Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Degustación en el parque

Texto completo

(1)
(2)

Motivo de consulta

Niño de 5 años que consulta por una

posible reacción alérgica

Trasladada en coche particular, por sus

(3)

Evaluación inicial

Triángulo de evaluación pediátrica (TEP):

normal

Respiración: normal

Circulación: normal

(4)

Anamnesis

No antecedentes de interés salvo dermatitis

atópica y asma sin tratamiento de base

Refieren

erupción

cutánea

pruriginosa

generalizada sin otra clínica hace 20 minutos,

mientras jugaba en el parque. No otros

síntomas

No

cuadro

infeccioso

aparente,

ni

(5)

Exploración física

BEG. Color normal. Bien

perfundida.

Exantema

urticariforme generalizado.

No otras lesiones. Mucosas

libres de lesiones. No

angioedema.

ACP y abdomen: normal

ORL: normal. No edema de

úvula

SNC:

activa,

aunque

(6)

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este

momento?

1.

Sospecha de urticaria por posible alergia; realizo

analítica con determinación de triptasa sérica y

rast a los alérgenos alimentarios más comunes:

huevo, leche, frutos secos, prúnidos y marisco

2.

Sospecha de urticaria probablemente infecciosa;

realizo una Rx de tórax buscando foco respiratorio

3.

Tratamiento sintomático con antihistáminico oral

y seguimiento ambulatorio por su pediatra

(7)

1.

Sospecha de urticaria por posible alergia; realizo analítica

con determinación de triptasa sérica y rast a los alérgenos

alimentarios más comunes: huevo, leche, frutos secos,

prúnidos y marisco

La triptasa sérica aumenta en sangre como consecuencia de la

degranulación de mastocitos. Es un parámetro estable permaneciendo

varias horas y útil para confirmar el diagnóstico de anafilaxia , sobre

todo en casos dudosos. Sin embargo no tiene utilidad en el episodio

agudo y en estos momentos el índice de sospecha de anafilaxia es bajo

Algo similar ocurre con la determinación de los diferentes RAST; al no

disponer de un mínimo índice de sospecha de un alérgeno, la solicitud

indiscriminada de los mismos no está indicado en estos momentos

(8)

2.

Sospecha de urticaria probablemente infecciosa;

realizo una Rx de tórax buscando foco respiratorio

El paciente no presenta en estos momentos ningún síntoma ni

signo infeccioso que haga diferir el manejo del cuadro, por lo que

la realización de pruebas complementarias no estaría indicado en

estos momentos

(9)

3.

Tratamiento sintomático con antihistáminico oral y

seguimiento ambulatorio por su pediatra

El tratamiento sintomático con un antihistamínico sería la opción más

correcta en esta situación, ya que el paciente presenta un prurito

importante

Se darán indicaciones a la familia para conocer los signos y síntomas a

vigilar para una posible reconsulta, bien a nuestro servicio o bien a su

pediatra de atención primaria según lo indicado

(10)

Se administra una dosis de cetirizina oral de 5mg

en nuestro servicio

Mientras preparamos el informe de alta, el niño

comienza a comer frutos secos que ha sacado del

bolsillo

(11)

Volvemos a historiar a la familia y al niño. Nos

comenta que “un amigo mayor le ha dado unas

chuches porque le gustan. Algunas las he

comido, y otras las he guardado para después”

También comenta que la semana pasada las

comió por primera vez mientras jugaba en el

parque

(12)

Mientras corretea por la consulta…..

….. de pronto inicia con llanto intenso y…..

tos persistente

nauseas

palidez de piel y dudosa inflamación de labios

(13)

REEVALUACIÓN

Triángulo de evaluación pediátrica (TEP):

Respiración: anormal

Circulación: anormal

Aspecto: anormal

TEP: FALLO

(14)

A: Vía aérea permeable. No estridor inspiratorio. Se coloca

O2 en reservorio

B: Tos persistente. FR: 45 rpm, SatO2: 100% (fiO2 100%).

Capnografría no valorable. No broncoespasmo

C: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Relleno capilar >

2-3 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables. FC:

160 lpm, TA: 110/70 mmHg. Se canaliza acceso venoso

D: Pupilas isocóricas reactivas; AVPU alerta pero irritable

E: Exantema urticariforme más intenso y generalizado con

edema labios

(15)

Regular estado general. Exantema urticariforme

gereralizado, eritematoso, confluente, caliente

Edema de labios

ACP: Tos persistente, no broncoespasmo. Latido rítmico,

taquicárdico. Relleno enlentecido

Abdomen blando, depresible. No hallazgos

ORL:

No edema de úvula.

No afonía

SNC: irritable

(16)

¿Cuál es la prioridad actual?

1.

Fallo cardio respiratorio. Sospecha de aspiración de cuerpo

extraño. Preparación secuencia rápida de intubación (SRI), y

contacto con cirujano infantil

2.

