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DATOS DEL FINANCIAMIENTO. Economía por cuenta propia DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL. Otro. Teléfono de habitación: Móvil 1: Móvil 2:

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(1)

1 2

Ocupación:

V E

DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA JURÍDICA

Móvil 2: Objeto de la Empresa:

Correo Corporativo Correo del Representante Legal

Nro. De Empleados:

Tenencia del Inmueble Teléfono de Oficina:

Actividad Económica:

Nombre del Representante Legal Cédula de Identidad

Ciudad Estado Aptdo. Postal Situación de la vivienda: Dirección Principal: (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina)

Nombre de la Empresa: Nro. De R.I.F

Plazo: Tipo de Empleo: Móvil 1: Cédula de Identidad Situación de la vivienda: Ciudad

Descripción del Crédito:

Apellidos y Nombres:

Correo Electrónico 2

DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL

Ciudad Estado Aptdo. Postal

Destino:

INSTRUCCIONES: Sírvase llenar completamente todos los renglones de la solicitud y consignar los recaudos exigidos.(La institución podrá solicitar información complementaria). La falta de información será

motivo de rechazo. Escriba en letra de molde. Deberá ser firmada en original por el solicitante,conyuge ( si aplica). La información consignada será objeto de verificación por FUNDESTA.

SOLICITUD DE CRÉDITO PRODUCTIVO

Especifique Correo Electrónico 1

Monto de la Hipoteca

Dirección Principal: (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina)

Nombre del Acreedor

Móvil 1: Móvil 2:

Fecha de Adquisición Dirección Anterior, si tiene tres años menos en la actual

Teléfono del Acreedor:

Cargas Familiares Nº Apellidos y Nombres del Cónyuge Cédula de Identidad Teléfono de habitación:

Móvil 1:

Área donde Trabaja: Correo Electrónico

Empresa donde Trabaja Nombre y Apellido de dos familiares que no vivan con usted

Profesión:

Tiene algún familiar que labore en Fundesta? Nombre y Apellido:

Actividad Económica R.I.F. de la Empresa Fecha de Ingreso Correo Electrónico

PROFESIÓN U OCUPACIÓN DEL SOLICITANTE

Relación con la Empresa

Estado Aptdo. Postal

Sueldo Mensual Cargo

Teléfono:

Celular: Dirección de Oficina anterior: (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina):

Estado

Nombre de la Empresa en la que trabajó anteriormente (si tiene menos de dos años en el actual) Cargo

Teléfono: Aptdo. Postal Móvil 1: Móvil 2: Ciudad Teléfono: Dirección de Oficina Móvil 2: Parentesco:

Industria Comercio y Servicio

Sexo: Indique la Actividad a Ejecutar:

Estado Civil

Teléfono de habitación: DATOS DEL FINANCIAMIENTO

Monto:

Industria Comercio

Dueño Empleado Otra Soltero Casado Divorciado Viudo

Femenino Masculino E Otro Propia Alquilada De un familiar Hipotecada Otro V E Si No Sector privado Economía por cuenta propia

Otro

Propia Alquilada Hipotecada De un familiar Otro V

Propia Alquillada Propia Con Hipoteca Servicio

(2)

Ocupación:

T e

Fecha Pulgar Derecho

Firma del Solicitante o Representante Legal Firma del Cosolicitante/Cónyuge

Pulgar Derecho Antigüedad FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD Aptdo. Postal Motivo de Egreso REFERENCIAS PERSONALES Tipo de Comercio

Nombre y Apellido Nro. Cédula de Identidad Cargo

REFERENCIAS COMERCIALES

Promedio de Movilización Mensual REFERENCIAS BANCARIAS

Promedio en Cuenta Mensual Dirección de Oficina (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina):

PROFESIÓN U OCUPACIÓN DEL CÓNYUGE Nombre de la Empresa donde Trabaja

Fecha de Ingreso Dirección de Oficina

Ubicación del Inmueble:

Nro. Catastral

Nro. De Piso Inicial Otorgada(En el Caso de ser Crédito de Vivienda)

En el caso de que su garantía sea Fianza, favor consingar en letra molde o tipiada la planilla de Fiador.

Indirectos

DESCRIPCIÓN DE LA GARANTIA INMOBILIARIA Descripción del Bien Inmueble:

Monto de la Hipoteca Bs. Bs. Mensual Alquiler Nombre del Acreedor Pago Mensual por Concepto de Crédito Bs.

