Suzanne C. Smeltzer
Brenda G. Bare
Janice L. Hinkle
Kerry H. Cheever
12.
a
edición
Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica ha sido la obra de referencia para estudiantes,
do-centes y profesionales de la enfermería en activo durante casi cinco décadas. En esta obra se tratan con
exhaustividad un gran número afecciones, centrándose en conceptos fisiológicos, fisiopatológicos y
psi-cosociales. En especial, no obstante, se otorga una atención central a la atención de enfermería, dando
especial relevancia al papel del profesional en el cuidado, educación y ayuda al paciente y sus allegados.
En esta 12.ª edición se mantienen como puntos fuertes la legibilidad y el enfoque centrado en los
pro-cesos de enfermería. Estas características han ayudado a incontables estudiantes a prepararse para sus
roles y responsabilidades en el ámbito medicoquirúrgico. Pero además de otras novedades, esta nueva
edición mejora la presentación visual, facilitando una mejor visualización de la información y una mejor
portabilidad para los estudiantes.
Características clave:
En esta nueva edición, el conjunto de recursos se completa con actividades de simulación, pruebas de
adaptación y distintos recursos en línea para ayudar a los estudiantes a prepararse para responder a las
demandas de la enfermería contemporánea y alcanzar la excelencia profesional.
• Programa de simulación, con experiencias más realistas para ayudar al estudiante y para ayudar
a la facultad a conectar teoría y simulación.
• Pruebas de repaso de los contenidos del curso.
• Acceso a manual de laboratorio y pruebas diagnósticas.
• Contenidos mejorados con dos casos clínicos por capítulo.
• Imágenes y diseño gráfico rediseñado para obtener una lectura clara y aprovechar el espacio al
máximo.
• Más cuadros de directrices, gráficas de recomendaciones de salud y tablas sobre el tratamiento
de pacientes de distintas procedencias étnicas y aspectos relacionados.
• Videos y ejercicios interactivos sobre las habilidades más importantes del profesional de la
enfer-mería.
• Recursos digitales ampliados que incluyen el manual de pruebas y diagnósticos de laboratorio,
casos medicoquirúrgicos interactivos y curso de enfermería medicoquirúrgica en línea.
9 788415 684244
Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN
Professor and Director, Center for Nursing Research
Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Brenda G. Bare, RN, MSN
Formerly, Associate Administrator/Chief Nurse Executive
Inova Mount Vernon Hospital
Alexandria, Virginia
Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Formerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke Programme
Oxford Brookes University and John Radcliffe Hospital
Oxford, United Kingdom
Kerry H. Cheever, PhD, RN
Professor and Chairperson
St. Luke’s School of Nursing at Moravian College
Assistant Vice President
St. Luke’s Hospital & Health Network
Bethlehem, Pennsylvania
1 2 ª E D I C I Ó N
BRUNNER Y SUDDARTH
Enfermería
medicoquirúrgica
Smeltzer (Preliminares).indd i Smeltzer (Preliminares).indd i 08/01/13 13:2208/01/13 13:22iii Linda L. Altizer, RN, MSN, ONC, FNE
Health Professions Coordinator Hagerstown Community College Hagerstown, Maryland
Capítulo 66: Valoración de la función musculoesquelética
Capítulo 69: Manejo de los pacientes con traumatismo musculoesquelético
Roberta H. Baron, MSN, RN, AOCN
Clinical Nurse Specialist
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, New York
Capítulo 48: Valoración y atención de pacientes con trastornos mamarios
Janice M. Beitz, RN, PhD, CS, CNOR, CWOCN, CRNP
Professor
La Salle University Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 38: Manejo de pacientes con trastornos intestinales y rectales
Catherine M. Belt, MSN, RN, AOCN
Cancer Network Administrator
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 16: Oncología: atención de enfermería en el tratamiento del cáncer
Elizabeth Blunt, PhD, RN, APRN-BC
Coordinator Nurse Practitioner Programs Villanova University College of Nursing Villanova, Pennsylvania
Capítulo 53: Evaluación y manejo de pacientes con trastornos alérgicos
Lisa Bowman, MSN, RN, CRNP, CNRN
Nurse Practitioner, Division of Cerebrovascular Disease and Neurological Critical Care Th omas Jeff erson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 62: Manejo de los pacientes con trastornos cerebrovasculares
Jo Ann Brooks, DNS, RN, FCCP, FAAN
Vice President, Quality Clarian Health Indianapolis, Indiana
Capítulo 23: Manejo de pacientes con trastornos en tórax y vías respiratorias bajas
Capítulo 24: Atención de pacientes con enfermedades pulmonares crónicas
Kim Cantwell-Gab, MN, ARNP-BC, CVN, RVT, RDMS
Acute Care and Adult ARNP
SW Washington Medical Center –Th oracic and Vascular Surgery Vancouver, Washington
Capítulo 31: Valoración y manejo de pacientes con trastornos vasculares y problemas de circulación periférica
Patricia E. Casey, RN, MSN
Director, NCDR Training and Orientation American College of Cardiology
Washington, District of Columbia
Capítulo 27: Atención de los pacientes con arritmias y problemas de la conducción cardíaca
Jill Cash, RN, MSN, APRN, CNP
Family Nurse Practitioner Logan Primary Care West Frankfort, Illinois
Capítulo 59: Valoración y tratamiento de pacientes con trastornos de la audición y el equilibrio
Kerry H. Cheever, PhD, RN
Professor and Chairperson
St. Luke’s School of Nursing at Moravian College Assistant Vice President
St. Luke’s Hospital & Health Network Bethlehem, Pennsylvania
Capítulo 68: Tratamiento de pacientes con trastornos musculoesqueléticos
Linda Carman Copel, PhD, RN, PHMCNS, BC, CNE, FAPA
Professor
Villanova University Villanova, Pennsylvania
Capítulo 4: Educación para la salud y promoción de la salud
Capítulo 6: Homeostasis, estrés y adaptación
Capítulo 7: Consideraciones individuales y familiares relacionadas con la enfermedad
Susanna Garner Cunningham, PhD, BSN, MA, FAAN, FAHA
Professor
University of Washington Seattle, Washington
Capítulo 32: Valoración y manejo de pacientes con hipertensión
Elizabeth Petit de Mange, PhD, MSN, NP-C, RN
Assistant Professor
Villanova University College of Nursing Villanova, Pennsylvania
Capítulo 42: Valoración y tratamiento de los pacientes con trastornos endocrinos
COL A BOR A DORES
Smeltzer (Preliminares).indd iii
iv Colaboradores
Th eresa Lynn Green, PhD, MScHRM, BScN, RN
Assistant Professor University of Calgary Calgary, Alberta
Capítulo 11: Principios y prácticas de rehabilitación
Margaret J. Griffi ths, MSN, RN, CNE
Assistant Dean, Curricular Initiatives University of Pennsylvania School of Nursing Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 50: Valoración de la función inmunitaria
Capítulo 51: Atención de los pacientes con inmunodefi ciencia
Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN
Formerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke Programme Oxford Brookes University and John Radcliff e Hospital Oxford, United Kingdom
Capítulo 5: Salud del adulto y evaluación nutricional
Capítulo 54: Valoración y tratamiento de los pacientes con trastornos reumáticos
Capítulo 64: Manejo de los pacientes con infecciones neurológicas, enfermedades autoinmunitarias y neuropatías
Capítulo 65: Atención de pacientes con trastornos neurológicos oncológicos o degenerativos
Joyce Young Johnson, RN, MN, PhD
Dean, College of Sciences and Health Professions Department of Nursing Albany State University
Albany, Georgia
Capítulo 1: Atención de la salud y práctica de la enfermería
Capítulo 2: Práctica de la enfermería comunitaria
Capítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones éticas y el proceso de enfermería
Capítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural
Tamara M. Kear, MSN, RN, CNN
Assistant Professor Gwynedd-Mercy College Gwynedd Valley, Pennsylvania
Capítulo 45: Tratamiento de los pacientes con trastornos urinarios
Elizabeth K. Keech, PhD, MA, BSN
Assistant Professor
Villanova University College of Nursing Villanova University
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 12: Cuidados para la salud del anciano
H. Lynne Kennedy, MSN, RN, RNFA, CNOR, CLNC, Alumnus CCRN
RNFA, OR Fellowship Instructor, CEU/ CME Seminar Planner/Instructor Inova Fair Oaks Hospital Fairfax, Virginia
Capítulo 18: Atención preoperatoria de enfermería