Fallo cardio respiratorio. Sospecha de anafilaxia. Adrenalina

IM 0,01mg/kg, expansión con SSF 20ml/kg, canalización 2º

acceso venoso y extracción de analítica. Preparación SRI y 2ª

dosis de adrenalina IM

3.

Fallo cardio respiratorio. Sospecha de sepsis. Expansión con

SSF 20ml/kg, cefotaxima 75mg/kg IV, canalización 2º acceso

venoso, preparación de secuencia rápida de intubación,

extracción analítica y hemocultivo

(17)

1.

Fallo cardio respiratorio. Sospecha de aspiración de cuerpo

extraño. Preparación secuencia rápida de intubación, y

contacto con cirujano infantil

A pesar de que podría tratarse de una opción verosímil, la instauración

tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del

posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más

probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de

primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas

en el ABCDE

(18)

2.

Fallo cardio respiratorio. Sospecha de anafilaxia. Adrenalina

IM 0,01mg/kg, expansión con SSF 20ml/kg, canalización 2º

acceso venoso y extracción de analítica. Preparación SRI y 2ª

dosis de adrenalina IM

La instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de

sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el

diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM

el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de

estabilización incluidas en el ABCDE

Su instauración precoz es un importante factor pronóstico

(19)

3.

Fallo cardio respiratorio. Sospecha de sepsis. Expansión con

SSF 20ml/kg, cefotaxima 75mg/kg IV, canalización 2º acceso

venoso, preparación de secuencia rápida de intubación,

extracción analítica y hemocultivo

A pesar de que podría tratarse de una opción verosímil, la instauración

tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del

posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más

probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de

primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas

en el ABCDE

(20)

ANAFILAXIA: definición

Reacción de hipersensibilidad generalizada,

grave y que amenaza la vida.

EMERGENCIA VITAL

Limitaciones importantes:

Carencia de estudios de alto grado de evidencia científica

Peculiaridades en niños y dificultosa identificación del alérgeno

Incidencia:

50-112 casos/100.000 personas/año

(21)

ANAFILAXIA: causas

En general, en todas las edades:

Los alimentos, primera causa

Veneno de insectos

Fármacos

< 6 años: alimentos, el resto prácticamente inexistentes

<2 años: huevo y leche

2-6 años: frutos secos

> 10 años, desencadenantes con distribución más

(22)

ANAFILAXIA: diagnóstico

El diagnóstico es clínico con una amplia variedad

de presentación

El objetivo es un diagnóstico precoz

La no afectación muco-cutánea (hasta en el 20%

(23)

ANAFILAXIA: diagnóstico

Criterios desarrollados por el Instituto Nacional

de Alergia y Enfermedades Infecciosas:

1.

Aparición aguda (minutos a horas) de

síntomas en piel y mucosas más uno de los

siguientes: insuficiencia respiratoria o

afectación cardiovascular (como disminución

de la TA y síntomas asociados)

(24)

ANAFILAXIA: diagnóstico

Criterios desarrollados por el Instituto Nacional

de Alergia y Enfermedades Infecciosas:

2.

Si al contactar con posible alergeno se

afectan ≥ 2 de los siguientes sistemas: piel y

mucosas, aparato respiratorio, síntomas

gastrointestinales persistentes, afectación

cardiovascular

(25)

ANAFILAXIA: diagnóstico

Criterios desarrollados por el Instituto Nacional

de Alergia y Enfermedades Infecciosas):

3.

Presencia de hipotensión en minutos u

horas, tras la exposición a un alérgeno ya

conocido para el paciente

(26)

Se administra adrenalina IM 0,01mg/kg,

expansión de SSF 20ml/kg

Se canaliza 2º acceso venoso con

extracción de analítica

Se prepara medicación para SRI

(27)

El paciente presenta mejoría clínica:

Mejoría de la tos

Adecuado relleno capilar

Exantema menos intenso

Se muestra más tranquilo

(28)

Anafilaxia: tratamiento

DE PRIMERA LÍNEA: ADRENALINA IM

0,01 mg/kg (1:1000); máx: 0,5 mg

Cara anterolateral del muslo

No hay contraindicaciones absolutas

Si precisa, repetir cada 5-10 minutos

Si no hay respuesta:

-

Fluidoterapia agresiva

-

Perfusión de adrenalina IV

(29)

tratamiento antihistamínico y corticoideo y,

posteriormente escalar a adrenalina si fuera necesario?

1.

(30)

1.

EL tratamiento corticoideo y antihistamínico son tratamientos

COADYUVANTES que ayudan a tratar los síntomas pero NO deben

sustituir ni retrasar el tratamiento de 1ª línea, la adrenalina IM.

Principalmente están indicados en presentaciones con clínica

muco-cutánea exclusivamente

Cuando la reacción se presenta con un componente de

(31)

2.

No

EL tratamiento corticoideo y antihistamínico son tratamientos

COADYUVANTES, ayudan a tratar los síntomas pero nunca deben

sustituir ni retrasar el tratamiento de 1ª línea, la adrenalina

IM.Principalmente están indicados para pacientes que han presentado

exclusivamente clínica muco-cutánea

Cuando la reacción se presenta con un componente de

(32)

NO SON ESENCIALES.