Estatus de la Empresa Nrúmero de Empleos Generados Directos

Teléfono del Acreedor: Fecha de Adquisición

% Accionario Duración de la Empresa: Municipio: JUNTA DIRECTIVA Capital Pagado Bs. COMPOSICIÓN ACCIONARIA

Nombres y Apellidos Cédula de Identidad

Capital Suscrito Bs.

Nro. De Habitaciones Nro. De Baños Nro. De Registro Lugar de Registro: Fecha de Registro:

Nro. De R.I.F Monto de Acciones en Bs.

Parroquia: Zona Postal:

Institución Tarjeta Nº Límite de Crédito Precio de Venta Valor Según Avalúo

Banco Tipo de Cuenta / Modalidad de Crédito

Nombre de la Empresa en la que trabajó anteriormente (si tiene menos de dos años en el actual) Cargo Celular:

Sueldo Mts.2 de Construcción Mts. 2 de Terreno

Teléfono:

Código Cuenta Cliente

Nombre y Apellido

Teléfono Comercio / Empresa Dirección

Fecha de Emisión

Teléfono Dirección

Profesión:

Relación con la Empresa Actividad Económica

Celular:

Ciudad Estado Aptdo.

Postal Teléfono: Cargo

Ciudad Estado

Dueño Empleado Otra

Casa Apartamento Terreno Galpón Local Comercial Finca

(3)

GPD0005PRO

DECLARACION JURADA DE EFECTIVA DISPOSICION DE LOS

RECURSOS

CREDITO A LA INDUSTRIA, COMERCIO Y SERVICIOS

INICIATIVA Y EMPRENDIMIENTO POPULAR

EQUIPA TU CASA

Yo (Nosotros),______________________________________________________________

Titular(es)

de

las

Cedula(s)

de

Identidad

No.

(s)

_____________________,____________________, Mayor(es) de edad, de nacionalidad

(es) ___________________,________________ de este domicilio, de estado Civil

_____________________,______________________,

de

profesión

(es)

______________________________,_____________________________ , declaro(amos)

bajo fe de juramento mi compromiso de destinar los recursos otorgados en la Inversión

de:_______________________________________________________________,

según

presupuestos anexos, y si se determina que los recursos no se destinaron de acuerdo al

objeto planteado, dará derecho al I.A. FUNDESTA, a declarar el crédito de plazo vencido y

a proceder legalmente a la recuperación del mismo y deberé (emos) reembolsar de

inmediato el monto recibido, de conformidad con lo que establece la ley.

En ____________________, a los ______ días del mes de_______________ de _________

_____________________________ ____________________________

Firma del Solicitante Firma del Cosolicitante

C.I.No. C.I. No.

(4)

GPD0006PRO

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

I.

Introducción

1.1. Nombre o Razón Social: ________________________________________________________________________ 1.2. Dirección: ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________ Municipio: _____________________________________ 1.3. Objetivo de la solicitud: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

II. Plan de Inversión

2.1. Maquinaria y equipos: ………TOTAL: Bs. _______________________________________ ______________________________________ Bs.

______________________________________ Bs. ______________________________________ Bs.

2.2. Capital de Trabajo: ……….………TOTAL: Bs. ______________________________________ Materia Prima: _______________________ Bs. __________________________

Mano de Obra: _______________________ Bs. __________________________ Gastos Generales: _____________________Bs. __________________________ Remodelación del Local: ________________Bs. __________________________

III. Actividad

3.1 Tipo de Actividad que realiza: ____________________________________________________________________ 3.2. Tiempo de experiencia en la misma: ______________________________________________________________ 3.3. Productos que se elaboran: ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

IV. Aspectos de Mercado

4.1. A quienes y dónde puedo vender mi producto: ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

V. Producción Mensual (Promedio)

5.1. Productos que elaboraré: 5.2. Unidad de Medida: 5.3. Cantidad ____________________________________ ___________________________ _________________ ____________________________________ ___________________________ _________________ ____________________________________ ___________________________ _________________ ____________________________________ ___________________________ _________________

(5)

GPD0006PRO

VI. Ventas Mensuales (Promedio)

6.1. Productos que

elaboraré: 6.2 Cantidad 6.3. Precio Unitario (Bs.) 6.4. Total Monto Bs.

TOTAL GENERAL:

VII. Gastos Mensuales

7.2. Monto Bs.

Mano de Obra (Obreros, Técnicos, Secretaria,…): _________________ Materia Prima (Insumos y materiales que utilizó): _________________ Gastos Generales: (Electricidad, Alquiler, otros): __________________ _________________________________________________________ TOTAL GENERAL Bs: ……….……..

VIII. Garantías

8.1 Tipo garantía (Especifique Fianza o Hipoteca): __________________________________________

____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ FECHA: ________________ DE _________________ DE 20____ _______________________ FIRMA

(6)

1 2

Ocupación:

Ciudad Estado Aptdo. Postal

Nro. De Cédula de Identidad.

Destino

Correo Electrónico

Correo Electrónico

Sírvase llenar completamente todos los renglones de la solicitud y consignar los recaudos exigidos.(La institución podrá solicitar información complementaria). La falta de información será motivo de rechazo. Escriba en letra de molde. Deberá ser firmada en original por el solicitante,conyuge y fiador si aplica. La información consignada será objeto de verificación por FUNDESTA.

Industria, Comercio y Servicio

Situación de la vivienda: Descripción del Crédito:

DATOS PERSONALES DEL FIADOR DATOS DEL SOLICITANTE QUE AVALARA Solicitante:

Monto de la Hipoteca Apellidos y Nombres:

Relación con la Empresa Cédula de Identidad

PROFESIÓN U OCUPACIÓN Dirección Principal: (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina)

INFORMACIÓN DEL FIADOR

Nombre del Acreedor Teléfono del Acreedor: Fecha de Adquisición Dirección Anterior, si tiene tres años menos en la actual

Cargas Familiares Nº Apellidos y Nombres del Cónyuge Cédula de Identidad

Celular 2: Teléfono de habitación:

Nombre y Apellido de dos familiares que no vivan con usted Parentesco:

Sueldo Mensual Cargo

Tiene algún familiar que labore en Fundesta?

Nombre y Apellido: Área donde Trabaja:

Fecha de Ingreso Correo Electrónico

Ciudad Estado Aptdo. Postal

Ciudad Estado

Nombre de la Empresa en la que trabajó anteriormente (si tiene menos de dos años en el actual) Cargo

Teléfono: Aptdo. Postal

Teléfono:

Dirección de Oficina

Celular: Dirección de Oficina anterior: (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina):

Teléfono: Celular : Profesión: Actividad Económica Celular 1: R.I.F. de la Empresa Rubro

Empresa donde Trabaja Teléfono de habitación:

Celular 1: Celular 2:

Dueño Empleado Otra Soltero Casado Divorciado Viudo

Femenino Masculino

V E

Otro

Propia Alquilada Hipotecada De un familiar Otro

V E

Si No

(7)

Ocupación:

GPD0002PRO Nombre de la Empresa donde Trabaja

Firma del Cónyuge del Fiador Lugar Fecha

Institución Tarjeta Nº Límite de Crédito

Banco Tipo de Cuenta / Modalidad de Crédito

REFERENCIAS BANCARIAS DEL FIADOR

Nombre de la Empresa en la que trabajó anteriormente (si tiene menos de dos años en el actual) Cargo Celular:

Sueldo

Firma del Fiador

FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD

OBSERVACIONES

Lugar Fecha

Código Cuenta Cliente

Fecha de Emisión

REFERENCIAS COMERCIALES

Teléfono Teléfono

REFERENCIAS PERSONALES

Comercio / Empresa Dirección

Dirección Nombre y Apellido

Ciudad Estado Aptdo. Postal Teléfono:

Dirección de Oficina (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina):

Ciudad Estado Aptdo. Postal Teléfono:

PROFESIÓN U OCUPACIÓN DEL CÓNYUGE

Dirección de Oficina

Fecha de Ingreso Profesión:

Relación con la Empresa Actividad Económica

Celular: Cargo

(8)

GPD0004PRO

Señores:

I.A FUNDESTA

CARTA DE COMPROMISO

Yo,________________________________________________________ mayor

de edad, titular de la cédula de identidad Nº (V) (E)

______________domiciliado en _____________________________

Municipio _____________________ del Estado Táchira, Teléfono Fijo __________________, Teléfono Celular ____________________, dirección de trabajo __________________________________________________________, Teléfono de oficina _______________________, me comprometo en avalar el crédito que está solicitando ante este organismo el ciudadano (a) ________________________________________________________; portador de la cédula de Identidad Nro.____. ___________________; con destino____________________________: bajo el programa crediticio _____________________________________________.

En San Cristóbal, a los _____ días del mes de ________________ de 20_____.

_____________________________________ Firma

Huella Dactilar

___________________________

C.I. Nº

(9)

PROYECTO PARA EMPRENDEDORES DE UNA MICROEMPRESA O UNIDAD DE

PRODUCCIÓN

Instructivo

I. Identificación de la Microempresa o Unidad de Producción

Nombre de la Microempresa o Unidad de Producción: escriba el nombre completo de la microempresa, unidad de producción.

Objeto de la Microempresa o Unidad de Producción: Indique a que se va a dedicar la microempresa o Unidad de Producción.

Nombre del propietario (s): Escriba sus nombres y apellidos completos.C.I.: escriba su número de cédula de identidad.

Nacionalidad: Escriba el nombre del país donde nació.Dirección: Escriba el sitio donde actualmente reside.

Observaciones: Colocar cualquier observación relacionada con el proyecto.

II. Plan de Inversión: La cantidad de dinero que se destinará para iniciar la Microempresa o Unidad de Producción. Puede realizarse bajo el siguiente formato:

Concepto Aporte a Financiar Aporte Propio

Maquinaria y Equipos XXX XXX

Capital de Trabajo XXX XXX

Total Inversión: XXXX

Maquinaria y Equipos: La maquinaria y equipos se compraran para el funcionamiento de la Microempresa o Unidad de Producción.

Capital de Trabajo: Requerimiento materia prima (insumos y materiales), mano de obra (obreros, técnicos,…), gastos generales (electricidad, remodelación del local, alquiler,…)

III. Aspectos Generales:

Objetivos del Proyecto: Indicar cuál es la meta principal en la ejecución del proyecto, producto final.

Productos que serán elaborados: Nombre de todos los productos que van a ser elaborados con la aprobación del proyecto, Ejemplo: Comida rápida, Pizzas, Perros Calientes, Hamburguesas, otros. Zapatería, Zapatos, para adultos, para niños (as), para damas, otros.

Años de Experiencia en la actividad: Indique la experiencia que tiene en la actividad que va a desarrollar con el proyecto, de no poseer, colocar NO POSEO

Situación actual de la Microempresa o Unidad de Producción: Diga si la Microempresa ya está funcionando, cuanto produce, con cuantos obreros cuenta, o si la empresa se va a formalizar a partir de este proyecto.

Motivo de la Solicitud del Financiamiento: Indique qué lo motivo a desarrollar este proyecto y si se encuentra desempleado.

Justificación del Proyecto: (Por qué es necesario el proyecto?): La necesidad de crear una microempresa o unidad de producción, cuál será el beneficio o impacto social de este proyecto para su comunidad.

Localización (¿Dónde estará ubicada la microempresa o unidad de producción?). Se indica la dirección exacta donde funcionará la microempresa o unidad de producción.

(10)

IV. Aspectos de Mercado:

La Oferta (¿Qué otros negocios elaboran el mismo producto en su sector?): Señalar cuantas microempresas, negocios y unidades de producción, elaboran o producen el mismo producto que usted va a producir

La Demanda: (¿Cuántas unidades pueden requerirle sus posibles clientes?): Indicar cuáles son los clientes que van a comprar los productos.

Comercialización y localización (¿Cómo va a aprender sus (s) producto (s)?) Indique si el producto se va a vender al mayor o al detal, donde se va a vender el producto, la localidad.

V. Proceso Productivo

Se describe brevemente el proceso de producción, desde la materia prima hasta el producto final, es decir, los pasos o las etapas para transformar la materia prima en el producto final.

VI. Producción Mensual (Promedio): Indica cuantas unidades se producirán mensualmente con la aprobación de este proyecto.

Productos que serán elaborados: Nombre todos los productos que van a ser elaborados con la aprobación del proyecto.

Unidad de Medida: Indicar si es kilos, sacos, guacales, pares, docenas, pieza, unidad, metros, otros.