Capítulo 19: Atención de enfermería transoperatoria
Capítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria
Susan K. Dempsey-Walls, MN, RN, AOCNS, ACHPN
Oncology Clinical Nurse Specialist
Orlando Health/M. D. Anderson Cancer Center Orlando Orlando, Florida
Capítulo 49: Valoración y atención de los problemas relacionados con la reproducción masculina
Nancy Donegan, RN, BSN, MPH
Director, Infection Control Washington Hospital Center Washington, District of Columbia
Capítulo 70: Manejo de los pacientes con enfermedades infecciosas
Diane K. Dressler, MSN, RN, CCRN
Clinical Assistant Professor
Marquette University College of Nursing Milwaukee, Wisconsin
Capítulo 28: Atención de pacientes con vasculopatía coronaria
Capítulo 30: Atención de pacientes con complicaciones por cardiopatías
Phyllis Dubendorf, RN, MSN, CRNP, CNRNClinical Nurse Specialist
Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 61: Atención de pacientes con disfunción neurológica
Susan M. Fallone, MS, RN, CNN
Clinical Nurse Specialist, Adult and Pediatric Dialysis Albany Medical Center
Albany, New York
Capítulo 43: Valoración de la función renal y de las vías urinarias
Jacqueline D. K. Fenicle, RN, MSN
Director of Patient Care Services
Regional Burn Center and Burn Recovery Lehigh Valley Health Network
Allentown, Pennsylvania
Capítulo 57: Tratamiento de los pacientes con lesión por quemadura
Eleanor R. Fitzpatrick, RN, BSN, MSN, CCRN
Clinical Nurse Specialist
Th omas Jeff erson University Hospital Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 39: Valoración y manejo de los pacientes con trastornos hepáticos
Capítulo 40: Valoración y manejo de pacientes con trastornos biliares
Kathleen Kelleher Furniss, RNC, MSN, WHNP-BC, DMH
Coordinator, Women’s Imaging and Women’s Health NP Mountainside Hospital and Drew University
Montclair, New Jersey
Capítulo 46: Valoración y manejo de los procesos fi siológicos femeninos
Capítulo 47: Atención de las pacientes con problemas reproductivos
Smeltzer (Preliminares).indd iv
v
Colaboradores
Janet A. Parkosewich, DNSc, RN, CCRN, FAHA
Interim Nurse Researcher Yale New Haven Hospital New Haven, Connecticut
Capítulo 26: Valoración de la función cardiovascular
M. Miki Patterson, PhD, PNP, ONP
Visiting Professor
University of Massachusetts Lowell Lowell, Massachusetts
Capítulo 67: Modalidades de la atención musculoesquelética
Jana L. Perun, MS, ARNP, AOCNP
Advanced Registered Nurse Practitioner Cancer Institute of Florida
Altamonte Springs, Florida
Capítulo 22: Atención de pacientes con trastornos en vías respiratorias altas
Kimberly L. Quinn, MSN, RN, ACNP, ANP, CCRN, ANCP-C
Nurse Practitioner for Th oracic Surgery Union Memorial Hospital
Baltimore, Maryland
Capítulo 35: Manejo de pacientes con trastornos orales y esofágicos
JoAnne Reifsnyder, PhD, ACHPN
Assistant Professor and Program Director Chronic Care Management
Jeff erson School of Population Health Th omas Jeff erson University
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 17: Atención al fi nal de la vida
Judith Reishtein, PhD, RN
Assistant Professor
College of Nursing & Health Professions Drexel University
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 21: Valoración de la función respiratoria
Capítulo 25: Modalidades en la atención respiratoria
Catherine Stewart Sackett, BS, CRNP
Nurse Practitioner
Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins Medstar Research Institute
Baltimore, Maryland
Capítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes con trastornos oculares y ópticos
Linda Schakenbach, MSN, RN, CNS, CCRN, CWCN, ACNS-BC
Clinical Nurse Specialist Medical Cardiac Nursing Inova Fairfax Hospital
Inova Heart and Vascular Institute Falls Church, Virginia
Capítulo 29: Atención de pacientes con trastornos cardíacos estructurales, infecciosos e infl amatorios
Mary Beth Flynn Makic, PhD, RN, CNS, CCNS, CCRN
Research Nurse Scientist
Critical Care and Assistant Professor University of Colorado Hospital
University of Colorado Denver-College of Nursing Aurora, Colorado
Capítulo 15: Estado de choque y síndrome de disfunción orgánica múltiple
Barbara J. Maschak-Carey, MSN, RN, CDE
Diabetes Clinical Nurse Specialist
Program Coordinator, Look AHEAD Study University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 41: Valoración y tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus
Agnes Masny, MSN, RN, MPH, CRNP
Nurse Practitioner Fox Chase Cancer Center Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 9: Perspectivas en genética y genómica en enfermería
Phyllis J. Mason, MS, ANP-BC
Instructor
Th e Johns Hopkins University School of Nursing Baltimore, Maryland
Capítulo 34: Evaluación de la función digestiva y gastrointestinal
Capítulo 37: Atención de los pacientes trastornos gástricos y duodenales
Martha Mulvey, MSN, RN, ANP-BC, ACNS-BC
ANP Neurosciences Epilepsy Program Adult and Pediatrics Th e University Hospital
Newark, New Jersey
Capítulo 14: Líquidos y electrolitos: equilibrio y trastornos
Victoria B. Navarro, MAS, MSN, RN
Director of Nursing
Th e Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins Baltimore, Maryland
Capítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes con trastornos oculares y ópticos
Donna Nayduch, MSN, RN, ACNP
Trauma Consultant K-Force Consulting Tampa, Florida
Capítulo 71: Enfermería de urgencia
Capítulo 72: Enfermería en casos de terrorismo, situación de múltiples víctimas y desastre
Kathleen M. Nokes, PhD, RN, FAAN
Professor and Director of the Graduate Nursing Program Hunter College, CUNY Hunter College School of Nursing New York, New York
Capítulo 52: Atención de pacientes con infección por VIH y sida
Smeltzer (Preliminares).indd v
vi Colaboradores
Jean Smith Temple, DNS, MSN, BSN
Associate Dean & Associate Professor Valdosta State University College of Nursing Valdosta, Georgia
Capítulo 1: Provisión de cuidados de la salud y práctica de enfermería
Capítulo 2: Práctica de la enfermería comunitaria
Capítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones éticas y el proceso de enfermería
Capítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural
Mary L. Th omas, MS, RN, AOCN
Hematology Clinical Nurse Specialist VA Palo Alto Health Care System Palo Alto, California
Capítulo 33: Evaluación y manejo de los pacientes con trastornos hematológicos
Renay D. Tyler, MSN, RN, ACNP, CNSN
Acute Care Nurse Practitioner Th e Parenteral-Enteral Support Service Th e Johns Hopkins Hospital
Baltimore, Maryland
Capítulo 36: Intubación gastrointestinal y modalidades especiales de nutrición
Joyce S. Willens, PhD, RN, BC
Assistant Professor
Villanova University College of Nursing Villanova, Pennsylvania
Capítulo 13: Manejo del dolor
Iris Woodard, BSN, RN-CS, ANP
Nurse Practitioner Kaiser Permanente Rockville, Maryland
Capítulo 55: Valoración de la función tegumentaria
Capítulo 56: Manejo de pacientes con problemas dermatológicos
Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAAN
Professor and Director, Center for Nursing Research Villanova University College of Nursing
Villanova, Pennsylvania
Capítulo 10: Enfermedad crónica e incapacidad
Karen A. Steff en-Albert, MSN, RN, CCRN, CNRN
Clinical Nurse Specialist, Nursing Research & Quality Th omas Jeff erson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 63: Tratamiento de los pacientes con traumatismo neurológico
Cindy Stern, MSN, RN, CCRP
Cancer Network Administrator
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 16: Oncología: atención de enfermería en el tratamiento del cáncer
Caroline Steward, RN, MSN, APN-C, CCRN, CNN
Nurse Educator Fresenius Medical Care North America Northern Region Eastern Division
Ewing, New Jersey
Capítulo 44: Tratamiento de pacientes con trastornos renales
Christina Stewart-Amidei, RN, MSN, CNRN, CCRN
Instructor
University of Central Florida Orlando, Florida
Capítulo 60: Valoración de la función neurológica
Christine Tea, MSN, RN, NEA-BC, CBN
Service Line Director Inova Fair Oaks Hospital Fairfax, Virginia
Capítulo 18: Atención preoperatoria de enfermería
Capítulo 19: Atención de enfermería transoperatoria
Capítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria
Agradecimientos
Las autoras desean reconocer con gratitud la contribución y la experiencia de Dale Halsey Lea, MS, RN, MPH, FAAN.