Valorar analítica:

Hematimetría, Gasometría venosa,

Bioquímica

RAST al alérgeno sospechoso

Triptasa:

no utilidad en urgencias

Para confirmación diagnóstica y seguimiento posterior

Limitaciones: puede no elevarse en anafilaxias inducidas por

alimentos

ANAFILAXIA:

(33)

Evolución del caso

Se administra la terapia coadyuvante con

corticoide y antihistamínico

Mejoría progresiva

Han pasado dos horas

La familia está más tranquila, la niña se

encuentra prácticamente asintomática

(34)

¿Cuál es la actitud adecuada?

1.

Pautamos tratamiento domiciliario con corticoide

y antihistaminicos y cita con su pediatra de

atención primaria. Se prohiben alimentos con

frutos secos

2.

Prolongamos la observación al menos 4 horas

más, instruimos en el empleo de autoinyectores

de adrenalina, pautamos tratamiento domiciliario

con corticoide y antihistamínicos. Se recomienda

estudio por alergólogo y se prohiben alimentos

con frutos secos

(35)

1-

Pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistaminicos

y cita con su pediatra de atención primaria. Se prohiben alimentos con

frutos secos

 Observación al menos 6 h tras administrar adrenalina, individualizando (aquellos que han precisado más medicación, antecedentes de reacciones bifásicas, factores de riesgo…) La terapia coadyuvante se prolongará durante varios días

 Seguimiento por alergólogo para identificar causa y minimizar riesgo de recurrencia

 Según últimas revisiones las reacciones bifásicas son un 4,6 % vs estudios clásicos donde se establecía una frecuencia de hasta el 20%.

(Cardona V et al; Guía de actuación en anafilaxia: guía Galaxia 2016. ISBN: 978-84-944681-8-6)

 La educación a la familia es esencial. Instruiremos en los siguientes aspectos:

Evitar alérgeno

Reconocer síntomas de anafilaxia y plan de actuación  Aplicar adrenalina autoinyectable

(36)

2.

Prolongamos la observación al menos 4 horas más, instruimos en el

empleo de autoinyectores de adrenalina, pautamos tratamiento

domiciliario con corticoide y antihistamínicos. Se recomienda estudio

por alergólogo y se prohiben alimentos con frutos secos

 Observación al menos 6 h tras administrar adrenalina, individualizando (aquellos

que han precisado más medicación, antecedentes de reacciones bifásicas, factores de riesgo…) La terapia coadyuvante se prolongará durante varios días

 Seguimiento por alergólogo para identificar causa y minimizar riesgo de recurrencia

Según últimas revisiones las reacciones bifásicas son un 4,6 % vs estudios clásicos

donde se establecía una frecuencia de hasta el 20%. (Cardona V et al; Guía de actuación

en anafilaxia: guía Galaxia 2016. ISBN: 978-84-944681-8-6)

La educación a la familia es esencial. Instruiremos en los siguientes aspectos:

 Evitar alérgeno

 Reconocer síntomas de anafilaxia y plan de actuación

(37)

Evolución del caso

Permanece 6 horas en observación sin

precisar más medicación. Previo al alta:

Se pauta corticoide y cetirizina oral (3 días)

Se instruye en el uso de adrenalina

autoinyectable

Se recomienda evitar contacto con alérgenos

(38)

ANAFILAXIA: INSTRUCCIONES DE USO DEL

AUTOINYECTOR DE ADRENALINA

Se prescriben al menos dos autoinyectores

Uno para el domicilio

Otro: donde más tiempo pase el paciente

fuera de casa: colegio, cuidadores,

abuelos….

Dosis según peso:

10-25 kg: 0,15 mg

> 25 kg: 0,30 mg

(39)

ANAFILAXIA: INSTRUCCIONES DE USO DEL

AUTOINYECTOR DE ADRENALINA

1. Sujetar el autoinyector con la mano derecha

2. Con la otra mano retirar el tapón de seguridad (amarillo o azul según el

dispositivo)

3. Clavar en la parte externa del muslo del paciente el autoinyector (zona

negra o naranja según el dispositivo) manteniendo 10 seg. esa posición

4. Retirar el autoinyector

(40)

Resumen

La anafilaxia es una reacción alérgica grave de

instauración rápida y potencialmente mortal

Se puede manifestar con síntomas cutáneos como

urticaria y angioedema, junto con la afectación de

otros sistemas (respiratorio, cardiovascular o

digestivo)

La adrenalina intramuscular es el tratamiento de

(41)

Resumen

Las pruebas complementarias iniciales no son

esenciales

Todo paciente que ha sufrido una anafilaxia o con

riesgo de sufrirla, debe llevar consigo adrenalina

auto-inyectable y ser instruido en su uso

Ante primer episodio debe ser evaluado por

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :