Ciencia y práctica
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Regeneración ósea guiada (Parte V):
Casos complejos
Odontólogo. Doctor en Odontología. Posgrado en Periodoncia e Implantología, Universidad de Houston, Texas (EE.UU.). Práctica privada en Valencia. [email protected]
Dr. Fernando Llambés Arenas
Introducción
La regeneración ósea guiada (ROG) es un procedimiento terapéutico que busca favorecer la proliferación de las células óseas excluyendo a todas las demás, para promo-ver la formación de nuevo hueso. Se coloca un elemento barrera subgingival para que el espacio creado por deba-jo del mismo se rellene con hueso de nueva formación. Estas técnicas quirúrgicas han revolucionado el campo de la odontología actual, pues permiten colocar implantes dentales en zonas con hueso insuficiente, con lo que se mejora de manera significativa la calidad de vida de nues-tros pacientes1.
El hueso obtenido con estas técnicas regenerativas parece ser del mismo tipo que el hueso previo existente,
y soporta los implantes bajo carga oclusal con igual efica-cia y durabilidad a largo plazo2,3,4.
Las técnicas de regeneración ósea han ido evolucionan-do con el tiempo. Inicialmente, la ROG se realizaba con membranas de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) soportadas con injertos óseos de distintos tipos. Estas téc-nicas han demostrado su eficacia para regenerar hueso en los tres planos del espacio5,6,7,8. En la actualidad, el diseño
de nuevas técnicas y la aparición de nuevos materiales regenerativos intentan simplificar los procedimientos de ROG y aumentar su predictibilidad. La aparición de las membranas reabsorbibles parece ser un avance importan-te en esimportan-te campo, pues están mostrando su eficacia para regenerar hueso9,10,11con una menor facilidad para
expo-nerse durante la cicatrización12,13e incluso, una vez
expues-tas, tienen un buen comportamiento frente a la contami-nación bacteriana de la cavidad oral14.
El caso clínico que aquí se presenta muestra una rege-neración ósea en los tres planos del espacio para restau-rar con implantes un maxilar superior edéntulo con atro-fia extrema.
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Caso clínico
Un varón de 61 años, con edentulismo total superior e infe-rior, demandaba una rehabilitación total fija implantosopor-tada. No presentaba enfermedades sistémicas ni alergias y no era fumador. La exploración clínica mostró una mucosa oral de aspecto saludable y la tomografía computarizada (TAC) reveló una atrofia ósea extrema en el maxilar superior.
El tratamiento se planificó en cuatro fases:
1.Elevación del seno maxilar bilateral respetando los septas intrasinusales y rebase de la prótesis removible superior con Viscogel®.
2.Tres meses más tarde, se colocaron ocho implantes maxi-lares y seis mandibumaxi-lares (Osseotite®, 3i Implants Innov. Ibérica S.L.). Regeneración ósea guiada para aumentar la anchura del reborde en los implantes 13, 11, 21 y 23, con la utilización de hueso autógeno obtenido de las osteoto-mías para los implantes, combinado con hueso bovino desproteinizado (Bio-Oss®, Laboratorios Inibsa, S.A.), y todo recubierto con una membrana de colágeno entre-cruzado de lenta reabsorción (Ossix®, 3i Implants Innov. Ibérica S.L.).
3.Exteriorización de los implantes después de tres meses de oseointegración y cuatro semanas de cicatrización. Res-tauración con prótesis de metal-porcelana cementada.
4.Mantenimiento del caso con periodicidad semestral. Fig. 1. Vista clínica preoperatoria del maxilar superior.
Fig. 2. Atrofia ósea maxilar extrema con senos muy neumatizados y con tabicaciones internas.
Fig. 3. Déficit óseo a la altura del 16 (zona marcada por la férula radiográfica).
Fig. 5. Elevación del seno maxilar izquierdo. Obsérvese el aspecto mesial de la membrana elevada compatible con un mucocele intrasinusal.
Fig. 4. Elevación del seno maxilar derecho, en el que se observa el tabique interno que divide el seno y dificulta la elevación de la membrana.
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Fig. 6. Relleno del seno con hueso autógeno obtenido con un raspador mezclado con hueso mineral bovino (Bio-Oss®).
Fig. 7. Cierre de la ventana sinusal con una membrana de colágeno de lenta reabsorción (Ossix®).
