el   riesgo   de   un   paciente   que   por   definición   es   un   paciente   inestable.  

• La   entrega   del   paciente   a   un   personal   que,   al   menos,   esté   minimamente   entrenado  en  el  manejo  de  pacientes  y  equipos  de  VMNI.  

Es  imprescindible  que  todo  este  engranaje  funcione  correctamente  porque  la  VMNI   aunque   suele   ser   bien   tolerada   no   está   exenta   de   complicaciones,   a   veces   graves   ni   de   efectos  secundarios  y  sobre  todo  porque  un  traslado  intempestivo  o  una  falta  de  pericia  del   personal   que   recibe   al   paciente   puede   hacer   fracasar   una   técnica   que   representa   un   beneficio  neto  para  el  paciente  y  el  hospital.    

Por  todo  ello  vamos  a  describir  un  protocolo  de  actuación  cuyo  modelo  elegido  es  la   vía  clínica  a  través  de  la  cual  manejaremos  variables  como  personas,  funciones  asignadas,   tiempos,  recorrido  y  ubicación  del  paciente.    

3.    OBJETIVOS    

• Minimizar   los   riesgos   de   la   movilización   del   paciente   sometido   a   VMNI     inherentes  al  traslado  desde  Urgencias  a  su  lugar  de  destino.  

• Evitar   la   interrupción   del   proceso   asistencial   manteniendo   un   nivel   de   monitorización   y   cuidados   óptimos     durante   el   trasporte,   que   nos   permita   comprobar   la   estabilidad   del   paciente   hasta   su   recepción   por   la   unidad   clínica   que  lo  reciba.  

• Asegurar   la   adecuada   adaptación   del   paciente   y   el   buen   funcionamiento   del   equipo  de  VMNI  en  su  nueva  ubicación.  

4.    ESTRATEGIA    

Para   que   la   vía   clínica   que   ahora   presentamos   sea   operativa   son   necesarias   las   siguientes  intervenciones:  

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• Es   necesario   que   en   la   planta   de   Medicina   Interna   el   personal   facultativo   y   de   enfermería   estén   familiarizados   con   la   técnica   y   los   equipos   disponibles   en   el   hospital.  Ello  obliga  a  la  Comisión  de  Docencia  y  a  los  propios  Servicios  implicados   del  hospital  a  potenciar  los  cursos  de  formación  entre  sus  profesionales.  

• En   ningún   caso   se   ingresará   un   paciente   en   planta   si   no   existe   personal   cualificado   que   supervise   su   funcionamiento   y   no   se   haya   comentado   previamente   con   el   médico   internista   de   guardia,   para   informarle   de   las   características   del   paciente   y   los   parámetros   de   VMNI.   En   tal   situación   el   paciente   permanecerá   en   la   Sala   de   Observación   de   Urgencias   hasta   que   la   condición  anterior  se  cumpla.  

• Es   deseable   que   los   equipos   de   ventilación   disponibles   en   el   hospital   sean   los   mismos   en   Urgencias   que   en   sala   de   hospitalización,   o   al   menos   de   características   similares   (p.ej.:   Focus   y   Vivo);   así   como   las   mismas   interfases   y   circuitos  evitando  la  probabilidad  de  error  grave.  

• Cualquier  problema  que  surja  con  el  paciente  bajo  VMNI  debe  ser  consultado  con   el   mayor   experto   disponible   en   el   hospital   en   ese   momento   y   no   suprimir   de   forma  arbitraria  la  ventilación  si  una  indicación    precisa  para  ello.  

• Cada  planta  donde  pueda  ser  ingresado  un  paciente  con  VMNI  debe  disponer  de   los  protocolos  elaborados  en  relación  con  la  técnica  así  como  de  bibliografía  de   consulta  rápida  en  la  materia.    

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5.    ASISTENCIA  EN  URGENCIAS  (Tiempo  1)  

RECORRIDO  Y  UBICACIÓN  DEL   PACIENTE  Y  ACOMPAÑANTE  

• Ubicar  al  paciente  en  la  Sala  de  Observación  en  cama  monitorizada.   Si  necesitara  nivel  máximo  de  monitorización  pasaría  al  Box  de  

Críticos  

• Los  familiares  se  ubicarán  en  la  Sala  de  Espera  tras  ser  informados   de  la  ubicación  del  paciente  

INFORMACIÓN  Y  APOYO  AL   PACIENTE  Y  ACOMPAÑANTE  

• Entrega  de  díptico  informativo  del  Servicio  de  Urgencias   • Identificación  del  personal  que  asiste  al  enfermo  

• Explicar  su  situación  y  el  procedimiento  que  se  le  va  a  realizar  e   intentar  tranquilizar  

CUIDADOS  DE  ENFERMERÍA  Y   TRATAMIENTO  MÉDICO  

• Monitorización  (Enfermería):   o Registro  continuo  de  ECG   o Tensión  arterial  (TAS,  TAD,  TAM)   o Temperatura  axilar  

o Saturación  de  Oxígeno   o Frecuencia  respiratoria   o Gasto  urinario  

• Programación  (Médico):  Hoja  de  registro  médico  de  VMNI   o Modo  ventilatorio:  CPAP,  PS  sobre  PEEP  o  S/T   o Nivel  de  EPAP,  IPAP,  PS  sobre  PEEP  

o FiO2   o Tiempo  inspiratorio   o Rampa   PRUEBAS     COMPLEMENTARIAS   • Hemograma   • Bioquímica   • Gasometría  arterial   • ECG   • Rx  de  tórax   • Otras   AYUDAS     DIAGNÓSTICO-­‐TERAPÉUTICAS  

• Cumplir  criterios  de  mejora:  

o Control  del  factor  desencadenante  (EAP,  neumonía,  etc.)   o Mejoría  del  confort  y  la  disnea  (Escala  de  Borg)  

o Desaparición  de  actividad  de  los  músculos  accesorios   o Frecuencia  respiratoria  <  30  rpm  

o PaO2  >  60  mmHg  o  SpO2  >  90%  con  FiO2  <  0.5  

o VT  exhalado:     § En  hipoxémicos:  8-­‐10  ml/Kg   § En  obstructivos:  6  ml/Kg   o Estabilidad  hemodinámica   DOCUMENTACIÓN   CLÍNICA  

• Informe  de  Urgencias  

• Hoja  de  Evolución/Tratamiento   • Hoja  de  registro  de  enfermería  

• Hoja  de  registro  médico  de  VMNI  (ver  anexo)   • Hoja  de  ingreso  cumplimentada  

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6.    ASISTENCIA  DURANTE  EL  TRASLADO  (Tiempo  2)  

DEFINICIONES  FUNCIONALES  

• Se  considera  óptima  una  duración  no  superior  a  10  minutos  desde  la   activación  de  la  transferencia  hasta  la  ubicación  en  la  planta  

• Se  activa  por  el  médico  responsable  del  paciente  en  Urgencias   • Se  inicia  cuando  el  médico  ingresa  administrativamente  al  paciente,  

se  dispone  de  habitación  asignada  y  lista  para  el  traslado  

• Finaliza  cuando  el  enfermo  está  en  planta  con  el  equipo  funcionando   correctamente  y  tras  valoración  conjunta  con  el  equipo  receptor   • El  equipo  sanitario  de  la  planta  debe  estar  avisado  y  disponer  de  

una  formación  básica  en  VMNI  

COMPONENTES  DEL   EQUIPO  DE  TRASLADO  

• Médicos:  Urgencias  (MUE)  y  de  la  planta  (MI)   • Enfermeras:  Urgencias  (EU)  y  de  planta  (EP)   • Auxiliar  de  Urgencias  (AU)  

• Celador  y  Admisión  de  Urgencias    

ESTRATEGIA  DE  

COMUNICACIÓN  DEL  EQUIPO  

• AU  confirma  la  cama  asignada  llamando  a  Admisión   • MUE  avisa  a  MI  

• MI  avisa  a  EP  para  que  preparen  el  equipo  de  VMNI   • EU  avisa  a  los  celadores:  “Traslado  de  paciente  con  VMNI”    

