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Motivo de consulta
Niño de 5 años que consulta por una
posible reacción alérgica
Trasladada en coche particular, por sus
Evaluación inicial
Triángulo de evaluación pediátrica (TEP):
normal
Respiración: normal
Circulación: normal
Anamnesis
No antecedentes de interés salvo dermatitis
atópica y asma sin tratamiento de base
Refieren
erupción
cutánea
pruriginosa
generalizada sin otra clínica hace 20 minutos,
mientras jugaba en el parque. No otros
síntomas
No
cuadro
infeccioso
aparente,
ni
Exploración física
BEG. Color normal. Bien
perfundida.
Exantema
urticariforme generalizado.
No otras lesiones. Mucosas
libres de lesiones. No
angioedema.
ACP y abdomen: normal
ORL: normal. No edema de
úvula
SNC:
activa,
aunque
¿Cuál sería la actitud más adecuada en este
momento?
1.
Sospecha de urticaria por posible alergia; realizo
analítica con determinación de triptasa sérica y
rast a los alérgenos alimentarios más comunes:
huevo, leche, frutos secos, prúnidos y marisco
2.
Sospecha de urticaria probablemente infecciosa;
realizo una Rx de tórax buscando foco respiratorio
3.
Tratamiento sintomático con antihistáminico oral
y seguimiento ambulatorio por su pediatra
1.
Sospecha de urticaria por posible alergia; realizo analítica
con determinación de triptasa sérica y rast a los alérgenos
alimentarios más comunes: huevo, leche, frutos secos,
prúnidos y marisco
La triptasa sérica aumenta en sangre como consecuencia de la
degranulación de mastocitos. Es un parámetro estable permaneciendo
varias horas y útil para confirmar el diagnóstico de anafilaxia , sobre
todo en casos dudosos. Sin embargo no tiene utilidad en el episodio
agudo y en estos momentos el índice de sospecha de anafilaxia es bajo
Algo similar ocurre con la determinación de los diferentes RAST; al no
disponer de un mínimo índice de sospecha de un alérgeno, la solicitud
indiscriminada de los mismos no está indicado en estos momentos
2.
Sospecha de urticaria probablemente infecciosa;
realizo una Rx de tórax buscando foco respiratorio
El paciente no presenta en estos momentos ningún síntoma ni
signo infeccioso que haga diferir el manejo del cuadro, por lo que
la realización de pruebas complementarias no estaría indicado en
estos momentos
3.
Tratamiento sintomático con antihistáminico oral y
seguimiento ambulatorio por su pediatra
El tratamiento sintomático con un antihistamínico sería la opción más
correcta en esta situación, ya que el paciente presenta un prurito
importante
Se darán indicaciones a la familia para conocer los signos y síntomas a
vigilar para una posible reconsulta, bien a nuestro servicio o bien a su
pediatra de atención primaria según lo indicado
Se administra una dosis de cetirizina oral de 5mg
en nuestro servicio
Mientras preparamos el informe de alta, el niño
comienza a comer frutos secos que ha sacado del
bolsillo
Volvemos a historiar a la familia y al niño. Nos
comenta que “un amigo mayor le ha dado unas
chuches porque le gustan. Algunas las he
comido, y otras las he guardado para después”
También comenta que la semana pasada las
comió por primera vez mientras jugaba en el
parque
Mientras corretea por la consulta…..
….. de pronto inicia con llanto intenso y…..
tos persistente
nauseas
palidez de piel y dudosa inflamación de labios
REEVALUACIÓN
Triángulo de evaluación pediátrica (TEP):
Respiración: anormal
Circulación: anormal
Aspecto: anormal
TEP: FALLO
A: Vía aérea permeable. No estridor inspiratorio. Se coloca
O2 en reservorio
B: Tos persistente. FR: 45 rpm, SatO2: 100% (fiO2 100%).
Capnografría no valorable. No broncoespasmo
C: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Relleno capilar >
2-3 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables. FC:
160 lpm, TA: 110/70 mmHg. Se canaliza acceso venoso
D: Pupilas isocóricas reactivas; AVPU alerta pero irritable
E: Exantema urticariforme más intenso y generalizado con
edema labios
Regular estado general. Exantema urticariforme
gereralizado, eritematoso, confluente, caliente
Edema de labios
ACP: Tos persistente, no broncoespasmo. Latido rítmico,
taquicárdico. Relleno enlentecido
Abdomen blando, depresible. No hallazgos
ORL:
No edema de úvula.
No afonía
SNC: irritable
¿Cuál es la prioridad actual?
1.
