cardíaco: evolución hemodinámica
y supervivencia
Juan Francisco Delgado Jiménez*, Miguel Ángel Gómez Sánchez*, Germán Calle Pérez*, Andrés Carnero Varo*, Julio Hernández Afonso*, Juan Tascón Pérez*,
Alfredo Llovet Verdugo*, Luis Molina Ruiz**, Enrique Rodríguez Hernández**, Carlos Sáenz de la Calzada* y Juan José Rufilanchas Sánchez**
Servicios de *Cardiología y **Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Introducción. La presencia de hipertensión arte-rial pulmonar en pacientes con insuficiencia car-díaca avanzada se asocia con mayor mortalidad tras el trasplante cardíaco ortotópico por fallo del injerto. Es controvertido el valor de la resistencia vascular pulmonar que limita el riesgo aceptable.
Objetivos. Conocer el impacto sobre la supervi-vencia de un grado de hipertensión pulmonar con-siderado no excluyente para trasplante y analizar el perfil hemodinámico evolutivo en el circuito me-nor tras el procedimiento.
Pacientes y métodos.Se estudia un grupo de 69 pa-cientes adultos trasplantados de forma consecutiva y con un seguimiento de al menos un año. Se divi-dieron en dos grupos atendiendo a la hemodinámi-ca previa al trasplante: grupo A (sin hipertensión pulmonar basal, 22 pacientes) y grupo B (con hi-pertensión pulmonar basal, 47 pacientes). Tras el trasplante cardíaco se analizan las causas de mor-talidad, la supervivencia y el perfil hemodinámico evolutivo en ambos grupos.
Resultados.En el grupo con hipertensión pulmo-nar se produjo un aumento de mortalidad periope-ratoria por fallo del injerto (p < 0,05), aunque al fi-nal del primer año no existen diferencias en la supervivencia con respecto al grupo no hipertenso. En el grupo con hipertensión pulmonar basal se produce una rápida caída de las cifras de presión pulmonar tras el trasplante cardíaco. Sin embargo, un 17% de estos pacientes conservan algún criterio de hipertensión pulmonar al final del primer año.
Conclusiones. Estos resultados confirman qué grados de hipertensión pulmonar considerados clá-sicamente no excluyentes para trasplante cardíaco también se asocian a mayor mortalidad periopera-toria por fallo del injerto. La mayor parte de los su-pervivientes normalizan las presiones en el circuito menor al año del trasplante.
PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION AND HEART TRANSPLANTATION:
HEMODYNAMIC EVOLUTION AND SURVIVAL Background.Patients with chronic heart failure and pulmonary arterial hypertension are at risk of developing fatal right graft failure after transplan-tation, and there is no agreement about the limit of pulmonary vascular resistance for such risk.
Purpose.To study what the impact is on the sur-vival of a degree of pulmonary hypertension not considered to be an exclusion for orthotopic heart transplantation and to analyze the hemodynamic profile in the minor circuit after surgery.
Patients and methods.We studied a group of 69 patients consecutively transplanted and with followup of at least one year. Patients were classi-fied in two groups depending on the hemodynamic factors previous to transplant: group A (without pulmonary hypertension, 22 patients) and group B (with pulmonary hypertension, 47 patients). After heart transplantation we analyzed the causes of mortality and the evolution hemodynamic profile in both groups.
Results.In the group of patients with pulmonary hypertension there was an increase in perioperati-ve mortality due to graft failure (p < 0.05), al-though at the end of the first year, the survival rate was similar in both groups. After heart trans-plantation, the level of pulmonary pressures drop-ped in the same group, but at the end of the first year, a 17% of the patients maintains some criteria of pulmonary hypertension.
Conclusions. Our results confirm that degrees of pulmonary hypertension classicaly not considered as an exclusion for orthotopic heart transplanta-tion were associated with an increase mortality by graft failure. The majority of survivors after heart transplantation normalize pulmonary pressures at one year of transplantation.
(Rev Esp Cardiol 1996; 49: 804-809) Correspondencia: Dr. J.F. Delgado Jiménez.
Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante.
Hospital 12 de Octubre. Ctra. de Andalucía, km 5,4. 28041 Madrid.