Smeltzer (Preliminares).indd vi
vii La primera edición del libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería
medicoquirúrgica se publicó en 1964 bajo el liderazgo de Lillian Sholtis Brunner y Doris Smith Suddarth. Lillian y Doris fueron las pioneras de un libro de texto de enfermería medicoquirúrgica que se convirtió en un clásico. La enfermería medicoquirúrgica ha recorrido un largo camino desde 1964, pero sigue recibiendo gran infl uencia de la expansión de la ciencia, la medicina, la cirugía y la tecnología, a la vez que de la miriada de cambios sociales, culturales, económicos y ambientales que se verifi can en todo el mundo. Las enfermeras deben ser en particular hábiles en el ámbito del pensamiento crítico y la toma de decisiones clínicas, así como para consultar y colaborar con otros miembros del equipo multidisciplinario de atención de la salud.
A la par de los cambios que confrontan las enfermeras el día de hoy, existen muchas oportunidades para la provisión de cuidados de enfermería diestros y compasivos en los distintos ámbitos de la atención de la salud, para pacientes en distintas fases de la enfer-medad, y para individuos de todas las edades. Al mismo tiempo, existen oportunidades relevantes para impulsar las actividades de promoción de la salud hacia los individuos y los grupos; esto consti-tuye una parte integral de la provisión de la atención de enfermería. En continuidad con la tradición de la primera edición de Lillian y Doris, esta 12ª edición de Brunner y Suddarth. Enfermería medi-coquirúrgica está diseñada para ayudar a las enfermeras a prepararse para el desempeño de sus papeles y responsabilidades al interior de un sistema complejo de provisión de cuidados de la salud. Una meta de este libro de texto es prestar una atención equilibrada al arte y la ciencia de la provisión de cuidados de enfermería medicoquirúrgica para adultos. El texto se enfoca en conceptos fi siológicos, fi siopato-lógicos y psicosociales, al tiempo que se relacionan con los cuidados de enfermería, y se hace énfasis en la integración de distintos con-ceptos de otras disciplinas, como la nutrición, la farmacología y la gerontología. El contenido relativo a las necesidades de atención de la salud de las personas con discapacidades, los hallazgos de la inves-tigación de enfermería, las consideraciones éticas y la práctica que se basa en la evidencia se ampliaron para dar oportunidades a la enfer-mera de refi nar sus habilidades para la toma de decisiones clínicas.
Organización
La 12ª edición de Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica se encuentra organizada en 16 unidades. Las unidades 1 a 4 anali-zan conceptos centrales vinculados con la práctica de la enfermería medicoquirúrgica. Las unidades 5 a 16 tratan sobre situaciones de salud del adulto que reciben manejo médico o quirúrgico. Cada unidad en la que se habla acerca de las condiciones de la salud del adulto se encuentra estructurada como se indica a continuación, con el objetivo de facilitar su comprensión:
• El primer capítulo de la unidad cubre la valoración e incluye una revisión de la anatomía y la fi siología normales del sistema corporal que se analiza.
• Los capítulos siguientes de la unidad hacen referencia al tratamiento de los trastornos específi cos. Se presentan la fi -siopatología, las manifestaciones clínicas, la valoración y los hallazgos diagnósticos, el tratamiento médico y el manejo de enfermería. Las secciones especiales «Proceso de aten-ción de enfermería», que se incluyen con algunas afecciones, permiten aclarar y ampliar el papel que desempeña la en-fermera en la atención de los pacientes con estas afecciones.
Características
Características orientadas a la práctica
Las enfermeras asumen muchos papeles distintos mientras cuidan a los pacientes. Muchas de las características en este libro de texto se desarrollaron para ayudar a las enfermeras a cumplir con estos roles diversos.
La enfermera como clínica
Uno de los papeles centrales de la enfermera es proveer atención holística a los pacientes y sus familias, tanto de manera indepen-diente como por medio de la colaboración con otros profesionales de la atención de la salud. Muchas de las características del libro Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica están diseñadas para facilitar la práctica clínica de las estudiantes.
Secciones sobre el proceso de atención de enfermería. El
pro-ceso de atención de enfermería constituye la base de toda la práctica de la enfermería. Secciones especiales a lo largo del texto, organi-zadas con base en el marco del proceso de atención de enfermería, ponen en claro las responsabilidades de la enfermera en torno al cuidado de los pacientes con trastornos específi cos.
Planes de cuidados de enfermería. Estos planes, que
se incluyen en afecciones específi cas, ilustran la forma en que se aplica el proceso de atención de enfermería para cubrir las necesidades de cuidado de la salud de la persona y del proceso de enfermería.
Aplicación de los conceptos de la North American Nurs-ing Diagnosis Association (NANDA), la Clasifi cación de Intervenciones de Enfermería (Nursing interventions clas-sifi cation, NIC) y la Claclas-sifi cación de Resultados de Enferme-ría (Nursing outcomes classifi cation, NOC). Cada unidad
co-mienza con un estudio de caso y un cuadro, que muestran ejemplos de la terminología de la NANDA, la NIC y la NOC en relación con el estudio del caso. En la página electrónica , que acompaña a este libro y puede consultarse en thepoint.lww.com / Smeltzer12e, se cuenta con mapas de concepto que contienen una representación visual del cuadro de la NANDA, la NIC y la NOC para cada caso de estudio. Este elemento introduce a la estudiante al lenguaje y las clasifi caciones NIC y NOC y les da vida en forma gráfi ca.
Cuadros de valoración. Estos cuadros ayudan a enfocar
la atención de la estudiante en los datos que debe obtener como parte de la fase de valoración del proceso de enfermería.
Cuadros de factores de riesgo. Estos cuadros dirigen la
atención de la estudiante hacia los factores que pueden comprometer la salud.
Cuadros sobre lineamientos. Estos cuadros revisan las
intervenciones clave de enfermería y la lógica que las respal-da en situaciones específi cas de atención del paciente.
Cuadros y tablas de farmacología. Los cuadros y las
tablas de farmacología recuerdan a la estudiante cuestiones
PREFACIO
Smeltzer (Preliminares).indd vii
viii Prefacio
La enfermera como investigadora
Las enfermeras identifi can problemas y preguntas de investigación con potencial para incrementar el conocimiento de atención de en-fermería y mejorar el cuidado del paciente. El uso y la evaluación de los hallazgos de investigación en la práctica de enfermería resultan esenciales para impulsar a la ciencia de la atención de enfermería.
Perfi les de investigación en enfermería. Estos cuadros
iden-tifi can las implicaciones y las aplicaciones de los hallazgos de la investigación de enfermería en la práctica clínica.
Preguntas sobre práctica con base en la evidencia (PBE).
