Implantación del cribado de retinopatía diabética mediante retinografía digital en atención primaria

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Atención

Primaria

www.elsevier.es/ap

ORIGINAL

Implantación

del

cribado

de

retinopatía

diabética

mediante

retinografía

digital

en

atención

primaria

Lidia

Clara

Rodríguez

García

∗

_,

_Alfredo

_Gómez

_de

_Cádiz

_Villarreal,

_Javier

_Pérez

_Rivas,

Juan

José

Mu˜

noz

González,

Gabriela

García

Álvarez

y

María

Teresa

Alonso

Salazar

♦

EquipoDirectivo,GerenciadeAtenciónPrimaria,Área11deMadrid,Madrid,Espa˜na Recibidoel3dejuniode2012;aceptadoel10deoctubrede2012

DisponibleenInternetel1dediciembrede2012

PALABRASCLAVE Retinopatía diabética; Retinografíano midriática; Atenciónprimaria; Teleoftalmología Resumen

Objetivo: Mejorarla detecciónprecoz y elseguimientode laretinopatía diabética (RD)en 2centrosdesaludmedianteretinografíanomidriática(RNM).

Dise˜no: Estudiodescriptivolongitudinalprospectivo.

Emplazamiento: Área11deatenciónprimaria(AP)deMadrid.

Participantes: Pacientesdiabéticosadultos(DM)sinexploracióndefondodeojo(FO)enlos2 últimosa˜nos.

Intervenciones: Procesodeimplantación delcribado deRD medianteRNMenAP.Fotografía digitaldelaretinaefectuadaporpersonaldeenfermería.Interpretaciónderetinografíaspor eloftalmólogo.

Mediciones:NúmerodeDMconFO.NúmerodepacientesconRD.Gradodecontrolmetabólico enlosúltimos2a˜nos(HbA1c).

Periododeestudio:Septiembrede2009aseptiembrede2011.

Resultados: ElnúmerodeDMaumentóde2.850a3.357.LaproporcióndepacientesconFO ascendiódel6,7%(IC95%:5,7-7,6%)al32,4%(IC95%:30,8-34,0%)(p<0,001).Laprevalencia deRDaumentóde3,85%(IC95%:3,14-4,58%) a4,3%(IC95%:3,59-4,99%).Elporcentajede pacientesconFOyRDdisminuyódel60%(IC95%:52,77-67,23%)al14%(IC95%:11,87-16,09%) (p<0,001).

LaproporcióndeDMconHbA1caumentódel21,9%(IC95%:20,36-23,43%)al52,4%(IC95%:

50,69-54,10%)(p<0,001).ElvalormediodeHbA1cenpacientesconRDfue7,8(IC95%:

7,50-8,06)ysinRD,7,1(IC95%:7,08-7,22)(p<0,001).

Conclusiones:LaRNMenAPseacompa˜nadeunincrementodelnúmerodediabéticoscon explo-racióndeFO.EsposibleimplementarelcribadodeRDmedianteRNMsisedisponedelosrecursos necesarios, de la motivación de los profesionales implicados y del compromiso directivo.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:lcrodriguez.gapm11@salud.madrid.org(L.C.RodríguezGarcía).

♦ _Los_autores_formaban_parte_del_Equipo_Directivo_de_la_Gerencia_de_Atención_Primaria_del_Área₁₁_de_Madrid_en_el_periodo_de

implantacióndelproyecto.

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Unseguimientomásprolongadopermitiráconocersuimpactoenlatasadeinterconsultasa oftalmología,llegandoaderivarsololasimágenesdudosas.

KEYWORDS

Diabeticretinopathy; Non-mydriaticdigital camera;

Primaryhealthcare; Teleophthalmology

Implementationofdiabeticretinopathyscreeningusingdigitalretinography inprimarycare

Abstract

Objective:To improve early detection and monitoring ofdiabetic retinopathy (DR) in two primarycarecenters(PCC)usinganon-mydriaticretinalcamera(NMRC).

Design:Prospectivelongitudinaldescriptivestudy. Location: Area11PrimaryCare,Madrid.

Participants:Adultpatients withdiabetes (DM)withoutfunduscopicexaminationinthelast twoyears(FO).