Recibido el 2 de julio de 1996.
Aceptado para su publicación el 15 de julio de 1996.
INTRODUCCIÓN
Una gran parte de los pacientes con insuficiencia cardíaca (ICC) avanzada que se evalúan como candi-datos para trasplante cardíaco ortotópico (TCO), pre-sentan hipertensión arterial pulmonar (HTP)1. La HTP
severa, en los pacientes con ICC, se asocia con eleva-do riesgo de muerte intraoperatoria y postoperatoria precoz tras el TCO2. La causa fundamental es la
insu-ficiencia ventricular derecha del corazón donante; su fina estructura muscular, adaptada a una resistencia pulmonar normal y lesionada por el daño isquémico y de preservación puede fracasar agudamente cuando se enfrenta a la circulación pulmonar de alta resistencia del receptor3. De hecho, se conoce experimentalmente
que un ventrículo derecho sano no puede soportar so-brecargas agudas de presión arterial pulmonar (PAP) superiores a 30-40 mmHg4.
El aumento en la mortalidad tras el TCO, en presen-cia de HTP, no sólo se ha relacionado con el fallo ven-tricular derecho sino también con una mayor inciden-cia de infecciones pulmonares5.
Las cifras clásicas que definían una HTP excluyente para TCO han sufrido reducciones sensibles, porque la presencia de HTP considerada «irreversible» se ha es-tablecido como un importante determinante pronósti-co. Pero, además, grados menos severos de HTP, no considerados como excluyentes para TCO, han de-mostrado ser un factor de riesgo de mortalidad peri-operatoria tras el TCO1.
No es menos cierto que una gran parte de los pa-cientes con estos grados más leves de HTP son tras-plantados con éxito y las cifras de presión pulmonar tienden a normalizarse tras el TCO1.
En relación a este problema, en un ensayo multicén-trico reciente, no se ha podido encontrar una «cifra lí-mite» de HTP que defina un umbral, por encima del cual aumente significativamente el riesgo de mortali-dad perioperatoria6.
Los objetivos del presente estudio son conocer el impacto sobre la mortalidad precoz y tardía de un gra-do de HTP considerada como no excluyente para TCO y describir el perfil hemodinámico evolutivo de los supervivientes a lo largo del primer año tras el TCO. PACIENTES Y MÉTODOS
Se estudia un grupo de 71 TCO consecutivos (2 re-trasplantes), en 69 pacientes adultos, realizados entre enero de 1991 y mayo de 1994, cuyas características clínicas y demográficas se reflejan en la tabla 1. En el momento del análisis habían transcurrido 12 meses desde el último TCO.
Se analizaron los datos hemodinámicos obtenidos mediante cateterismo derecho con catéter de Swan-Ganz en cuatro momentos distintos de la evolución: basal (última evaluación hemodinámica entre los tres
meses y el día mismo del TCO), al final del primer mes, del sexto mes y al año.
En cada momento se determinó la cifra de presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media (PAPs, PAPd y PAPm), la presión capilar pulmonar media (PCPm) y el gasto cardíaco por termodilución (GC).
