DONANTE DE ÓRGANOS
A CORAZÓN PARADO
PROCESO DE ATENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE CRÍTICO
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ÍNDICE Ideas clave ... 3
1. Introducción ... 4
2. Detección y procedencia de los donantes a corazón parado... 6
3. Criterios de selección... 7
4. Mantenimiento del donante ... 8
4.1. Procedimiento inicial ... 8
4.2. Perfusión in situ ... 8
4.3. Enfriamiento corporal con circulación extracorpórea (Total Body Cooling) ... 9
4.4. Perfusión de los órganos con sangre normotérmica: recirculación normotérmica ... 10
5. Aspectos sociales y legales... 12
6. Viabilidad de los órganos ... 13
7. Resultados ... 14
7.1. Estado actual del trasplante de riñón procedente de donante a corazón parado ... 14
7.2. Estado actual del trasplante de hígado procedente de donante a corazón parado ... 14
IDEAS CLAVE • Una de las alternativas a los donantes de órganos tradicionales (en muerte encefálica), es la posibilidad de obtener órganos para trasplante de pacientes fallecidos en parada cardiorrespiratoria, son los donantes a corazón parado.
• El periodo de isquemia caliente en el procedimiento de preservación de los órganos de donantes a corazón parado es el transcurrido desde la parada cardiorrespiratoria hasta el inicio de la reperfusión artificial de los órganos mediante técnicas de preservación. El tiempo total de isquemia caliente no debe sobrepasar 2 h 30 min. con el fin de garantizar la función de los injer-tos post trasplante.
• En España, los donantes a corazón parado reúnen las características de la categoría 2 de la clasificación de Maastricht: tras parada cardiaca y RCP ine-ficaz, intra o extrahospitalaria, se decide abandonar el soporte vital debido al fallecimiento del paciente y considerarlo como donante potencial.
• Los criterios de selección (en permanente revisión) más importantes, espe-cíficos en este tipo de donantes, son: edad menor de 65 años, y periodo desde PCR hasta RCP efectiva inferior a 30 min., más los criterios habitua-les en todos los donantes de órganos (ausencia de sepsis no controladas, ausencia de neoplasias no curadas, ausencia de enfermedades transmisi-bles letales, ausencia de enfermedades que invaliden la función del órgano a trasplantar).
• La técnica de recirculación normotérmica con derivación cardiopulmonar y oxi-genación a 37 oC durante un periodo previo al enfriamiento corporal total ha
demostrado ser la más eficaz en cuanto a la supervivencia del injerto al mejo-rar el estado energético tisular tras la isquemia.
• Los resultados en cuanto a supervivencia del injerto de donantes a corazón parado son similares e incluso superiores a los provenientes de donantes en muerte encefálica, probablemente debido al deterioro bioquímico inmunoló-gico que se produce en el proceso de muerte encefálica, y a una deficiente perfusión de los órganos durante el deterioro de los pacientes en el periodo previo al fallecimiento.
• La falta de órganos viables para el trasplante, junto con los avances científi-cos, que permiten aumentar las indicaciones terapéuticas para trasplantar órganos en pacientes que antes no tenían opción, implica la búsqueda de nuevas soluciones a este problema.
1.
INTRODUCCIÓN
En 1975 se inició con éxito la técnica de preservación in situ de riñones cadáver median-te la perfusión fría realizada directamenmedian-te a través de un catémedian-ter colocado por vía femo-ral hasta la aorta. De este modo, se consiguió reducir el tiempo de isquemia caliente (tiempo transcurrido desde la parada cardiorrespiratoria hasta la nefrectomía) y mejoró el principal problema que presentaban estos donantes: la deficiente preservación de los órganos sometidos a largos periodos de isquemia caliente. Posteriormente, diferentes equipos de todo el mundo pusieron en práctica esta técnica, con la que obtuvieron bue-nos resultados, por lo que se aconsejó incluir este grupo en los programas de obtención de órganos.
La adquisición de órganos de donantes a corazón parado permite incrementar el número de órganos de un nuevo grupo de donantes. Sin embargo, la peculiar infraestructura, orga-nización y experiencia de los equipos que requiere la puesta en marcha de estas técnicas hace que únicamente se pueda llevar a cabo en algunos centros, con el fin no solo de opti-mizar la generación de donantes y aumentar el número de órganos viables para trasplan-tar, sino de garantizar la calidad del proceso y, en consecuencia, de los órganos y tejidos obtenidos.