Este icono aparece al lado de los ejercicios de pensamiento crítico que impulsan a la estudiante a cavilar en torno a la base de evidencia que existe para ciertas intervenciones de enfermería. Un comple-mento de revistas ofrece a las estudiantes acceso gratuito en línea a más de 70 artículos publicados vinculados con las preguntas sobre la práctica con base en la evidencia que se incluyen en el texto.
Características pedagógicas
Objetivos de aprendizaje. Cada capítulo comienza con un
lista-do de objetivos de aprendizaje. Éstos dan a la estudiante una visión general del capítulo y le ayudan a enfocar su lectura.
Glosarios. Los glosarios que se incluyen al inicio de cada capítulo
permiten a la estudiante revisar las palabras del vocabulario antes del texto correspondiente, y también fungen como un instrumento de referencia útil mientras se lleva a cabo la lectura.
Ejercicios de pensamiento crítico. Estas preguntas, que se
ubi-can al fi nal de cada capítulo, impulsan al pensamiento crítico al retar a la estudiante a aplicar el conocimiento del libro de texto en los escenarios clínicos.
Referencias y lecturas recomendadas. Al fi nal de cada capítulo
se presenta un listado de las referencias existentes.
Recursos. Un listado de recursos al fi nal de cada capítulo dirige
al lector hacia fuentes que contienen información adicional, pá-ginas electrónicas, instituciones y materiales para la instrucción del paciente.
Un paquete integral para enseñanza y aprendizaje
Para facilitar aún más la enseñanza y el aprendizaje, se dispone de un paquete complementario diseñado de manera cuidadosa. Ade-más de los recursos impresos usuales, nos complace presentar los instrumentos multimedia que se desarrollaron junto con el texto.
Recursos para los estudiantes
Guía de estudio para el libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica, 12ª edición, de Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en
las librerías estudiantiles o en www.LWW.com, esta guía de estu-dio presenta ejercicios diversos para reforzar el contenido del libro de texto y potenciar el aprendizaje.
Manual para el libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica, 12ª edición, de Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en las librerías
estu-importantes relativas a la administración de medicamentos y la vigilancia de la terapia farmacológica.
Alertas de enfermería. Estas secciones especiales ofrecen
recomendaciones breves para la práctica clínica, así como alertas rojas que ayudan a las estudiantes a evitar errores comunes.
Cuidados críticos. Estas secciones especiales ponen en
relieve elementos del proceso de enfermería aplicables al pa-ciente con enfermedad crítica.
Consideraciones gerontológicas. En Estados Unidos, los
adultos mayores comprenden el segmento de la población con crecimiento más rápido. Este icono se aplica a los encabezados, los cuadros y las tablas según se considera apropiado para resaltar la información que hace referencia específi ca a la atención del pa-ciente adulto mayor.
Cuadros de genética en la práctica de la enfermería.
Estos cuadros resumen y resaltan el papel que ocupa la ge-nética en muchos trastornos.
Figuras sobre fi siología y fi siopatología. Estas ilustraciones
y algoritmos ayudan a las estudiantes a comprender los procesos fi siológicos normales y los fi siopatológicos.
La enfermera como educadora
La educación para la salud es una responsabilidad central de la pro-fesión de enfermería. Los cuidados de enfermería se dirigen a la promoción, el mantenimiento y la recuperación de la salud, la preven-ción de la enfermedad, y el apoyo a los pacientes y sus familias para adaptarse a los efectos residuales de la enfermedad. La enseñanza, en forma de instrucción al paciente y promoción de la salud, resulta elemental para todas estas actividades de atención de enfermería.
Cuadros de educación del paciente. Estos cuadros ayudan
a la enfermera a preparar al paciente y a su familia para procedimientos, ayudarles a comprender la condición del enfermo, y explicarles la forma en que debe proveerse el autocuidado tras el egreso de la institución para atención de la salud.
Listas de verifi cación para la atención domiciliaria.
Estas listas de verifi cación revisan los puntos que deben cu-brirse como parte de la instrucción del paciente antes de que egre-se de la institución de atención de la salud.
Cuadros de promoción de la salud. Estos cuadros revisan
puntos importantes que la enfermera debe discutir con el pa-ciente para prevenir el desarrollo de problemas frecuentes de salud. La enfermera como defensora del paciente
Las enfermeras abogan por el paciente al proteger sus derechos (lo que incluye su derecho a recibir atención de salud), así como al ayudar a los enfermos y sus familiares a tomar decisiones con información sufi ciente en relación con los cuidados de la salud.
Cuadros de ética y cuestiones relacionadas. Estos
cua-dros presentan una situación, una descripción de dilemas éticos potenciales que pudieran generarse como consecuencia de ese escenario, y una lista de preguntas en torno a la problemática con el objetivo de estimular el pensamiento y la discusión.
Smeltzer (Preliminares).indd viii
ix
Prefacio
las metas principales al crear estos recursos fue ayudar a las enfer-meras y las estudiantes de enfermería a proveer atención de calidad a los pacientes y sus familias en todos los ámbitos de la atención de la salud, así como en el hogar. Esperamos haber tenido éxito en ese sentido, y recibiremos con agrado la retroalimentación que aporten nuestros lectores.
Suzanne C. O’Connell Smeltzer, EdD, RN, FAAN Brenda G. Bare, RN, MSN Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRN Kerry H. Cheever, PhD, RN
diantiles o en www.LWW.com, esta referencia clínica presenta información que se necesita conocer en torno a 200 afecciones co-munes, utilizando un formato resaltado y alfabetizado fácil de usar.
Recursos para estudiantes e instructores
Th ePoint* (thepoint.lww.com). Los estudiantes y los instructo-res pueden visitar thePoint para acceder a recursos multimedia adicionales que promuevan su aprendizaje. Es con placer que les ofrecemos estos recursos y el paquete complementario. Una de *thePoint es una marca registrada de Wolters Kluwer Health.
Smeltzer (Preliminares).indd ix
4
O B J E T I V O S D E A P R E N D I Z A J E
Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para:
1 Defi nir salud y bienestar
2 Describir factores que originan cambios notables en el sistema de atención de la salud y su efecto en el cuidado de la salud y la profesión de enfermería
3 Describir las funciones de practicante, líder e investigadora de las enfermeras
4 Describir los modelos existentes del suministro de cuida-dos de enfermería
5 Describir las funciones ampliadas de enfermería
G L O S A R I O
Continuo salud-enfermedad: descripción del estado de
sa-lud de una persona como un intervalo con «anclas» en los extremos, que incluyen mala salud o muerte inminente en un extremo del continuo hasta un alto grado de bienestar en el otro extremo
Enfermera de práctica avanzada (EPA): un título que abarca
la enfermería practicante (EP), enfermería clínica espe-cializada (ECE), enfermería de parto certifi cada (EPC) y enfermería de anestesia certifi cada registrada (EACR)
Mejoría continua de la calidad (MCC): análisis en curso de
los procesos usados para el suministro de atención, con el fi n de mejorar la calidad al evaluar y mejorar los proce-sos capaces de optimizar el resultado de los cuidados al paciente y la satisfacción del mismo
Modelo de práctica colaborativa: involucra enfermeras,
médicos y personal de salud auxiliar que se desempeñan dentro de una estructura organizativa descentralizada y que toman decisiones clínicas en colaboración
Práctica de enfermería orientada a la comunidad:
inter-vención de enfermería que promueve el bienestar, reduce la propagación de la enfermedad y mejora el estado de salud de grupos de personas de edad avanzada o de toda la comunidad con énfasis en las prevenciones primaria, secundaria y terciaria
Capítulo
1
Atención de la salud
y práctica de la enfermería
UD01 Smeltzer (3as).indd 4
5
Capítulo 1 Atención de la salud y práctica de la enfermería
En Estados Unidos, la atención de la salud ha sufrido cambios a través de los años conforme la sociedad continúa transfor-mándose. La enfermería, como una profesión de atención de la salud y un componente mayor de este sistema, ha sido afectada de modo importante por estos cambios. La enfermería desem-peña un papel importante en el sistema de atención de la salud y así continuará.
La industria de atención de la salud y la profesión de enfermería
Defi nición de enfermería
Desde la época de Florence Nightingale, quien en 1858 escribió que el objetivo de la enfermería es «poner al paciente en la mejor condición para que la naturaleza actúe sobre él», los líderes de la enfermería describen esta profesión como un arte y una ciencia al mismo tiem-po. Sin embargo, la defi nición de enfermería ha evolucionado en el tiempo. En su «Declaración de Política Social» (2003), la American Nurses Association (ANA) defi ne enfermería como el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a la salud y la enfermedad. La ANA identifi ca los siguientes fenómenos como el foco de atención e investigación en enfermería:
• Procesos de autocuidado.
• Procesos fi siológicos y fi siopatológicos, como reposo, sueño, respiración, circulación, reproducción, actividad, nutrición, eliminación, piel, sexualidad y comunicación.
• Comodidad, dolor y malestar.
• Emociones relacionadas con la salud y la enfermedad.
• Signifi cados atribuidos a la salud y a la enfermedad.
• Toma de decisiones y capacidad para elegir alternativas.
• Orientaciones de percepción, como autoimagen y control sobre el propio cuerpo y los entornos.
• Transiciones durante toda la vida, como nacimiento, creci-miento, desarrollo y muerte.
• Relaciones de afi liación, incluida la libertad de opresión y el abuso.
• Sistemas ambientales.
Las enfermeras tienen la responsabilidad de cumplir su función, como se describe en la Declaración de la Política Social, al obedecer el acta de la práctica de enfermería del estado donde desempeñan su práctica y para cumplir con el Código de Ética para Enfermeras, como lo aclara la ANA (2001) y el International Council of Nurses (ICN, 2006). Con el propósito de tener una base para analizar el suministro de cuidados de enfermería, es necesario entender las ne-cesidades de atención de la salud de los consumidores y el sistema de suministro de dicha atención, incluidas las fuerzas que afectan la enfermería y la distribución de la atención mencionada.
Paciente o cliente: consumidor de los cuidados de enfermería y atención de la salud
La fi gura central en los servicios de atención de la salud es, por supuesto, el paciente. El término «paciente» se deriva de un ver-bo latino que signifi ca «sufrir», usado de manera tradicional para describir a la persona que recibe los cuidados. La connotación más común unida a la palabra es la de dependencia. Por esta razón, muchas enfermeras prefi eren usar el término «cliente», derivado de un verbo latino que signifi ca «apoyar», que connota alianza e interdependencia. A todo lo largo de este libro, se usa el término «paciente», con conocimiento de que cualquiera de los dos térmi-nos es aceptable.
El paciente que solicita atención para uno o varios problemas de salud (se ha incrementado el número de personas con trastornos múltiples de salud) también es una persona individual, el miembro de una familia y un ciudadano de la comunidad. Las necesidades varían según sean sus problemas, las circunstancias relacionadas y las experiencias pasadas. Muchos pacientes, quienes como con-sumidores de los cuidados de la salud cada vez son más conoce-dores de las opciones de atención, asumen un comportamiento de colaboración con la enfermera en la búsqueda de la salud óptima (Hakesley-Brown y Malone, 2007). Entre las funciones importan-tes de la enfermera en el suministro de atención de la salud están identifi car las necesidades inmediatas del paciente y trabajar en concierto con él para resolverlas.
Necesidades básicas del paciente
Ciertas necesidades son básicas para todas las personas. Algunas son más importantes que otras. Una vez encontrada una necesidad esencial, a menudo las personas experimentan una prioridad de grado más alto. El estudio de las necesidades por prioridad refl eja la jerarquía de las necesidades de Maslow (fi g. 1-1).
Jerarquías de Maslow
Maslow clasifi có las necesidades humanas como sigue: fi siológicas; de seguridad y confi anza; de sentido de pertenencia y afecto; de estima y autorrespeto y de actualización de sí mismo, que incluye autorrealización, deseo de conocer y entender, así como necesida-des estéticas. Siempre permanecen necesidanecesida-des de más bajo nivel, pero la capacidad de una persona para perseguir necesidades del más alto grado indica un movimiento hacia la salud psicológica y el bienestar. Esta jerarquía de necesidades es un marco útil aplicable a los diferentes modelos de enfermería para evaluar la fortaleza y las limitaciones de un paciente, así como la necesidad de las intervenciones de enfermería.
Atención de la salud en transición
Los cambios que ocurren para proporcionar atención de la salud y cuidados de enfermería son resultado de fuerzas sociales, econó-micas, tecnológicas, científi cas y políticas que han evolucionado
Auto-actualización Estima y autorrespeto Pertenencia y afecto Seguridad y confianza Necesidades fisiológicas
Figura 1-1 Este esquema de la jerarquía de Maslow sobre las necesidades humanas muestra cómo una persona se mueve desde el cumplimiento de necesidades básicas a necesidades de nive-les más elevados, con el fi n último de integrarse a las funciones humanas y la salud.
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6 Unidad 1 Conceptos básicos en enfermerías
Bienestar
Bienestar se ha defi nido como equivalente a salud. Bienestar involu-cra ser proactivo y participar en acciones de autocuidado hacia un estado de bienestar físico, psicológico y espiritual (Clark, Stuifber-gen, Gottlieb, y cols., 2006). Hood y Leddy (2007) consideran que el bienestar tiene cuatro componentes: 1) la capacidad de realizar al máximo la propia habilidad; 2) la capacidad de ajustar y adaptarse a situaciones variables; 3) comunicar un sentimiento de bienestar, y 4) el sentimiento de que «todo se ha juntado» de forma armónica. Con esto en mente, es evidente que la meta de los proveedores de atención de la salud es favorecer cambios positivos dirigidos a la salud y el bienestar. El sentido de bienestar tiene un aspecto subjetivo que revela la importancia de reconocer y responder a la individualidad del paciente y a la diversidad en la atención de la salud y de los cuidados de enfermería.
Promoción de la salud
Hoy día, se aplica el mayor énfasis sobre la salud, la promoción de ésta, el bienestar y el autocuidado. La salud se ve como un resul-tado de un estilo de vida orienresul-tado al bienestar. El resulresul-tado ha sido la evolución de un amplio intervalo de estrategias de promoción de la salud, incluidos detección multifásica, estudios genéticos, vigilancia durante toda la vida, programas de salud ambiental y mental, reducción de riesgos y educación en nutrición y salud. El interés creciente en habilidades de autocuidado se refl eja en el gran número de publicaciones, conferencias y talleres relacionados con la salud, diseñados para el público lego.
La gente es cada vez más conocedora y tiene mayor interés y responsabilidad por su salud y bienestar. Programas organizados de educación en autocuidado subrayan la promoción de la salud, la prevención y control de la enfermedad, el autocuidado y uso juicioso del sistema profesional de la atención de la salud. Además, gran número de sitios en la internet y grupos de chat promueven la comunicación de experiencias y la información acerca de au-tocuidado con otros en situaciones similares, con enfermedades crónicas o que generan discapacidad.
Los profesionales de la atención de la salud se esfuerzan por alcanzar y motivar a los miembros de varios grupos culturales y socioeconómicos para llevar a cabo prácticas de estilo de vida y salud. El estrés, la dieta no saludable, la falta de ejercicio, el tabaquismo, el uso de drogas ilícitas, las conductas de alto ries-go (incluidas las prácticas sexuales riesries-gosas) y la mala higiene son todos comportamientos de un estilo de vida que se sabe bien afecta de forma negativa la salud. Los profesionales de la atención de la salud se preocupan por alentar conductas que favorecen la salud. El objetivo es motivar a las personas para realizar mejoras en la manera de vivir, modifi car conductas de riesgo y adoptar hábitos saludables.
Infl uencias en el suministro de atención de la salud
El sistema de suministro de atención de la salud se encuentra en constante adaptación conforme la población cambia sus necesidades de dicha atención y las expectativas del cambio. La variación de-mográfi ca de la población, el incremento de enfermedades crónicas y discapacidad, el mayor énfasis sobre los costos de la salud y los avances tecnológicos dieron como resultado transformaciones en el énfasis puesto en el suministro de atención de la salud y cuidados de enfermería.
a lo largo de los siglos xx y xxi. Entre los cambios más notables están las variaciones demográfi cas de la población, en particular el incremento de edad y la diversidad cultural de la misma; transfor-mación en los patrones de enfermedad; incremento de la tecnología; aumento de las expectativas del consumidor; costos más altos de la atención de la salud y cambios en el fi nanciamiento y otros es-fuerzos para reforzar dicha atención. Estos cambios condujeron a la reestructuración de las instituciones, la reducción de personal y la capacitación cruzada, el incremento de los servicios de atención a pacientes externos, la menor duración de la estancia hospitalaria y el incremento de la atención de la salud en la comunidad y en el entorno del hogar. Estas modifi caciones infl uyen de manera no-table en el entorno donde las enfermeras ejercen su práctica. Tales cambios también infl uyen en el punto de vista de la sociedad sobre la salud y la enfermedad y afectan el enfoque de la enfermería y el cuidado de la salud.
Conforme se incrementa la proporción de la población que alcanza los 65 años de edad y el cambio de enfermedades agudas a enfermedades crónicas, el tratamiento tradicional de la enferme-dad y el enfoque del cuienferme-dado de las profesiones de la atención de la salud se han expandido. Hay una creciente preocupación acer-ca del surgimiento de enfermedades infecciosas, traumatismos, obesidad y bioterrorismo. Por tanto, la atención de la salud debe enfocarse más que en épocas previas sobre la prevención de enfer-medades, promoción de la salud y control de entidades patológicas crónicas y discapacidad. Este cambio de enfoque coincide con un énfasis en toda la nación sobre el control de costos y el manejo de recursos dirigido a proporcionar servicios de atención de la salud seguros y rentables desde los puntos de vista de la efi ciencia y la efi cacia para toda la población.
Salud, bienestar y promoción de la salud En Estados Unidos, el sistema de atención de la salud, orientado de manera tradicional a la enfermedad, está poniendo énfasis cada vez mayor en la salud y su promoción. De igual manera, un número importante de profesionales de la salud en los decenios pasados se enfocó en el cuidado de pacientes con trastornos agudos, pero hoy muchos dirigen sus esfuerzos hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Salud
El modo de percibir la salud depende de su defi nición. La Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) defi ne salud como un «es tado de completo bienestar físico, mental y social y no úni-camente como ausencia de enfermedad y dolor» (OMS, 2006 p. 1). Aun que esta defi nición no permite variación alguna en los grados de bienestar o enfermedad, el concepto de un proceso salud-enfermedad continuo permite un mayor intervalo en la descripción del estado de salud de una persona. Al visualizar la salud y la enfermedad como un proceso continuo, es posible considerar a una persona no por completo saludable ni del todo enferma. En vez de ello, el estado de salud de una persona está en constante cambio y encierra el potencial de variar desde un alto grado de bienestar hasta uno de salud sumamente mala y de muerte inminente. El uso del proceso de salud-enfermedad conti-nuo brinda la posibilidad de concebir grados simultáneos de salud y enfermedad. Sobre el proceso salud-enfermedad continuo, incluso individuos con algún padecimiento crónico o discapaci-dad pueden alcanzar un grado alto de bienestar cuando tienen éxito en satisfacer su potencial de salud dentro de los límites de su enfermedad crónica o discapacidad.
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Capítulo 1 Atención de la salud y práctica de la enfermería
consigo varias creencias, valores y prácticas de atención de la salud, también tienen diversos factores de riesgo para algunas enferme-dades y reacciones únicas al tratamiento. Estos factores afectan de modo notable las respuestas de una persona a los problemas de atención de la salud o la enfermedad, a quienes proporcionan los cuidados y a la atención misma. Salvo que se evalúen estos facto-res para entenderlos y facto-respetarlos por parte de quienes proporcionan los cuidados de salud, la atención prestada quizá sea inefi caz y afecte de manera negativa los resultados.
Cultura se defi ne como patrones de conducta aprendidos, creen-cias y valores compartidos por un grupo particular de personas. Incluidas entre las muchas características que distinguen a los gru-pos culturales están la manera de vestirse, lenguaje hablado, valores, reglas o normas de comportamiento, prácticas específi cas de género, economía, política, ley y control social, artefactos, tecnología, cos-tumbres relativas a la dieta, así como creencias y prácticas de salud. Promoción de la salud, prevención de entidades patológicas, causas de enfermedad, tratamiento, hacer frente a problemas, cuidado, agonía y muerte son parte de cada cultura. Cada persona tiene un sistema único de creencias y valores formado, al menos en parte, por su ambiente cultural. Este sistema de creencias y valores guía las ideas, las decisiones y las acciones de la persona; asimismo, proporciona una dirección para interpretar y responder a la enfermedad así como a la discapacidad y la atención de la salud.
Para promover una relación efi ciente entre enfermera y paciente y resultados positivos de la atención, los cuidados de enfermería deben ser competentes y apropiados y sensibles a las diferencias culturales. Se deben hacer todos los esfuerzos para ayudar a que los pacientes retengan sus características culturales únicas. Al propor-cionar alimentos especiales que poseen signifi cado y al organizar las prácticas religiosas, tal vez permitan a los pacientes mantener un sentimiento de integridad en un momento en que quizá se sientan aislados de la familia y la comunidad.
Conocer el signifi cado cultural y social que tienen situaciones particulares para cada paciente ayuda a la enfermera para evitar la imposición de un sistema personal de valores cuando el paciente tiene un punto de vista diferente. En la mayoría de los casos, la cooperación con el plan de cuidados tiene lugar cuando la comu-nicación entre la enfermera, el paciente y la familia de este último se orienta a comprender la situación o el problema y respetar los objetivos de cada uno entre sí.
Patrones cambiantes de la enfermedad
En los últimos 50 años, los problemas de salud de los estadouni-denses cambiaron de manera importante. Aunque muchas en-fermedades infecciosas fueron controladas o erradicadas, otras, como la tuberculosis, el síndrome de inmunodefi ciencia adquirida (sida), así como las enfermedades y las infecciones de transmisión sexual, están en ascenso. Un creciente número de agentes infec-ciosos se han vuelto resistentes al tratamiento con antibióticos como resultado de su uso inapropiado y ampliamente propaga-do. La obesidad se convirtió en una preocupación mayor y las múltiples comorbilidades que la acompañan, como hipertensión, cardiopatías, diabetes y cáncer, se suman de modo notable a la mortalidad concomitante.
Trastornos que alguna vez se trataron con facilidad se han tor-nado más complejos y ponen en riesgo la vida. La prevalencia de enfermedades crónicas y discapacidad va en aumento debido a la prolongación de la vida en su totalidad en Estados Unidos y los avances en las opciones de atención y tratamiento para entidades patológicas, como cáncer, infección por virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH) y fi brosis quística. Además, las mejorías en la atención
Demografía
Los cambios en la población afectan en general la necesidad de atención y suministro de la salud. El Bureau of the Census (2007) de Estados Unidos estimó que hay más de 303 millones de personas en el país. El crecimiento de la población se atribuye en parte a mejores servicios de salud pública y de nutrición.
La población no sólo está creciendo, también su composición está cambiando. La disminución de la tasa de nacimientos y el incremen-to de la duración incremen-total de la vida debido a una mejor atención de la salud han generado una cifra menor de niños en edad escolar y más personas de edad avanzada, muchas de las cuales son mujeres. Gran parte de la población reside en áreas urbanas sumamente conges-tionadas, con una migración estacionaria de miembros de minorías étnicas al interior de las ciudades y una migración de miembros de la clase media a áreas suburbanas. El número de personas sin ho-gar, incluidas familias enteras, ha crecido de modo notable. Desde el punto de vista cultural, la población es más diversa conforme crecientes cantidades de personas con distintas nacionalidades en-tran en el país.
Debido a los cambios de población, las necesidades de atención de la salud de personas en edades específi cas, mujeres y diversos grupos de individuos en localizaciones geográfi cas específi cas están alterando la efi cacia de los medios tradicionales de proporcionar atención de la salud. Como resultado, se necesitan cambios profundos en todo el sistema que proporciona atención de la salud.
Envejecimiento de la población
En Estados Unidos, la población de personas de edad avanzada se ha incrementado de modo importante y continuará creciendo en años futuros. En 2003, los 35,9 millones de adultos > 65 años de edad constituyeron 12,4 % (U.S. Bureau of the Census, 2004). Hacia el año 2030, se espera que 20 % de la población en dicho país será > 65 años de edad. De acuerdo con el Bureau of the Cen-sus (2000) de Estados Unidos, el número de personas entre 65 y 74 años de edad fue ocho veces más grande en 1999 que en 1900 y la cantidad de personas de 75 a 84 años de edad fue 16 veces mayor. Ade más, individuos ≥ 85 años de edad constituyen uno de los segmentos de más rápido crecimiento de la población; el número fue 34 veces más grande en 1999 que en 1900.
Las necesidades de atención de la salud de los adultos mayo-res son complejas y requieren inversiones notables, tanto pro-fesionales como fi nancieras, por la industria de la atención de la salud. Muchas personas de edad avanzada sufren de múltiples enfermedades crónicas exacerbadas por episodios agudos. En particular, son motivo de preocupación las mujeres ancianas, cuyos padecimientos con frecuencia se diagnostican y tratan de manera insufi ciente. Hay aproximadamente tres mujeres por cada dos varones en la población de mayor edad y es de esperar que continúen superando la cifra.
Diversidad cultural
En la atención de la salud y los cuidados de enfermería es importan-te apreciar las diversas caracimportan-terísticas y necesidades de personas con antecedentes étnicos y culturales variados. Algunas proyecciones indican que, hacia el año 2030, la población de minorías raciales y étnicas en Estados Unidos se triplicará. Con la creciente inmi-gración, legal e ilegal, esta tasa puede acercarse a 50 % hacia el año 2030 (U.S. Bureau of Census, 2004). A medida que la composición cultural de la población cambia, es cada vez más importante en-frentar consideraciones culturales en el suministro de atención de la salud. Pacientes de diversos grupos socioculturales no sólo traen
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8 Unidad 1 Conceptos básicos en enfermerías
(previamente conocida como la Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO]). Estos programas de AC buscan establecer en la sociedad la responsabilidad que correspon-de a las profesiones correspon-de la salud en lo que atañe a calidad, aptitud y costo de los servicios proporcionados.
A principios del decenio de 1990, se reconoció que es difícil medir la calidad de la atención como la defi nen los organismos reguladores. Se identifi caron los criterios de AC como medidas sólo para asegurar expectativas mínimas; éstos no proporcionan mecanismos para identifi car causas de problemas o para determinar sistemas o procesos que deban mejorarse. La mejoría continua de la calidad (MCC) se identifi có como un mecanismo más efi caz para mantener la calidad de la atención de la salud y, en 1992, su implementación fue obligatoria. La Comisión Mixta especifi ca que los pacientes tienen el derecho a un cuidado de la salud: 1) con consideración y preservación de la dignidad; 2) con respeto a valores culturales, psicosociales y espirituales, y 3) de manera específi ca para la edad (Comisión Mixta, 2007).
A diferencia del AC, enfocado sobre incidentes o errores indivi-duales y expectativas mínimas, la MCC se enfoca en los procesos usados para proporcionar la atención, con el fi n de mejorar la ca-lidad al evaluar y aquellos procesos que más afectan los resultados de la atención y satisfacción del paciente. La MCC implica analizar, entender y mejorar los procesos clínicos, fi nancieros y operaciona-les. Las enfermeras directamente involucradas en el suministro de la atención participan en el análisis de datos y perfeccionamiento de los métodos usados en la MCC. Su conocimiento de los procesos y las situaciones que afectan la atención al paciente es decisivo en el diseño de los cambios para mejorar la calidad de los cuidados suministrados.
La estrecha relación con la implementación de la MCC es el paso para transformar la atención de la salud a través de la práctica basada en la evidencia (PBE). Facilitar la PBE implica identifi car y evaluar investigaciones actuales, así como incorporar los datos en la atención del paciente como una manera de asegurar la calidad de los cuidados (Bourgault, Ipe, Weaver y cols., 2007; Fineout-Overholt, Melnyk y Schultz, 2005). La PBE incluye el uso de la evaluación de resultados y los planes estandarizados de atención, como li-neamientos y rutas clínicas y algoritmos. Muchas medidas ahora son implementadas por enfermeras, en particular por operativas y de práctica avanzada, con frecuencia en colaboración con otros profesionales de la atención de la salud.
Rutas clínicas y mapas de atención
Muchos centros de atención de la salud y servicios de salud en el hogar usan rutas clínicas o mapas de atención para coordinar los cuidados a los pacientes (Kinsman, James y Ham, 2004). Las rutas clínicas son instrumentos para seguir los avances del paciente hacia el logro de resultados positivos dentro de plazos especifi cados. Se han creado rutas clínicas basadas en la literatura actual y la pericia clínica para pacientes con ciertos grupos de diagnósticos relaciona-dos (DRGs GDR) (p. ej., insufi ciencia cardíaca, accidente vascular cerebral isquémico, fractura de cadera), para enfermos de alto riesgo (p. ej., aquellos que reciben quimioterapia) y para individuos con ciertos trastornos frecuentes (p. ej., diabetes, dolor crónico). Las rutas indican acontecimientos clave, como pruebas diagnósticas, tratamientos, actividades, fármacos, consultas y educación, que deben ocurrir dentro de los plazos especifi cados para que los pa-cientes consigan los resultados deseados y programados.
Un responsable del caso con frecuencia facilita y coordina inter-venciones para asegurar los avances del paciente a través de aconte-cimientos clave y que logre los resultados deseados. Las enfermeras de traumatismos y otras alteraciones agudas y graves han hecho que
muchas personas con tales anomalías prolonguen su vida por varios decenios más en comparación con lo que ocurría en el pasado. En Estados Unidos, las personas con enfermedad crónica constituyen el mayor grupo de usuarios de los servicios de la atención de la salud. Puesto que la mayoría de los problemas de salud observados hoy día es de naturaleza crónica, muchas personas han aprendido a optimizar su salud dentro de las restricciones de la enfermedad crónica y la discapacidad.
A medida que los trastornos crónicos se incrementan, la atención de la salud se amplía desde un enfoque curativo y de erradicación de la enfermedad hasta incluir la prevención o el tratamiento rápido de exacerbaciones de anomalías crónicas. La enfermería, que siem-pre ha recomendado a los pacientes tomar el control de la salud y el bienestar, hoy tiene una función prominente en el enfoque actual sobre tratamiento de enfermedades crónicas y discapacidad.
Avances en tecnología y genética
Los avances en tecnología y genética han ocurrido con mayor rapi-dez en los últimos decenios comparados con los de otros tiempos. Técnicas y dispositivos perfeccionados revolucionaron la cirugía y las pruebas diagnósticas, lo cual hizo posible efectuar muchos pro-cedimientos y pruebas en pacientes extrahospitalarios. El mayor conocimiento y la comprensión de la genética han generado una más amplia detección, pruebas diagnósticas y tratamientos para varias entidades patológicas. Los perfeccionados sistemas de comunica-ción que conectan casi todas las regiones del mundo, con capacidad para almacenamiento rápido, recuperación y difusión de la informa-ción han motivado un cambio súbito y también obsolescencia rápida de las estrategias del suministro de atención de la salud. Avances en genética y tecnología también resultaron en muchos problemas éticos para el sistema de atención de la salud, los proveedores de los cuidados de salud, los pacientes, las familias y la sociedad.