Así mismo, se calculó el gradiente transpulmonar capilar medio (GTP = PAPm – PCPm), el índice car-díaco (IC = GC/superficie corporal), las resistencias vasculares pulmonares en unidades Wood (RVP = GTP/GC) y el índice de resistencias vasculares pul-EVOLUCIÓN HEMODINÁMICA Y SUPERVIVENCIA
TABLA 1
Características basales de la población estudiada
Grupo A Grupo B p (sin HTP) (con HTP) Pacientes 22 47 Edad (años) 51 ± 10 51 ± 8 NS Sexo (%) (V/H) 82%/18% 91%/9% NS Etiología Coronaria 64% 43% NS Dilatada 18% 34% NS Valvulopatía 14% 21% NS Congénita 4% 2% NS FEVI 19 ± 8% 20 ± 8% NS IM severa 10% 43% < 0,05 Hemodinámica basal PAPs 30 ± 8 51 ± 14 < 0,001 PAPd 13 ± 4 25 ± 8 < 0,001 PAPm 19 ± 5 35 ± 9 < 0,001 PCPm 13 ± 4 24 ± 8 < 0,001 GC 4,5 ± 1 4 ± 1 NS IC 2,6 ± 0,6 2,3 ± 0,6 NS GTP 6 ± 3 10 ± 4 < 0,001 RVP 1,4 ± 0,6 2,8 ± 1,2 < 0,001 IRVP 2,3 ± 1,3 4,8 ± 2 < 0,001 TCO urgente 40% 23% NS Inotrópicos 41% 29% NS BCIAo 31% 14% NS Ventilación mecánica 9% 2% NS T. de isquemia (min) 199 ± 38 193 ± 57 NS Supervivencia 1 mes 95 ± 4% 81 ± 6% < 0,05 Supervivencia 1 año 72 ± 9% 74 ± 6% NS Causas de muerte NS
Fallo del injerto 0 6
Fallo multisistémico 0 1 Infección 1 3 Vasculopatía 2 1 Rechazo miocárdico 1 1 Linfoma 1 0 Constricción 1 0
FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda (%); IM: insuficien-cia mitral; PAPs, PAPd y PAPm: presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media, respectivamente (mmHg); PCPm: presión capilar pulmonar media (mmHg); GC: gasto cardíaco (l/m); IC: índice cardía-co (l/m por m2); GTP: gradiente transpulmonar capilar medio (mmHg); RVP: resistencia vascular pulmonar (UW); IRVP: índice de resisten-cias vasculares pulmonares (UW por m2); inotrópicos: porcentaje de pacientes con inotrópicos intravenosos; BCIAo: porcentaje de pacien-tes con balón de contrapulsación intraaórtico; T. de isquemia: tiempo de isquemia (minutos); HTP: hipertensión arterial pulmonar.
monares, expresado en unidades Wood por metro cua-drado de superficie corporal (IRVP = GTP/IC).
Las cifras del cateterismo basal fueron las obtenidas bajo tratamiento crónico para ICC (en el caso de en-fermos ambulatorios), soporte inotrópico y en su caso mecánico (para enfermos inestables) o tras prueba far-macológica vasodilatadora, aguda o crónica, cuando en cualquiera de las situaciones se detectó HTP signi-ficativa pero no excluyente (GTP > 14 mmHg y/o RVP > 3,5 U Wood). En la prueba vasodilatadora se utilizó dobutamina como primer escalón terapéutico, nitroprusiato como vasodilatador no selectivo y en aquellos casos en los que con esos fármacos, no se consiguió el objetivo (GTP < 14 mmHg y/o RVP < 3,5 unidades Wood), se empleó prostaciclina en infusión aguda o perfusión crónica asociada a inotropos.
Los valores hemodinámicos tras el TCO se obtuvie-ron dentro de los períodos previamente definidos, pero fuera de los procesos patológicos intercurrentes que artefactaban la evolución hemodinámica natural.
Definimos dos grupos atendiendo a la hemodinámi-ca previa al TCO: grupo A, pacientes sin HTP: n =
22 pacientes. La PAPm era < de 25 mmHg, el GTPm
< 13 mmHg y las RVP < de 3 U Wood y grupo B,
pa-cientes con HTP: n = 47 papa-cientes. La PAPm era ≥de 25 mmHg o el GTPm ≥13 mmHg o las RVP≥de 3 U Wood.
La comparación de los valores hemodinámicos en-tre los grupos A y B, en cada momento, se realizó me-diante comparación de medias para muestras indepen-dientes. Para variables cualitativas se aplicó el test de la χ2. Las curvas de supervivencia se obtuvieron me-diante la prueba de Kaplan y Meier y se compararon mediante el test de log-rank. Se utilizó el paquete es-tadístico Rsigma (Horus Hardware).
RESULTADOS
Acorde con los criterios empleados en la definición de HTP se encuentra que un 68% de los pacientes pre-sentaban HTP de grado no excluyente para el TCO (GTP≥13 y < 16 mmHg y/o RVP ≥3 y < 4 unida-des Wood). El perfil hemodinámico basal de los dos grupos estudiados queda reflejado en la tabla 1. Sólo la presencia de insuficiencia mitral severa pudo ser identificada como variable clínica asociada a HTP (p < 0,05).