Como veremos, el ACU (Área de Críticos de Urgencias) es uno de los lugares donde puede generarse este tipo de donantes.
Los equipos de enfermería de urgencias, como miembros de los equipos de reani-mación, deben conocer y estar familiarizados con las técnicas y los procedimientos necesarios para la preservación de los órganos y el mantenimiento de los donantes a corazón parado, pues son parte indispensable de la cadena de intervenciones que se desarrollarán en el proceso de donación.
2.
DETECCIÓN Y PROCEDENCIA DE LOS DONANTES
A CORAZÓN PARADO
La generación de órganos y tejidos para trasplante viene dada fundamentalmente por cua-tro tipos de donantes potenciales:
– Los donantes por muerte encefálica.
– Los donantes vivos de órganos y tejidos (de riñón unilateral, sometidos a hemihepa-tectomía, de médula ósea o sangre).
– Los cadáveres donantes de válvulas cardiacas, córneas, huesos, piel, etc.
– Los donantes potenciales, grupo constituido por pacientes con parada cardiorrespi-ratoria irrecuperable, con un tiempo de isquemia caliente (TIC) suficientemente redu-cido para permitir la extracción de órganos y tejidos aptos para el trasplante. Son los
donantes a corazón parado.
Por tiempo de isquemia caliente se entiende el tiempo transcurrido desde el momento de
la parada cardiocirculatoria hasta la nueva perfusión del órgano, conseguida mediante téc-nicas de preservación aplicadas en el donante, incluyendo tanto el tiempo acontecido sin maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) efectivas como con ellas.
El denominado tiempo de isquemia fría comprende desde el momento en que se inicia la perfusión fría del órgano, con independencia de la técnica empleada, hasta la reperfusión del órgano una vez implantado en el receptor.
Cronograma de la donación a corazón parado. Tiempo de isquemia caliente (TIC): tiempo transcurrido desde la parada cardiaca hasta el inicio de la perfusión de los órganos.
La procedencia de estos donantes «a corazón parado» es múltiple. Tras el Tratado de Maastricht en 1995, se definen cuatro categorías de donantes a corazón parado: – Categoría 1: ingresa cadáver a su llegada al hospital (trasladado sin maniobras de
reanimación y considerado cadáver y donante potencial).
– Categoría 2: RCP ineficaz. Incluye gran parte de los donantes a corazón parado y su
procedencia puede ser intra o extrahospitalaria, con PCR; tras maniobras de reani-mación inefectivas, se decide abandonarlas y considerar al paciente cadáver y donante potencial.
– Categoría 3: parada cardiaca esperada. Los pacientes con daño cerebral irreversible
(TCE, tumores cerebrales, hipoxias cerebrales, etc.), pero que no cumplen criterios de muerte cerebral, se trasladan a quirófano donde se interrumpen las maniobras de soporte y se espera la parada cardiaca (los llamados por Kootstra donantes a cora-zón parado «controlados». Este grupo plantea numerosas discrepancias de tipo ético, y no está aceptado en España.
– Categoría 4: pacientes en proceso de extracción de órganos por muerte encefálica
que sufren una PCR durante el diagnóstico de muerte encefálica, en la fase de man-tenimiento del donante o durante la extracción de los órganos.
3.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Los criterios para valorar a un paciente fallecido en PCR como donante potencial de órga-nos a corazón parado son:
– Edad inferior a 60-65 años.
– Un periodo inferior a 30 minutos desde la PCR sin RCP efectiva (tiempo máximo de isquemia para que los riñones tengan una función postrasplante aceptable). – Resto de criterios habituales en los donantes por muerte encefálica: ausencia de
enfermedades infectocontagiosas letales, de enfermedades que invaliden la fun-cionalidad de órganos que se han de trasplantar y de neoplasias no controladas o curadas.