Cantidad: Indicar en número la cantidad de productos que se van a producir. Ejemplo:

Productos Cantidad Mensual Unidades Zapatos para dama 1.000 Pares

VII. Ventas Mensuales (Promedios): Indicar cuantas unidades serán vendidas mensualmente. Productos que serán elaborados: Idem al cuadro anterior.

Cantidad: Idem al cuadro anterior

Precio en Bs. por Unidad: Indicar cuál es el precio por unidad de cada producto, es decir, el monto en Bs. de cómo lo va a vender en el mercado.

Ingreso Mensual: Se multiplica la cantidad mensual por el precio unitario. Ejemplo:

Productos Cantidad Precio Bs. Unitario Ingreso Mensual

Zapatos para dama 1.000 80 80.000

VIII. Gastos Mensuales:

Mano de Obra (obreros, técnicos,….): Indique el gasto mensual en la mano de obra que será utilizada en el proceso productivo.

Materia Prima (Insumos y materiales que utiliza): Indique el gasto mensual que realizará en materia prima.

(11)

DATOS DEL CLIENTE PERSONA NATURAL/JURÍDICA

Yo (nosotros), ___________________________________________ y _____________________________________Titular(es) de cédula de identidad/Pass. Nro.(s) _________________________ y __________________________ mayor(es) de edad, domiciliado(s) en ____________________Calle:______________Av:_____________Edf:_______________Apto:______________Urb:__________________

________________________________________ Casa

Nro._________________Estado:______________Municipio:______________________________Zona Postal:_____________, prestatario de I.A. FUNDESTA: __________________________________________, Telf. de Oficina: __________________, Telf. de Habitación: ______________________, Telf. Celular: ____________________________, y hábil(es) en lo sucesivo “EL DEUDOR”.

Razón Social de la Empresa___________________________, RIF _____________ Nombre y Apellido del Representante Legal:____________ C.I.______________´ Obrando con el carácter de: __________________________ Dirección de ubicación de la Empresa,_____________________ Telf. de Oficina: __________________, Telf. de Habitación: ______________________, Telf. Celular: ____________________________, y hábil(es) en lo sucesivo “EL DEUDOR”.

En lo sucesivo denominado el Cliente, a través de la presente autorización hago constar que he celebrado negociaciones con el INSTITUTO AUTONOMO PARA EL DESARROLLO DE LA ECONOMIA SOCIAL DEL ESTADO TACHIRA (FUNDESTA), identificada con el Rif. G-20004794-1 a través de un contrato de Domiciliación por un crédito obtenido en FUNDESTA.

DOMICILIACIÓN POR CONVENIOS ESPECIALES DOMICILIACIÓN POR CÁMARA DE COMPENSACIÓN ELECTRÓNICA

En consecuencia autorizo(amos) amplia, expresa, irrevocable y suficientemente al BANCO SOFITASA BANCO UNIVERSAL C.A., domiciliado en san Cristóbal, Estado Táchira, inscrito originalmente como Banco Comercial, bajo la denominación Banco Sofitasa C.A., por ante el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Estado Táchira, en fecha 13 de Octubre de 1.989, anotado bajo el N° 1, Tomo 61-A, posteriormente aprobada su transformación en Banco Universal, conforme consta en Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas, inscrita por ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado Táchira, en fecha 26 de Octubre del 2.001, bajo el N° 46, Tomo 21-A, y en cuya reforma integral de sus Estatutos Sociales, consta el cambio de denominación, conforme su evidencia en asiento inscrito en el ya mencionado Registro Mercantil Primero, en fecha 06 de Noviembre de 2.001, bajo el N° 8, Tomo 22-A; para que actuando como BANCO ORDENANTE importe al Banco ____________________________ la instrucción para efectuar automáticamente cargos en mi cuenta o en cualquier otra cuenta que por cambios técnicos y/o de sistemas que tal BANCO realice sustituya a la anterior, bajo las condiciones que a continuación se indican:

TIPO DE CUENTA: AHORRO CORRIENTE FAL

NÚMERO DE CUENTA EN EL BANCO SOFITASA: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___.

NUMERO DE CUENTA DE OTROS BANCOS: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___.