Fig. 8. Cierre primario de las incisiones realizadas para la elevación de seno maxilar bilateral.
Fig. 9. Rebase de la prótesis superior con Viscogel®.
Fig. 10. Prótesis superior aliviada para no presionar la zona regenerada.
Fig. 11. TAC maxilar tres meses después de la elevación sinusal, en la que se observa la importante cantidad de hueso regenerado.
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Fig. 12. TAC del premaxilar que muestra la insuficiente anchura del reborde alveolar en esta zona.
Fig. 13. Incisiones para la colocación de ocho implantes maxilares (Osseotite®).
Fig. 14. Descubrimiento de la cresta alveolar que muestra la estrechez anterior así como la integridad de las membranas colocadas al elevar los senos maxilares.
Fig. 15. Realización de las osteotomías para colocar los implantes con la utilización de una férula quirúrgica.
Fig. 16. Perforaciones realizadas previas a la colocación de los implantes tras producir una fractura en tallo verde de la tabla vestibular del premaxilar.
Fig. 17. Colocación de un implante Osseotite® autorroscante.
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Fig. 18. Regeneración ósea del premaxilar con el injerto colocado y mantenido por una membrana de colágeno entrecruzado (Ossix®). Todo ello para aumentar
el grosor de la tabla vestibular.
Fig. 19. Cierre primario de los colgajos para cubrir los implantes y el sistema regenerativo.
Fig. 20. Cicatrización a las seis semanas, en la que se observa un cierre adecuado de los tejidos.
Fig. 21. Exteriorización de los implantes a los tres meses de la regeneración en la que se observa la integridad de las membranas reabsorbibles colocadas.
Fig. 22. Regeneración ósea significativa de la tabla vestibular del premaxilar. Fig. 23. Sutura de los tejidos con la realización de colgajos desplazados laterales para conseguir una adecuada encía queratinizada en torno a los pilares de cicatrización.
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Fig. 24. Cicatrización a las cuatro semanas.
Figs. 25 y 26. Caso maxilar y mandibular preparado para la restauración.
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Fig. 29. Restauración final del caso.
Fig. 30. Estética de la prótesis en sonrisa forzada.
Discusión
En el maxilar superior del caso expuesto hay dos aspec-tos críticos a considerar: por un lado, el aumento del hue-so en altura en las zonas posteriores debido a la extensa neumatización de los senos maxilares, y, por otro, el aumento en anchura del premaxilar debido al reducido grosor del mismo.
Cuando el hueso alveolar bajo el seno maxilar es muy escaso, es mejor realizar una elevación sinusal antes de colocar los implantes, pues, de esta forma, vamos a con-seguir una mejor estabilidad del implante en el momen-to de su colocación, así como una doble estimulación de la cicatrización ósea al realizar dos actos quirúrgicos. Se ha visto que todo traumatismo óseo produce una libera-ción de factores de crecimiento que estimulan la cicatri-zación del hueso y esto se conoce como el fenómeno ace-lerador regional15.
La parte más delicada de la elevación del seno maxilar es el despegamiento de la membrana sinusal, ya que una perforación de la misma aumenta las probabilidades de infección del injerto que conllevarían el fracaso de la téc-nica. En la TAC maxilar inicial se puede comprobar la irre-gularidad de los senos maxilares del paciente, así como la presencia de tabiques internos, lo cual dificulta de manera significativa el tratamiento de la zona. Una vez elevada la membrana sinusal, se procederá a la colocación del injer-to. Se han utilizado distintos materiales para aumentar el hueso en la zona del seno maxilar y todos, aparentemente, muestran buenos resultados. Sin embargo, el material de elección es el hueso autógeno y el que peor se comporta es el hueso humano heterólogo16. En nuestro caso, se
utili-zó un injerto de hueso bovino (Bio-Oss®) mezclado con una pequeña proporción de hueso autógeno obtenido de la zona intervenida, pues, de esta manera, se evita la nece-sidad de una zona dadora distinta a la tratada y la morbili-dad añadida que esto conllevaría. Los xenoinjertos han
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mostrado su eficacia en la elevación del seno maxilar17. Una
vez colocado el injerto, se cubrirá la zona con una mem-brana de colágeno de lenta reabsorción (en nuestro caso: Ossix®) ya que se ha demostrado que, de esta forma, se mejora la regeneración ósea de la zona18.