Interventions:ImplementationprocessofscreeningforDRbyNMRCinPCC.Digitalphotography oftheretina madebynursingstaff.Interpretationofretinalimagesbyanophthalmologist. Measurements:NumberofDMwithFO.NumberofpatientswithDR.Metaboliccontrolinthe lasttwoyears(HbA1c).

Studyperiod:September2009-September2011.

Results:DMincreasedfrom2850to3357.TheproportionofpatientswithFOincreasedfrom 6.7%(95%CI:5.7-7.6%)to32.4%(95%CI:30.8-34.0%)(P<.001).TheprevalenceofDRincreased from3.85%(95%CI:3.14-4.58%)to4.3%(95%CI:3.59-4.99%).Thepercentageofpatientswith FOandDRdecreasedfrom60%(95%CI:52.77-67.23%)to14%(95%CI:11.87-16.09%)(P<.001). The proportion of DM with HbA1c increased from 21.9% (95% CI: 20.36-23.43%) to 52.4%(95%CI:50.69-54.10%)(P<.001).The meanHbA1cinpatientswithDRandwithoutDR was7.8(95%CI:7.50-8.06)and7.1(IC95%CI:7.08-7.22)(P<.001),respectively.

Conclusions:NMRCinPCCisaccompaniedbyanincreaseinthenumberofdiabeticswithFO examination.TheimplementingofDRscreeningispossibleifanNMRCisavailable,alongwith available resources,themotivation oftheprofessionalsinvolvedand management commit-ment.Alongerfollow-upisrequiredtodetermineitsimpactonreferralratestoophthalmology service,andtoonlyreferthosewithdubiousimages.

Introducción

Laretinopatíadiabética(RD)esunacomplicacióncrónicade ladiabetesmellitus(DM)considerada,ennuestroentorno, comolaprincipalcausadecegueraenmenoresde60a˜nos. Dependiendodefactorescomoedad,tipoytiempode evo-lucióndelaDM,laprevalenciaoscilaentreel18yel46%1_. LaRDesunaenfermedadasintomáticahastahallarseen fasesavanzadascuandoeltratamientoespocoefectivo.Se consideraqueel15%delospacientespresentaalgúngrado deRDenelmomentodeldiagnósticodelaDM,estimándose quealos20a˜nosdeldiagnóstico el100%delospacientes diabéticostipo1ymásdel60%delosenfermosdediabetes tipo2desarrollaránalgúngradodeRD2_.

El diagnóstico precoz de la RD es la mejor estrategia paraevitaroretrasarlapérdidadevisiónyreducirlos cos-tesasociadosaella,permitiendoaplicarlosprocedimientos terapéuticosquepuedenevitarlaprogresiónalacegueraen el60%deloscasos,siserealizaunbuencontrolmetabólico ydelosfactoresderiesgocardiovascular3,4_.

Aunque la exploración periódica del fondo de ojo (FO)a todos lospacientes diabéticos esuna intervención recomendada internacionalmente para prevenir y tratar precozmente las lesiones retinianas antes de que haya

pérdidadeagudezavisual2,5_y_a_pesar_de_que_en_el_84,2%_de lascomunidadesautónomasdenuestropaísexisten activida-desprotocolizadasoprogramasdecribadodeRD2_,_diversos estudioshanencontradoquesolounpeque˜noporcentajede pacientes diabéticostenían realizado unFO con la perio-dicidad recomendada y alrededor de la mitad no tenían registradaensuhistoriaclínicaningunaexploracióndeFO6_. Estosdatospodríanexplicarseporlasdificultadespropias de la técnica de exploración retiniana con oftalmosco-piodirecto,querequieredilataciónpupilarfarmacológica, habilidad por parte del profesional y tiempo suficiente para su realización. Sin embargo, actualmente existe una tecnología, la retinografía no midriática (RNM), que ha demostrado gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de RD así como una buena relación coste-efectividad1,7,8_. _Su _{disponibilidad} _en _los _centros _de _salud (CS)facilitalaexploracióndelFOyproporcionamayor acce-sibilidad,equidadysatisfacciónparalospacientes,evitando desplazamientos innecesarios y reduciendo tiempos de espera9_._Generalmente_no_precisa_dilatación_{farmacológica,} permitiendofotografiarlaretinaconunamínimadilatación pupilar(3mm).Seutilizaconunordenadorparacaptar imá-genes,almacenarlasytransferirlaselectrónicamenteentre elmédicodefamiliayeloftalmólogodemaneraágil.

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En nuestro país, la Estrategiaen Diabetes del Sistema NacionaldeSalud(2006)recomiendaeldiagnósticoprecoz, cribado,seguimiento,tratamiento ycontrol adecuadosde lascomplicacionescrónicasdelaDM,promoviendola coope-raciónclínico-asistencialentrelosprofesionalesimplicados, medianteprotocolosconsensuadosymedidasde coordina-ciónmultidisciplinariaparasuabordaje2_.

EnlaComunidaddeMadrid(CM),lacarteradeservicios estandarizados (CSE)de atención primaria (AP) establece laexploracióndeFOcada2a˜noscomoparte delos crite-riosdebuenaatención(CBA)enelseguimientodepacientes diabéticos10_.

ElServicioMadrile˜nodeSaludsepropusoen2008evaluar laefectividaddelaRNMrealizadaenAPparaeldiagnóstico precozdelaRD,comopartedelaestrategiademejorade lacontinuidadasistencial.Enelcontextodeesteproyecto, anuestraáreasanitarialefueronasignados2retinógrafos. Nuestroobjetivofuemejorarlaatenciónalospacientes diabéticosadultosmedianteladetecciónprecozyel segui-mientodelaRDen2CS,dotándolosdelasherramientasy procedimientosnecesarios,encoordinaciónconlos hospita-lesdereferencia.

Paraconseguirestepropósitonosplanteamos2objetivos específicos:

• Implantar el cribado de RD mediante RNM en los 2 CS seleccionados.

• MejorarlacoberturadelcribadodeRDenpacientes dia-béticos con el criterio que establece la CSE de AP en laCM.

Material

y

métodos

Dise˜no

Estudiodescriptivolongitudinalprospectivo. Ámbitodeestudio

2CSurbanos. Recursoshumanos

Losprofesionalesparticipantesfueronlosmédicosde fami-lia del CS San Andrés (21) y del CS El Restón (15), las enfermeras (20 y 12, respectivamente) y los auxiliares administrativos(15y6)deambosCS,oftalmólogosdel Hos-pital Universitario 12 de Octubre (Madrid) y del Hospital InfantaElena(Valdemoro),informáticosdelaGerenciade AP yde ambos hospitales, técnicos de la empresa distri-buidoradelosretinógrafosdigitalesyuntécnicodela Uni-daddeCalidaddelaGerenciadeAP.

Recursosmateriales

En cada CS, una sala para realizar retinografías, equi-pada con la dotación habitual de las consultas de AP, unretinógrafonomidriáticoTOPCON modelo TRC-NW200 y un ordenador con acceso al programa informático del

Paciente en consulta médico/enfermera (M/E) No Sí Rehusa Información escrita del procedimiento Indicación de retinografía Acepta Registro en HCI

M/E cita al paciente en agenda específica. Sí precisa dilatación, indicación expresa del facultativo

HCI: Historia clínica informatizada.

Posponer. Recordatorio en HCI

Figura1 Procedimientodecaptacióndepacientes.HCl:

his-toriaclínicainformatizada.

retinógrafo,alahistoriaclínicainformatizada(HCI)y conec-tadotelemáticamenteconelhospitalcorrespondiente. Intervención

LospacientesdiabéticossinexploracióndeFOregistradaen suHCIenlos2últimosa˜nosfueroncaptadosenlasconsultas demedicinadefamiliaydeenfermería(fig.1).La explora-cióndelFOconsistióenunafotografíadigitaldelaretinaa 45◦_centrada_en_mácula_y_papila_(grado_de_{recomendación}_B paraelcribadodeRD)11_,_efectuada_por_el_personal_de enfer-meríadecadaCS.Lainterpretacióndelasretinografíasfue realizadaporlosoftalmólogosdereferencia,elaborandoun informequeeraremitidotelemáticamentealCS(fig.2). Criteriosdeevaluación

Paramedirlacobertura,sedefiniócomocriteriode evalua-ciónelgradodecumplimientodelCBAcorrespondienteala realizacióndeFOenadultosdiabéticossegúnestablecela CSEylaprevalenciadeRDenlos2CSseleccionados. Indicadoresdeseguimiento

Númerodediabéticosmayoresde14a˜nosconexploración deFOenlos2últimosa˜nos,númerodepacientes diagnos-ticadosdeRD,proporcióndeFOrealizadosmedianteRNMy gradodecontrolmetabólicoenelperiododeevaluación. Periododeevaluación

Deseptiembre de 2009 a septiembre de 2011. Se realizó unaevaluaciónaliniciodelproyectoysemonitorizaronlos indicadoresdefinidoscada6meses.

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Paciente en consulta de retinografía No _{Derivación a oftalmología} Valoración e informe por el oftalmólogo Sí Guardar imagen

Envío telemático semanal al oftalmólogo de las retinografías realizadas

No Envío telemático del informe al CS

MF registra resultado en HCI, comunica al paciente el resultado

y fecha del próximo control

RD: Retinopatía diabética. CS: Centro de salud. MF: Médico de familia. HCI: Historia clínica informatizada. RD avanzada/ otros signos de gravedad Cita preferente en consulta de oftalmología Sí Realización adecuada de retinografía

Figura2 Procedimientoderealización,valoraciónyregistroderetinografías.CS:centrodesalud;HCl:historiaclínica

informa-tizada;MF:médicodefamilia;RD:retinopatíadiabética.

Registro

LosdatosseobtuvierondelaHCIdeAPmediantesentencias

StructuredQueryLanguage(SQL)ydelregistrodeinformes delsoftwaredelosretinógrafos.

Criteriosdeexclusión

Pacientesconglaucoma,concataratasoconenfermedades quedificultabanlarealizacióndelatécnica.

Análisisestadístico

Enel análisisde lasvariables seutilizaronlosparámetros habituales(mediayporcentaje)consusintervalosde con-fianza(IC).Pararealizarlacomparacióndemediasseutilizó lapruebadelatdeStudentyparalacomparaciónde pro-porcioneslapruebadela␹2.Lasignificaciónelegidafuedel 0,05.Loscálculosserealizaronconelprogramainformático EPIDAT3.1.

Para implantar esteservicio unodelos aspectos estra-tégicosconsideradocomoprioritariofuelaubicacióndelos retinógrafosvalorandoparasuseleccióneltama˜nodelCS,su

accesibilidadalosciudadanos,lamotivacióndelos profesio-nalesdeAPylaimplicacióndelosserviciosdeoftalmología dereferencia.

Igualmente, se abordaron aspectos estructurales como disponibilidaddeespaciofísico,requerimientostécnicosy conectividadinformáticaentreelCSyelhospitalde refe-rencia,así comoladisponibilidaddelosrecursoshumanos necesarios.

El aspecto científico-técnico incluyó la revisión biblio-gráfica, la presentación del proyecto a los profesionales implicados, la formación clínico-epidemiológica yde rea-lización práctica deretinografías,ademásdelmanejo del softwaredelretinógrafo.

Elliderazgodirectivoenambosnivelesasistenciales dina-mizóeldesarrollodelproyectoestableciendolosacuerdos necesariosparalaorganizacióndelservicioylacoordinación conlosoftalmólogosencuantoa:

• Identificación,captación,criteriosdeinclusión y exclu-sión,informaciónyprocedimientodeatención.

• Aspectosrelacionadosconlatécnica(númerode fotogra-fías,indicacióndedilatarlapupila).

• Circuitosdeenvíoyrecepciónderetinografíaseinformes. • Criteriosderevisiónycitaciónconeloftalmólogoen

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Centros de salud (n = 2) Pacientes DM (n = 2.850)

Evaluación inicial (Sep/2009):

- FO realizado (últimos 2 años): 6,7% - Retinopatía: 3,85%

- HbA_1C (últimos 2 años): 21,9%

Intervención: Implantación del proceso de realización de fondo de ojo mediante retinografía no midriática

Captación de pacientes

Fotografía digital de la retina a 45º en consulta de enfermería

Interpretación de la retinografía por el oftalmólogo de referencia - Equipar CS: retinógrafo, ordenador… - Formación de profesionales

- Protocolo de derivación AP-AE

Evaluación final (Sep/2011):

- FO realizado (últimos 2 años): 32,4% - Retinopatía: 4,3%

- HbA_1C (últimos 2 años): 52,4%

Monitorización semestral de los

indicadores

Esquemageneraldelestudio:Estudiodescriptivolongitudinal

prospectivoparamejorarladetecciónprecozyelseguimiento delaretinopatíaenpacientesdiabéticosadultosen2centrosde salud,dotándolosdelasherramientasyprocedimientos nece-sarios,encoordinaciónconloshospitalesdereferencia.

Resultados

Comoconsecuenciadelprocesodeimplantacióndisponemos enambos CSdeunasaladeretinografíasequipadaconun retinógrafoyunordenadorconaccesoalaHCIyconectado telemáticamenteconelhospitaldereferencia.

El númerode pacientesdiabéticos adultosal iniciarel estudioerade2.850yasufinalizaciónde3.357,esdecir, 507pacientesfuerondiagnosticadosdeDMenlos24 prime-rosmesesdeimplantacióndelcribadodeRD.Laproporción mediadehombresymujeresduranteelperiododeestudio fue47%(IC95%:45,3-48,7%)y53%(IC95%:51,3-54,7%), res-pectivamente(p<0,001).Laedad mediafue63,6años(IC 95%:63,05-64,15años)conunrangode14a97años.Enlos pacientessinRD laedad mediafuede63,4 años(IC 95%: 62,83-63,97años)yde67años(IC95%:65,03-68,97 años) enpacientesconRD(p=0,01).

Los principalesresultadosdelestudioseexponenenla

tabla1.Aliniciodelproyecto,el6,7%(IC95%:5,7-7,6%)de lospacientesteníarealizadounFOenlos2últimos a˜nos. Esteporcentajeseincrementóhastael32,4%(IC95%: 30,8-34,0%)alfinalizarelperiododeestudio(p<0,001),mientras

que enel conjunto dela CM semantuvo estable: 12,64% (IC95%:12,52-12,75%)enseptiembrede2009y12,55%(IC 95%:12,44-12,66%)enseptiembrede2011(p>0,05). Debe-mosse˜nalarquealos10mesesdecomenzaresteproyecto, el77,5%(IC95%:74,13-80,85%)delasexploracionesdeFO registradassehabíanrealizadomedianteRNM.

La prevalencia de RD se incrementó en medio punto pasando del 3,85% (IC 95%: 3,14-4,58%) al 4,3% (IC 95%: 3,59-4,99%),aunque esta diferenciano tienesignificación estadística(p=0,32).Alaumentarelnúmerodepacientes conexploraciónderetina,laproporcióndeRDenpacientes conFOrealizadoenlos2últimosa˜nosseredujodel60%(IC 95%:52,77-67,23%)al14%(IC95%:11,87-16,09%)(p<0,001). Inicialmente,laproporcióndepacientesdiabéticoscon controlmetabólicoefectuadomediantehemoglobina gluco-silada(HbA1c)enlosúltimos2a˜noseradel21,9%(IC95%: 20,36-23,43%),siendodel 52,4%(IC 95%:50,69-54,10%) al finaldelperiodoanalizado (p<0,001).La diferenciaenla proporciónde pacientes con mediciónde HbA1c realizada eraescasa entrepacientescon RD (25,5%; IC95%: 16,86-34,05%)ypacientessinRD(21,8%:IC95%:20,22-23,35%)al comienzo(p=0,33).Sinembargo,alfinalizarelproyectoesa diferenciaeramásacusada,encontrandoqueun67,8%(IC 95%:60,0-75,5%)delospacientesconRDteníarealizadoun controlmetabólico frenteal 51,7%(IC95%: 49,95-53,45%) depacientessinRD(p<0,001).

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Tabla1 Principalesresultadosdelestudio

Indicador Evolución p

Septiembre2009 Septiembre2011

Número Porcentaje(%)(IC95%) Número Porcentaje(%)(IC95%)

PacientesconFOen2últimosa˜nos 190 6,7(5,7-7,6) 1.087 32,4(30,8-34,0) <0,001 PrevalenciadeRD 114 3,85(3,14-4,58) 152 4,3%(3,59-4,99) 0,32 RDdiagnosticadaenpacientesconFO

enlosúltimos2a˜nos

114 60(52,77-67,23) 152 14(11,87-16,09) <0,001 PacientesDMconHbA1cen2últimosa˜nos

Total 668 21,9(20,36-23,43) 1.759 52,4%(50,69-54,10) <0,001 PacientesconRD 33 25,5%(16,86-34,05) 103 67,8%(60,0-75,5) <0,001 PacientessinRD 635 21,8(20,22-23,35) 1.656 51,7(49,95-53,45) <0,001 ValormediodeHbA1c

PacientesconRD 33 7,8(7,24-8,36) 103 7,8(7,52-8,08) 1,0 PacientessinRD 635 7,08(6,96-7,20) 1.656 7,1(7,03-7,17) 0,77

DM:diabetesmellitus;FO:exploracióndelfondodeojo;HbA1c:hemoglobinaglucosilada;RD:retinopatíadiabética.

Porúltimo,elvalormediodelaHbA1c(%)enelperiodo

de estudio fue de 7,5 (IC 95%: 7,44-7,57) para el

con-juntode lospacientesdiabéticos adultos,con diferencias estadísticamentesignificativas(p<0,001)entrelos pacien-tesdiabéticosconRD(7,8;IC95%:7,50-8,06)ylospacientes sinRD(7,1;IC95%:7,08-7,22).

Discusión

Aunqueelresultadoalcanzadoenlacoberturadelcribado de RD (32,4%; IC 95%: 30,8-34,0%) está lejos de la reco-mendacióndenuestraCSEsegúnlacualtodoslospacientes diabéticosdebentenerunaexploraciónbienaldelFO, pode-mosdecirque,ennuestraexperienciayteniendoencuenta laestabilidaddeestedatoenelconjuntodelaCM,la

incor-poracióndelaRNMenAP seacompa˜nade unincremento

importanteenelnúmerodediabéticosconexploraciónde FOrealizadaconlaperiodicidadrecomendadaparala

detec-ciónprecozde RD,consiguiendoenunperiododetiempo

breveunaaltatasadesustituciónrespectoalprocedimiento previodeexploración.

Nuestrosresultadossoncomparablesalosobtenidospor otrosautoresenexperienciassimilares,aunquesolohemos encontradounestudioennuestropaísenelqueelpersonal deenfermería de AP se responsabiliza derealizar la

téc-nica yde la comunicación telemática con el oftalmólogo

querealizalalecturadelasimágenes12_.

Lasventajas delaRNMpodríanexplicareste aumento, sin descartar una mayor sensibilización de los profesio-nales hacia el diagnóstico precoz y el seguimiento del paciente diabético como consecuencia del propio pro-yecto de implantación. Debemos destacar el incremento producidoenelnúmerodepacientesdiabéticos diagnostica-dosyenelnúmerodepacientesalosqueserealizócontrol metabólicode suenfermedaden elperiodo deestudio.El escasoincrementoobservadoenlaprevalenciadeRDpodría explicarseporquecasiel70%(67,6%;IC95%:66,02-69,21%) delospacientesconDMcontinúasintenerunFOregistrado enlos2últimosa˜nosyporque,posiblemente,lacaptación

depacientesparacribado fueaexpensasdeaquellos con menosa˜nosdeevolucióndesuenfermedad.Laprevalencia deRDenlospacientesconexploracióndeFOregistradaen laHCIfuedel14%(IC95%:11,87-16,09%),cifracercana a otros estudios deprevalenciadeRDrealizados ennuestro paísconRNM13---15_.

ElcribadobienaldeRDformapartedelseguimientode la diabetes en AP ypuede prevenir16 _{complicaciones} _que generangrandiscapacidadvisualconuncoste sociosanita-riomuyelevado.RealizarestecribadomedianteRNMesun servicioquesepuedeimplementarenlosCSsisedisponede losrecursosnecesarios,delamotivacióndelos profesiona-lesimplicadosydelcompromisodirectivoenambosniveles asistenciales.

DadaslasdificultadespararealizarlaexploracióndelFO medianteoftalmoscopioenlas consultasdeAP,el cribado deRD medianteRNMpodría reducirel costeporpaciente deestaintervenciónalamitad1_y_mejorar_la_{accesibilidad,} evitandolistasdeesperaenlasconsultasdeoftalmologíay desplazamientosinnecesariosdelospacientes17_.

En nuestra experiencia, el importe del retinógrafo no midriático fue de 24.998,5 D , siendo su mantenimiento mínimo. Puesto que el objetivo es realizar el cribado al 100% de los pacientes diabéticos, el impacto económico directodelaadquisicióndelretinógrafoporpacientesupone unos13D_._En_cuanto_a_los_recursos_humanos_necesarios,_la exploraciónfuerealizadaporpersonaldeenfermería,previa formaciónenelmanejodelretinógrafo(unasesióntécnica deapenas2hyunentrenamientode3-4semanaspermitió comenzaraenviarimágenesdepacientesrealesal oftalmó-logoparasuevaluación).Eltiempoporpacienteempleado enobtenerlaretinografíafuede10minyeltiempoestimado porotrosautores1_en_la_{interpretación}_de_las_imágenes_por partedeunoftalmólogoesde1minporpacientefrentea los15minempleadosporelmismoespecialistaenla explo-racióndelFOcondilataciónpupilar.

Una limitación del estudio podría ser que la selección de los CS se hizo en función de condicionantes que los hacíanidóneosparaimplantaresteservicio.Desconocemos si los resultados habrían sido similares en el caso de una

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selecciónaleatoriaysielplanteamientocomoexperiencia piloto,monitorizadaduranteelperiododeestudio,puede haber influidopositivamenteenlaactuacióndelos profe-sionales.Igualmente,esposiblequesehayaproducidoun sesgodeselecciónalcaptaralospacientesdemanera opor-tunísticaenlasconsultas.

Ennuestrocaso nofueposiblerealizarformaciónalos médicosdefamiliaenlainterpretaciónderetinografías.No obstante,experienciascomolacatalanadeSenderPalacios etal., entreotras, muestran muy buenos resultados,con unaconcordanciaeneldiagnósticodeRDentreelmédico defamiliayeloftalmólogodel78%,evitandoladerivación decasilamitaddelospacientesdiabéticosalaconsultade oftalmología14,18,19_.

Unseguimientomásprolongadodeestaexperiencia per-mitirá conocer el ritmo de crecimiento del cribado de RD y su traducción en la precocidad del diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Además, se podrá

eva-Lo

conocido

sobre

el

tema:

• La retinopatía diabética es la principal causa de

ceguera en el adulto, siendo la exploración

perió-dica del fondo de ojo y el control metabólico

deladiabeteslamejorestrategiaparaevitaro retra-sarlapérdidadevisión.

• Aunquelosserviciosdeatenciónapacientes diabé-ticos en atención primaria incluyen la exploración periódicadelaretina,alamayoríadelospacientes diabéticosnoselesexploralaretinaconla

periodi-cidadrecomendada.

• Laretinografíanomidriáticahademostradounagran sensibilidadyespecificidadparaeldiagnósticodela retinopatía diabética así como una buenarelación coste-efectividad,sinlasdificultadestécnicasdela exploraciónmedianteoftalmoscopiodirecto.

Qué

aporta

este

estudio:

• Laincorporacióndelaretinografíanomidriáticaen atenciónprimariaincrementaelnúmerode pacien-tes con exploración defondo deojo realizada con laperiodicidadrecomendadaparadetectar precoz-mentelaretinopatíadiabética,consiguiendoenpoco tiempounaaltatasadesustituciónrespectoal pro-cedimientopreviodeexploración.

• Laretinografía nomidriática realizada enatención primariafacilitaeldiagnósticoprecoz,seguimiento,

tratamiento y control adecuados de la

retinopa-tíadiabética,optimizandolacontinuidadasistencial con loshospitales dereferencia mediantemedidas consensuadasdecoordinaciónparasuabordaje. • El cribado de retinopatía diabética mediante

reti-nografía nomidriáticaesfactibleenloscentrosde saludcuandosedisponedelosrecursosnecesarios, delamotivacióndelosprofesionalesimplicadosen ambosnivelesasistencialesydelcompromiso direc-tivo.

luarsuimpactoenlas tasasdederivaciónaoftalmología,

pudiendo realizar en un futuro no solo la retinografía

sino también su interpretación por parte del médico de

familia,al objeto de remitir al oftalmólogo soloaquellas

imágenes consideradas patológicas o dudosas. En

defini-tiva,la RNM en los CSpuede ser una buena herramienta

de mejora en la calidad de la atención integral a los

pacientesdiabéticos,mejorandosusatisfacciónyladelos profesionales.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Queremosexpresarnuestroagradecimientoatodoslos pro-fesionalesdelosCSElRestónySanAndrésasícomoa los serviciosdeoftalmologíadelHospitalUniversitarioInfanta

Elena y del Hospital Universitario 12 de Octubre por su

implicación en la implantación y el desarrollo de este

proyecto.

Bibliografía

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