Aunque sin significación estadística probablemente, por el bajo número de pacientes estudiados, se observa, en el grupo de pacientes sin HTP basal, una mayor pro-porción de ellos que llegan al TCO bajo soporte inotró-pico, soporte mecánico e incluso ventilación mecánica. Ello también se traduce en un mayor número de tras-plantes codificados como urgentes en este grupo. TABLA 2
Perfil hemodinámico basal de los pacientes del grupo B (n = 47, con HTP), comparando a los pacientes que fallecen por fallo del injerto (n = 6)
con el resto (n = 41)
Parámetro Fallo del injerto Resto p
PAPs 52 ± 13 51 ± 7 NS PAPd 24 ± 8 25 ± 8 NS PAPm 35 ± 8 35 ± 8 NS PCPm 24 ± 6 24 ± 8 NS GTP 11 ± 6 10 ± 3 NS RVP 2,8 ± 1,7 2,7 ± 1,1 NS IRVP 5 ± 3,5 4,8 ± 1,8 NS IC 2,4 ± 0,8 2,2 ± 0,6 NS PAPs, PAPd y PAPm: presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media, respectivamente (mmHg); PCPm: presión capilar pulmonar me-dia (mmHg); GTP: gradiente transpulmonar capilar medio (mmHg); RVP: resistencia vascular pulmonar (UW); IRVP: índice de resisten-cias vasculares pulmonares (UW por m2); IC: índice cardíaco (lpm por
m2); HTP: hipertensión arterial pulmonar.
TABLA 3
Perfil hemodinámico comparativo basal y al año de los supervivientes del grupo B con (HTP): grupo 1 (n = 6), pacientes que conservan algún criterio de HTP al año del TCO Grupo 2 (n = 28), pacientes
que «normalizan» las presiones pulmonares al año del TCO
Parámetro Basales p Al año p
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2
PAPs 54 ± 16 52 ± 14 NS 36 ± 7 30 ± 6 < 0,05 PAPd 26 ± 11 25 ± 8 NS 16 ± 6 13 ± 3 NS PAPm 37 ± 10 35 ± 8 NS 25 ± 6 20 ± 4 < 0,05 PCPm 26 ± 11 24 ± 8 NS 11 ± 5 13 ± 4 NS GTP 10,6 ± 4 10,7 ± 3 NS 13,5 ± 0,8 6,8 ± 3 < 0,001 RVP 2,8 ± 1 2,8 ± 1 NS 2,6 ± 0,9 1,3 ± 0,5 < 0,001 IRVP 4,6 ± 1,5 4,9 ± 2 NS 4,8 ± 1,7 2,3 ± 1 < 0,05 IC 2,3 ± 0,7 23 ± 0,7 NS 3 ± 0,7 2,9 ± 0,4 NS
PAPs, PAPd y PAPm: presión arterial pulmonar sistólica, diastólica y media, respectivamente (mmHg); PCPm: presión capilar pulmonar media (mmHg); GTP: gradiente transpulmonar capilar medio (mmHg); RVP: resistencia vascular pulmonar (UW); IRVP: índice de resistencias vasculares pulmonares (UW por m2); IC: índice cardíaco (lpm por m2); HTP: hipertensión arterial pulmonar.
A pesar de ello la supervivencia al final del primer mes fue mejor en este grupo (grupo A –sin HTP–: 95 ± 4% y grupo B –con HTP–: 81 ± 6%; log-rank p < 0,05). Sin embargo, al final del primer año, la su-pervivencia se equilibra en los dos grupos (72 ± 9% y 74 ± 6%, respectivamente, log-rank NS).
Entre las causas de mortalidad encontramos que el fallo del injerto se agrupó masivamente en el grupo de pacientes con HTP. Sin embargo, no encontramos di-ferencias en los datos hemodinámicos basales, entre los pacientes con HTP que fallecieron por fallo del in-jerto y el resto de pacientes con HTP basal que fueron sometidos a trasplante con éxito o fallecieron por otro motivo (tabla 2).