Se acepta un tiempo de isquemia con maniobras de RCP de hasta dos horas; el tiempo
total de isquemia caliente (TIC) con y sin maniobras de RCP es inferior a 2:30 h. Se ha
descrito algún caso aislado de función postrasplante aceptable después de periodos muy prolongados de isquemia sin maniobras de RCP (> 2 h), aunque actualmente esta situa-ción no se considera apta para la donasitua-ción.
4.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE
4.1.
PROCEDIMIENTO INICIAL
El proceso de extracción de órganos a corazón parado se inicia después del diagnóstico de muerte por parada cardiorrespiratoria, momento en el que el cadáver se considera donante potencial y en el que es imprescindible valorar con exactitud el TIC desde la PCR hasta el inicio de las maniobras de RCP y, desde estas, hasta el comienzo de la perfusión de los órganos.
Inicialmente, tras el diagnóstico de muerte por PCR y evaluación de los criterios de selec-ción mencionados, se considera al cadáver donante potencial. Es entonces cuando se rea-nuda el masaje cardiaco y la ventilación artificial en el cadáver, con el objetivo de preservar los órganos que se van a trasplantar lo mejor perfundidos posible, se realizan las extrac-ciones sanguíneas para la valoración del donante potencial (bioquímica, hemograma, cul-tivos, toxicología y serologías plasmáticas) y se inician los trámites de consentimiento familiar y judicial. Se hepariniza el cadáver para evitar tromboembolismos y áreas infarta-das en los órganos trasplantables con heparina sódica a 3 mg/kg de peso, y se lleva a cabo la disección de arterias y venas femorales para la cateterización y perfusión fría de los órganos.
Las técnicas de preservación de los órganos desde el área de críticos de urgencias (ACU) hasta el quirófano, donde se va a realizar la extracción, se pueden dividir en dos grandes grupos, en función del método elegido:
– El enfriamiento rápido.
– La recirculación normotérmica oxigenada.
Las técnicas de enfriamiento rápido de los órganos, y con ello sus células viables para reducir al mínimo su actividad metabólica y preservarlos así de la acción deletérea de la isquemia caliente, son la «perfusión in situ» y el «enfriamiento corporal total con
circula-ción extracorpórea».
Las técnicas para reiniciar la perfusión de los órganos con sangre normotérmica oxigena-da tratan de recobrar la capacioxigena-dad metabólica celular y la carga energética, permitiendo así a los órganos recuperarse de la lesión isquémica precedente. Estas técnicas son la
reanimación cardiopulmonar mantenida monitorizada y, fundamentalmente, la recircula-ción normotérmica con circularecircula-ción extracorpórea.
4.2.
PERFUSIÓN IN SITU
Con esta técnica, la perfusión renal se consigue mediante la perfusión por gravedad de líquido de preservación Collins o Wisconsin frío, que sustituye a la sangre circulante, por un catéter de doble balón y triple luz colocado en la aorta abdominal a través de la arte-ria femoral; de este modo, se aísla la circulación renal mediante los balones y se consi-gue la perfusión fría (4 ºC) de los órganos y su posterior viabilidad para el trasplante.
Varios grupos de investigadores que utilizaron esta técnica con diferentes catéteres (doble balón y triple luz, catéter de Foley, catéter de Anaise, catéter de cuatro luces) obtuvieron buenos resultados, por lo que han aconsejado la inclusión de este grupo de donantes en los programas de obtención de órganos. Se ha sugerido que el enfriamiento renal de superfi-cie (mediante perfusión peritoneal hipotérmica con-tinua) podría reducir aún más la temperatura renal en casos en que la perfusión renal no fuera sufi-cientemente efectiva y, en especial, en casos de perfusión de larga duración.
Otro factor relacionado con la mejoría de la función renal postrasplante ha sido la presión de perfusión del líquido de preservación. Anaise demuestra que, cuando esta es de 70 mmHg, el descenso de la temperatura es más rápido y efectivo (hasta 15 ºC
en 5 minutos). Una presión de perfusión baja aumentaría la liberación de renina-angioten-sina, lo que ocasionaría un incremento de las resistencias vasculares renales y provoca-ría la disminución del flujo renal y una mala hipotermia.
4.3.
ENFRIAMIENTO CORPORAL CON CIRCULACIÓN
EXTRACORPÓREA (TOTAL BODY COOLING)
Tras los buenos resultados obtenidos en la perfusión corporal total mediante la circulación extracorpórea para la preservación de corazón y pulmón en el donante de órganos por muerte encefálica, Koyama y otros autores han utilizado la técnica del enfriamiento cor-poral mediante bypass cardiopulmonar (BCP) en donantes renales a corazón parado con resultados óptimos. Esta técnica aporta oxigenación de forma continuada a los órganos del donante durante todo el procedimiento, lo que permitiría que estos órganos se recu-perasen de la agresión isquémica provocada por la PCR.
En este procedimiento, la canulación se efectúa a nivel de la arteria femoral y de la vena femoral hasta la aurícula derecha, mediante catéteres semejantes a los utilizados en ciru-gía cardiaca para esta misma función.
La perfusión se realiza por un circuito de circulación extracorpórea y, a través de un inter-cambiador de temperatura, se prefunden los órganos hasta obtener una temperatura rec-tal de 15 ºC. Además, la sangre es oxigenada en un reservorio-oxigenador de burbuja o de membrana intercalado en el circuito.
Los factores que justifican un posible beneficio del enfriamiento corporal sobre la
perfu-sión in situ son, en concreto, una mejor calidad de hipotermia inducida de manera más
progresiva y una mayor presión de perfusión que optimiza la función renal postrasplante. La posibilidad de medir y controlar la presión de perfusión es importante como método de valoración de la viabilidad de los órganos. El mantenimiento de una mayor y más constante presión de perfusión mediante la bomba de circulación extracorpórea, comparada con la perfusión in situ, proporcionaría una perfusión tisular superior y, por consiguiente, más via-bilidad de los órganos, así como un descenso de la temperatura más rápido y efectivo. Por último, el enfriamiento corporal con circulación extracorpórea añade el beneficio de la oxi-genación continua de los órganos durante el periodo de enfriamiento.
Sin embargo, esta técnica presenta problemas en su utilización con los cadáveres poli-traumáticos con roturas del árbol vascular (hemotórax, rotura de grandes vasos, hemope-ritoneo). La disminución del retorno venoso provocada por estas lesiones hacia el oxigenador y la bomba impiden una circulación extracorpórea eficaz, con la deficiente fusión de los órganos consecuentes. En estos casos, y si no es posible solucionar la per-meabilidad de la línea venosa, sería preferible utilizar la técnica de perfusión in situ.
4.4.
PERFUSIÓN DE LOS ÓRGANOS CON SANGRE
NORMOTÉRMICA: RECIRCULACIÓN
NORMOTÉRMICA
Se ha demostrado que, tras la preservación en frío de los órganos, la perfusión de los riño-nes e hígados ex vivo con sangre normotérmica mejora su viabilidad para el trasplante. Esta mejoría es debida a diferentes causas:
– La evidencia de que la sangre es mejor líquido de preservación que los cristaloides. Mayfield demostró una mejoría de la capacidad de controlar el edema tisular y la acti-vidad de las bombas iónicas en los riñones perfundidos con sangre, lo que hacía suponer una mejor integridad de la membrana tisular.
– La posibilidad de reiniciar los procesos metabólicos y reparar el daño celular es el mecanismo más probable responsable de esta mejoría.
La técnica consiste en la canulación mediante disección bilateral de arterias y venas femo-rales de un catéter venoso y uno arterial específicos, ubicados en la cava abdominal y aorta abdominal respectivamente, y la introducción por la arteria femoral libre de un caté-ter Fogarty que bloquea mediante un balón la circulación supradiafragmática.
El circuito es idéntico al de la técnica de enfriamiento corporal total, con un reservorio-oxi-genador y una bomba de perfusión extracorpórea, pero sin enfriamiento durante el
perio-Durante las maniobras de canulación en la fase de isquemia caliente, el cadáver recibe RCP por un sistema neumático de compresión-descompresión activa y ventilación mecánica sincronizada con FiO2al 100 %.