Fallo cardio respiratorio. Sospecha de aspiración de cuerpo
extraño. Preparación secuencia rápida de intubación (SRI), y
contacto con cirujano infantil
2.
Fallo cardio respiratorio. Sospecha de anafilaxia. Adrenalina
IM 0,01mg/kg, expansión con SSF 20ml/kg, canalización 2º
acceso venoso y extracción de analítica. Preparación SRI y 2ª
dosis de adrenalina IM
3.
Fallo cardio respiratorio. Sospecha de sepsis. Expansión con
SSF 20ml/kg, cefotaxima 75mg/kg IV, canalización 2º acceso
venoso, preparación de secuencia rápida de intubación,
extracción analítica y hemocultivo
1.
Fallo cardio respiratorio. Sospecha de aspiración de cuerpo
extraño. Preparación secuencia rápida de intubación, y
contacto con cirujano infantil
A pesar de que podría tratarse de una opción verosímil, la instauración
tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del
posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más
probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de
primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas
en el ABCDE
2.
Fallo cardio respiratorio. Sospecha de anafilaxia. Adrenalina
IM 0,01mg/kg, expansión con SSF 20ml/kg, canalización 2º
acceso venoso y extracción de analítica. Preparación SRI y 2ª
dosis de adrenalina IM
La instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de
sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el
diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM
el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de
estabilización incluidas en el ABCDE
Su instauración precoz es un importante factor pronóstico
3.
Fallo cardio respiratorio. Sospecha de sepsis. Expansión con
SSF 20ml/kg, cefotaxima 75mg/kg IV, canalización 2º acceso
venoso, preparación de secuencia rápida de intubación,
extracción analítica y hemocultivo
A pesar de que podría tratarse de una opción verosímil, la instauración
tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del
posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más
probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de
primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas
en el ABCDE
ANAFILAXIA: definición
Reacción de hipersensibilidad generalizada,
grave y que amenaza la vida.
EMERGENCIA VITAL
Limitaciones importantes:
Carencia de estudios de alto grado de evidencia científica
Peculiaridades en niños y dificultosa identificación del alérgeno
Incidencia:
50-112 casos/100.000 personas/año
ANAFILAXIA: causas
En general, en todas las edades:
Los alimentos, primera causa
Veneno de insectos
Fármacos
< 6 años: alimentos, el resto prácticamente inexistentes
<2 años: huevo y leche
2-6 años: frutos secos
> 10 años, desencadenantes con distribución más
ANAFILAXIA: diagnóstico
El diagnóstico es clínico con una amplia variedad
de presentación
El objetivo es un diagnóstico precoz
La no afectación muco-cutánea (hasta en el 20%
ANAFILAXIA: diagnóstico
Criterios desarrollados por el Instituto Nacional
de Alergia y Enfermedades Infecciosas:
1.
Aparición aguda (minutos a horas) de
síntomas en piel y mucosas más uno de los
siguientes: insuficiencia respiratoria o
afectación cardiovascular (como disminución
de la TA y síntomas asociados)
ANAFILAXIA: diagnóstico
Criterios desarrollados por el Instituto Nacional
de Alergia y Enfermedades Infecciosas:
2.
Si al contactar con posible alergeno se
afectan ≥ 2 de los siguientes sistemas: piel y
mucosas, aparato respiratorio, síntomas
gastrointestinales persistentes, afectación
cardiovascular
ANAFILAXIA: diagnóstico
Criterios desarrollados por el Instituto Nacional
de Alergia y Enfermedades Infecciosas):
3.
Presencia de hipotensión en minutos u
horas, tras la exposición a un alérgeno ya
conocido para el paciente
Se administra adrenalina IM 0,01mg/kg,
expansión de SSF 20ml/kg
Se canaliza 2º acceso venoso con
extracción de analítica
Se prepara medicación para SRI
El paciente presenta mejoría clínica:
Mejoría de la tos
Adecuado relleno capilar
Exantema menos intenso
Se muestra más tranquilo
Anafilaxia: tratamiento
DE PRIMERA LÍNEA: ADRENALINA IM
0,01 mg/kg (1:1000); máx: 0,5 mg
Cara anterolateral del muslo
No hay contraindicaciones absolutas
Si precisa, repetir cada 5-10 minutos
Si no hay respuesta:
-
Fluidoterapia agresiva
-
Perfusión de adrenalina IV
tratamiento antihistamínico y corticoideo y,
posteriormente escalar a adrenalina si fuera necesario?
1.
Sí
1.
Sí
EL tratamiento corticoideo y antihistamínico son tratamientos
COADYUVANTES que ayudan a tratar los síntomas pero NO deben
sustituir ni retrasar el tratamiento de 1ª línea, la adrenalina IM.