El perfil hemodinámico evolutivo de ambos grupos para cada una de las variables PAPm, GTP, RVP e IRVP se muestra en la figura 1(A, B, C y D, respecti-vamente). En ella podemos comprobar que en el gru-po de pacientes con HTP previa al TCO, al final del
primer mes, se produce una caída brusca de los pará-metros hemodinámicos que la definen (p < 0,001). Desde ese momento y hasta el final del primer año sólo existe una leve atenuación de esos parámetros (p = NS).
A pesar de esta tendencia a la «normalización» de las cifras de presión pulmonar, al final del primer año, los pacientes trasplantados con HTP presentan unos valores mayores de GTP, RVP e IRVP que los pacien-tes trasplantados sin HTP (p < 0,05).
Analizando al año el grupo de supervivientes de aquellos que partieron con HTP (n = 34), se observa que son un 17% (n = 6) los pacientes que mantienen algún criterio que definíamos como de HTP: todos ellos tenían un GTP≥13 mmHg. El perfil hemodiná-mico basal y al año de esos 6 pacientes se comparó con los otros 28 supervivientes que habían normaliza-do su perfil hemodinámico y no encontramos ninguna diferencia (tabla 3).
EVOLUCIÓN HEMODINÁMICA Y SUPERVIVENCIA
mmHg 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p < 0,05 p = NS p = NS p = NS Basal Primer mes Sexto mes Primer año
Grupo A (sin HTP) Grupo B (con HTP) 19 35 19 22 20 24 18 21 A
Grupo A (sin HTP) Grupo B (con HTP)
mmHg
p < 0,001 p = NS p < 0,05 p < 0,05 Basal Primer mes Sexto mes Primer año
Grupo A (sin HTP) Grupo B (con HTP) 6 10 7,7 8,6 6,8 9,3 5,4 8 B
Grupo A (sin HTP) Grupo B (con HTP) 12 10 8 6 4 2 0 p < 0,001 p = NS p = NS p < 0,05 Basal Primer mes Sexto mes Primer año C 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Unidades Wood Grupo A (sin HTP) Grupo B (con HTP) 1,3 2,8 1,6 1,8 1,3 1,7 1 1,5
Grupo A (sin HTP) Grupo B (con HTP)
p < 0,001 p = NS p = NS p < 0,05 Basal Primer mes Sexto mes Primer año D Grupo A (sin HTP) Grupo B (con HTP) 2,3 4,8 2,6 3,1 2,3 3,1 1,8 2,8
Grupo A (sin HTP) Grupo B (con HTP)
5 4 3 2 1 0
Unidades Wood por m2 de superficie corporal
Fig. 1. A: evolución de la presión arterial pulmonar media; B: evolución del gradiente transpulmonar capilar medio; C: evolución de las re-sistencias vasculares pulmonares; D: evolución del índice de rere-sistencias vasculares pulmonares. Grupo A: n = 22 pacientes, sin HTP pre-via al TCO y grupo B: n = 47 pacientes, con HTP prepre-via al TCO. En cada uno de los cuatro momentos estudiados (basal, primer mes, sexto mes y primer año tras el TCO) se reflejan los valores medios en mmHg (presión arterial pulmonar media y gradiente transpulmonar capilar medio), U Wood (resistencias vasculares pulmonares) y U Wood por m2de superficie corporal (índice de resistencias vasculares
DISCUSIÓN
La presencia de HTP es una complicación frecuente de la ICC de larga evolución y se produce por la in-fluencia pasiva de unas presiones de llenado elevadas del ventrículo izquierdo y por el efecto vasoconstric-tor de las catecolaminas circulantes y de la hipoxia crónica3.
Es conocido que la mayor severidad y duración de la enfermedad se asocia con valores más elevados de resistencia vascular pulmonar6. En el grupo
estu-diado, se encuentra que la presencia de insuficiencia mitral de grado severo también es un factor de riesgo para HTP en la ICC.
Inicialmente esta HTP es reversible, pero con el tiempo y en base al desarrollo de cambios estructura-les obliterativos en los vasos distaestructura-les de la circulación arterial pulmonar la HTP puede hacerse fija3.