El aumento horizontal del reborde alveolar en el prema-xilar del paciente se realizó utilizando una combinación de ROG con una técnica de expansión de la cresta ósea. Con osteótomos o con expansores se provocó una fractura en tallo verde de la cortical vestibular y luego se posicionaron los implantes. Después, se colocó un injerto óseo por ves-tibular para aumentar el grosor de la tabla ósea y mejorar así la resistencia de los implantes frente a las cargas oclu-sales. El injerto utilizado fue una combinación de Bio-Oss® con hueso autógeno, que se obtuvo de las osteotomías para los implantes. Y todo se recubrió con una membrana de colágeno de lenta reabsorción (Ossix®) para evitar la invasión del injerto por el tejido conectivo gingival.
El tratamiento de dehiscencias y fenestraciones con ROG es algo posible actualmente y puede realizarse con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles (PTFE-e); con lo que se obtienen buenos resultados siempre que no se produzca una exposición de la membrana y se infecte el injerto subyacente19. Buser y col. mostraron que una
depu-ración de la técnica quirúrgica consigue disminuir consi-derablemente la incidencia de complicaciones por la expo-sición de membranas20. Por otro lado, la aparición de
mem-branas reabsorbibles de colágeno también puede ayudar a mejorar la predictibilidad de estas técnicas, ya que inclu-so, una vez expuestas, parece que se comportan mejor que las de PTFE-e14.
El tiempo que una membrana debe mantener su inte-gridad para permitir la regeneración ósea no ha sido deter-minado. Ocho semanas fueron suficientes para regenerar dehiscencias óseas sobre implantes colocados en perros13.
En humanos, los fenómenos de cicatrización son algo más lentos y, por otro lado, estos tiempos estarán condiciona-dos por el tamaño del defecto a regenerar y por la presen-cia o no de factores de crecimiento sobreañadidos. Hay dis-tintas membranas de colágeno disponibles con tiempos de reabsorción que oscilan entre las cuatro u ocho sema-nas hasta los seis u ocho meses21.
En definitiva, el caso presentado muestra que la rehabilita-ción completa con implantes es posible incluso en atrofias severas de los maxilares. La planificación de la técnica, la minuciosidad durante la realización de la misma y el empleo de materiales adecuados serán las claves del éxito en estos casos de elevada complejidad.
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Injerto en bloque de mentón:
técnica paso a paso
Odontólogo. Máster en periodoncia e implantes. Premio Fin de Carreira da Xunta de Galicia á Excelencia Académica. Práctica privada en Ponferrada (León). [email protected].
Dr. Ramón Gómez Meda
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Compárese la cicatrización de los tejidos: foto previa a la cirugía, transcurrido un mes y, ya maduros los tejidos, a los seis meses.
Obsérvese la regeneración ósea conseguida. Las cabezas de los tornillos de osteosíntesis tuvieron que ser liberadas del hueso que se había formado sobre ellas para poder extraerlos.
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En la zona de los premolares, donde teníamos 2-3 mm de anchura de la cresta, ahora tenemos 6-7 mm. Obsérvese que en la incisión conservamos la papila distal al premolar.
Férula quirúrgica según encerado previo. Decidimos colocar los implantes en las zonas de los premolares y los molares, y prescindimos del canino (que restauraremos en extensión): obtenemos mejor perfil de emergencia si el canino es un póntico; de otro modo, nos quedaría muy palatinizada la emergencia
de la futura corona. Además, podemos impactarlo mejor si hacemos un póntico ovoide.
Extraemos los tornillos de osteosíntesis después de haber iniciado el fresado de los lechos implantarios. El implante más distal (Xive® 4,5 x 13 mm) ya lo tenemos colocado. El resto de los implantes son Xive® 3,8 x 15 mm.
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Vista vestibular y oclusal con los transportadores de los implantes. Hemos colocado cuatro implantes Xive® (Friadent-Dentsply): el más distal de 4,5 x 13 mm; los otros tres de 3,8 x 15 mm. El implante del 16 está ligeramente distalizado, y lo hemos dirigido hacia la zona donde habíamos colocado los bloques de hueso.
Retiramos los transportadores y colocamos tres tornillos de cicatrización. En el implante de 4,5 colocamos un transepitelial (MP de 2 mm) con su respectivo tornillo.
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Control cinco días después (imagen superior) y 10 días después, previamente a la retirada de los puntos de sutura (imagen inferior).
Control transcurrido un mes.