Principalmente están indicados en presentaciones con clínica
muco-cutánea exclusivamente
Cuando la reacción se presenta con un componente de
2.
No
EL tratamiento corticoideo y antihistamínico son tratamientos
COADYUVANTES, ayudan a tratar los síntomas pero nunca deben
sustituir ni retrasar el tratamiento de 1ª línea, la adrenalina
IM.Principalmente están indicados para pacientes que han presentado
exclusivamente clínica muco-cutánea
Cuando la reacción se presenta con un componente de
NO SON ESENCIALES.
Valorar analítica:
Hematimetría, Gasometría venosa,
Bioquímica
RAST al alérgeno sospechoso
Triptasa:
no utilidad en urgencias
Para confirmación diagnóstica y seguimiento posterior
Limitaciones: puede no elevarse en anafilaxias inducidas por
alimentos
ANAFILAXIA:
Evolución del caso
Se administra la terapia coadyuvante con
corticoide y antihistamínico
Mejoría progresiva
Han pasado dos horas
La familia está más tranquila, la niña se
encuentra prácticamente asintomática
¿Cuál es la actitud adecuada?
1.
Pautamos tratamiento domiciliario con corticoide
y antihistaminicos y cita con su pediatra de
atención primaria. Se prohiben alimentos con
frutos secos
2.
Prolongamos la observación al menos 4 horas
más, instruimos en el empleo de autoinyectores
de adrenalina, pautamos tratamiento domiciliario
con corticoide y antihistamínicos. Se recomienda
estudio por alergólogo y se prohiben alimentos
con frutos secos
1-
Pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistaminicos
y cita con su pediatra de atención primaria. Se prohiben alimentos con
frutos secos
Observación al menos 6 h tras administrar adrenalina, individualizando (aquellos que han precisado más medicación, antecedentes de reacciones bifásicas, factores de riesgo…) La terapia coadyuvante se prolongará durante varios días
Seguimiento por alergólogo para identificar causa y minimizar riesgo de recurrencia
Según últimas revisiones las reacciones bifásicas son un 4,6 % vs estudios clásicos donde se establecía una frecuencia de hasta el 20%.
(Cardona V et al; Guía de actuación en anafilaxia: guía Galaxia 2016. ISBN: 978-84-944681-8-6)
La educación a la familia es esencial. Instruiremos en los siguientes aspectos:
Evitar alérgeno
Reconocer síntomas de anafilaxia y plan de actuación Aplicar adrenalina autoinyectable
2.
Prolongamos la observación al menos 4 horas más, instruimos en el
empleo de autoinyectores de adrenalina, pautamos tratamiento
domiciliario con corticoide y antihistamínicos. Se recomienda estudio
por alergólogo y se prohiben alimentos con frutos secos
Observación al menos 6 h tras administrar adrenalina, individualizando (aquellos
que han precisado más medicación, antecedentes de reacciones bifásicas, factores de riesgo…) La terapia coadyuvante se prolongará durante varios días
Seguimiento por alergólogo para identificar causa y minimizar riesgo de recurrencia
Según últimas revisiones las reacciones bifásicas son un 4,6 % vs estudios clásicos
donde se establecía una frecuencia de hasta el 20%. (Cardona V et al; Guía de actuación
en anafilaxia: guía Galaxia 2016. ISBN: 978-84-944681-8-6)
La educación a la familia es esencial. Instruiremos en los siguientes aspectos:
Evitar alérgeno
Reconocer síntomas de anafilaxia y plan de actuación
Evolución del caso
Permanece 6 horas en observación sin
precisar más medicación. Previo al alta:
Se pauta corticoide y cetirizina oral (3 días)
Se instruye en el uso de adrenalina
autoinyectable
Se recomienda evitar contacto con alérgenos
ANAFILAXIA: INSTRUCCIONES DE USO DEL
AUTOINYECTOR DE ADRENALINA
Se prescriben al menos dos autoinyectores
Uno para el domicilio
Otro: donde más tiempo pase el paciente
fuera de casa: colegio, cuidadores,
abuelos….
Dosis según peso:
10-25 kg: 0,15 mg
> 25 kg: 0,30 mg
ANAFILAXIA: INSTRUCCIONES DE USO DEL
AUTOINYECTOR DE ADRENALINA
1. Sujetar el autoinyector con la mano derecha
2. Con la otra mano retirar el tapón de seguridad (amarillo o azul según el
dispositivo)
3. Clavar en la parte externa del muslo del paciente el autoinyector (zona
negra o naranja según el dispositivo) manteniendo 10 seg. esa posición
4. Retirar el autoinyector