Las cifras de resistencia en la circulación pulmonar (estimadas como GTP o calculadas como RVP) que se consideran de riesgo para el TCO han experimentado una sensible reducción en los criterios de selección para el trasplante cardíaco. Actualmente se considera que las cifras de riesgo, a partir de las cuales aumenta la posibilidad de muerte perioperatoria por fallo ven-tricular derecho del injerto, son un GTP > 12 mmHg y unas RVP > 2,5 unidades Wood, tras un cateterismo farmacológico1,6-8.
Este hecho se constata en el presente estudio, ya que en esta población de riesgo por HTP, que no se consideró excluyente para TCO, se produjo un aumen-to significativo de la mortalidad perioperaaumen-toria, deri-vado de fallo del injerto (supervivencia al primer mes del grupo B, con HTP, del 81 ± 6% frente al grupo A, sin HTP, del 95 ± 4%, log-rank p < 0,05).
Sin embargo, no se encontraron variables hemodi-námicas o clínicas que discriminen a los pacientes que fallecen en el período perioperatorio, de aquellos que partiendo de HTP basal sobrevivieron (tabla 2).
Este hecho se explica por la compleja naturaleza de la HTP en la ICC (depende de la congestión venosa pulmonar, el tono vascular y la existencia o no de cam-bios estructurales en su lecho) y por la interacción de esta vasculatura pulmonar con la variable función del ventrículo derecho del injerto tras el TCO (influencia-da por los efectos depresores combinados de isquemia, denervación, anestesia y manipulaciones quirúrgicas)9.
Resulta llamativo, sin embargo, que dentro del gru-po de pacientes con hemodinámica óptima (grugru-po sin HTP) se encuentre un mayor porcentaje de pacientes que llegan al TCO con inotrópicos intravenosos, con-trapulsación intraaórtica, ventilación mecánica y codi-ficados como urgentes. Probablemente esto sea reflejo de un tratamiento más intensivo de la ICC. Este hecho concuerda con recientes estudios que explican la HTP de la ICC, fundamentalmente como la influencia pasi-va de una presión venosa pulmonar elepasi-vada9.
La reducción de la congestión venosa tras el TCO provoca una caída rápida de los parámetros que defi-nen la resistencia de la circulación pulmonar: PAPm, GTP, RVP e IRVP. En el presente estudio, esta «nor-malización hemodinámica» se produce en el primer mes, pero en estudios previos se ha comprobado que este fenómeno se produce en las dos primeras sema-nas10. No obstante, al final del primer año, un 17% de
los supervivientes que llegaron al TCO con HTP, mantienen cierto grado de HTP, fundamentalmente a expensas de un GTP ≥13 mmHg. Este hallazgo po-dría justificarse por la presencia de un componente de HTP fija en estos pacientes, relacionado con cambios estructurales en la circulación pulmonar.
Otros grupos, que comunican cifras similares de persistencia de HTP al año tras el TCO (22%), en-cuentran que este grupo de pacientes son los que te-nían presiones pulmonares más altas en el cateterismo basal11; en contraste con el presente estudio, en el que
los valores basales de presión pulmonar no difieren entre los que al año mantienen HTP y los que la nor-malizan.
CONCLUSIONES
1. En el grupo de pacientes trasplantados con HTP,
en rango considerado clásicamente como no exclu-yente para TCO (GTP entre 13 y 16 mmHg y/o RVP entre 3 y 4 unidades Wood) existe una mayor mortali-dad perioperatoria derivada de fallo del injerto. Estos hallazgos concuerdan con las tendencias actuales de considerar cifras límite de riesgo un GTP > 12 mmHg y unas RVP > 2,5 unidades Wood.
2. Debido a la interacción entre la HTP
pretrasplan-te y la variable función ventricular derecha del injerto tras el TCO, se hace difícil distinguir el grado de HTP no excluyente que discrimine a los pacientes que fa-llecen por fallo del injerto de aquellos que sobreviven. Por ello, y en consonancia con las tendencias actuales, estos valores de HTP deben seguir considerándose no excluyentes aunque ello implique un aumento del ries-go perioperatorio.
3. Aunque es manifiesta una caída de la presión
pulmonar durante el primer mes postrasplante, un 17% de los pacientes que fueron trasplantados con HTP basal conservan algún grado de HTP al final del primer año. El perfil hemodinámico basal de este gru-po es indistinguible de aquellos pacientes que norma-lizan las presiones.
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