FUNCIONES  DEL  EQUIPO  

• Enfermería  de  Urgencias:  

o Comunica  traslado  a  celadores   o Comprueba  constantes  y  SatO2  

o Desconecta  del  monitor  multiparamétrico  y  conecta  un   pulsioxímetro  digital  y  el  monitor  desfibrilador  

o Solicita  botella  de  oxígeno  para  traslado  

o Revisa  vía,  fija  sondas  y  tubos,  y  bombas  de  perfusión  iv   o Revisa  interfase  y  nivel  de  fugas  

o Asegura  ciclado  del  ventilador  y  confort  del  paciente   o Prepara  ambú,  guedel  y  gel  conductor  

o Acompaña  al  paciente  a  planta   • Médico  de  Urgencias:  

o Informa  a  familia  del  diagnóstico  y  pronóstico  del  paciente   o Reevaluación  completa  del  paciente  antes  del  traslado   o Indica  cambio  a  respirador  de  transporte  (BiPAP  Focus)   o Asegura  correcta  programación  del  ventilador  y  suministro  

de  oxígeno  desde  interfase  a  botella  

o Refleja  en  la  historia  clínica  los  parámetros  actuales  de   programación  del  equipo  de  VMNI  

o Acompaña  al  paciente  a  la  planta   • Auxiliar  de  Urgencias:  

o Comprueba  el  ingreso  del  paciente  y  la  cama  asignada   o Cambia  sábanas,  si  procede  

o Asegura  la  correcta  higiene  del  paciente  (cambios  de  bolsa   de  diuresis,  pañal,  etc.)  

o Libera  al  paciente  de  la  monitorización  

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• Celador:  

o Asegurar  disponibilidad  de  ascensor  controlado  para  el   traslado  

o Manipular  la  cama  articulada  a  solicitud  del  médico  o   enfermería  

o Transporte  del  paciente  a  planta  evitando  golpes  o   maniobras  intempestivas  

o Permanecer  en  la  planta  hasta  que  el  traslado  se  haya   completado  

DOCUMENTACIÓN     CLÍNICA  

• Documentación  administrativa  del  ingreso   • Documentos  detallados  en  Tiempo  1  

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7.    ASISTENCIA  EN  PLANTA  (Tiempo  3)  

FUNCIONES  DEL  EQUIPO  

• Enfermería  de  la  planta:  

o Evaluación  general  del  paciente:  nivel  de  conciencia,  confort   y  signos  vitales  

o Revisión  de  la  interfase:  posición  correcta,  ajuste  de  fugas  y   confort  

o Revisión  de  la  integridad  del  circuito   o Conexión  del  ventilador  a  la  red  eléctrica  

o Suministrar  el  flujo  programado  de  oxígeno  (si  precisa)   o Revisar  la  vía  venosa,  sondas  y  tubos,  y  bombas  de  perfusión     • Médico  de  la  planta:  

o Exploración  general  del  paciente  

o Colocación  del  nuevo  equipo  de  VMNI  existente  en  planta     o Realizar  la  programación  del  ventilador  ajustando  

parámetros  si  fuera  necesario  

o Asegurar  el  funcionamiento  correcto  del  equipo  

o Valoración  programada  durante  la  guardia  (al  menos  cada  2   horas)  con  registro  en  la  historia  clínica  de  los  cambios  de   los  parámetros  de  la  programación  del  equipo  en  caso  de   que  se  efectúen  

o Atender  las  urgencias  del  paciente  con  VMNI   o Solicitar  consulta  a  Urgencias  o  UCI  (si  precisa)   • Equipo  de  Urgencias:  

o Valoración  conjunta  del  paciente  con  el  equipo  de  planta   o Comunicar  cualquier  incidencia  durante  el  traslado   o Resolver  dudas  en  relación  con  el  equipo  de  VMNI   o Devolver  a  Urgencias  la  BiPAP  Focus  

INFORMACIÓN  FAMILIAR  

• El  equipo  de  Urgencias  informará  a  los  familiares  de  las  incidencias   del  traslado  

• El  equipo  de  planta  se  presentará  e  informará  en  lo  sucesivo  de  la   evolución  

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8.    ANEXO:  HOJA  DE  REGISTRO  MÉDICO  DE  VMNI  

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