La recirculación normotérmica con derivación cardiopulmonar y oxigenación tisular a 37 ºC durante un periodo previo al enfriamiento cor-poral total puede mejorar el estado energético tisular que aparece comprometido después de un periodo de isquemia secundaria a la PCR, y de este modo mejorar la viabilidad del injerto. Algunos autores sugieren que es posible pre-venir el daño isquémico irreversible mediante
la perfusión normotérmica, la cual no solo permitiría a los órganos recuperar su estado metabólico, sino también la valoración de estos antes del trasplante, dado que los pará-metros bioquímicos permanecerían dentro de la «normalidad» fisiológica.
Finalmente, la recirculación normotérmica ha demostrado mejores resultados en la apli-cación clínica del trasplante renal, ya que ha reducido la incidencia de la necrosis tubular aguda y ha mejorado la expectativa. Estudios experimentales confirman la viabilidad del injerto hepático tras 20 o 40 minutos de parada cardiaca utilizando la recirculación nor-motérmica.
La posibilidad de realizar modificaciones en el periodo de recirculación normotérmica mediante drogas o cambiando las características de la perfusión con la derivación cardio-pulmonar podría mejorar aún más la viabilidad del injerto y prolongar el tiempo de isque-mia tolerable que garantice la seguridad en el receptor.
Aunque en casos aislados han podido obtenerse hígados para trasplante mediante la
per-Donante potencial a corazón parado con manio-bras de RCP durante el proceso de canulación.
Donante a corazón parado en recirculación normo-térmica
Imagen del reservorio-oxigenador con la bomba de recirculación en la parte posterior.
5.
ASPECTOS SOCIALES Y LEGALES
Durante la fase de preservación de los órganos, se ha de solicitar el con-sentimiento familiar y judicial para la donación. Una vez obtenidos, el cadáver es conducido a quirófano donde se practica la extracción de los órganos. El consentimiento familiar tiene, en este grupo de donantes, un plus de dificul-tad debido al dramatismo de la situación y a lo inesperado y agudo del pro-ceso.
Los equipos de enfermería de las ACU deben conocer estos aspectos, y ha de entender-se que es necesario el inicio de todos los procedimientos de canulación y mantenimiento del cadáver simultáneos a las acciones encaminadas a informar a la familia, a obtener su consentimiento para la donación y los trámites judiciales de autorización para la extracción de los órganos, incluso en situaciones de muerte por causa desconocida o violenta. En ocasiones, el donante a corazón parado, una vez canulado y conectado al sistema de reperfusión –lo que origina una gran carga de trabajo para todo el equipo–, no llega a ser viable por falta de consentimiento judicial, familiar o contraindicaciones clínicas de algún tipo. Hay que ser consciente de esta posibilidad para evitar un sentimiento de frustración o esfuerzo fútil por parte de los miembros del equipo, dado que los escasos periodos de tiempo en los que se han de llevar a cabo todos los procedimientos no permiten a priori considerar con seguridad el éxito del proceso.
5
Durante la fase de preserva-ción de los órganos, se ha de soli-citar el consentimiento familiar y judicial para la donación.6.
VIABILIDAD DE LOS ÓRGANOS
Es imprescindible valorar la viabilidad de los órganos procedentes de donantes a corazón parado previo al trasplante. En ellos, el tiempo de isquemia caliente inferior a 2:30 h es, clínicamente, el parámetro más importante para determinar la viabili-dad del riñón, junto con otros aspectos de los que se encargará el equipo de coor-dinación de trasplantes y el equipo de extracción (parámetro macroscópico, determinación de flujos de perfusión, parámetros de reperfusión mediante máquina de perfusión pulsátil, etc.).
Sin embargo, para garantizar que el proceso de detección, valoración inicial, soporte arti-ficial con RCP, canulación y recirculación posterior se lleva a cabo dentro de los periodos que garantizan la viabilidad del injerto y la calidad del órgano que se va a trasplantar, es esencial que el equipo de enfermería de urgencias, y en especial los miembros del ACU, conozcan el proceso. Asimismo, el equipo ha de estar formado adecuadamente y ser con-siderado parte integrante y necesaria del procedimiento, pues colabora plenamente en el desarrollo de las maniobras y en los procedimientos iniciales descritos.
Solo en ese caso es posible respetar los tiempos de isquemia caliente que permiten la continuación del proceso de donación, donde la participación activa de los profesionales de enfermería de las áreas en las que se realizan todos los procesos iniciales, en este caso el ACU, es absolutamente fundamental.