CÓDIGO DE FUNDESTA: ___________________ NUMERO DE CUOTAS:____________________ MONTO DE LA CUOTA: ___________________

MONTO TOTAL DEL CONTRATO: _____________________

MODALIDAD DE DESCUENTO: SEMANAL QUINCENAL MENSUAL

FECHA DE INICIO DE COBRO: ______ / ______ / _________ Día Mes Año

SERVICIO A DOMICILIAR (POR CONCEPTO DE): _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Tipo de Transacción Afiliación Actualización Desafiliación DOMICILIACIÓN DE PAGO AUTORIZACIÓN CARGO EN CUENTA

Nro. de Autorización:

(12)

Dichos cargos serán acreditados en la cuenta que el INSTITUTO AUTONOMO PARA EL DESARROLLO DE LA ECONOMIA SOCIAL DEL ESTADO TACHIRA (FUNDESTA), mantiene en el BANCO SOFITASA, en lo sucesivo, al instituto, de la cual soy

deudor (a), en virtud de un contrato de crédito. Igualmente declaro mi conformidad de que la presente solicitud se regirá de acuerdo a lo establecido en el cuerpo (Anverso y Reverso) de este documento, incluidas las siguientes cláusulas:

CLAUSULA PRIMERA: Declaro que me obligo a mantener en mi cuenta de depósito, arriba indicada, la disponibilidad

suficiente para que efectivamente se debite el respectivo cargo, y abono en la cuenta de FUNDESTA, y hasta la total cancelación de la deuda por mi contraída; en caso de que dichos cargos no puedan efectuarse cualquier que sea la causa, en el supuesto de que yo incumpliera cualquiera de las obligaciones contraídas en este documento, incluida la falta de pago, pago de una sola de las cuotas, la obligación podrá reputarse como plazo vencido y en consecuencia autorizo al BANCO, a cargar en mi cuenta en cualquier oportunidad la (s) cuota (s) que mantengan atrasadas.

CLAUSULA SEGUNDA: Declaro que el poder patrimonial que FUNDESTA ostenta, de recibir de mí una suma determinada

de dinero conforme a este documento y al contrato suscrito entre el BANCO y FUNDESTA, deviene de una instrucción conjunta pactada de mutuo acuerdo de voluntades, en virtud del principio de la autonomía de la voluntad de las partes entre

FUNDESTA y el deudor, solo revocable de mutuo disenso legitimo manifestado por ambos y debidamente notificados al BANCO por FUNDESTA.

CLAUSULA TERCERA: Cualquier modificación o alteración al presente documento y las obligaciones que éste comprende

deberá ser notificado conjuntamente por mí y por FUNDESTA, por escrito a el BANCO, de lo contrario éste seguirá efectuando la operación en los términos en que aquí se pactan.

CLAUSULA CUARTA: Expresamente manifiesto que cualquier reclamo por cargo indebido lo intentaré contra el INSTITUTO

AUTONOMO PARA EL DESARROLLO DE LA ECONOMIA SOCIAL DEL ESTADO TACHIRA (FUNDESTA), que es quien queda

facultada para recibir del BANCO las cantidades descontadas de mi cuenta, con ocasión a las operaciones de Domiciliación se fijará un plazo de 15 días continuos en que se formula por escrito el referido reclamo.

CLAUSULA QUINTA: Doy fe que todo los datos que he suministrado en el presente documento son ciertos y exactos, por lo

que acepto la pérdida del plazo del crédito crédito por cualquier irregularidad, inconsistencia o contradicción que se detecta al respecto.

UNICO: Acepto que las obligaciones contraídas mediante el presente documento, a partir del 01 de Enero de 2008, serán

reexpresadas de conformidad con lo establecido en el Decreto Presidencial 5229 con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Reconversión Monetaria.

“Yo, el Cliente declaro que el dinero utilizado para el pago de las cuotas del financiamiento proviene de una fuente licita y no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas de los delitos de Legitimación de Capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada”. “Doy fe de que todos los datos suministrados para la identificación del cliente son verdaderos por lo que faculto al Banco y a FUNDESTA para confirmarlos a través de todos los medios a su alcance” .

En __________________ a los __________________ días del mes de ________________________ del año ________. Conforme,

y/o _____________________________ C.I/Pass. C.I/Pass.

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Firma y sello del Funcionario de la Agencia

Fecha y hora de verificación de DATOS Y FIRMA

Observaciones (Aprobado / rechazado)

Por Convenios Especiales Huella dactilar del dedo

pulgar de la mano derecha

Huella dactilar del dedo pulgar de la mano derecha

Referencias

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