Requerimientos de calidad en la atención de la salud
Las enfermeras en los centros de atención aguda deben trabajar con otros miembros del personal de salud para mantener la calidad de los cuidados en tanto enfrentan presiones para dar de alta a los pa-cientes y disminuir los costos del personal. Hoy día, las enfermeras en un hospital cuidan pacientes hospitalizados por relativamente pocos días. Las enfermeras extrahospitalarias prestan cuidados a personas que requieren servicios de atención aguda con alta tecno-logía y también cuidados a largo plazo en el hogar. Es imposible exagerar aún más la importancia de una planeación efi caz de las altas hospitalarias y las mejorías de la calidad. Las enfermeras de atención aguda también deben trabajar con enfermeras con base extrahospitalaria y otras en centros comunitarios para asegurar la continuidad de los cuidados.
El público en general cada vez conoce y se interesa más en la atención y promoción de la salud a través de diversos medios de comunicación. La atención de la salud es un tema de debate político. El público también ha llegado a estar muy consciente de la salud y cree que salud y atención de buena calidad constituyen un derecho básico y no un privilegio para unos pocos elegidos.
Mejoramiento de la calidad y práctica basada en la evidencia
En el decenio de 1980, hospitales y otros organismos de atención de la salud implementaron programas en curso de aseguramien-to de la calidad (AC). Se requirieron esaseguramien-tos programas para el reem-bolso de servicios y acreditación por parte de la Comisión Mixta
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Capítulo 1 Atención de la salud y práctica de la enfermería
rentables para el paciente externo o en los servicios de atención ambulatoria. Conforme los pacientes retornan a la comunidad, tienen más necesidades de atención de la salud, muchas de las cuales son complejas. El requerimiento de atención en el hogar y servicios basados en la comunidad va en aumento. A pesar de su éxito, las organizaciones asistenciales con contención de costos se enfrentan al desafío de proporcionar servicios de calidad bajo una restricción de recursos. El manejo de caso es una estrategia usada por muchas organizaciones para superar este reto.
Manejo de caso
Manejo de caso es un sistema de coordinación de servicios de atención de la salud para asegurar los cuidados rentables, con res-ponsabilidad y calidad. La premisa es que la resres-ponsabilidad para satisfacer las necesidades del paciente descanse en una persona o un grupo de personas cuyos objetivos sean proporcionar al paciente y a su familia acceso a los servicios requeridos, asegurar la coordinación y evaluar la efi ciencia en el suministro de tales servicios.
El manejo de caso ha ganado tal prominencia debido a la dismi-nución de los costos de la atención relacionada con estancias más breves en el hospital, junto con rápidas y frecuentes transferencias entre unidades especializadas y de atención estándar. La función del responsable de caso se enfoca sobre el manejo de una carga de trabajo y en colaborar con enfermeras y otro personal de atención de la salud. En algunos centros, en particular los comunitarios, la enfermera encargada de caso se concentra en la conducción del plan de tratamiento de pacientes con enfermedades complejas, vigila al paciente durante la hospitalización e incluso en el hogar después del alta, en un esfuerzo por coordinar los servicios de atención de la salud que pueden evitar o retrasar la rehospitalización. El alcance de la carga de trabajo de los casos suele limitarse a pacientes con diagnóstico, necesidades y tratamientos similares.
El manejo de caso se diseñó para planear y coordinar los ser-vicios necesarios para el paciente interno y el externo. Los objeti-vos son calidad, responsabilidad y oportunidad de los servicios, además de la reducción de costos. Rutas basadas en la evidencia o planes similares, con frecuencia se usan en el manejo de caso en poblaciones de pacientes similares (Craig y Huber, 2007; Huber y Craig, 2007).
Funciones de la enfermera
Como se estableció antes, los cuidados de enfermería abarcan el diagnóstico y el tratamiento de las respuestas humanas a la salud y la enfermedad y, por tanto, se enfoca en un extenso conjunto de fenómenos. Las enfermeras profesionales que trabajan en centros institucionales, orientados a la comunidad o basados en esta última tienen tres funciones principales: de enfermera practicante, que proporciona atención, enseñanza y colaboración; de líder y de inves-tigación. Cada función trae responsabilidades específi cas de todas las posiciones ocupadas en enfermería, se relacionan entre sí y se diseñaron para satisfacer las necesidades inmediatas y futuras de los consumidores que reciben los cuidados de enfermería. Con frecuencia, la actividad de las enfermeras combina varias funciones con el objeto de proporcionar atención integral al paciente.
Función de practicante
Esta función involucra las acciones efectuadas para satisfacer las necesidades de atención de la salud y las necesidades de enfermería de pacientes individuales, sus familias y otras personas signifi ca-tivas. Esta función predomina en centros primarios, secundarios y terciarios de atención de la salud y en los cuidados de enfermería en que prestan atención directa tienen una función importante en la
creación y uso de rutas clínicas a través de su participación en la in-vestigación de la literatura y el desarrollo, la experimentación, la aplicación y la revisión de dichas rutas. Además, vigilan los logros y documentan y analizan las variaciones. Ejemplos de rutas clínicas pueden encontrarse en el Apéndice B.
Otros instrumentos de la PBE usados para planear la atención del paciente son los mapas de atención, los planes de acción mul-tidisciplinarios (PAM), los lineamientos clínicos y los algoritmos. Estos instrumentos se usan para motivar a los pacientes hacia mar-cadores de resultados predeterminados. Los algoritmos se utilizan con mayor frecuencia en situaciones clínicas para defi nir un trata-miento particular basado en información o respuesta del paciente. Los mapas de atención, los lineamientos clínicos y los PAM (los más detallados de estos instrumentos) facilitan la coordinación entre la atención y la educación a través de la hospitalización y después del alta hospitalaria.
Puesto que los mapas y los lineamientos de atención se usan para situaciones en las cuales un avance del paciente a menudo desafía la predicción, se excluyen plazos específi cos para conseguir resultados. Un paciente con una entidad patológica sumamente compleja o múltiples enfermedades subyacentes puede benefi ciar-se más del mapa o los lineamientos de atención que de las rutas clínicas, debido a que el uso de señales para marcar resultados (en vez de plazos específi cos) es más realista.
A través del manejo de caso y el uso de rutas clínicas o mapas de atención, los pacientes y el cuidado que reciben se evalúan de manera continua desde la preadmisión hasta el alta hospitalaria y, en muchos casos, después de concluir los cuidados en el hogar y en centros comunitarios. La continuidad de la atención, el uso efi caz de los servicios y la contención de costos son los mayores benefi cios para la sociedad y para el sistema de atención de la salud.
Sistemas alternativos del suministro de atención de la salud
El continuo aumento del costo de la atención de la salud en los decenios pasados condujo al uso de servicios asistenciales de salud orientados a contener costos y sistemas alternativos para propor-cionar dicha atención, incluidas las organizaciones de apoyo de la salud (OAS) y las organizaciones de proveedores preferidos (OPP).
Servicios asistenciales con contención de costos
La continua escalada de los costos de atención de la salud en los últimos decenios impulsó a hombres de negocios, trabajadores y gobierno a asumir un mayor control sobre el fi nanciamiento y el suministro de dicha atención. Los rasgos comunes que caracterizan a los servicios de salud con contención de costos incluyen tarifas de pago prenegociadas, precertifi cación obligatoria, revisión del uso de los servicios, selección limitada de proveedores y reembolsos con tasa fi ja. El alcance de los servicios de salud con contención de costos se ha expandido desde servicios en el hospital hasta OAS o variaciones, como las OPP, los servicios extrahospitalarios a largo plazo y la atención en el hogar, así como servicios relacionados con el diagnóstico y el tratamiento.
Los servicios asistenciales con contención de costos contribu-yeron a una reducción notable en los días de hospitalización del paciente, la expansión continua de la atención extrahospitalaria, la competencia feroz y las estrategias de mercadeo para atraer con-sumidores y también aseguradoras y reguladoras. Los hospitales se enfrentan con la disminución de ingresos, un número cada vez menor de pacientes, personas con trastornos más graves y con es-tancias de permanencia más corta y una necesidad de servicios
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