7.
RESULTADOS
El trasplante de órganos de donantes a corazón parado está en la actualidad establecido en numerosos grupos de todo el mundo. Especialmente el riñón y, más recientemente, el
hígado, han sido los órganos con mejores resultados, aunque algunos equipos han
obte-nido buenas conclusiones en implantes de pulmón e islotes pancreáticos.
7.1.
ESTADO ACTUAL DEL TRASPLANTE DE RIÑÓN
PROCEDENTE DE DONANTE A CORAZÓN PARADO
El problema más importante es una mayor incidencia de necrosis tubular aguda o retraso del funcionamiento del injerto en los receptores, así como una repercusión elevada de riño-nes con fallo primario del injerto. En los grupos con más experiencia, el retraso del funcio-namiento del injerto se sitúa entre un 48 y un 78,4 %, y la incidencia de rechazo, entre un 4 y un 19 %.
Un estudio reciente describe que la supervivencia de los órganos que presentaron retraso del funcionamiento del injerto fue mejor en los que provenían de donantes a corazón para-do que los obtenipara-dos de para-donantes por muerte encefálica, y que podría estar relacionapara-do con el deterioro bioquímico-inmunológico secundario a la muerte encefálica, el cual no se da en los donantes a corazón parado.
La viabilidad a largo plazo de los riñones procedentes de donantes a corazón parado es similar a la de los donantes por muerte encefálica, con una supervivencia del injerto en torno al 75 % el primer año y al 60 % en cuatro años.
Los donantes a corazón parado de riñón han supuesto un incremento del número total de donantes, entre un 7 % y un 20 % según los datos publicados, y deben tenerse en cuenta e incluirse como un grupo de donantes potenciales dentro del conjunto de los donantes de órganos.
7.2.
ESTADO ACTUAL DEL TRASPLANTE DE HÍGADO
PROCEDENTE DE DONANTE A CORAZÓN PARADO
El trasplante de hígado es hoy en día un procedimiento muy instaurado en el tratamiento de pacientes en fase terminal de numerosas enfermedades hepáticas. Al igual que con otros órganos, el número de receptores potenciales supera al de órganos disponibles para tras-plantar. Este hecho obliga a buscar nuevas vías para la obtención de hígados viables para el trasplante y a considerar al donante a corazón parado un potencial donante hepático. Al contrario que sucede con el riñón y la posibilidad de diálisis, el fallo o retraso en el fun-cionalismo del hígado trasplantado no tiene una terapia sustitutiva, por lo que en todos los casos debe asegurarse una función inmediata del injerto. Por este motivo, la valora-ción previa y la mejora de la funvalora-ción hepática durante el proceso de la obtenvalora-ción son fun-damentales. La medición del flujo de bomba durante la recirculación normotérmica es uno
Una de las posibles ventajas de la utilización de injertos hepáticos de donantes a corazón parado podría ser su menor exposición a mediadores inflamatorios si lo comparamos con donantes por muerte encefálica.
Actualmente, el trasplante hepático procedente de donante a corazón parado está en fase de desarrollo, aunque hay equipos que reportan buenos resultados en experiencias clíni-cas con humanos.
7.3.
OTROS ÓRGANOS
El trasplante pulmonar de donantes a corazón parado se está instaurando en su aplica-ción clínica. El primer caso en humanos se describió en 2001. En el Hospital Clínico San Carlos de Madrid se han llevado a cabo con éxito varios implantes de pulmón obtenidos de estos donantes, y lo han incorporado a su programa de trasplantes de donantes a cora-zón parado. Hoy en día, en Barcelona, ningún equipo lo realiza.
La experiencia de trasplantes de páncreas de donantes a corazón parado se reduce a seis trasplantes de riñón-páncreas de donantes de la categoría III, tras 17 minutos de isque-mia caliente con buenos resultados (insulino-dependientes y sin pancreatitis).
Los donantes a corazón parado también se están valorando como fuente de islotes de páncreas para trasplante.
En la actualidad, se descarta la obtención de corazones en este tipo de donantes por con-diciones obvias de viabilidad y diversas cuestiones éticas de difícil solución.
